QPrint

EPLS 115

Celem resuscytacji jest przywrócenie spontanicznego
krążenia, późniejsze leczenie dziecka ma na celu
przywrócenie wszystkim niezbędnym do życia
narządom prawidłowej funkcji. Duża grupa dzieci, które
przeżyły resuscytację, umiera później lub przeżywa z
poważnymi następstwami neurologicznymi. Celem
opieki poresuscytacyjnej jest utrzymanie dziecka w jak
najlepszym stanie i niedopuszczenie do wtórnych
uszkodzeń narządów (patrz Rycina11.1) aby unikać w
ten sposób zwiększenia zachorowalności i
śmiertelności.

Rycina 11.1 Wtórne uszkodzenia narządów

Stabilizacja po resuscytacji może obejmować całe
spektrum działań z zakresu intensywnej terapii. W tym
rozdziale omówione zostaną te, które są wymagane tuż
po resuscytacji oraz te, które zapewnią bezpieczne
przekazanie pacjenta do Oddziału Intensywnej Terapii
Dziecięcej (OITD).

Stabilizacja układu oddechowego

Celem postępowania z układem oddechowym w opiece
poresuscytacyjnej jest zapewnienie prawidłowej
wentylacji i natlenowania bez dalszego uszkadzania
płuc. Szczególnie hipokapnia i hipoksja mogą pogorszyć
rokowanie i powinno się ich szczególnie unikać.

Należy regularnie powtarzać ocenę funkcji układu
oddechowego. Najczęstszym powikłaniem
poresuscytacyjnym dotyczącym tego układu jest
nagromadzenie się wydzieliny powodującej niedrożność
rurki intubacyjnej, intubacja oskrzela, przypadkowa
ekstubacja i odma opłucnowa. Powinno się prowadzić
ciągłą ocenę za pomocą pulsoksymetrii oraz
monitorować wartość końcowo-wydechowego stężenia
dwutlenku węgla. Należy wykonać zdjęcie RTG klatki
piersiowej, aby wykluczyć chorobę płuc oraz sprawdzić
położenie rurki intubacyjnej.

Zaintubowane dziecko nawet, jeżeli częściowo
wykazuje własną aktywność oddechową może być
rozintubowane tylko po przyjęciu na Oddział
Intensywnej Terapii Dziecięcej. Ekstubacja przed
transportem jest nierozsądna, ponieważ może to
doprowadzić do gwałtownego pogorszenia się stanu
dziecka. Dziecko może być wentylowane manualnie
używając worka samorozprężalnego podłączonego do
rurki intubacyjnej lub mechanicznie przy pomocy
respiratora. Typowe wstępne parametry ustawienia
respiratora są przedstawione na Rycinie11.2.
Monitorowanie musi być kontynuowane po rozpoczęciu
mechanicznej wentylacji.

Rycina 11.2 Wstępne parametry ustawienia
respiratora (wentylacja kontrolowana ciśnieniem lub
objętością)

Cele:

Po przeczytaniu tego rozdziału czytelnik
powinien:

Rozumieć wagę stabilizacji
poresuscytacyjnej i co za tym idzie potrzebę
tworzenia zespołów wielodyscyplinarnych.

Umieć przedyskutować znaczenie analgezji i
sedacji

Wymienić kluczowe badania po resuscytacji

Wymienić listę czynności w przygotowaniu
pacjenta do transportu i potencjalnych
problemów, które mogą pojawić się w czasie
transportu

Opieka Poresuscytacyjna i

Opieka Poresuscytacyjna i Transport

Transport

ROZDZIAŁ

STABILIZACJA PO

STABILIZACJA PO
RESUSCYTACJI

RESUSCYTACJI

•

Hipoksyjno - niedokrwienna encefalopatia

•

Niedokrwienne uszkodzenie serca

•

Hipoksyjne uszkodzenie płuc

•

Ostra niewydolność nerek

•

Koagulopatia

•

Niedokrwienne zapalenie wątroby

•

Ostre uszkodzenia błony śluzowej przewodu
pokarmowego

Ocena

Leczenie

• Wentylacja objętościowa

objętość oddechowa = 7-10 ml/kg

• Wentylacja ciśnieniowa

szczytowe ciśnienie 20 - 25 cm H

• Częstość oddechów (zależna od wieku)

-1-6 miesięcy: 30-40 oddechów/min
-6 miesięcy -2 lata: 25-30 oddechów/min
-2-5 lat: 20-25 oddechów/min
-5-10 lat: 15-20 oddechów/min
->10lat: 15 oddechów/min

• stosunek I/E 1:2
• PEEP: 3-5 cm H

• Maksymalne ciśnienie wdechowe: 35-40 mmHg
• FiO2: rozpocząć od 1 i zmniejszać do wartości

<0.6

Rozdział 11 Opieka Poresuscytacyjna i Transport

EPLS 116

Stabilizacja układu krążenia

Celem stabilizacji układu krążenia jest uzyskanie
prawidłowej perfuzji narządów i natlenowania tkanek.
Optymalnie czas nawrotu włośniczkowego powinien być
krótszy niż 2 s, częstość pracy serca, ciśnienie tętnicze
krwi i częstość oddechów powinny być utrzymywane w
granicach prawidłowych dla danego wieku. Prawidłowa
wartość diurezy u dzieci to >1 ml/kg/h.

Natychmiast po powrocie wyczuwalnego tętna na
tętnicach centralnych, krążenie musi być oceniane
poprzez wartość częstości pracy serca, ciśnienia
tętniczego krwi, wypełnienia tętna, perfuzji obwodowej
(czas nawrotu włośniczkowego, kolor skóry), obciążenia
wstępnego (wypełnienie żył szyjnych, brzeg wątroby),
diurezy oraz monitorowania EKG i OCŻ. Ciągłe
monitorowanie EKG jest kluczowe, ze względu na dużą
częstość występowania zaburzeń rytmu serca po
resuscytacji. Systemowe ciśnienie krwi jest pośrednim
wskaźnikiem perfuzji narządów i może być mierzone co
kilka minut nieinwazyjnie przy pomocy manometru, lub
w sposób ciągły, jeżeli założony jest krwawy pomiar
ciśnienia tętniczego krwi. Ośrodkowe ciśnienie żylne
daje pośrednią informację na temat nawodnienia
pacjenta i funkcji prawej komory, jednak jego pomiar nie
jest priorytetem w czasie początkowej fazy resuscytacji.

Okres po resuscytacji jest odpowiednim momentem na
ocenę równowagi płynowej dziecka i na przywrócenie
prawidłowej objętości krążącej. Krystaloidy (sól
fizjologiczna, płyn Hartmana), syntetyczne koloidy
(dekstrany, polimery) albo produkty krwiopochodne są
powszechnie używane w resuscytacji płynowej (patrz
Rozdz. 5). Typowa ilość płynów podawanych to 20
ml/kg w ciągu 10-60 min, w zależności od nasilenia
wstrząsu hipowolemicznego.

Rycina 11.3 Działanie katecholamin i ich
dawkowanie.

Koncentrat krwinek czerwonych może być potrzebny w
sytuacji masywnego krwawienia (patrz Rozdz. 10).

Dopamina, dobutamina, adrenalina (epinefryna),
noradrenalina (norepinefryna) są najczęściej używane w
opiece poresuscytacyjnej (patrz Rycina 11.3). Są one
podawane w ciągłym wlewie dożylnym i mogą być
rozpuszczane w soli fizjologicznej lub glukozie, jednak
nie powinny być mieszane z roztworami o odczynie
zasadowym. Katecholaminy powinny być podawane
przez osobny dostęp dożylny, najlepiej przez centralny.
W resuscytacji krążeniowo-oddechowej sól fizjologiczna
jest bardziej preferowana od glukozy, gdyż
hiperglikemia przyczynia się do niedokrwienia mózgu.

Ciągła terapia katecholaminami może być wymagana i
stanowić część trwającej resuscytacji dziecka. Rycina
11.3 przedstawia w sposób uproszczony różne efekty
działania leków w zależności od ich dawki.

Należy bardzo uważać, aby nie popełnić błędu w czasie
przygotowywania ciągłego wlewu katecholamin. Dlatego
muszą istnieć ścisłe reguły w przygotowywaniu dawek i
rozcieńczeń.

Istnieje kilka reguł przygotowania (np.: reguła trójek albo
stałego stężenia). Każdy członek zespołu powinien
wiedzieć jak przeliczyć i przygotować roztwór
katecholaminy w oparciu o wybrany wzór (regułę).

Stałe stężenie
Zawsze przygotowuje się takie samo stężenie i tempo
podawania miareczkuje w zależności od wagi dziecka.
Ta reguła jest prosta do zapamiętania i unika się w niej
pomyłek związanych z liczeniem.

Adrenalina, Noradrenalina
Rozpuść 1mg w 50 ml
tempo wlewu (w ml/h)
=ciężar ciała (kg)/3= 0.1 mcg/kg/min.

Dopamina, Dobutamina
Rozpuść 50 mg w 50 ml
tempo wlewu (w ml/kg)
=ciężar ciała (kg)/3= 5 mcg/kg/min.

Przykład:

6kg niemowlę

Adrenalina: 1 mg rozpuszczone w 50 ml soli
fizjologicznej

Tempo wlewu 2 ml/h= 0.1 mcg/kg/min

Tempo wlewu 4 ml/h= 0.2 mcg/kg/min

Dopamina: 50 mg rozpuszczone w 50 ml soli
fizjologicznej

Tempo wlewu 2 ml/h= 5 mcg/kg/min.

Tempo wlewu 4 ml/h= 10 mcg/kg/min.

Ocena

Leczenie

• Dopamina

3-10 mcg/kg/min efekt inotropowy
>10 mcg/kg/min efekt inotropowy i
wazopresyjny

• Dobutamina

5-20 mcg/kg/min efekt inotropowy,
chronotropowy, naczyniorozszerzający
(zmniejsza naczyniowy opór obwodowy)

• Adrenalina

0.1-0.3 mcg/kg/min efekt inotropowy i
chronotropowy
>0.3 mcg/kg/min efekt inotropowy i mocny
wazopresyjny

• Noradrenalina

0.1-2 mcg/kg/min efekt inotropowy i mocny
wazopresyjny. Efekt wazopresyjny jest zależny
od dawki

Przygotowanie katecholamin

EPLS 117

Stabilizacja neurologiczna

Mózg jest narządem najbardziej podatnym na
uszkodzenie w przebiegu niedotlenienia i niedokrwienia.
Może on ulec uszkodzeniu na skutek bezpośredniego
urazu, hiper - lub hipoglikemii, hipokapnii, drgawek lub
podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego.
Celem jest unikniecie wtórnych uszkodzeń mózgu,
zapobiegając niedociśnieniu i nadciśnieniu, poprzez
utrzymywanie prawidłowej wentylacji i natlenienia oraz
zapobieganie nieprawidłowym poziom glukozy w
surowicy krwi, hipokapni i drgawkom.

Po resuscytacji należy przeprowadzić szybką ocenę
neurologiczną, aby udokumentować poziom
świadomości pacjenta ( AVPU) lub zastosować skalę
Glasgow, ocenić reaktywność źrenic i objawy
ogniskowe. Należy regularnie powtarzać ocenę stanu
neurologicznego.

Barbiturany, kortykosteroidy, blokery kanałów
wapniowych i wiele innych sposobów terapii były
proponowane jako leczenie zapobiegające lub
minimalizujące uszkodzenia mózgu po zatrzymaniu
krążenia. Jedynie łagodna hipotermia okazała się być
skuteczna.

Jeżeli po nagłym zatrzymaniu krążenia dziecko
pozostaje w stanie śpiączki, ochłodzenie go do 32-34º C
temperatury wewnętrznej na okres 12-24 godzin może
przynieść korzyść. Hipotermia musi być stosowana tylko
w OITD i pacjent musi być przy tym uważnie oceniany i
monitorowany w sposób ciągły. Ogrzewanie musi być
bardzo powolne. Dziecko po skutecznie
przeprowadzonej resuscytacji po epizodzie nagłego
zatrzymania krążenia nie powinno być czynnie
ogrzewane chyba, że jego głęboka temperatura jest
niższa niż 32ºC.

Gorączka po nagłym zatrzymaniu krążenia również
wiąże się z niekorzystnym rokowaniem neurologicznym,
który nasila się z każdym stopniem wzrostu temperatury
powyżej 37ºC. Z tego powodu gorączka powinna być
leczona bardzo agresywnie.

Leczenie podwyższonego ciśnienia
wewnątrzczaszkowego (obniżenie do dolnej granicy
ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla i podawanie
mannitolu) powinno być wdrażane tylko po konsultacji
ze specjalistą.

Stabilizacja innych narządów

Funkcję nerek można ocenić poprzez ocenę diurezy i
poziomów mocznika i kreatyniny w surowicy krwi.
Leczenie jest nastawione na zapewnienie prawidłowej
objętości krążącej, jest to konieczne do zapewnienia
wystarczającej perfuzji nerkowej. Diuretyki pętlowe są
wskazane tylko wtedy, gdy diureza jest wciąż mała
pomimo resuscytacji płynowej.

Narządy krezkowe (przewód pokarmowy i wątroba)
mogą ulec uszkodzeniu z powodu niedokrwienia i
hipoksji po nagłym zatrzymaniu krążenia. Uszkodzenie
bariery błony śluzowej przewodu pokarmowego może
przyczynić się do niewydolności wielonarządowej.
Leczenie w fazie poresuscytacyjnej powinno polegać na
zapewnieniu prawidłowej objętości krążącej oraz na
podawaniu leków chroniących błonę śluzową żołądka
(blokery receptorów H

– takich jak ranitydyna lub

blokerów pompy H+ (protonów) takich jak omeprazol).

(Patrz Rozdział 5)

Zapobieganie i leczenie bólu oraz zapewnienie
właściwego poziomu świadomości jest bardzo ważne.
Czynniki, które należy wziąć pod uwagę są następujące

Intubacja dziecka z niewydolnością oddechową
musi być wykonana w sedacji, analgezji i być może
w zwiotczeniu.

Nigdy nie należy podawać leków zwiotczających
bez upewnienia się, że dziecko jest znieczulone i
takie pozostanie na okres intubacji.

Ból nigdy nie jest uzasadniony żadnymi
medycznymi okolicznościami.

Nie należy dopuścić do wystąpienia pobudzenia u
dziecka zaintubowanego, zwłaszcza na czas
transportu. Trzeba poddać pacjenta sedacji, aby
lepiej tolerował rurkę intubacyjną, by poprawić jego
komfort, ułatwić wentylację i uniknąć powikłań.

Niektóre leki wywołują sen, lecz nie eliminują bólu.
Dlatego ważne jest, aby również zapewnić właściwą
analgezję.

Jest wiele leków sedatywnych, przeciwbólowych i
zwiotczających, jednak dobrze jest zaznajomić się z
wąską grupą leków, znać wskazania do ich
stosowania, działania korzystne i niepożądane.

Mimo, że niektóre z tych leków są stosowane na
Oddziałach Intensywnej Terapii jako ciągłe wlewy
dożylne, poza tymi oddziałami łatwiejsze jest
podawanie ich w formie bolusów. Należy
wielokrotnie oceniać pacjenta, aby być pewnym, że
działanie tych leków nie minęło.

Sedacja nie jest konieczna w głębokiej śpiączce.

Ocena

Leczenie

SEDACJA I AN

SEDACJA I ANA

ALGEZJA

LGEZJA

Rozdział 11 Opieka Poresuscytacyjna i Transport

EPLS 118

Rycina 11.4 Ważne badania w opiece
poresuscytacyjnej

Po wstępnej resuscytacji na miejscu zdarzenia
(zewnątrz- lub wewnątrzszpitalnie), pacjent musi być
przetransportowany do Oddziału Intensywnej Terapii
Dziecięcej. Przed i w trakcie transportu, pewne
okoliczności należy wziąć pod uwagę:

1. Ustabilizować dziecko. Jeżeli nagłe zatrzymanie

krążenia występuje nadal lub nawraca, dziecko nie
może być transportowane. Jest szczególnie ważne,
aby zaintubować i wentylować dziecko, jeżeli
występuje niewydolność oddechowa.

2. W sposób pewny zabezpieczyć drogi oddechowe.

Należy zaintubować dziecko, jeżeli jest to potrzebne
i potwierdzić położenie rurki przy pomocy
osłuchiwania, oceny końcowo -wydechowego
stężenia CO

oraz RTG klatki piersiowej (jeżeli

dostępne) oraz przymocować rurkę. Należy odessać
wydzieliny z dróg oddechowych przed transportem i
w trakcie.

3. Zapewnić bezpieczny dostęp dożylny i pobrać próbki

krwi do badań laboratoryjnych (patrz Rycina 11.4).

4. Ustabilizować złamania i zabezpieczyć rany (patrz

Rozdz.10). Należy zapobiegać ruchom w trakcie
transportu (założyć kołnierz szyjny i ustabilizować
dodatkowo w dwóch miejscach, jeżeli podejrzewa
się uraz kręgosłupa szyjnego, złamania należy
zabezpieczyć szynami).

5. Rozważyć założenie sondy do żołądka i cewnika do

pęcherza moczowego

6. Skontaktować się z Oddziałem Intensywnej Terapii

Dziecięcej i poinformować o stanie dziecka,
przebiegu klinicznym i leczeniu. Należy upewnić się,
że rodzice dziecka są w pełni poinformowani o
stanie dziecka i że zapewniono im transport do tego
oddziału.

7. Sprawdzić sprzęt (sprzęt resuscytacyjny, monitory,

pompy infuzyjne, respiratory, złącza elektryczne,
akumulatory, inkubatory, system ogrzewania w
karetce, zbiorniki z tlenem) i leki na czas transportu.

8. Wybrać najlepszy środek transportu, wybór ten

będzie zależał od stanu i wieku dziecka, odległości i
czasu przybycia do OITD i warunków pogodowych

9. Wybrać doświadczony zespół do transportu. Po

resuscytacji zagrożenie poważnymi powikłaniami
jest duże, stąd potrzeba wykwalifikowanego zespołu
ratunkowego (patrz Rycina 11.5). Najmniejszy
zespół to kierowca (znający drogę do OITD i swoją
lokalizację) oraz jeden lekarz i pielęgniarka, z
których obydwoje są wykwalifikowanymi ratownikami
w zakresie zaawansowanych zabiegów
resuscytacyjnych u dzieci i noworodków oraz znają
sprzęt znajdujący się w karetce i umieją się sprawnie
nim posługiwać.

10. Kliniczna ocena i monitorowanie muszą być

nieustannie kontynuowane w czasie transportu

Rycina 11.5 Możliwe problemy w czasie transportu

• Gazometria i równowaga kwasowo-

zasadowa

•  Elektrolity (sód, potas, chlorki, wapń)
•  Glukoza
•  Kwas mlekowy (wskazany)
•  Morfologia
•  Parametry funkcji nerek (mocznik,

kreatynina)

•  Parametry funkcji wątroby
•  Parametry krzepnięcia
•  Grupa krwi
•  RTG klatki piersiowej
•  Inne zdjęcia rentgenowskie w zależności od

wskazań (głowa, kręgosłup szyjny, miednica,
kończyny)

TRANSPORT

• Problemy z monitorowaniem i artefakty
• Drogi oddechowe: możliwość ekstubacji i

przemieszczenia się rurki intubacyjnej.
Niedrożność rurki z powodu zatkania krwią
lub wydzielinami

•  Brak zapasów tlenu
•  Popsuty system ssania
•  Utrata dostępu dożylnego
•  Niestabilność hemodynamiczna
•  Ból i pobudzenie

Podsumowanie

•

Resuscytacja nie kończy się wraz z powrotem
spontanicznego krążenia, lecz musi trwać do
momentu ustabilizowania funkcji ważnych dla
życia narządów

•

Celem opieki poresuscytacyjnej jest
zminimalizowanie zachorowalności i
śmiertelności.

•

Należy nadal oceniać i leczyć pacjenta zgodnie
ze schematem ABC

•

Zapobieganie bólowi i zapewnienie prawidłowej
sedacji po resuscytacji powinno być sprawą
nadrzędną

•

Dziecko po skutecznej resuscytacji znajdujące
się w hipotermii, u którego powróciło
spontaniczne krążenie nie powinno być aktywnie
ogrzewane chyba, że temperatura głęboka jest
poniżej 32ºC.

•

Gorączka musi być agresywnie leczona

•

Po wstępnej resuscytacji na miejscu zdarzenia
(zewnątrz- lub wewnątrzszpitalnie) dziecko musi
być bezpiecznie przetransportowane do
Oddziału Intensywnej Terapii Dziecięcej - OITD

EPLS 119

1. Cray SH, Heard CM. Transport for paediatric intensive care.

Measuring the performance of a specialist transport service.

Paediatr Anaesth. 1995; 5:287-92.

2. Cullen ML. Pulmonary and respiratory complications of pediatric

trauma. Respir Care Clin N Am. 2001; 7:59-77.

3. DEbillon T, Daoud P, Durand P et al. Wholebody cooling after

perinatal asphyxia : a pilot study in term neonates. DevMed Child

Neurol 2003;45:17-43

4. Fallat ME, Hardwick VG. Transport of the injured child. Semin

Pediatr Surg.1995;4:88-92.

5. Helm M, Hauke J, Lampl L. A prospective study of the quality of

pre-hospital emergency ventilation in patients with severe head

injury. Br J Anaesth. 2002; 88:345-9.

6. High K, Yeatman J. Transport considerations for the pediatric

trauma patient. J Emerg Nurs. 2000; 26:346-51.

7. Hurford WE. Sedation and paralysis during mechanical

ventilation. Respir Care. 2002; 47:334-6.

8. Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic

hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac

arrest. N Engl J Med. 2002; 346:549-46.

9. Jaimovich DG, Vidyasagar D. Handbook of Pediatric and

Neonatal Transport Medicine. Hanley & Belfus, Inc. Philadelphia,

2002.

10. Kost S, Arruda J. Appropriateness of ambulance transportation

to a suburban pediatric emergency department. Prehosp Emerg

Care. 1999; 3:187-90.

11. Venkataraman ST. Intrahospital transport of critically ill children

– should we pay attention? Crit Care Med. 1999; 27:694-5.

12. Zeiner A, Holzer M, Sterz F, et al. Hyperthermia after cardiac

arrest is associated with an unfavorable outcome. Arch Intern Med

2001;161:2007-12.

BIBLIOGRAFIA