Zasady postępowania

diagnostycznego

i leczniczego

chłoniakach

złośliwych

Piotr Smolewski, Paweł Robak

Katedra i Klinika Hematologii

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Definicja i podział

Chłoniaki złośliwe (ChZ)
stanowią grupę
nowotworów
wywodzących się z tkanki
chłonnej.

Chłoniaki:

B- (86%), T- (12%), NK- (2%) komórkowe

Do transformacji nowotworowej komórek
limfoidalnych może dojść na różnym szczeblu
ich dojrzewania: od niskozróżnicowanych
komórek limfoblastycznych do dojrzałych
limfocytów

Ekspresja antygenów w komórkach

linii B

Pre-B

Wczesne B

Dojrzałe B

Plazmocytoidalne B

±CD5

CD19

CD20

CD22

CD52

Komorki
plazmatyczne

Pośrednie B

Komórki pnia

Burkitt, FL, DLBCL, HCL

ALL CLL, PLL

Etiopatogeneza ChZ

• Niedobory odpornościowe wrodzone i nabyte

• Czynniki rodzinne (podłoże genetyczne)

• Infekcje wirusowe (EBV, HTLV – 1)

• Promieniowanie jonizujące, Leki immunosupresyjne

• Środki chemiczne (pestycydy / herbicydy, rozpuszczalniki

chemiczne: benzen, trójetylen, rozpuszczalniki farb)

• Bakterie – Helicobacter pylori

• Dieta bogata w tłuszcze i związki azotowe

Chłoniaki złośliwe

•

Chłoniaki złośliwe nieziarnicze

•

Ziarnica złośliwa (choroba

Hodgkina, chłoniak Hodgkina,

HL)

Chłoniaki złośliwe nieziarnicze

w klasyfikacji WHO

Nowotwory z prekursorowych

komórek linii B

Ostra białaczka limfoblastyczna/ Chłoniak
limboblastyczny z prekursorów komórek B

Nowotwory z prekursorowych

komórek linii T

Ostra białaczka limfoblastyczna/ Chłoniak
limboblastyczny z prekursorów komórek T

Nowotwory z dojrzałych

(obwodowych) komórek linii B

Przewlekła białaczka limfatyczna/chłoniak
limfocytowy z komórek B

Przewlekła białaczka prolimfocytowa B
Chłoniak limfoplazmocytoidalny
Chłoniak śledzionowy strefy brzeżnej B-
komórkowy
Białaczka włochatokomórkowa

Szpiczak mnogi

Chłoniak pozawęzłowy strefy brzeżnej typu MALT
Chłoniak węzłowy strefy brzeżnej

Chłoniak grudkowy

Chłoniak strefy płaszcza

Chłoniak rozlany wielkokomórkowy B-komórkowy
(DLBCL)

Chłoniak Burkitta

Nowotwory z dojrzałych

(obwodowych) komórek linii

T/NK

Białaczka prolimfocytowa z komórek T
Białaczka limfatyczna z komórek T z
ziarnistościami
Agresywna białaczka z komórek T
Chłoniak/białaczka z komórek T u dorosłych
(HTLV1+)
Chłoniak pozawęzłowy z komórek NK/T (typ
nosowy)
Chłoniak z komórek T (typ jelitowy)
Chłoniak wątrobowo-śledzionowy (T; gamma-
delta)
Chłoniak z komórek T - podobny do zapalenia
tkanki podskórnej
Ziarninak grzybiasty/zespół Sezary’ego
Chłoniak anaplastyczny T/null, pierwotny typ
skórny
Chłoniak angioimmunoblastyczny

Chłoniak anaplastyczny T/null, typ pierwotnie

układowy

Epidemiologia

Zapadalność na ChZ jest różna, w zależności od
strefy geograficznej i płci (nieco częściej u
mężczyzn): wynosi ok. 6-18 przypadków na
100000/ na rok

Co roku – wzrost zachorowań o około 5%

Coraz więcej zachorowań w młodszym wieku

Objawy ogólne

1. gorączka > 38

C o niewyjaśnionej

przyczynie

2. utrata >10% masy ciała w ciągu
ostatnich 6 miesięcy

3. poty nocne

+/- świąd skóry

Limfadenopatia

Węzły: niebolesne,

twarde, zbijające

się w

pakiety

Choroby nowotworowe krwi

Przerzuty nowotworów
litych

Choroby infekcyjne
                   – miejscowy
odczyn na infekcje
                                      –
choroby zakaźne

Kolagenozy

Leki, związki chemiczne

Mononukleoza zakaźna

Świnka

Objawy kliniczne i laboratoryjne

Powiększenie węzłów chłonnych

obwodowych
                    śródpiersia

jamy brzusznej

Splenomegalia

Nacieki narządowe:
                         -szpik,
płuca,wątroba, ośrodkowy układ nerwowy,
gonady, skóra (w chłoniakach T-
komórkowych
          -rzadziej- pierścień Waldeyera,
tarczyca, trzustka, żołądek i jelita

Chłoniaki skórne

• Ziarniniak grzybiasty,

zespół Sezaryego

• Wywodzą się z kom.

Badania laboratoryjne

Morfologia krwi:

PRAWIDŁOWA

, lub:

niedokrwistość, leukopenia, małopłytkowość, ew.

pancytopenia -

w przypadku zajęcia szpiku

kostnego („z wyparcia”) lub

przebiegu hipersplenizmu

- niedokrwistość normocytowa („n.

przewlekłych chorób”, ACD)
                    - niedokrwistość autoimmunohemolityczna
                                                                    -
małopłytkowość autoimmunohemolityczna

- białaczkowa postać chłoniaka

- przyspieszony opad krwinek czerwonych
                 - wysoka aktywność LDH w
surowicy
- podwyższone stężenie -2-mikroglobuliny

Badania obrazowe

• TK szyi
• TK klatki piersiowej
• TK jamy brzusznej
• TK miednicy mniejszej

• MRI OUN

• PET

Rozpoznanie

Badanie histopatologiczne węzła lub
zajętego narządu, w którym stwierdza się
monoklonalny naciek z komórek
nowotworowych o charakterystyce
morfologicznej i immunofenotypowej
odpowiadającej danemu typowi ChZ

Chłoniaki złośliwe

nieziarnicze

Najszęstsze typy chłoniaków złośliwych

nieziarniczych:

Rozlany chłoniak z dużych komórek B

(

DLBCL

ok. 30%

Chłoniak grudkowy (

)

- ok. 20%

Chłoniak limfocytarny (

SLL

)/Przewlekła

białaczka limfatyczna (

CLL

)

- ok. 10%

Chłoniaki złośliwe

nieziarnicze

•

BARDZO AGRESYWNE

•

Chłoniak Burkitt’a

•

AGRESYWNE (

„

agressive”, o wysokim

stopniu złośliwości)

•

Rozlany chłoniak z komórek B (DLBCL)

•

Chłoniak z komórek płaszcza

•

POWOLNE (

„indolent”

, o niskim stopniu

złośliwości)

•

Chłoniak grudkowy (FL)

•

Chłoniak limfocytarny (SLL)/ Przewlekła białaczka

limfatyczna (CLL)

•

MALT

Chłoniaki złośliwe

nieziarnicze

AGRESYWNE

•

Dynamiczny przebieg

•

Często zlokalizowane zajęcie układu

chłonnego

•

Osoby młodsze

•

Chemiowrażliwość

– wyleczalność w 60%

(DLBCL)

•

POWOLNE

•

Powolny przebieg

, uogólnione zajęcie

układu chłonnego, osoby starsze, w chwili

obecnej -

nieuleczalne

Klasyfikacja Ann Arbor

• I/IE – zajęcie jednej grupy węzłów

chłonnych lub narządu limfatycznego (I)
lub narządu pozalimfatycznego (IE)

• II/IIE - zajęcie dwóch lub więcej grup

węzłów chłonnych lub narządów
limfatycznych po jednej stonie przepony
(II) ewentualnie narządu
pozalimfatycznego po tej samej stronie
przepony(IIE)

Klasyfikacja Ann Arbor

• III/IIIE - zajęcie dwóch lub więcej grup

węzłów chłonnych lub narządów

limfatycznych po dwóch stronach przepony

(III) z ewentualnym zajęciem narządu

pozalimfatycznego (IIIE)

• IV – rozsiane zajęcie narządów

pozalimfatycznych z ewentualnym zajęciem

węzłów lub narządów limfatycznych

• A – brak objawów ogólnych
• B- objawy ogólne

Leczenie

• Watch and wait
• Chemio/immunoterapia

R-CHOP/CHOP, DHAP, ABVD, ICE

• Radioterapia
• Auto SCT
• Allo SCT
• Splenektomia

Chłoniaki złośliwe

•

Chłoniaki złośliwe nieziarnicze

•

Ziarnica złośliwa (choroba

Hodgkina, chłoniak Hodgkina,

HL)

Sir Thomas Hodgkin (1832)

Definicja:

Ziarnica złośliwa (HL, chłoniak Hodgkina,
choroba Hodgkina) jest układową chorobą
nowotworową układu chłonnego, wywodzącą się
z centrów rozrodczych komórek B.
Charakteryzuje się obecnością dużych,
patologicznych komórek Reed-Sternberga i
komórek Hodgkina.

Chłoniak Hodgkina

(ziarnica złośliwa,

choroba Hodgkina)

Epidemiologia

Występuje z częstością 2-3 zachorowań na 100 000

mieszkańców rocznie

U mężczyzn rozpoznaje się ją około 1.5 razy częściej niż u kobiet

U dzieci występuje najczęściej w przedziale wiekowym 5 - 15 lat

U osób dorosłych obserwuje się dwa szczyty zachorowań:

pomiędzy 15 - 35 oraz po 50 roku życia.

Etiopatogeneza

-zależność pomiędzy zachorowaniem na HL
                                         i
zakażeniem wirusem Epsteina - Barr (EBV)

-4x częstsze występowanie tej choroby u ludzi,
którzy

wcześniej chorowali na mononukleozę

zakaźną

-w komórkach nowotworowych u połowy
chorych na HL wykrywa się DNA wirusa EBV

Objawy ogólne

1. gorączka > 38

C o niewyjaśnionej

przyczynie

2. utrata >10% masy ciała w ciągu
ostatnich 6 miesięcy

3. poty nocne

+/- świąd skóry

Objawy przedmiotowe

- powiększające się obwodowe węzły chłonne:
szyjne i nadobojczykowe (70%), pachowe (15%),
pachwinowe (<10%).

                            - zmiany w śródpiersiu
(„kominowate” poszerzenie śródpiersia górnego
i policykliczne zarysy wnęk - w obrazie rtg)

                                           - zmiany w jamie
brzusznej (węzły w przestrzeni zaotrzewnowej,
splenomegalia, rzadziej hepatomegalia).
Lokalizacja narządowa:  w płucach i wątrobie;
zajęcie szpiku kostnego stwierdza się u około
10% chorych z HL

Rutynowe badania laboratoryjne

morfologia krwi obwodowej w początkowej
fazie choroby jest NAJCZĘŚCIEJ PRAWIDŁOWA;

                                                          - czasem:

- podwyższona liczba krwinek białych +

eozynofilia,

monocytoza i bezwzględna

limfopenia

- nadpłytkowość - niewielkiego stopnia

- często: znacznie przyspieszony opad krwinek
czerwonych

- w zaawansowanych stadiach HL:

- hipoalbuminemia
- podwyższona
aktywność LDH

Rozpoznanie

Rozpoznanie HL ustala się na podstawie
badania histopatologicznego węzła
chłonnego lub innej tkanki zajętej przez
proces ziarniczy i stwierdzenie obecności
komórek nowotworowych zwanych
komórkami Hodgina/Reed-Sternberga
(H/R-S)