Odleżyny
Mgr Anna Gawor
Odleżyny
Mgr Anna Gawor
Osoby pozostające zbyt długo w pozycji leżącej lub
siedzącej narażone sa na ryzyko powstania odleżyn
w wyniku miejscowego niedokrwienia tkanek.
Nadmierny statyczny, czyli długotrwały ucisk
albo/oraz tarcie na podłoże (materac, poduszkę)
zatrzymuje przepływ krwi w skórze, w wyniku
czego dochodzi do uszkodzenia oraz miejscowej
martwicy głębiej leżących tkanek przylegających
do wypukłych części układu kostnego.
Pojawienie sie odleżyn znacznie pogarsza jakość
życia chorych, zwiększając ich cierpienie oraz
pogłębiając ograniczenia wywołane choroba
podstawowa.
przyczyny powstawania
odleżyn :
czynniki neurologiczne (brak czucia bólu, ucisku, rozciągania itp.) oraz
czynniki naczyniowe powodujące zaburzenia w skórze i mięśniach, jak
również wpływające na pogorszenie ich funkcjonowanie oraz
zmniejszenie perfuzji tkankowej, czyli pokrycia zapotrzebowania na
tlen w komórkach.
Czynniki naczyniowe szczególnie narażają na ryzyko rozwoju odleżyn
pacjentów:
po wylewach,
z przewlekła cukrzyca,
z przewlekłą miażdżyca
oraz/albo z niewydolnością krążenia, czyli z upośledzeniem sprawności
narządów krążenia, w którym zmniejszanie rzutu minutowego serca
(objętość krwi przepompowanej przez lewa komorę serca do krążenia
dużego w ciągu jednej minuty) postępuje powoli i jest
niewystarczające dla zapewnienia prawidłowego dowozu krwi do
tkanek obwodowych, co może przyśpieszać rozwój zmian
niedokrwiennych.
Miejsca szczególnie
narażone na odleżyny
Odleżyny tworzą sie głownie tam, gdzie
skóra i znajdująca sie pod nią tkanka są
blisko kości, a wiec:
w okolicy kości krzyżowej,
kości ogonowej,
pośladków,
na pietach lub biodrach;
w stanach ciężkich nawet na ramionach,
kostkach oraz kolanach.
Ponieważ cukrzyca oraz miażdżyca
sprzyjają powstawaniu odleżyn,
występują one zwykle u osób z
niedokrwistością i obrzękami oraz z
podrażnioną i sucha skora. Osoby te
maja trudności z poruszaniem sie w
łóżku oraz/albo korzystają z wózka
inwalidzkiego
Stopnie odleżyn
Stopnie zmian odlezynowych:
Klasyfikacja według Torrance'a
Istnieje wiele klasyfikacji zmian odlezynowych,
których zastosowanie jest niezbędne do ich
prawidłowego leczenia.
Ocenę ryzyka powstania odleżyn ułatwiają
rozmaite skale, np. Nortona, Waterlow, w których
na wartości punktowe zamienia się czynniki takie
jak: kondycja fizyczna, stan umysłowy, aktywność
fizyczna, odżywianie. Są to elementy
odgrywające istotna role przy powstawaniu
odleżyn.
W praktyce klinicznej za najbardziej użyteczny
uważa sie 5-stopniowy podział według Torrance'a.
Stopień I:
Blednące zaczerwienienie - reaktywne
przekrwienie i zaczerwienienie,
odwracalne. Lekki ucisk palcem
powoduje zbledniecie zaczerwienienia,
co wskazuje na to, ze mikrokrązenie jest
jeszcze nieuszkodzone.
Stopień II:
Nieblednące zaczerwienienie - rumień
utrzymuje się po zniesieniu ucisku.
Spowodowane jest uszkodzeniem
mikrokrazenia, zapaleniem i obrzękiem
tkanek. Może pojawić się
powierzchniowy obrzęk, uszkodzenia
naskórka i pęcherze. Zwykle towarzyszy
ból.
Stopień III:
Uszkodzenie pełnej grubości skóry do granicy z
tkanka podskórna. Brzegi rany są dobrze
odgraniczone, otoczone obrzękiem i
rumieniem. Dno rany jest wypełnione
czerwona ziarnina lub żółtymi masami
rozpadających się tkanek.
Stopień IV:
Uszkodzenie obejmuje również tkankę
podskórna. Martwica tkanki tłuszczowej
spowodowana jest zapaleniem i zakrzepica
małych naczyń. Brzeg odleżyny jest zwykle
dobrze odgraniczony, lecz martwica może
także dotyczyć tkanek otaczających. Dno może
być pokryte czarna martwica.
Stopień V:
Zaawansowana martwica rozpościera sie do
powięzi i mięsni. Zniszczenie może także
obejmować stawy i kości. Powstają jamy
mogące sie komunikować miedzy sobą. W
ranie znajdują sie rozpadające masy sie tkanek
i czarna martwica
.
Leczenie
We wczesnym okresie zaawansowania
odleżyny I, II lub III stopnia stosuje się
leczenie miejscowe zachowawcze,
głownie przy pomocy opatrunków
antyseptycznych
Etapy gojenia oraz kolory
ran
W praktyce szpitalnej i w domu do leczenia
odleżyn stosuje sie klasyfikacje oparta na
modelu angielskim, określaną niekiedy
"systemem kolorowym" - w zależności od
etapu gojenia i koloru odleżyny.
I tak rany "czarne/brązowe" sa to rany
pokryte martwica sucha (twarda lub
miekka), rany "żółte" - pokryte martwica
rozpływna, rany "czerwone" - ziarninujące,
rany "różowe" - naskórkujace.
1. Rany "czarne/brazowe"
Są to rany odlezynowe głębokie IV, a
nawet V stopnia pokryte martwica
sucha - twarda lub miękka, która
znajduje sie w dnie rany - na całości lub
jej części.
Leczenie miejscowe:
Rany "czarne/brązowe" leczy sie
chirurgicznie, przy pomocy opatrunków
antyseptycznych,
2. Rany "zólte"
Sa to rany odlezynowe pokryte martwica
rozpływna. Ich kolor czasami przechodzący w
biel, pochodzi od nagromadzonych mas
komórek, głównie tłuszczowej tkanki
podskórnej.
Leczenie miejscowe: Leczenie miejscowe
"żółtych ran" polega ich oczyszczaniu, głownie
przy pomocy opatrunkow hydrowloknistych,
alginianowych, jak również opatrunkow
hydrokoloidowych lub dekstranomerowych.
3. Rany "czerwone"
Sa to rany odlezynowe ziarninujące. Ich kolor
oznacza fazę wzrostu komórkowego. Z
istniejących naczyń krwionośnych nowe naczynia
włosowate rozrastają sie na zrębie kolagenowym
produkowanym przez fibroblasty. Powstająca w
ten sposób ziarnina jest żywo czerwona, bardzo
delikatna i przy urazie może łatwo krwawic.
Leczenie miejscowe: Leczenie miejscowe
"czerwonych ran" polega na stosowaniu
opatrunkow zapewniających wilgotne środowisko
oraz pobudzających ziarninowanie, takich jak
opatrunki hydrowłókniste, hydrokoloidowe,
poliuretanowe, hydrożelowe.
4. Rany "różowe"
So to rany odlezynowe naskórkujace, czyli na ostatnim
etapie gojenia. Wypełnione ziarnina pokrywają sie
naskórkiem wędrującym z brzegów rany oraz z głębiej
położonych mieszków włosowych i gruczołów potowych.
Po zetknięciu sie brzegów naskórka komórki zaczynają
sie dzielić, co prowadzi do odtworzenia pełnej grubości
naskórka i zakończenia gojenia, w wyniku którego
powstaje blizna.
Leczenie miejscowe: Leczenie miejscowe "różowych
ran" polega na pobudzeniu oraz ochronie naskorkowania
przy pomocy opatrunkow, takich jak żel hydrokoloidowy,
hydrokoloidy supercienkie albo błony poliuretanowe,
Leczenie miejscowe odleżyn:
Rany odlezynowe sa bolesne i wywołują
cierpienie pacjenta, bardzo trudno sie
goja, a leczenie jest bardzo kosztowne.
Celem działań podejmowanych w
leczeniu odleżyn jest zazwyczaj
doprowadzenie do jak najszybszego
wygojenia rany.
Gojenie się odleżyn
jest normalna reakcja organizmu na
uszkodzenie powłok skórnych. Jest to
złożony proces, który prowadzi do
regeneracji tkanki łącznej, naczyniowej i
naskórka. Udowodniono, ze rany goja
się dwa razy szybciej w środowisku
wilgotnym. Temperatura i stężenie tlenu
również maja wpływ na szybkość
gojenia się ran.
Ten specyficzny mikroklimat można stworzyć
za pomocą nowoczesnych opatrunków.
Stosowane w leczeniu ran odlezynowych opatrunki
nowej generacji można podzielić na siedem głównych
grup:
błony poliuretanowe - półprzepuszczalne (OpSite,
Tegaderm, Bioclusive)
hydrokoloidy (Granuflex, Comfeel, Tegasorb)
hydrożele (Aquagel, IntraSite Gel, Nu-Gel, Purilon)
gąbki poliuretanowe (Lyofoam, Allevyn, Tielle, Biatain)
dekstranomery (Debrisan, Acudex, Iodosorb)
opatrunki alginianowe (Kaltostat, Kaltogel, Sorbsan, Sea
Sorb, Algisite M)
inne - złożone/mieszane (Carboflex, Aquacel, Carbonet,
Granugel, Lyofoam C, Actisorb, Inadine).
Opatrunki nowej generacji
Leczenie miejscowe odleżyn:
Wspomagająca terapia podciśnieniowa
(VAC/NPWT)
Jedna z metod wspomagania leczenia trudno gojących sie
owrzodzen i ran odlezynowych jest technika VAC
(ang. Vacuum Assisted Closure), znana tez pod nazwa
NPWT (ang. Negative Pressure Wound Therapy) dostępna w
niektórych szpitalach
Metoda ta opiera sie na zasadzie zamkniętego systemu
wytwarzającego ujemne ciśnienie w ranie - podciśnienie ok.
125 mm Hg, co z kolei:
sprzyja oczyszczaniu rany z wydzieliny i toksycznych
produktów poprzez usuwanie wydzieliny z rany i płynu z
przestrzeni pozakomórkowej,
zapobiega gromadzeniu sie płynu w głębszych warstwach
rany, a tym samym
przyspiesza procesy gojenia rany,
zwiększa unaczynienie polepszając mikrokrązenie,
ogranicza wzrost bakterii w ranie.
zestaw NPWT wyposażony jest
w:
sterowana elektronicznie pompe ssaca Genadyne A4 o niewielkich rozmiarach
oraz
specjalny zestaw opatrunków i drenów dostosowanych do tego typu terapii
(metoda Charikera-Jetera).
Urządzenie to może byc stosowane zarówno w warunkach szpitalnych, w
ośrodkach opieki długoterminowej, jak i w opiece domowej. Dzięki wytworzeniu i
utrzymaniu podciśnienia (zadanego ciśnienia ujemnego) w łożysku rany,
pompa Genadyne A4 pomaga:
odprowadzać nadmiar wysięku wraz z bakteriami oraz
poprawić ukrwienie dna rany, co
stymuluje proliferacje fibroblastów i
Pozytywnie wpływa na procesy nabłonkowania.
Poprawa warunków gojenia
odleżyn:
Poduszki i materace
przeciwodlezynowe
U chorych z istniejacymi juz odlezynami do
poprawy warunkow gojenia stosuje sie
roznego rodzaju poduszki oraz materace
sluzace to poprawy warunkow gojenia.
Wszyscy pacjenci unieruchomieni powyzej dwóch
godzin powinni korzystac z materacow
zmiennocisnieniowych,
których efektywność polega na tym, ze:
odciążają cialo pacjenta,
poprawiają ukrwienie oraz utlenienie tkanek, jak
również
zmniejszają bóle spoczynkowe mięsni.
Korzystne w leczeniu odleżyn u osob
wyniszczonych jest takze stosowanie
podkładów z owczej skóry pod najbardziej
narazone czesci ciala, takie jak kość krzyzowa czy
piety. Owcze futro daje dobra amortyzacje i
uczucie ciepła oraz zmniejsza tarcie miedzy
ciałem chorego a podłożem.
Poduszki i materace
gąbkowe:
dobrze dostosowuja sie ksztaltem do ciala
lecz szybko miekna i traca ksztalt, stad tez
wystajace punkty kostne u chorego
penetruja w glab poduszki. Powoduje to
znaczny wzrost miejscowego cisnienia, a
tym samym zwiekszenie ryzyka
uszkodzenia skóry. Poduszki gabkowe
wchlaniajac wilgoc, przez co nie chronia
przed tarciem. Sa rowniez siedliskiem
bakterii powodu braku mozliwosci ich
pelnej dezynfekcji. Jedyna ich "zaleta" jest
niska cena oraz mala waga.
Poduszki i materace
zelowe:
w duzym stopniu redukuja tarcie,
niweluja cisnienie pomiedzy
wystajacymi punktami kostnymi a
podlozem. Dobrze koryguja pozycje
osoby siedzacej na wózku inwalidzkim.
Ich wada jest duza waga (okolo 7 kg).
Poza tym zel latwo ulega deformacji, co
zmusza do codziennego ugniatania
poduszki przed uzyciem.
Poduszki pneumatyczne:
do grupy tej mozemy zaliczyc
dmuchane kolo gumowe, jak również
kolo wykonane z kauczuku
neoprenowego. System przepływu
powietrza zapewnia stabilna i
skorygowana pozycje na lózku lub w
wózku, jak również dobre odciążenie
pacjenta.
Materace pneumatyczne automatyczne
(dynamiczne/statyczne):
dzieki wbudowanym czujnikom cisnienia i
automatycznemu sterowaniu, reguluja cisnienie w
zaleznosci od wagi i ulozenia chorego; moga pracowac
zarowno w systemie dynamicznym, jak i statycznym (w
systemie statycznym rozkladaja ciezar ciala na duza
powierzchnie i sluza do podniesienia komfortu leczenia);
nie dopuszczaja, aby cisnienie wywierane na cialo
chorego bylo wyzsze od 20 mmHg podczas 60 proc. cyklu
pracy. W praktyce oznacza to, ze cisnienie pod
wystajacymi czesciami ciala, np. biodrami czy lokciami,
jest automatycznie zmniejszane i odpowiednio
sterowane.
Uzycie materacow tego rodzaju powinno miec miejsce
od pierwszych chwil unieruchomienia chorego, co
przyczyniloby sie do znacznej redukcji smutnej statystyki
odlezyn.
Do najbardziejskutecznych naleza materace
dynamiczne zmiennocisnieniowe,
w których pompa pneumatyczna wtłacza powietrze do komór
materaca, co pewien czas przetłaczając je pomiędzy
poszczególnymi komorami. W materacu tym co trzy minuty
ciało chorego jest podpierane w różnych punktach.
Zanikanie ciśnienia, jego wzrost od zera do maksimum to
również swego rodzaju masaż, dzięki któremu zwiększa sie
ukrwienie części ciala stykających sie z materacem.
Chorzy nie czuja zmęczenia mięsni, szybciej wracają do
zdrowia, łatwiej znoszą długotrwale przebywanie w łóżku.
Zmiany punktów podparcia i nieustający masaż zapobiegają
powstaniu odleżyn. Pozwala to także na szybsze gojenie sie
istniejących ran odlezynowych.
Materace z wentylacja: dla chorych o zwiększonej potliwości
lub potrzebie chłodzenia powierzchni ciała, zwłaszcza latem,
jak również o wadze do 150 kg. Posiadają one możliwość
szybkiego spustu powietrza, pokryte sa pokrowcami
przepuszczającymi powietrze, pare wodna, lecz nie
przepuszczającymi cieczy.
Leczenie odleżyn
jest procesem trudnym i długotrwałym.
W zasadzie powinno odbywać sie w warunkach
szpitalnych, co w praktyce rzadko jest możliwe.
Zwykle pacjent z odleżynami wymaga opieki
zespołu wielodyscyplinarnego, w skład którego
powinni wchodzić: pielęgniarki, lekarze,
farmaceuci, dietetycy, fizykoterapeuci.
Kompleksowe leczenie wymaga opracowania
planu opieki, jego monitorowanie i, w razie
konieczności, wprowadzenie zmian w leczeniu -
tak miejscowym, jak i ogolonym.
W celu osiągnięcia odpowiedniego postępu w
gojeniu odleżyn, leczeniu miejscowemu
powinno zawsze towarzyszyć leczenie
ogólne, którego znaczenia nie sposób
przecenić. Albowiem jego głównym
celem jest
uzupełnienie niedoborów pokarmowych,
witamin i mikroelementow,
wyrównanie niedokrwistości oraz
wyrównanie poziomu glukozy we krwi,
jeśli zachodzi taka potrzeba (przy
cukrzycy).
Główne cele profilaktyki
Główne cele profilaktyki
przeciwodleżynowej:
przeciwodleżynowej:
1) Zidentyfikowanie
1) Zidentyfikowanie
osoby zagrożonej
osoby zagrożonej
potrzebującej zabiegów
potrzebującej zabiegów
prewencyjnych oraz
prewencyjnych oraz
dostrzeżenie specyficznych
dostrzeżenie specyficznych
czynników
czynników
,
,
które to zagrożenie powodują:
które to zagrożenie powodują:
Za pomocą
Za pomocą
określonej skali
określonej skali
(np. Skala
(np. Skala
Norton, Braden, Waterlow) identyfikacja
Norton, Braden, Waterlow) identyfikacja
pacjentów zagrożonych i określenie
pacjentów zagrożonych i określenie
specyficznych czynników ryzyka);
specyficznych czynników ryzyka);
Szczególnej ocenie powinni podlegać pacjenci
Szczególnej ocenie powinni podlegać pacjenci
unieruchomieni oraz o ograniczonym stopniu
unieruchomieni oraz o ograniczonym stopniu
poruszania się
poruszania się
(są to pierwotne czynniki
(są to pierwotne czynniki
ryzyka wystąpienia odleżyn); Ocena przy
ryzyka wystąpienia odleżyn); Ocena przy
przyjęciu pacjenta do placówki zdrowotnej;
przyjęciu pacjenta do placówki zdrowotnej;
Innymi czynnikami ryzyka wystąpienia
Innymi czynnikami ryzyka wystąpienia
odleżyn są
odleżyn są
przykładowo: zaburzenia funkcji
przykładowo: zaburzenia funkcji
zwieraczy, zły stan odżywiania, zmiany w
zwieraczy, zły stan odżywiania, zmiany w
stanie przytomności, wiek, stosowane leki,
stanie przytomności, wiek, stosowane leki,
stopień odwodnienia, rodzaj schorzeń (np.
stopień odwodnienia, rodzaj schorzeń (np.
cukrzyca), gorączka, niskie ciśnienie
cukrzyca), gorączka, niskie ciśnienie
rozkurczowe, wilgotność skóry;
rozkurczowe, wilgotność skóry;
ryzyko wystąpienia odleżyn
ryzyko wystąpienia odleżyn
należy ustalić u:
należy ustalić u:
-
nowo przyjętych pacjentów;
nowo przyjętych pacjentów;
-
pacjentów narażonych z powodu szczególnego
pacjentów narażonych z powodu szczególnego
leczenia (np. zabieg operacyjny);
leczenia (np. zabieg operacyjny);
-
pacjentów o pogarszającym się stanie
pacjentów o pogarszającym się stanie
zdrowia;
zdrowia;
Należy pamiętać o:
Należy pamiętać o:
->postępowaniu profilaktycznym
->postępowaniu profilaktycznym
(zwłaszcza u pacjentów należących do grupy
(zwłaszcza u pacjentów należących do grupy
zwiększonego ryzyka);
zwiększonego ryzyka);
->prewencji wtórnej
->prewencji wtórnej
(w przyp. zmian odleżynowych);
(w przyp. zmian odleżynowych);
Każdego pacjenta ocenia
Każdego pacjenta ocenia
się wg wszystkich punktów
się wg wszystkich punktów
Nawet pomimo uzyskania dobrego
Nawet pomimo uzyskania dobrego
wyniku punktowego należy nadal
wyniku punktowego należy nadal
zwracać uwagę na zapobieganie
zwracać uwagę na zapobieganie
odleżynom!
odleżynom!
Zachowanie i poprawa tolerancji tkanek
Zachowanie i poprawa tolerancji tkanek
skóry na ucisk w celu zapobieżenia
skóry na ucisk w celu zapobieżenia
uszkodzeniu;
uszkodzeniu;
Obserwacja
Obserwacja
skóry pacjenta w celu wczesnego
skóry pacjenta w celu wczesnego
wykrycia zmian chorobowych w obrębie skóry i
wykrycia zmian chorobowych w obrębie skóry i
narządów wewnętrznych (w czasie wykonywania
narządów wewnętrznych (w czasie wykonywania
zabiegów higienicznych oraz przy zmianie
zabiegów higienicznych oraz przy zmianie
ułożenia chorego);
ułożenia chorego);
BADANIE SKÓRY:
BADANIE SKÓRY:
skóra powinna być
skóra powinna być
systematycznie oglądana
systematycznie oglądana
przynajmniej raz dziennie
przynajmniej raz dziennie
ze szczególnym zwróceniem
ze szczególnym zwróceniem
uwagi na uwypuklenia kostne;
uwagi na uwypuklenia kostne;
Stwierdzone zmiany należy
Stwierdzone zmiany należy
udokumentować;
udokumentować;
Pielęgniarka
Pielęgniarka
-
ogląda całą skórę
ogląda całą skórę
i zwraca uwagę na:
i zwraca uwagę na:
zabarwienie, grubość, temperaturę,
zabarwienie, grubość, temperaturę,
wilgotność, napięcie i obrzęki,
wilgotność, napięcie i obrzęki,
zawartość podściółki tłuszczowej,
zawartość podściółki tłuszczowej,
blizny, zranienia, zadrapania, otarcia,
blizny, zranienia, zadrapania, otarcia,
ślady po iniekcjach, przebarwienia,
ślady po iniekcjach, przebarwienia,
zaczerwienienia, wykwity, rodzaj i stan
zaczerwienienia, wykwity, rodzaj i stan
owłosienia, paznokcie;
owłosienia, paznokcie;
Tak np. kolor skóry blady świadczy o
Tak np. kolor skóry blady świadczy o
dużej niedokrwistości;
dużej niedokrwistości;
Obrzęki - o przewodnieniu organizmu lub
Obrzęki - o przewodnieniu organizmu lub
niewydolności krążenia
niewydolności krążenia
OCZYSZCZANIE;
OCZYSZCZANIE;
-
Skóra musi być oczyszczona;
Skóra musi być oczyszczona;
-
Częstość oczyszczania zależy od
Częstość oczyszczania zależy od
indywidualnych potrzeb;
indywidualnych potrzeb;
-
Jeśli nietrzymanie moczu i stolca powoduje
Jeśli nietrzymanie moczu i stolca powoduje
dodatkowe zanieczyszczenie, skóra
dodatkowe zanieczyszczenie, skóra
powinna być oczyszczona możliwie
powinna być oczyszczona możliwie
najszybciej, by nie dopuścić do
najszybciej, by nie dopuścić do
podrażnienia chemicznego;
podrażnienia chemicznego;
-
Istotna zmiana zabrudzonej bielizny i
Istotna zmiana zabrudzonej bielizny i
pościeli chorego;
pościeli chorego;
-
Używanie bawełnianej bielizny i pościeli,
Używanie bawełnianej bielizny i pościeli,
celem zmniejszenia pocenia się pacjenta;
celem zmniejszenia pocenia się pacjenta;
-
Podczas oczyszczania minimalizacja siły i
Podczas oczyszczania minimalizacja siły i
tarcia, którym poddawana jest skóra;
tarcia, którym poddawana jest skóra;
cd
-
-
kąpiel całego ciała (za pomocą wanny lub wózka
kąpiel całego ciała (za pomocą wanny lub wózka
przystosowanego do mycia w pozycji siedzącej);
przystosowanego do mycia w pozycji siedzącej);
Temp. wody od 37 do 40 st.
Temp. wody od 37 do 40 st.
U pacjentów z uszkodzonym rdzeniem kręgowym mogą
U pacjentów z uszkodzonym rdzeniem kręgowym mogą
wystąpić zmiany naskórka w strefie porażonej po
wystąpić zmiany naskórka w strefie porażonej po
wykonaniu kąpieli w 30 st.!
wykonaniu kąpieli w 30 st.!
-mycie mydłem o pH 5,5;
-mycie mydłem o pH 5,5;
-dokładne osuszenie skóry (okolice fałdów!);
-dokładne osuszenie skóry (okolice fałdów!);
-oklepywanie uwypukloną dłonią o złączonych palcach
-oklepywanie uwypukloną dłonią o złączonych palcach
oraz delikatny masaż narażonych miejsc;
oraz delikatny masaż narażonych miejsc;
-
-
unikać masowania wyniosłości kostnych;
unikać masowania wyniosłości kostnych;
-w czasie przesuwania dłoni od nasady kręgosłupa w
-w czasie przesuwania dłoni od nasady kręgosłupa w
górę , w kierunku barków ucisk powinien być
górę , w kierunku barków ucisk powinien być
większy niż przy odwrotnym ruchu rąk;
większy niż przy odwrotnym ruchu rąk;
-przy ruchu okrężnym większy ucisk wywierany jest,
-przy ruchu okrężnym większy ucisk wywierany jest,
gdy dłonie znajdują się w okolicy przykręgosłupowej,
gdy dłonie znajdują się w okolicy przykręgosłupowej,
a mniejszy gdy są oddalone od kręgosłupa;
a mniejszy gdy są oddalone od kręgosłupa;
cd
ZBYT MAŁY UCISK nie wywoła zwiotczenia
ZBYT MAŁY UCISK nie wywoła zwiotczenia
mięśni i nie poprawi przepływu krwi
mięśni i nie poprawi przepływu krwi
przez naczynia żylne!!!
przez naczynia żylne!!!
-
Po umyciu należy nabalsamować ciało;
Po umyciu należy nabalsamować ciało;
-
Nie wolno zbyt silnie trzeć skóry, by jej
Nie wolno zbyt silnie trzeć skóry, by jej
nie uszkodzić;
nie uszkodzić;
-
NIE stosować razem środków
NIE stosować razem środków
natłuszczających i pudrów, gdyż tworzy
natłuszczających i pudrów, gdyż tworzy
się „skorupa” (sprzyjająca rozwojowi
się „skorupa” (sprzyjająca rozwojowi
odleżyn);
odleżyn);
-
Hydromasaż podwodny;
Hydromasaż podwodny;
CZYNNIKI
CZYNNIKI
ŚRODOWISKOWE;
ŚRODOWISKOWE;
-Niska wilgotność (poniżej 40%) i zimno
-Niska wilgotność (poniżej 40%) i zimno
mogą prowadzić do wysuszenia skóry;
mogą prowadzić do wysuszenia skóry;
-Należy używać środków nawilżających do
-Należy używać środków nawilżających do
pielęgnacji
pielęgnacji
suchej
suchej
skóry;
skóry;
Właściwa wilgotność
Właściwa wilgotność
warstwy rogowej
warstwy rogowej
naskórka prawdopodobnie pomaga w
naskórka prawdopodobnie pomaga w
zapobieganiu urazom mechanicznym;
zapobieganiu urazom mechanicznym;
-Narażenie skóry na uszkadzające działanie
-Narażenie skóry na uszkadzające działanie
wilgoci w związku z nietrzymaniem moczu
wilgoci w związku z nietrzymaniem moczu
i stolca, poceniem się lub sączkowaniem
i stolca, poceniem się lub sączkowaniem
rany można zmniejszyć, stosując produkty
rany można zmniejszyć, stosując produkty
specjalne zaprojektowane do
specjalne zaprojektowane do
absorbowania wilgoci;
absorbowania wilgoci;
TARCIE I NACIĄGANIE
TARCIE I NACIĄGANIE
Naciąganie
Naciąganie
-gdy skóra pozostaje nieruchoma, a przemieszczają
-gdy skóra pozostaje nieruchoma, a przemieszczają
się tkanki pod nią, dochodzi do zmniejszenia
się tkanki pod nią, dochodzi do zmniejszenia
zaopatrzenia w krew
zaopatrzenia w krew
-profilaktyka- właściwa technika zmiany pozycji
-profilaktyka- właściwa technika zmiany pozycji
Tarcie
Tarcie
-skutek poruszania się skóry po szorstkiej
-skutek poruszania się skóry po szorstkiej
powierzchni przy nieprawidłowej technice
powierzchni przy nieprawidłowej technice
przesuwania pacjenta i podczas jego ruchów
przesuwania pacjenta i podczas jego ruchów
dowolnych, mimowolnych
dowolnych, mimowolnych
-profilaktyka- stosowanie lubrykantów, ochronnych
-profilaktyka- stosowanie lubrykantów, ochronnych
błon, opatrunków i poduszek
błon, opatrunków i poduszek
ODŻYWIANIE
ODŻYWIANIE
-u chorych z odleżynami stwierdza się
-u chorych z odleżynami stwierdza się
obniżenie stężenia
obniżenie stężenia
białek osocza,
białek osocza,
niskie stężenie cholesterolu, albumin i
niskie stężenie cholesterolu, albumin i
cynku we krwi; często niedokrwistość
cynku we krwi; często niedokrwistość
-chorym należy
-chorym należy podawać
podawać
wszystkie
wszystkie
witaminy i pierwiastki śladowe w
witaminy i pierwiastki śladowe w
ilościach podstawowych, a w razie
ilościach podstawowych, a w razie
niedokrwistości należy zastosować
niedokrwistości należy zastosować
odpow. leczenie
odpow. leczenie
W żywieniu stosuje się:
W żywieniu stosuje się:
-gotowane produkty, kompletne pod
-gotowane produkty, kompletne pod
względem odżywczym
względem odżywczym
-do leczenia żywieniowego drogą
-do leczenia żywieniowego drogą
przewodu pok. np.
przewodu pok. np.
Nutrison
Nutrison
Standard, Nutrison Energy Plus,
Standard, Nutrison Energy Plus,
Nutrison Multi Fibre, Peptison
Nutrison Multi Fibre, Peptison
,
,
Cd
-odżywki przemysłowe doustne:
-odżywki przemysłowe doustne:
Nutridrinki.
Nutridrinki.
-inne rodzaje odżywek w proszku:
-inne rodzaje odżywek w proszku:
Nutrison w proszku, Pepti-2000,
Nutrison w proszku, Pepti-2000,
Fantomalt, Protifar - można nimi
Fantomalt, Protifar - można nimi
wzbogacić dietę szpitalną
wzbogacić dietę szpitalną
Gdy u pacjenta dochodzi do niedostatecznego
spożycia protein i kalorii, opiekunowie
powinni:
ustalić czynniki ograniczające
przyjmowanie pokarmów i zaoferować
pomoc przy jedzeniu
Jeśli przyjmowanie jest nadal
niedostateczne trzeba wziąć pod uwagę-
karmienie przez sondę lub karmienie
pozajelitowe, jeśli jest to spójne z celami
leczenia
REHABILITACJA
REHABILITACJA
-wysoce narażeni są pacjenci stale
-wysoce narażeni są pacjenci stale
przebywający w łóżku lub na wózku
przebywający w łóżku lub na wózku
inwalidzkim
inwalidzkim
-stosuje się ćwiczenia aktywne i
-stosuje się ćwiczenia aktywne i
bierne, uruchamianie, fizykoterapię,
bierne, uruchamianie, fizykoterapię,
trening fizyczny, ćwiczenia z
trening fizyczny, ćwiczenia z
obciążeniem – o charakterze
obciążeniem – o charakterze
zindywidualizowanym
zindywidualizowanym
-u większości osób ma ona na celu
-u większości osób ma ona na celu
utrzymanie
utrzymanie
aktualnego poziomu
aktualnego poziomu
sprawności i zakresu ruchów
sprawności i zakresu ruchów
DOKUMENTACJA
DOKUMENTACJA
-zawiera
-zawiera
:
:
Inf. kto sprawuje opiekę, jak często,
Inf. kto sprawuje opiekę, jak często,
przy użyciu jakich środków, jakie są
przy użyciu jakich środków, jakie są
efekty opieki, informację o
efekty opieki, informację o
poprawkach w sprawowanej opiece,
poprawkach w sprawowanej opiece,
-jest przejrzysta, spójna i dostępna
-jest przejrzysta, spójna i dostępna
dla wszystkich współpracujących w
dla wszystkich współpracujących w
sprawowaniu opieki (lekarzy,
sprawowaniu opieki (lekarzy,
pielęgniarki, fizykoterapeutów,
pielęgniarki, fizykoterapeutów,
terapeutów zajęciowych,
terapeutów zajęciowych,
dietetyków)
dietetyków)
ROZPOZNANIE I UNIKANIE
ROZPOZNANIE I UNIKANIE
ISTNIEJĄCYCH CZYNNIKÓW RYZYKA
ISTNIEJĄCYCH CZYNNIKÓW RYZYKA
Ocena na podst. skali punktowej i
Ocena na podst. skali punktowej i
postępowanie wg ustalonego planu
postępowanie wg ustalonego planu
Przykładowa skala punktowa oceny
Przykładowa skala punktowa oceny
ryzyka wystąpienia odleżyn- Skala
ryzyka wystąpienia odleżyn- Skala
Nortona
Nortona
Ryzyko wystąpienia odleżyn stwierdza się u pacjentów z wynikiem niższym
lub równym 14 punktów
Najskuteczniejszą metodą walki z
Najskuteczniejszą metodą walki z
odleżynami jest
odleżynami jest prewencja
prewencja
;
;
W przypadku ryzyka wystąpienia
W przypadku ryzyka wystąpienia
odleżyn, by im zapobiec bądź je
odleżyn, by im zapobiec bądź je
wcześniej wykryć należy:
wcześniej wykryć należy:
1.
1.
Określić czynniki przyczynowe!
Określić czynniki przyczynowe!
2.
2.
Wyróżnić pacjentów ze zwiększonym
Wyróżnić pacjentów ze zwiększonym
ryzykiem!
ryzykiem!
3.
3.
Stworzyć plan postępowania
Stworzyć plan postępowania
(pielęgnacji w ramach działań
(pielęgnacji w ramach działań
profilaktycznych)!
profilaktycznych)!
Należy
Należy
rozpoznać
rozpoznać
pacjentów obarczonych
pacjentów obarczonych
ryzykiem i
ryzykiem i
jak
jak
najszybciej wdrożyć
najszybciej wdrożyć
postępowanie zapobiegawcze
postępowanie zapobiegawcze
według
według
ustalonego planu;
ustalonego planu;
Powstały
Powstały punktowe skale ryzyka
punktowe skale ryzyka
(określające
(określające
czynniki, które charakteryzują pacjentów
czynniki, które charakteryzują pacjentów
podatnych na rozwój odleżyn);
podatnych na rozwój odleżyn);
Punktowe skale ryzyka stosuje się, by
Punktowe skale ryzyka stosuje się, by
:
:
1.
1.
Zminimalizować ryzyko powstawania odleżyn;
Zminimalizować ryzyko powstawania odleżyn;
2.
2.
Ułatwić efektywne przydzielenie oraz
Ułatwić efektywne przydzielenie oraz
wykorzystanie materaców
wykorzystanie materaców
przeciwdleżynowych;
przeciwdleżynowych;
3.
3.
Podjąć działania profilaktyczne dostosowane
Podjąć działania profilaktyczne dostosowane
do indywidualnych potrzeb pacjenta;
do indywidualnych potrzeb pacjenta;
4.
4.
Zredukować czas hospitalizacji;
Zredukować czas hospitalizacji;
5.
5.
Zminimalizować koszty leczenia;
Zminimalizować koszty leczenia;
Skale oparte są na wskaźnikach liczbowych,
Skale oparte są na wskaźnikach liczbowych,
charakteryzujących pacjenta podatnego na
charakteryzujących pacjenta podatnego na
rozwój odleżyny;
rozwój odleżyny;
Idealna skala
Idealna skala
powinna charakteryzować się
powinna charakteryzować się: wysoką
: wysoką
przewidywalnością, wysoką czułością (100%) i
przewidywalnością, wysoką czułością (100%) i
precyzją (100%)
precyzją (100%)
i być prosta w zastosowaniu;
i być prosta w zastosowaniu;
W rzeczywistości jest to niemożliwe, ponieważ
W rzeczywistości jest to niemożliwe, ponieważ
precyzja
precyzja
(procent pacjentów, u których nie doszło do
(procent pacjentów, u których nie doszło do
powstania odleżyn i w przypadku których
powstania odleżyn i w przypadku których
przewidywano, że nie dojdzie do ich powstania)
przewidywano, że nie dojdzie do ich powstania) i
i
czułość
czułość
(procent pacjentów, u których nastąpił
(procent pacjentów, u których nastąpił
rozwój odleżyn i w przypadku których przewidywano,
rozwój odleżyn i w przypadku których przewidywano,
że dojdzie do ich rozwoju)
że dojdzie do ich rozwoju) są odwrotnie
są odwrotnie
proporcjonalne!
proporcjonalne!
Stosowanie skal oceny ryzyka ułatwia jednak
Stosowanie skal oceny ryzyka ułatwia jednak
podejmowanie
podejmowanie
decyzji klinicznych
decyzji klinicznych
i wybór
i wybór
sposobu
sposobu
leczenia
leczenia
. Pozwalają one systematycznie
. Pozwalają one systematycznie
oceniać
oceniać
czynniki ryzyka
czynniki ryzyka
!
!
Z racji na brak statyczności w ogólnej kondycji
Z racji na brak statyczności w ogólnej kondycji
pacjenta, ponowna ocena jest konieczna za każdym
pacjenta, ponowna ocena jest konieczna za każdym
razem, gdy nastąpi zmiana kondycji pacjenta!!!
razem, gdy nastąpi zmiana kondycji pacjenta!!!
Ochranianie przed niepożądanymi skutkami
Ochranianie przed niepożądanymi skutkami
zewnętrznych sił mechanicznych: uciskiem,
zewnętrznych sił mechanicznych: uciskiem,
tarciem i zginaniem
tarciem i zginaniem
ZMIANA POZYCJI
ZMIANA POZYCJI
Zmiana pozycji przynajmniej co 2 godziny niweluje
Zmiana pozycji przynajmniej co 2 godziny niweluje
ucisk i zapobiega powstawaniu odleżyn
ucisk i zapobiega powstawaniu odleżyn
Chory ze zmianami odleżynowymi nie powinien
Chory ze zmianami odleżynowymi nie powinien
siedzieć, leżeć na odleżynie
siedzieć, leżeć na odleżynie
Siły działające na ciało podczas zmian pozycji:
Siły działające na ciało podczas zmian pozycji:
ciśnienie wywierane na tkanki miękkie przez
ciśnienie wywierane na tkanki miękkie przez
wypukłości kostne i przez podłoże, tarcie ciała o
wypukłości kostne i przez podłoże, tarcie ciała o
bieliznę pościelową lub osobistą, boczne siły
bieliznę pościelową lub osobistą, boczne siły
rozciągające, ucisk bezpośredni (unikanie ucisku
rozciągające, ucisk bezpośredni (unikanie ucisku
na małe powierzchnie)
na małe powierzchnie)
Stosowanie pisemnego systematycznego schematu
Stosowanie pisemnego systematycznego schematu
zmian pozycji ciała danej osoby
zmian pozycji ciała danej osoby
Ułożenie
Ułożenie
Najbardziej niebezpieczne dla chorego jest
Najbardziej niebezpieczne dla chorego jest
ułożenie w pozycji półleżącej lub półsiedzącej
ułożenie w pozycji półleżącej lub półsiedzącej
(odleżyny na piętach i w okolicy krzyżowej,
(odleżyny na piętach i w okolicy krzyżowej,
ogonowej i kości kulszowej)
ogonowej i kości kulszowej)
Stosuje się podkładki z runa owczego
Stosuje się podkładki z runa owczego
(zmniejszenie tarcia), poduszeczki lniane
(zmniejszenie tarcia), poduszeczki lniane
wypełnione siemieniem lnianym pod
wypełnione siemieniem lnianym pod
pośladki
pośladki
Ułożenie na brzuchu zalecane u pacjentów
Ułożenie na brzuchu zalecane u pacjentów
wydolnych oddechowo
wydolnych oddechowo
cd
-
ryzyko dla krętarza (pacjenci nie
ryzyko dla krętarza (pacjenci nie
powinni bezpośrednio leżeć na krętarzu
powinni bezpośrednio leżeć na krętarzu
kości udowej);
kości udowej);
-
unoszenie łóżka (raczej wezgłowie na
unoszenie łóżka (raczej wezgłowie na
najniższym - jeśli to możliwe- poziomie)
najniższym - jeśli to możliwe- poziomie)
-
podczas przenoszenia pacjentów
podczas przenoszenia pacjentów
(unikać tarcia, używać łatwoślizgów i
(unikać tarcia, używać łatwoślizgów i
podkładek odciążających, by zmniejszyć
podkładek odciążających, by zmniejszyć
ucisk na poszczególne punkty ciała)
ucisk na poszczególne punkty ciała)
Przygotowanie łóżka
Przygotowanie łóżka
Wygodny dostęp z każdej strony
Wygodny dostęp z każdej strony
Unikanie pofałdowań prześcieradła
Unikanie pofałdowań prześcieradła
Nie krochmalenie pościeli
Nie krochmalenie pościeli
Nie kładzenie pacjenta na guzikach,
Nie kładzenie pacjenta na guzikach,
szwach
szwach
Nie stosowanie gumowych podkładów
Nie stosowanie gumowych podkładów
Urządzenia redukujące nacisk
Urządzenia redukujące nacisk
w łóżku
w łóżku
Pianki, żele, woda, materace
Pianki, żele, woda, materace
pneumatyczne statyczne lub
pneumatyczne statyczne lub
naprzemienne
naprzemienne
Zmiana pozycji podczas
Zmiana pozycji podczas
siedzenia
siedzenia
Zmiana punktów obciążenia min. co godzinę
Zmiana punktów obciążenia min. co godzinę
lub zastąpienie pozycji siedzącej- leżącą
lub zastąpienie pozycji siedzącej- leżącą
Urządzenia redukujące nacisk używane w
Urządzenia redukujące nacisk używane w
fotelu
fotelu
Indywidualny dobór urządzeń
Indywidualny dobór urządzeń
(wykonane z pianki, żelu, powietrza)
(wykonane z pianki, żelu, powietrza)
Nie stosowanie poduszek zawierających kulki
Nie stosowanie poduszek zawierających kulki
styropianu i gumowe kółka
styropianu i gumowe kółka
Ułożenie pacjenta na wózku
Ułożenie pacjenta na wózku
Wyprostowanie postawy- obniża ryzyko
Wyprostowanie postawy- obniża ryzyko
wystąpienia deformacji utrudniających
wystąpienia deformacji utrudniających
czynności oddechowe
czynności oddechowe
Rozłożenie wagi pacjenta na siedzeniu-
Rozłożenie wagi pacjenta na siedzeniu-
określa stopień i miejsce maksymalnego
określa stopień i miejsce maksymalnego
ucisku
ucisku
Równowaga i stabilność wpływają
Równowaga i stabilność wpływają
bezpośrednio na sprawność, zużycie
bezpośrednio na sprawność, zużycie
energii i czynności
energii i czynności
Pisemny plan opieki
Pisemny plan opieki
Dobra dokumentacja pielęgniarska
Dobra dokumentacja pielęgniarska
oznacza, że można prowadzić skuteczny
oznacza, że można prowadzić skuteczny
monitoring pracy pielęgniarki (ocenić
monitoring pracy pielęgniarki (ocenić
działania, modyfikować je w zależności
działania, modyfikować je w zależności
od stanu pacjenta), a także wcześnie
od stanu pacjenta), a także wcześnie
wykryć powstające zmiany odleżynowe;
wykryć powstające zmiany odleżynowe;
Dokumentacja pozwala ocenić
Dokumentacja pozwala ocenić
zastosowane metody i środki oraz
zastosowane metody i środki oraz
sprzęt stosowany w profilaktyce i
sprzęt stosowany w profilaktyce i
leczeniu odleżyn;
leczeniu odleżyn;