Nadczynność przysadki

Regulacja hormonalna osi podwzgórze - przysadka

FSH

TSH

Prolaktyna

ACTH

β-endorfina

GnRH

GHRH

TRH

VIP

PHI-27

PrRP

CRH

ADH

Somatostatyna

Dopamina

Nadczynność

przysadki

Przyczyny:

a) guz z komórek przysadki (gruczolak)

(makro - i mikrogruczolak)

b) rozlana hiperplazja komórek

przysadki

Guz przysadki – trzy grupy objawów

Objawy związane z nadmiarem

hormonu

Objawy związane z uciskiem

pozostałych części przysadki przez

rozrastający się guz

Objawy związane z pozasiodłowym

rozprzestrzenianiem się guza

Objawy związane z nadmiarem

hormonu

Hormon wzrostu (GH) – akromegalia

Prolaktyna (PRL) –

hiperprolaktynemia

ACTH – choroba Cushinga

Objawy związane z rozrostem

wewnątrzsiodłowym



Niedoczynność przysadki w

wydzielaniu pozostałych hormonów –

niedobór:



Najczęściej gonadotropin (LH i FSH)



TSH, ACTH, PRL, ADH



Bóle głowy

Objawy związane z rozrostem

zewnątrzsiodłowym



Objawy miejscowe:



Ucisk/naciek na:

•

skrzyżowanie i nerwy wzrokowe

•

szypułę przysadki

•

podwzgórze



Objawy ogólne



Wzrost ciśnienia śródczaszkowego (bóle

głowy u 50%, nudności, wymioty)

Diagnostyka



wspólna dla

wszystkich

rodzajów guzów



zależna od

objawów

uciskowych

spowodowanyc

h przez dany

guz



rtg czaszki

(radiologiczna

ocena siodła

tureckiego)



ocena pola

widzenia

(również na

barwy)



badanie

neurologiczne



KT, MRI

Akromegalia

OBJAWY KLINICZNE

poty, osłabienie mięśniowe, bóle

kostno -

stawowe, bóle “korzonkowe”,

cukrzyca,

nadciśnienie tętnicze (akromegalia

aktywna),

rozrost części miękkich i kośćca.

SYLWETKA = (“die βtrassen diagnoze”)

Badania laboratoryjne w

akromegalii



Badania hormonalne:



Poziom podstawowy GH, IGF-1



Test hamowania glukozą (100 g, per os)



Test z TRH i L-DOPA



Badania obrazowe



Rtg czaszki + celowane na siodło tureckie



MRI przysadki



Oktreoscan



Badania dodatkowe



Okulista – dno oczu, pole widzenia

Leczenie akromegalii

Operacyjne:

•

przez czaszkę (transkranialnie)

•

przez zatokę klinową (transfenoidalnie)

II.

Radiologiczne

– naświetlanie stereotaktyczne

III.

Farmakologiczne:

A. Syntetyczne analogi SOMATOSTATYNY (oktreotyd)

B. Pochodna sporyszu – BROMOKRYPTYNA

(Bromergon, Bromokorn, Parlodel, Ergolaktyna)



Przygotowanie do zabiegu operacyjnego: A



Przy niepowodzeniu operacyjnym: A, B

Leczenie akromegalii



W zależności od wielkości guza –

porozumieniu z neurochirurgiem



W przypadku makrogruczolaka wykonanie

krótkiego testu skuteczności podania

analogu somatostatyny i w przypadku

prawidłowej reaktywności przygotowanie

do zabiegu neurochirurgicznego usunięcia

guza.



Przy braku reaktywności na analog

somatostatyny szybkie wykonanie operacji.

ANALOGI

SOMATOSTATYNY

W LECZENIU

GRUCZOLAKÓW

PRZYSADKI

Jednym z istotnych

mechanizmów

warunkujących

skuteczność leczenia

analogami

somatostatyny

jest inicjacja procesu

apoptozy

Efekt

antyproliferacyjny

analogów

somatostatyny



zmniejszenie sekrecji hormonalnej



hamujący wpływ na sekrecję

tkankowych czynników wzrostowych



blokowanie angiogenezy



działanie immunomodulacyjne

Wskazania do klinicznego

zastosowania analogów

somatostatyny

Guzy przysadki zwłaszcza typu

somatotropinoma ( poli i

monohormonalne)

- przygotowanie przedoperacyjne

- leczenie przewlekłe

- leczenie w przypadkach niecałkowitego

usunięcia masy guza

- leczenie w przypadkach wznowy

procesu

rozrostowego

Analogi somatostatyny

stosowane klinicznie



Krótkodziałający - Oktreotyd

(

Sandostatin - Novartis

)



Długodziałający - Lanreotyd

(

Somatuline - IPSEN BIOTECH

)



Długodziałający - Oktreotyd LAR



Długodziałający - Lanreotyd-

Autogel

HIPERPROLAKTYNEMIA

Fizjologia

Wydzielanie PRL zależy od:



stanu emocjonalnego



pory dnia (rytm dobowy)



przyjmowanych posiłków



wysiłku fizycznego

HIPERPROLAKTYNEMIA

Patologia:



Uszkodzenie podwzgórza lub szypuły przysadki



Guzy przysadki (prolaktynoma)



Nadwrażliwość podwzgórza i przysadki na

bodźce (hiperprolaktynemia czynnościowa)



Niewyrównana niedoczynność tarczycy

lub

nadnerczy



Upośledzony metabolizm (marskość wątroby,

niewydolność nerek)

HIPERPROLAKTYNEMIA

POLEKOWA



LEKI



Trójpierścieniowe leki antydepresyjne

(imipramina, amitryptlina, pramolan)



Anksjolityki (meprobamat)



Leki przeciwwymiotne (metoclopramid,

torecan)



Leki hipotensyjne (metyldopa, rezerpina,

werapamil)



Leki przeciwhistaminowe (cymetydyna)



Estrogeny (leki antykoncepcyjne, HTZ)



Leki przeciwbólowe (opiaty)



NEUROLEPTYKI

Objawy prolaktynoma

• zaburzenia miesiączkowania – 100%

85% – wtórny brak miesiączki
12% – pierwotny brak miesiączki
3% – oligomenorrhoea (początek

choroby)

• mlekotok – 89%

u 10% ujawnienie prolaktynoma po porodzie

Kobiety

Mężczyźni

• 68% początkowo leczeni okulistycznie, choć

większość miała obniżone libido i potencję

86% – impotencja
81% – zaburzenia pola widzenia
45% – bóle głowy

Konsekwencje
hiperprolaktynemii

Hiperlipidemia

MIAŻDŻYCA

brak hamowania osteoklastów
 resorpcja
• u młodych – upośledzenie szczytowej

masy kostnej

• długo – ubytek masy kostnej 

OSTEOPOROZA

/ Ż P

MASTOPATIA
MLEKOTOK

DYSMENORRHOEA/
IMPOTENCJA

1. Aktywacja podwzgórzowego

układu opioidowego (



 LH-

RH)



 wrażliwości receptorów

dla LH-RH na gonadotropach



 wrażliwości receptorów

dla LH i FSH w gonadach

Mechanizm hipogonadyzmu w



PRL

(-)

PRL

LH-RH

(+)

OPI

(-)

LH/FSH

PRL

Hipogonadyz

(-)



GONADY

Podejrzenie

perprolaktynemii

Badanie kliniczne:

zaburzenia miesiączkowania /

potencji;

mlekotok; mastopatia

PRL 25 – 150

ng/ml

Przyrost po MCP

PRL > 150

ng/ml

Hiperprolaktyn

emia

czynnościowa



Ocena czynności przysadki



Ocena pola widzenia



Ocena okolicy okołosiodłowej w MR

„pseudo”*

prolaktynoma

nadmierny

(ponad

sześciokrotny)

brak /

umiarkowany

Badania hormonalne:

PRL > 25 ng/ml

wykluczenie:

ciąży; wpływu leków;
niedoczynności tarczycy

(-)

TRH

(+)

MC
P

OPI

(-)

TRH

(+)

TRH

100

150

200

250

300

60'

120'

PRL

[ng/ml]

MC
P

TRH

Wydzielanie PRL w

prolaktynoma:

• znacznie podwyższone
• autonomiczne
• bez istotnego przyrostu po MCP
• możliwy przyrost po TRH

(-)

TRH

(+)

MCP

OPI

(-)

TRH

(+)

100

150

200

60'

120'

PRL

[ng/ml]

MC
P

TRH

Wydzielanie PRL

„

pseudo

prolaktynoma

”:

• umiarkowanie podwyższone
• bez istotnego przyrostu po

MCP

• możliwy przyrost po TRH

(-)

TRH

(+)

MCP

OPI

(-)

Stres

(-)

100

150

200

60'

120'

PRL

[ng/ml]

MCP

 > 600%

Hiperprolaktynemia
czynnościowa:

okresowe, nadmierne

wydzielanie PRL w odpowiedzi na bodźce
farmakologiczne i fizjologiczne (sen, stres,
wysiłek fizyczny, seks, ssanie, hipoglikemia)
może prowadzić do zaburzeń miesiączkowania,
niepłodności, mlekotoku, mastalgii, mastopatii.

Bromokryptyn

Pergolid

Quinagolid

(Norprolac)

Cabergolina

(Dostinex)

Agoniści DA

(-)

(+)

Leczenie hiperprolaktynemii

Cel leczenia PRL



zaburzenia sex.



zaburzenia

miesiączkowania



płodność



skutki



OSTEOPOROZA



MIAŻDŻYCA





pole widzenia



bóle głowy/zab.

neurologiczne





czynności

przysadki

Ż wielkości guza

 Hipogonadyzm

Agoniści

PRL

libido
potencj

ginekomasti

a
mlekotok
mastopatia

Agoniści dopaminy



BROMOKRYPTYNA

•

Bromergon

2,5 mg

(dawka 2,5 – 15 mg/dobę)



PERGOLID

•

Permax

0,05 mg

(dawka 0,05 – 0,25 mg/dobę)



QUINAGOLID

•

Norprolac

0,075 i 0,150 mg (0,075 - 0,600

mg/dobę)



KABERGOLINA

•

Dostinex

0,5 mg

(0,25 – 2,0 mg – 2 x/tydzień)

Agoniści dopaminy

Ocena przebiegu
:

Hiperprolaktyne
mii
Hipogonadyzmu

po wyrównaniu ew. niedoczynności

nadnerczy i tarczycy

Przezklinow

a operacja

guza

Kontynuacj

a leczenia

Wobec braku
powrotu czynności
gonad HTZ

zła

dobra

PRL > 25
ng/ml

WYLECZENIE

Po 3 – 6 mies.

odstawienie

Ocena tolerancji i

skuteczności

(normalizacja PRL, guz, pole

widzenia)

Leczenie

przyczynowe

Hiperprolaktyn

emia

czynnościowa

„pseudo”*

prolaktynoma

10% - zła tolerancja leku

10% - oporność na leczenie

Oporność prolactinoma na leczenie farmakologiczne

Brak normalizacji stężenia PRL i / lub
zmniejszenie guza przysadki po 3 miesiącach
leczenia standardową dawką bromokryptyny (do
15 mg / d.)

Problemy w zachowawczym leczeniu hiperprolaktynemii



Efekty leczenia operacyjnego PRL–oma

wg F.S.Greenspana

Guz

Skuteczność

Nawrót

mikro (µ)

~ 75%

~ 25%

makro (M)

25-50%

~ 50%

POWIKŁANIA operacji
• niepłodność
• niedoczynność

przysadki

• moczówka prosta
• uszkodzenie nerwów

– wzrocznych
– okoruchowych
– węchowych

• inne: płynotok, zap.

opon,

ZGON !

WYLECZENI

ACTH
TSH
GH

{

Niedoczynność przysadki

Przyczyny:

1.Izolowane niedobory hormonów.

2. Guzy.

3. Choroby zapalne (sarkoidoza, gruźlica, kiła,

ziarniniakowe zapalenie p, limfocytowe z.p.-

autoimmunologiczne)

4. Choroby naczyń (Zespół Sheehana, tętniak

t.szyjnej).

5. Zniszczenie i urazy (zabieg chir., napromie-

nianie).

6. Zab.rozwoju (aplazja, przep.podst.mózgu).

7. Spichrzanie(hemochromatoza, skrobiawica).

Zespół Glińskiego-Simmondsa.

Niedoczynność - przedniego płata

przysadki

Objawy kliniczne wynikają z niedoboru hormonów

tropowych:



niedoczynność tarczycy



niedoczynność kory nadnerczy



niedoczynność gonad (hipogonadyzm)



niedobór PRL (zanik laktacji)

Leczenie - substytucja:



h.tarczycy - L-tyroksyna



kory nadnerczy - Hydrocorrtison,Cortinef



H.Płciowe - estrogeny, progesteron,testosteron

(Undestor, Omnadren)

Niedoczynność - tylnego płata

przysadki

Moczówka prosta „diabetes insipidus”



Niedobór wazopresyny.



Wydalanie b.dużych ilości

hypotonicznego moczu (do 15-20l/dobę),

o niskim c.wł. / niskiej osmolalności.

Badania diagnostyczne:

- b.moczu,

- stężenie Na w surowicy,

- test odwodnieniowo - wazopresynowy

- test wodno-solny.

Document Outline