Nadczynność przysadki
mózgowej
Nadczynność przysadki
mózgowej
Zespoły chorobowe zależne od nadmiaru
hormonów
A- Przedniego płata przysadki:
1.nadmierne wydzielanie hormonu wzrostu(GH)
akromegalia, gigantyzm.
2. nadmierne wydzielanie prolaktyny (PRL)
hiperprolaktynemia.
3. nadmierne wydzielanie kortykotropiny
(ACTH)
choroba Cushinga .
B- Tylnego płata przysadki :
1. nadmierne wydzielanie wazopresyny.
AKROMEGALIA I GIGANTYZM
- są dwoma rożnymi postaciami tego
samego zespołu chorobowego –
hipersomatotropinemii.
- AKROMEGALIA- główne objawy
przerost szkieletu i części miękkich,
występuje u osób , u których nadmierne
wydzielanie hormonu wzrostu rozpoczęło
się po ukończeniu procesu wzrastania.
GIGANTYZM- występuje u osób u których
nadmierne wydzielanie hormonu wzrostu
pojawiło się przed zakończeniem procesu
wzrastania.
Przyczyny akromegalii i
gigantyzmu
1.Gruczolak z komórek somatotropowych
przedniego płata przysadki mózgowej .
2.Somatyczna mutacja komórek
somatotropinowej –nadmierne
wytwarzanie cAMP i wskutek tego stałego
pobudzenia czynności wydzielniczej.
3. Ektopowe wytwarzanie somatoliberyny
przez nowotwory umiejscowione poza
układem podwzgórzowo-przysadkowym
( np. rak trzustki)
Objawy akromegalii i
gigantyzmu
1.Objawy związane z nadmiarem GH –przerost
kośćca i części miękkich: powiększenie
nosa , warg, małżowin usznych, języka.
Powiększenie żuchwy prowadzi do
prognatyzmu i rzadkiego rozstawienia
zębów . Dłonie i stopy są powiększone. Głos
–głęboki i zachrypnięty wskutek przerostu
strun głosowych.
Powiększenie narządów trzewnych – głównie
serca i wątroby . Często występuje
nadciśnienie tętnicze .
U 10% chorych –występuje cukrzyca –
diabetogenne działanie hormonu wzrostu.
2.Objawy zależne od ucisku pozostałych części
przysadki przez rozrastający się gruczolak
przysadki .
Dochodzi do upośledzenia wydzielania pozostałych
( poza GH) hormonów przysadkowych.
-niedobór gonadotropin.
3.Objawy związane z pozasiodłowym
rozprzestrzenianiem się guza.
-bóle głowy.
-ucisk na nerwy wzrokowe i ich skrzyżowanie jest
przyczyną zaburzeń pola widzenia-
niedowidzenie połowicze dwuskroniowe .Ucisk
na szypułę przysadki – może prowadzić do
moczówki prostej lub
wieloobjawowego zespołu podwzgórzowego .
Badania dodatkowe
potwierdzające akromegalię
lub gigantyzm.
1.Stężnie hormonu wzrostu (GH) w surowicy
jest podwyższone (>15mg/ml) .Wzrost
stężenia GH może wstąpić również u osób
zdrowych w warunkach stresowych.
-bardziej patognomiczne jest stężenie GH w
surowicy krwi po podaniu 100g glukozy
doustnie. U osób zdrowych po 2 godzinach
stężenie GH obniża się poniżej 5ng/ml, u
chorych z akromegalią lub gigantyzmem
utrzymuje się powyżej tego poziomu.
2.Określenie stężenie GH w surowicy krwi
po podaniu :
-dożylne 200ug tyreoliberyny (TRH)
lub
-doustne 500mg levodopa ( L-DOPA).
U osób zdrowych stężenie GH nie zmienia
się
-60% chorych z akromegalią
/gigantyzmem stężenie GH :
- wzrasta w 30 minut po podaniu TRH
-paradoksalny spadek po podaniu L-DOPA
. (mechanizm niejasny).
3. Doustny test tolerancji glukozy jest
nieprawidłowy.
4.Zdjęcie rtg czaszki. Mogą występować
zmiany :
-siodełko tureckie- destrukcja / powiększenie
-kości czołowe- zgrubienie blaszki
wewnętrznej
-zatoki czołowe- powiększenie
-powiększenie żuchwy i wybitnie rozwarty
kat żuchwy.
5.Zdjecie rtg rąk- rozszerzenie szpar
stawowych oraz powiększenie guzowatości
paznokciowej.
Leczenie akromegalii i
gigantyzmu
1.Leczenie operacyjne –usuniecie przysadki
mózgowej drogą przezczaszkową lub przez
kość klinową.
2. Napromieniowanie przysadki –gdy
-wykonanie zabiegu jest niemożliwe .
3.Leczenie farmakologiczne
A- bromokryptyna-agonista receptora
dopaminowego D
1
zmniejsza wydzielanie GH
jak L-DOPA. Preparaty-ergolaktyna(tabl-2.5mg)
bromergon, parlodel.
B- sandostatin- syntetyczna pochodna
somatostatyny o przedłużonym działaniu. 100-
300ug /dobę podskórnie przez wiele miesięcy.
Hiperprolaktynemia.
Jest spowodowana nadmiernym wydzielaniem
prolaktyny przez kwasochłonne komórki
laktotropowe przedniego płata przysadki
mózgowej .
Przyczyny
1.przysadkowe- gruczolak przysadki z komórek
prolaktynowych ,akromegalia, uszkodzenie
szypuły przysadki .
2. podwzgórzowe- napromieniowanie, sakroidoza,
guz Rathkego, przewlekła niewydolność nerek.
3.wewnatrzwydzielnicze- niedoczynność tarczycy.
4.polekowe: fenactil, haloperidol
-rezerpina metylo-DOPA ( obniżają zawartość
dopaminy w podwzgórzu)
-metoclopramid, cymetydyna, estrogeny.
Badania dodatkowe w
hiperprolaktynemii
1.stężenie prolaktyny w surowicy krwi jest
podwyższone.
( u kobiet> 20ng/ml, mężczyzn> 15ng/ml)
2.Test z metoclopramidem – 10mg dożylnie
( blokuje receptory dopaminergiczne D2)
lub z TRH -200ug dożylnie . U osób zdrowych po
30 minutach od podania preparatu testowego :
wzrost wydzielania prolaktyny . Brak zwyżki
prolaktyny przy jego wysokim wyjściowym
stężeniu ( >100ng/ml) sugeruje obecność guza
prolaktynowego.
3. Rtg czaszki- zmiany w siodełku tureckim
4.Tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny.
Leczenie hiperprolaktynemii
1. Lekiem z wyboru – jest bromokryptyna która
y/ lat pobudza receptor dopaminowy D1, co
hamuje sekrecję prolaktyny, prowadzi również
do regresji
regresji gruczolaka. Leczenie trwa kilka
miesięcy/ do wielu lat .
2.Jeżeli hiperprolaktynemia jest związana z
niedoczynnością tarczycy- stosujemy
tyroksyn
3.Leczenie operacyjne – usunięcie przysadki,
przy dużych rozmiarach guza przysadki, z
ubytkami pola widzenia .
Choroba Cushinga
Zespół objawów klinicznych wywołanych
nadmiernym wydzielaniem
kortykotropiny (ACTH) przez przysadkę
z upośledzeniem ujemnego sprzężenia
zwrotnego w układzie podwzgórze-
przysadka-nadnercza.
W następstwie wzmożonego wydzielania
ACTH dochodzi do obustronnego
rozrostu kory nadnerczy oraz
wzmożonego wydzielania kortyzolu i
androgenów nadnerczowych.
Objawy kliniczne.
Zależą od nadmiaru kortyzolu.
-skłonność do częstych zakażeń– w wyniku
upośledzenia odporności humoralnej i komórkowej
-nadmierne otłuszczenie twarzy, tułowia przy
stosunkowo szczupłych kończynach .
-przekrwienie twarzy.
-sino-różowe rozstępy skórne, najczęściej w dolnej
części brzucha .
-nadciśnienie tętnicze.
Do objawów należą- osteoporoza, osłabienie mięsni
( miopatia sterydowa) cukrzyca. U kobiet – działanie
androgenów prowadzi do hirsutyzmu, łojotoku,
trądziku, nieregularne miesiączkowanie.
Sfera psychiczna- od euforii do stanów psychotycznych,
także bezsenność , upośledzenie koncentracji.
Przyczyny choroby
Cushinga
-mikrogruczolak z komórek
zasadochłonnych kortykotropowych w
wyniku długotrwałej stymulacji przysadki
przez kortykoliberynę (CRH) .Pierwotne
zaburzenie dotyczy struktur
podwzgórzowych : próg wrażliwości tych
struktur na hamujące działanie kortyzolu
ulega podwyższeniu. Wskutek tego
fizjologiczne stężenie kortyzolu nie hamują
wydzielania kortykoliberyny (CRH).
Badania dodatkowe.
1.morfologia- poliglobulia, leukocytoza z
limfopenią i eozynopenią.
2.Test doustny tolerancji glukozy-nieprawidłowy.
3.Wzrost stężenia sodu i obniżenia stężenia
potasu w surowicy krwi.
4. Zwiększone wydalanie kortyzolu i
metabolitów kortykosteroidów z moczem
5.W rtg czaszki u ok.20% powiększenie siodełka
tureckiego.
6.Badanie okulistyczne- ubytki pola widzenia
barwy czerwonej lub białej. W przypadku
ucisku guza na nerw wzrokowy – tarcza
zastoinowa.
Różnicowanie choroby
Cushinga
-Otyłość prosta
-Zespół Cushinga ( nadnerczowym)
-Ektopowe wytwarzanie ACTH przez
nowotwory złośliwe ( rak oskrzela)
Do różnicowania służy test hamowania
deksametazonem .
Test hamowania
deksametazonem .
deksametazon 4x 0.5mg przez 2
dni
-wolny kortyzol w surowicy . Wydalanie 17-OHCS
z moczem.
A- obniżenie > 50% w drugiej dobie
=odpowiedź fizjologiczna.
B- obniżenie < 50% w drugiej dobie . Wzrost
progu czułości receptorów przysadki.
1-deksametazon 4x 0.5mg przez 2 dni .
Wolny kortyzol w surowicy , wydalanie 17-
0HCS z moczem.
-obniżenie w 2-ej dobie =choroba Cushinga.
-brak obniżenia w 2-ej dobie= autonomiczny guz
kory nadnerczy/ ektopowe wydzielanie ACTH.
Leczenie choroby Cushinga
1.Postępowanie z wyboru-operacyjne wybiórcze
usunięcie gruczolaka przysadki przez zatokę
klinową.
2. Subtotalne usunięcie części gruczołowej
przysadki. Rozwija się niedoczynność przysadki
mózgowej z moczówką prostą , co wymaga
leczenia substytucyjnego hormonami nadnerczy,
tarczycy, gonad i leczenia moczówki prostej.
3.Napromieniowanie przysadki kobaltem . Gdy guz
inwazyjny z rozrostem pozasiodłowy .
4.Obustronna adrenalektomia ze stałym
leczeniem substytucyjnym po zabiegu.
Rokowanie
Jeżeli leczenie ostało wdrożone
dostatecznie wcześnie , to rokowanie
jest dobre.
Do zmian nieodwracalnych należą
złamania kości.
W przypadkach nieleczonych lub
leczonych nieskutecznie rokowanie jest
złe- zależy od powikłań w układzie
krążenia i zakażeń.
Zespół nieodpowiedniego
wydzielania ADH
Jest zespół chorobowy
charakteryzujący się hipomolalnością
płynów ustrojowych i hiponatremią
wskutek wzmożonego wydzielania
hormonu antydiuretycznego (ADH)
Przyczyny
I. Nadmierne pobudzenie endogennego
wydzielania ADH:
1.Choroby ośrodkowego układu nerwowego- urazy
głowy, ropień , guz mózgu i opon mózgowych,
krwotok podpajeczynówkowy, toczeń trzewny.
2.Choroby płuc –zapalenie , gruźlica, grzybica
płuc.
3.Choroby narządów endokrynnych-
niedoczynność tarczycy , niedoczynność kory
nadnerczy, niedoczynność przedniej części
przysadki mózgowej.
4.leki-pochodne suflonylomocznika, leki
moczopędne, winkrystyna, tricykliczne leki
przeciwdepresyjne.
II. Autonomiczne ektopowe nadmierne
wydzielanie ADH
1.nowotwory- rak drobnokomórkowy oskrzela, rak
trzustki, rak gruczołu krokowego, chłoniaki.
2.Inne przyczyny-gruźlica płuc.
PATOFIZJOLOGIA
Nadmierna aktywność ADH prowadzi do nadmiernej
retencji wody w organizmie. Do zwiększenia
śródkomórkowej i pozakomórkowej przestrzeni
wodnej . Powoduje wzrost GFR i zahamowanie
resorbcji zwrotnej w cewkach bliższych. Do cewki
dalszej dociera większy ładunek sodu i dochodzi do
zwiększonej wymiany Na na K .Rozwija się
hiponatremia , ale stężenie sodu (Na) w moczu jest
> 5 mmol/l. Towarzyszy temu hipokaliemia.
Wzrost objętości płynu pozakomórkowego powoduje
wzrost wydzielania ANP, a ten nasila wydalanie Na
z moczem i pogłębia hipotoniczność płynów
ustrojowych.
Objawy kliniczne
Obraz kliniczny jest identyczny do obrazu spotykanego
w zatruciu wodnym i hiponatremii.
W przypadku stężenia sodu w surowicy krwi
Na > 120mmol/l zespół nieodpowiedniego
wydzielania ADH może przebiegać bezobjawowo.
Jeżeli stężenie sodu –Na < 120mmol/l to obserwuje się
przybytek masy ciała, nudności, wymioty,
nadpobudliwość nerwową , zaburzenia orientacji,
senność, zaburzenia psychiczne. Obrzęki występują
rzadko.
Jeżeli stężenie Na <110mmol/l, to obserwuje się
zmniejszone napięcie mięsni szkieletowych i
odruchów ścięgnistych, dodatni objaw Babińskiego,
cechy porażenia opuszkowego i
rzekomoopuszkowego.
Osmolarność osocza jest zawsze poniżej 270 mOsm /kg
H
2
0,mocz jest zawsze hipertoniczny w stosunku do osocza.
Stężenie ADH w surowicy jest prawidłowe lub zwiększone.
Rozpoznanie różnicowe .
Leczenie
Należy wykluczyć inne przyczyny hiponatremii.
1.Utrata sodu przez przewód pokarmowy,
nerki, skórę.
2. Stany przewodnienia.
Leczenie
1.Usunięcie przyczyny choroby
-usunięcie tkanki wytwarzającej ADH
-leczenie chorób OUN, chorób płuc,
niedoczynnosci tarczycy , kory nadnerczy,
odstawienie leków pobudzających
wydzielanie ADH
Leczenie
2.Przy niewielkiej hiponatremii
-ograniczyć spożycie wody
-podać 5-10 g chlorku sodu (NaCl)
doustnie do normalnie solonej diety.
3.Przy Na <120mmol/l dożylnie – 200-
300ml 5% sol.natrii chlorati (NaCl). W
ciężkich przypadkach rozważyć
podawanie Cortineffu.
Niedoczynność przysadki
mózgowej
Jest to zespół objawów klinicznych wywołanych
niedostatecznym wydzielaniem hormonów
przysadki, a w następstwie –hormonów kory
nadnerczy , tarczycy, gruczołów płciowych.
Niedoczynność przysadki może być:
a- całkowita ( zespół Glińskiego-Simondsa)
niedobór dotyczy wszystkich hormonów
przysadki. Rozwija się, gdy zniszczeniu
uległo ok. 90% utkania przysadki.
b- częściowa – czynność hormonalna przysadki
jest częściowo zachowana lub dotyczy
izolowanego niedoboru jednego hormonu.
Przyczyny niedoczynności
przysadki
1.Martwica poporodowa przysadki
( zespół Sheehana).
2.Zmiany naciekowe i ziarnicze –
gruźlica, sarkoidoza.
3.Urazy czaszki.
4.Nowotwory przysadki i ich leczenie.
5.Autoimmunologiczne.
Obraz kliniczny
1.Badanie podmiotowe- osłabienie, brak
łaknienia, apatia, obniżenie popędu
płciowego. W zespole Sheehana –brak
laktacji po porodzie.
2.Badanie przedmiotowe:
-skora –sucha ,blada.
-przerzedzenie / brak owłosienia pachowego/
łonowego.
-Tkanka tłuszczowa w większości nadmiernie
rozwinięta.
-RR jest niskie
-W częściowej niedoczynności przysadki
występują tylko niektóre z w/w objawów.
Badania dodatkowe.
1.Próby czynnościowe
a-próba z CRH ( kortykoliberyna) Dożylne
podanie 50-100ug syntetycznego CRH
-u osób zdrowych –wzrost ACTH i kortyzolu w
surowicy krwi .
-niedoczynność przysadki- w zakresie
wydzielania ACTH- brak zwyżki.
b- próba wazopresynowa – Oznaczenie
stężenie kortyzolu w osoczu przed
podaniem i po 60 minutach wazopresyny
-10j domięśniowo.
Jeśli po ACTH była odpowiedź pozytywna , po
wazopresynie nie, to jest to niedoczynność
kortykotropowa.
Badania dodatkowe
2.Badania radiologiczne
-rtg czaszki- mogą być cechy guza
wewnątrzsiodłowego lub zwapnienia w
rzucie przysadki ( po udarze
krwotocznym)
-tomografia komputerowa lub MRI.
3.Badanie okulistyczne- występują
zmiany tarczy nerwu wzrokowego,
ubytki pola widzenia ( najczęściej
barwy czerwonej) a nawet ślepota.
Leczenie niedoczynności przysadki
mózgowej.
Wymaga leczenie substytucyjnego
wieloma hormonami , z których
najważniejsze są glukokortykosteroidy.
- Hydrocortison (20mg) lub encorton (5mg)
w jednej dawce ( rano) .
- Hormony tarczycy,
- Wazopresyna
-u kobiet estrogeny z progesteronem, u
mężczyzn-testosteron.
U dorosłych niedoboru hormonu wzrostu
nie leczy się
Moczówka prosta
Jest to choroba będąca następstwem niedoboru
hormonu antydiuretycznego.
Przyczyna
Uszkodzenie układu neurosekrecyjnego
wydzielającego wazopresynę-jądra
nadwzrokowego, drogi nadwzrokowo-
przysadkowej, części nerwowej przysadki.
Podział:
a-moczówka objawowa- spowodowana jest przez
określony proces chorobowy (guzy okolicy
podwzgórzowo-przysadkowej ,urazy czaszkowo-
mózgowe, zapalenie mózgu i opon mózgowych,
zaburzenia naczyniowe-zawał , tętniak)
b- samoistny przyczyna nieznana.możliwy udział
autoimmunologiczny
Wskutek niedoboru ADH dochodzi do
upośledzenia wchłaniania zwrotnego
wody w cewkach nerkowych. Mocz nie
ulega fizjologicznemu zagęszczeniu .
Objawy kliniczne :
-głównym objawem jest wzrost diurezy
do 3-24 litrów i więcej .Powoduje to
odwodnienie ze wzrostem osmolarności
osocza, uczuciem pragnienia i
wypijaniem dużych ilości płynów.
Badania dodatkowe
1.mocz-hipotoniczny o gęstości poniżej 1.005
(c.wł<1.005)
2.Proba zagęszczenia moczu- ok. godziny 18-
ej chory jest ważony i nie otrzymuje nic do
picia . Zbiera się 4 godzinne porcje moczu ,
próbę kontynuuje się do uzyskania
zagęszczenia moczu lub ubytku masy ciała o
3 % lub wystąpienia klinicznych objawów
odwodnienia.
Na zakończenie wykonuje się test
wazopresynowy. Podaje się 2-3 krople do
nosa wazopresynę
( Adiurent SD) i co godzinę mierzy się gęstość
moczu.
Leczenie
Moczówkę prostą można leczyć przez
podawanie hormonu. Obecnie stosuje się
analog wazopresyny =desmopresynę
( =Adiuretin SD) która wywiera
przedłużone działania antydiuretyczne i
jest pozbawiona działania presyjnego.
Podaje się 2-3 krople do nosa co 12 godzin.
Przy zachowanym resztkowym wydzielaniu
ADH można stosować preparaty
niehormonalne, które pobudzają
uwalnianie ADH i wzmagają działanie na
przewody zbiorcze w nerkach. Należą do
nich – chlorpropamid, klofibrat, amizepin
Leczenie
