Zaburzenia spowodowane
substancjami
psychoaktywnymi
Klinika Psychiatrii Dorosłych
UM
Epidemiologia
W obecnych czasach zwiększyła się liczba osób
przyjmujących substancje psychoaktywne
Liczba uzależnionych od alkoholu to ok.600-800
tys.osób, rocznie hospitalizuje się z tego powodu ok.
50 tys. osób
8% wszystkich uzależnionych to uzależnieni od
leków uspokajających i nasennych, 6% od
amfetaminy, 6% od wziewnych rozpuszczalników,
2% od konopii
Najwięcej uzależnionych jest od opiatów (40%) oraz
z uzależnieniami mieszanymi
Rodzaje uzależnień wg ICD-10
Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane
uzależnieniem od alkoholu (F10)
Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane
używaniem opiatów (F11)
Używanie kanabinoli (F12)
Używanie leków uspokajających i nasennych (F13)
Używanie kokainy (F14)
Używanie innych substancji stymulujących w tym kofeiny (F15)
Używanie substancji halucynogennych (F16)
Uzależnienie od tytoniu (F17)
Używanie lotnych rozpuszczalników (F18)
Używanie kilku substancji lub używanie innych substancji (F19)
Stany kliniczne związane z przyjmowaniem
substancji uzależniających
Ostre zatrucie
Używanie szkodliwe
Zespół uzależnienia
Zespół abstynencyjny (niepowikłany, z drgawkami)
Zespół abstynencyjny z majaczeniem
Zaburzenia psychotyczne ( urojeniowe, omamowe,
wielopostaciowe, podobne do schizofrenii)
Zespół amnestyczny
Rezydualne lub późno ujawniające się zaburzenia
psychotyczne (flashbacks, zaburzenia osobowości i
zachowania, otępienie, psychozy)
Przyczyny zatruć
Najczęstszymi przyczynami zatruć wg danych
Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi (1999) są
Leki – 55%
Alkohole – 25%
Tlenek węgla i inne gazy – 10%
Grzyby – 3%
Rozpuszczalniki – 3%
Pestycydy – 3%
Substancje żrące – 1%
Ostre zatrucie alkoholem
Ostre zatrucie alkoholem jest powszechne
Obraz kliniczny ostrego zatrucia zależny jest od wielu
czynników (ilości wypitego alkoholu, czasu w jakim tego
dokonano, szybkości absorpcji z przewodu pokarmowego,
klimatu, interakcji z przyjmowanymi równocześnie lekami,
stresu, niewyspania)
Alkohol działa depresyjnie na OUN: początkowe podniecenie i
wzmożona aktywność wynika z działania na struktury
filogenetycznie młode, potem wraz ze zwiększaniem się
poziomu alkoholu we krwi działa on na struktury
filogenetycznie stare aż po ośrodki oddechowe i krążeniowe.
Upicie patologiczne
to atypowe dla danej jednostki reakcje
na relatywnie małe dawki alkoholu. Przejawia się zaburzeniami
osobowości często z agresywnością o brutalnością,
zaburzeniami spostrzegania i urojeniami. Stan ten kończy się
zapadnięciem w sen i całkowitą lub częściową niepamięcią z
okresu upicia.
Ostre zatrucie alkoholem
Objawy kliniczne ostrego zatrucia alkoholem wg ICD-10:
Rozhamowanie, kłótliwość, agresja, chwiejność afektywna,
zaburzona uwaga, zaburzone sądzenie, wpływ na
funkcjonowanie jednostkowe (indywidualne funkcjonowanie w
relacji do samego siebie) [ obecność co najmniej 2 objawów]
Chwiejny chód, trudność w utrzymywaniu pozycji stojącej,
bełkotliwa mowa, oczopląs, obniżony poziom świadomości
(np.Osłupienie, śpiączka), przekrwienie twarzy, nastrzyknięcie
spojówek [ obecność co najmniej jednej cechy]
Ciężkiemu zatruciu może towarzyszyć obniżone ciśnienie,
hipotermia i osłabienie odruchu gardłowego
Zatrucie alkoholem
KINETYKA i METABOLIZM
Bardzo szybko wchłania się z przewodu pokarmowego, przez
skórę i drogi oddechowe. Maksymalne stężenie we krwi po
0,5-3 h od wypicia.
Pozorna objętość dystrybucji (rozprzestrzeniania się, Vd)
wynosi 0,6l/kg. Jest to objętość hipotetycznego roztworu,
który zawierałby substancję obcą, jaka przedostała się do
ustroju, w takim stężeniu, w jakim znajduje się ona w osoczu.
Jest przydatna w przewidywaniu wyników pozaustrojowego
oczyszczania krwi z trucizny. W przypadku gromadzenia się
substancji w tkankach Vd jest duże.
Metabolizowany przez dehydrogenazę alkoholową do aldehydu
octowego ( z szybkością 100-125mg/h). Przechodzi przez
łożysko o do mleka matki
Zatrucie alkoholem
Toksyczność:
Działa depresyjnie na OUN, hamuje
glukoneogenezę w wątrobie, może
powodować hipoglikemię. Dawka
śmiertelna 5-8 g/kg, dla dzieci 3g/kg
Zatrucie alkoholem
ROZPOZNANIE:
Badanie stężenia alkoholu we krwi
1.
Do 20mg/dl (0,2 prom.) – stan bezobjawowy
2.
20-50mg/dl (0,2-0,5 prom. Odpowiada 0,1-0,25 w
wydychanym powietrzu) – stan po spożyciu alkoholu
3.
>50 mg/dl (0,5 prom.) – stężenie toksyczne, stan
nietrzeźwości
4.
> 300 mg/dl (3 prom.) zwykle głęboka śpiączka
Ponadto oznacza się elektrolity, glukozę, mocznik, kreatynina,
AST, ALT, INR, gazometria krwi tętniczej, pulsoksymetria i
monitorowanie EKG
Zatrucie alkoholem
LECZENIE
1.
Dekontaminacja – płukanie żołądka jest
bezwartościowe, ponieważ etanol wchłania się
szybko, nie ma uzasadnienia dla podania węgla
aktywnego
2.
Odtrutka – nie ma
3.
Metody przyspieszające eliminacje – nieskuteczne
4.
Podtrzymywanie podstawowych funkcji ustroju i
zwalczanie zaburzeń – zaburzeń oddychania,
zaburzeń elektrolitowych, glikemii, odwodnienia,
hipowolemii, spadku RR, śpiączki, drgawek,
zabezpieczenie przed zachłyśnięciem
Zatrucie alkoholem
POWIKŁANIA:
Śmierć w wyniku uszkodzenia OUN, zachłyśnięcia,
urazów
Opanowanie podniecenia i agresji: podanie leków
uspokajających i neuroleptyków jest
przeciwwskazane ze względu na depresję ośrodka
oddechowego. W razie pobudzenia fizyczne
unieruchomienie pacjenta. Krótko działąjące
BZDA tylko pod warunkiem stałęj obserwacji
pacjenta i dostępności intensywnej terapii
Szkodliwe używanie (nadużywanie substancji
psychoaktywnych)
Rozpoznajemy wtedy kiedy wyraźnie potwierdzimy, że
użycie substancji spowodowało szkody somatyczne lub
psychologiczne, albo znacznie przyczyniło się do tego
(upośledzenie sądzenia, dysfunkcja zachowania) i może
prowadzić do niesprawności lub mieć następstwa dla
związków z innymi ludźmi
Charakter szkód powinien być jasno rozpoznawalny
Wzorzec zachowania utrzymywał się przez co najmniej 1
miesiąc lub występował w sposób powtarzający się w ciągu
12 m-cy
Zaburzenie nie spełnia kryteriów innego zaburzenia
psychicznego
Uzależnienie
Rozpoznanie zespołu uzależnienia stawia się gdy występują co
najmniej 3 lub więcej z następujących objawów łącznie przez
co najmniej miesiąc, lub utrzymywały się krócej niż miesiąc ale
powtarzały się przez 12 m-cy:
1.
Silne pragnienie lub poczucie przymusu przyjmowania substancji
2.
Upośledzona zdolność kontroli nad zachowaniem związanym z
przyjmowaniem substancji, tj. nad jego rozpoczynaniem, kończeniem
oraz poziomem użycia potwierdzona przyjmowaniem substancji w
dużych ilościach lub przez czas dłuższy niż zamierzamy, albo
uporczywym pragnieniem przyjmowania substancji albo
nieskutecznością wysiłków zmniejszenia lub kontrolowania jej
używania
3.
Fizjologiczne objawy stanu abstynencyjnego pojawiające się gdy
użycie substancji jest ograniczone lub przerywane, potwierdzone
wystąpieniem charakterystycznego dla danej substancji zespołu
abstynencyjnego albo używaniem tej samej (lub pokrewnej) substancji
w celu uwolnienia się od objawów odstawienia lub ich uniknięcia
Uzależnienie
4. Potwierdzenie tolerancji wobec działanie substancji, tj. konieczności
przyjmowania istotnie wzrastających jej ilości, w celu osiągnięcia
działania lub pożądanego efektu, albo znacznie zmniejszonego efektu
w przypadu dalszego przyjmowania dotychczasowych ilości substancji
5. Silne pochłonięcie sprawą przyjmowania substancji przejawiające się
istotną zmianą dotychczasowych zamiłowań i zainteresowań
porzucanych lub ograniczanych z powodu przyjmowania substancji,
albo przeznaczaniem większości czasu na działania konieczne do
uzyskania lub przyjęcia substancji, bądź uwolnienia się od następstw
jej działania
6. Uporczywe przyjmowanie substancji, pomimo oczywistych dowodów
występowania szkodliwych następstw, potwierdzone ciągłym dalszym
jej używaniem, choć charakter i rozmiar szkód są już danej osobie
znane lub można oczekiwać, że są znane
Uzależnienie od alkoholu
W Polsce liczba uzależnionych to ok..600-800 tys. osób, w
USA poważne problemy alkoholowe miało 10,5-13% osób
Udział czynników genetycznych wynosi 40-60%
Koncepcje alkoholizmu wg Cloningera:
Typ 1: jest uwarunkowany głównie środowiskowo. Częściej u kobiet,
intensywne picie zaczyna się po 25 r.ż. i szybko prowadzi do
szkód psychicznych i somatycznych. Przebieg alkoholizmu jest
remitujący z poczuciem winy i depresyjnie zwiększonym
krytycyzmemw okresach picia i abstynencji
Typ 2: uwarunkowany głównie genetycznie (dziedziczony w linii
męskiej). Picie zaczyna się ok. 16 r.ż., jest intensywne, bez
wyraźniejszych objawów abstynencji, szkody zdrowotne pojawiają
się po długim okresie picia. Krytycyzm mały lub powierzchowny
Abstynencyjny zespół alkoholowy (AZA)
AZA pojawia się kilka godzin po ostatnim spożyciu
alkoholu i są związane ze zmniejszeniem alkoholemii.
OBJAWY: drżenie języka, powiek, wyciągniętych rąk,
pocenie się, mdłości, nudności lub wymioty,
tachykardia, podwyższone ciśnienie, bóle głowy,
bezsenność, złe samopoczucie lub osłabienie,
przemijające omamy lub iluzje wzrokowe, dotykowe
lub słuchowe, napady drgawkowe typu grand mal
Objawy prodromalne: bezsenność, nasilone drżenie,
lęk, zwiewne omamy lub iluzje
Przebieg AZA
Trwa godziny lub dni i przemija bez leczenia bądź
jest przerywana przez nawrót picia
LECZENIE: BZDA, klometiazol, inne leczenie
p/drgawkowe, płyny infuzyjne (w zaburzeniach
wodno-elektrolitowych), witaminy. Beta-blokery w
nadaktywności układu sympatycznego. Ponadto
antybiotykoterapia, leczenie p/zapalne, i
p/gorączkowe
MAJACZENIE ALKOHOLOWE
Majaczenie trwa od kilku godzin do kilku dni
Jest to ostra psychoza z zaburzeniami
świadomości, postrzegania, podnieceniem
psychoruchowym i lękiem
Towarzyszą jej zagrażające życiu zaburzenia
somatyczne
Pojawia się u ok..5% uzależnionych
MAJACZENIE ALKOHOLOWE
Występują typowe dla AZA objawy oraz
1.zaburzenia świadomości (dezorientacja w czasie i miejscu)
2.omamy i iluzje
3.lęk
4.silne drżenie mięśniowe
5.urojenia (dziania się, prześladowcze)
6.podniecenie psychoruchowe
7.trudności z zaśnięciem albo odwrócony rytm snu i czuwania
8.nadaktywność układu autonomicznego (tachykardia,
nadciśnienie tętnicze, rozszerzenie źrenic)
Iluzje i omamy nasilają się w nocy i zacienionych miejscach.
Cienie interpretowane są jako prześladowcy. Omamy (pchły,
karaluchy, robaki, pająki, węże, rzadziej duże zwierzęta oraz
ludzkie postacie)
Odmianą majaczenia jest ostra halucynoza alkoholowa w której
dominują omamy słuchowe.
Nasilenie zaburzeń świadomości w majaczeniu
Bourchard określa głębokość zaburzeń świadomości stosownie do
stopnia fragmentacji pole spostrzeżeń:
Jednoprzedmiotowe – zwidywanie drobnych, pojedynczych
przedmiotów w zasięgu ręki, skubanie rzeczywistych lub
halucynowanych nitek, kłaczków, mowa szczątkowa
Wieloprzedmiotowe – proste reakcje (unikanie, agresja) wobec
halucynowanych małych, nadmiernie licznych przedmiotów (insekty,
drobne zwierzęta) będących w obrębie rąk i pokoju
Sceniczne – halucynowane przedmioty wiążą się w całościowe sceny
Oblężeniowe – halucynowane sceny rzutowane są poza dostępną
przestrzeń (budynek, ulica) i często interpretowane urojeniowo
(dobijają się, knują kradną)
PRZYCZYNY DELIRIUM: zapalenie opon i mózgu, udar, guzy OUN,
zapalenie płuc, inne infekcje, niewydolność krążeniowo-oddechowa,
zawał serca, zaburzenia rytmu, hipoksja, dyselektrolitemia, hipo-
hipertermia, leki, alkohol, trucizny (CO, ołów, tręć, beznen i analogi,
pestycydy, paliwa płynne, związki fosfoorganiczne)
MAJACZENIE
Różnicowanie:
1.
Krwawienia wewnątrzczaszkowe
2.
Hipo-, hiperglikemia
3.
Psychozy infekcyjne
4.
Zatrucia
5.
Psychozy egzogenne w zab. Endokrynnych
6.
Psychozy egzogenne w przebiegu nwd wątroby
SKUTKI PRZWLEKŁEGO INTENSYWNEGO PICIA
1.Przewlekła halucynoza alkoholowa: omamy głównie
słuchowe, czasem urojenia głównie prześladowcze
2. Paranoja alkoholowa: przebieg przewlekły, długotrwały.
Głównie urojenia zazdrości i niewiary małżeńskiej
3. Zespoły amnestyczne:
Z. Wernickego-Korsakowa – niedobory wit.B, zaburzenia
pamięci świeżej, zaburzenia poczucia czasu, zachowana
zdolność natychmiastowego powtarzania, brak zaburzeń
świadomości i globalnych zaburzeń poznawczych,
konfabulacje, które wypełniają luki pamięciowe
Centralna mielinoza mostu
Otępienie alkoholowe