Opieka poresuscytacyjna
Opieka poresuscytacyjna
Opieka poresuscytacyjna
• Przywrócenie spontanicznego krążenia(ROSC)
jest tylko pierwszym krokiem w kierunku
osiągnięcia celu jakim jest powrót do stanu
zdrowia sprzed zatrzymania krążenia; aby
przywrócić normalne funkcjonowanie
centralnego systemu nerwowego(CNS), bez
ubytków neurologicznych, musi powrócić stabilny
rytm serca, dający wydolne hemodynamicznie
krążenie; faza poresuscytacyjna rozpoczyna się w
miejscu, w którym udaje się osiągnąć ROSC; po
stabilizacji pacjent jest przekazywany do
właściwego oddziału o wzmożonym nadzorze;
Opieka poresuscytacyjna
• Pacjenci, u których doszło do krótkotrwałego
epizodu zatrzymania krążenia i natychmiast
zastosowane leczenie przyniosło pozytywny
rezultat mogą szybko odzyskać prawidłowe
funkcje CSN; pacjenci ci nie wymagają
intubacji dotchawiczej i wentylacji, lecz
powinno się im podać tlen przez maskę
twarzową; hipoksja i hiperkarbia mogą
zwiększać prawdopodobieństwo kolejnego
epizodu zatrzymania krążenia i wtórnego
uszkodzenia mózgu;
Opieka poresuscytacyjna
• Należy rozważyć intubację dotchawiczą, sedację i
kontrolowaną wentylację u każdego pacjenta z
obniżoną aktywnością CSN; należy potwierdzić
właściwe położenie rurki dotchawiczej powyżej
rozwidlenia tchawicy; hipokarbia powoduje skurcz
naczyń mózgowych i zmniejszenie przepływu
mózgowego; podaż tlenu powinna zapewnić
właściwą saturację krwi tętniczej; konieczne jest
odbarczenie żołądka za pomocą zgłębnika;
rozdęcie żołądka powodowane przez wentylację
usta-usta lub użycie worka samorozprężalnego z
maską powoduje zmniejszenie
Opieka poresuscytacyjna
• ......ruchomości przepony i upośledza
wentylację; należy zapobiegać wystąpieniu
kaszlu, który zwiększa ciśnienie
wewnątrzczaszkowe; zaleca się stosowanie
adekwatnej sedacji a jeśli jest to absolutnie
konieczne podanie leków zwiotczających;
zdjęcie rtg pozwala na ocenę położenia rurki
dotchawiczej i cewników w naczyniach
centralnych a także diagnostykę obrzęku
płuc oraz powikłań resuscytacji(odma
związana ze złamaniem żeber);
Opieka poresuscytacyjna
• Krążenie – jeśli istnieją dowody okluzji
naczynia wieńcowego, należy rozważyć
natychmiastową rewaskularyzację za pomocą
trombolizy lub przezskórnej interwencji
wieńcowej;
• Po zatrzymaniu krążenia często występują
zaburzenia hemodynamiczne pod postacią
hypotensji, niskiego wskaźnika sercowego czy
zaburzeń rytmu; poresuscytacyjna dysfunkcja
mięśnia sercowego (lub ogłuszenie m
sercowego) jest zwykle przejściowa i często
ustępuje w ciągu 24-48 godzin;
Opieka poresuscytacyjna
• Okres poresuscytacyjny jest związany ze
znacznym wzrostem poziomu cytokin w
surowicy, co może się manifestować jako
zespół objawów przypominający posocznicę
lub niewydolność wielonarządową; może
być wskazana podaż płynów w celu
zwiększenia ciśnienia napełniania prawej
komory, choć czasem przeciwnie, należy
zastosować diuretyki i leki wazodilatacyjne
by leczyć niewydolność lewokomorową;
Opieka poresuscytacyjna
• Na oddziale intensywnej terapii kluczowe jest
inwazyjne monitorowanie ciśnienia krwi oraz
inwazyjny (cewnik w t. płucnej) lub
nieinwazyjny pomiar rzutu serca; zaleca się
utrzymywanie średniego ciśnienia krwi, przy
którym uzyskiwana będzie adekwatna diureza;
natychmiast po wystąpieniu zatrzymania
krążenia dochodzi zwykle do przejściowej
hiperkaliemii; uwolnienie endogennych
katecholamin po zatrzymaniu powoduje
dokomórkowy transport potasu i w
następstwie hipokaliemię;
Opieka poresuscytacyjna
• Hipokaliemia predysponuje do wystąpienia
komorowych zaburzeń rytmu; należy zatem
stosować suplementację potasu celem
utrzymania jego poziomu w surowicy 4-4,5
mmol/l;
• Zapobieganie powikłaniom neurologicznym:
1)perfuzja mózgowa – natychmiast po ROSC
dochodzi do przejściowego przekrwienia mózgu;
po 15-30 minutach reperfuzji całkowity
przepływ mózgowy zmniejsza się i występuje
uogólniona hypoperfuzja; autoregulacja
przepływu mózgowego jest upośledzona;
Opieka poresuscytacyjna
• Powoduje to uzależnienie przepływu
mózgowego od średniego układowego
ciśnienia krwi; hipotensja układowa
zatem znacząco upośledza mózgowy
przepływ krwi, nasilając uszkodzenia
neurologiczne; należy zatem
utrzymywać średnie ciśnienie krwi na
poziomie „normalnego” ciśnienia krwi
danego pacjenta;
Opieka poresuscytacyjna
• 2) sedacja – czas trwania sedacji i wentylacji
może być zależny od wdrożenia
terapeutycznej hipotermii; nie ma danych
określających jaki rodzaj sedacji przynosi
lepszy efekt, ale krótko działające leki
(alfentanyl, propofol) dają możliwość
wcześniejszej oceny neurologicznej chorego;
pomimo powszechnego stosowania sedacji i
wentylacji do 24 godzin po ROSC, nie ma
jednoznacznych danych uzasadniających takie
postępowanie, jak również stosowanie
zwiotczenia po zatrzymaniu krążenia;
Opieka poresuscytacyjna
• 3)kontrola drgawek – drgawki i/lub mioklonie
występują w przypadku 5-15% dorosłych
pacjentów po ROSC i około 40% spośród
pozostających w stanie śpiączki; drgawki mogą
spowodować aż czterokrotne zwiększenie
metabolizmu mózgowego; przedłużone
drgawki doprowadzają do uszkodzenia CSN i
powinny być kontrolowane za pomocą
benzodiazepin, fenytoiny lub barbituranów;
każdy z wymienionych leków może powodować
hipotensję, która musi być leczona we
właściwy sposób;
Opieka poresuscytacyjna
• 4)kontrola temperatury ciała – hipertermia
występuje często w ciągu pierwszych 48
godzin po zatrzymaniu krążenia; ryzyko
wystąpienia powikłań neurologicznych
zwiększa się z każdym stopniem
temperatury ciała > 37 stopniC; należy
leczyć każdy epizod hipertermii w okresie
pierwszych 72 godzin po zatrzymaniu
krążenia, stosując leki przeciwgorączkowe
lub aktywne schładzanie;
Opieka poresuscytacyjna
• 5)terapeutyczna hipotermia – uważa się,
że umiarkowana hipotermia hamuje
wiele reakcji chemicznych związanych z
uszkodzeniem reperfuzyjnym; zalicza się
do nich powstawanie wolnych rodników,
uwalnianie aminokwasów
pobudzających przesunięcia jonów
wapnia, co może kolejno powodować
uszkodzenie mitochondriów i apoptozę;
Opieka poresuscytacyjna
• Schładzanie organizmu może być
przeprowadzone przy zastosowaniu technik
zewnętrznych i/lub wewnętrznych; wlew
30 ml/kg roztworu soli fizjologicznej o
temperaturze 4 stopnie C obniża głęboką
temperaturę ciała o 1,5 stopni C; schładzanie
wewnątrznaczyniowe umożliwia dokładniejszą
niż metody zewnętrzne kontrolę nad głęboką
temperaturą ciała; powikłania wynikające z
umiarkowanej hipotermii to: wzrost liczby
zakażeń, niestabilność hemodynamiczna,
hiperglikemia, zaburzenia elektrolitowe;
Opieka poresuscytacyjna
• Nieprzytomni dorośli pacjenci z
przywróconym krążeniem (po VF )
powinni być schłodzeni do
temperatury 32-34 stop.C
chłodzenie należy wdrożyć jak
najwcześniej i utrzymywać przez
co najmniej 12-24 godz
Opieka poresuscytacyjna
• 6)kontrola poziomu glukozy – istnieje
ścisły związek pomiędzy wysokim
poziomem glikemii u pacjentów po
resuscytacji a niekorzystnym rokowaniem
neurologicznym; przetrwała hiperglikemia
w przebiegu udaru mózgu także wiąże się
z gorszym rokowaniem; ścisła kontrola
glikemii (4,4-6,1mmol/l) przy użyciu
insuliny redukuje wewnątrzszpitalną
śmiertelność dorosłych pacjentów nie
tylko po zatrzymaniu krążenia;
Opieka poresuscytacyjna
• 7)czynniki prognostyczne – dwie trzecie
pacjentów przyjętych na oddział intensywnej
terapii po zewnątrzszpitalnym zatrzymaniu
krążenia umiera z powodu uszkodzeń
neurologicznych; w ciągu 3 dni po wystąpieniu
śpiączki związanej z zatrzymaniem krążenia
50% pacjentów nie mających szans na
ostateczne wyzdrowienie umiera; w pozostałej
grupie wykazano, że brak reakcji źrenic na
światło oraz brak motorycznej odpowiedzi na
bodziec bólowy w trzeciej dobie od ROSC są
czynnikami
Opieka poresuscytacyjna
• .......wiążącymi się ze złym rokowaniem
(śmierć lub stan wegetatywny);
somatosensoryczne potencjały wywołane
z nerwu pośrodkowego u pacjentów z
prawidłową temp. ciała, pozostających w
stanie śpiączki w 72 godz po zatrzymaniu
krążenia, wskazują na złe rokowanie ze
100% specyficznością (obustronny
brak składnika N20 potencjałów
wywołanych);