Tępe urazy brzucha u dzieci

Tępe urazy brzucha u

dzieci

Dr n. med. Ewa Dzienis-

Koronkiewicz

Klinika Chirurgii Dziecięcej

Akademia Medyczna w Białymstoku

Urazy brzucha



3 miejsce w częstości (2-8%) po

uszkodzeniach kośćca i OUN



urazy tępe (ponad 90%) i przenikające

powłoki (10%)



sezonowość (V-VIII)



trudności diagnostyczne związane z

uszkodzeniem innych okolic ciała i narządów,

wstrząsem urazowym, zmienioną odpowiedzią

na ból (używki, stan nieprzytomności)

Główne mechanizmy

urazu:



Bezpośrednie

uszkodzenie narządu np.

przygniecenie do kręgosłupa lub ściany klatki

piersiowej



Gwałtowne wytracenie energii

np. pasażer w

pasach bezpieczeństwa - uraz narządu w miejscu

umocowania (np.urazy krezki jelita) lub zranienie

narządu miąższowego przez uszkodzenie

więzadeł mocujących



Uraz przenikający

- jednego lub kilku narządów

Urazy brzucha



Zgon w ciągu kilku minut -

zranienie aorty i dużych naczyń



Zgon w ciągu kilku minut do kilku

godzin - pęknięcie śledziony, rany

wątroby, złamanie miednicy

Wskazania do leczenia operacyjnego

w trybie pilnym:

(

bez szczegółówego ustalenia charakteru

uszkodzeń)



Wstrząs lub niestabilność hemodynamiczna z

postępującą utratą krwi



objawy otrzewnowe



obecność ciał obcych



wytrzewienie



rany postrzałowe przezbrzuszne



obecność wolnego gazu w jamie brzusznej



duża ilość krwi w zgłębniku żołądkowym lub

badaniu przez odbyt

Wywiad

siła i mechanizm urazu,

zdarzenia towarzyszące urazowi,

choroby przewlekłe



Wypadek komunikacyjny

- potrącony

czy pasażer, pasy bezpieczeństwa, czy

wypadło z auta, rowerzysta



uderzenie

- przez dorosłego czy

dziecko



kopnięcie

- przez osobę czy zwierzę



upadek

- wysokośc, podłoże



przemoc, nadużycie seksualne

Podstawowe oględziny i

postępowanie



Określenie czynników zagrażających życiu -

standardowe postępowanie resuscytacyjne (płyno- i

tlenoterapia)



kontrola krwawienia - ocenić wypełnienie włośniczek,

tętno, kolor skóry, ucisk wszystkich krwawiących miejsc



założyć 2 kaniule dożylne i rozpocząć przetaczanie od

ogrzanego mleczanu Ringera



monitor EKG



cewnik do pęcherza moczowego



zgłębnik nosowo-żołądkowy

Badanie przedmiotowe



wstrząs - wykluczyć krwotok zewnętrzny, odmę prężną,

masywne krwawienie do klatki piersiowej i uraz serca z

tamponadą osierdzia



szybko narastające wzdęcie brzucha, szczególnie mimo

odbarczenia sondą żołądkową - krwotok do otrzewnej lub

perforacja przewodu pokarmowego



obserwacja toru oddechowego (wstrząs, nieprzytomni)



oględziny zewnętrznych obrażeń powłok - dziecko całkowicie

rozebrane



opukowe, osłuchowe, palpacyjne - bolesność, napięcie powłok,

objawy otrzewnowe, opory patologiczne, per rectum ( w

złamaniach miednicy - obecność krwi, położenie prostaty i

odłamów kostnych)

Anatomia - regiony

brzucha



Obszar przedni

- od łuków żebrowych do

więzadeł pachwinowych pomiędzy liniami

pachowymi środkowymi



obszar piersiowo-brzuszny

- powyżej

łuków żebrowych, poniżej linii brodawek

sutkowych i kątów dolnych łopatek



boki i grzbiet

- do tyłu od linii pachowych

środkowych pomiędzy kątami dolnymi

łopatek a grzebieniami kości biodrowych

Przestrzeń

zaotrzewnowa



Aorta



żyła czcza



trzustka



nerki



moczowody



część dwunastnicy



część okrężnicy

Badania laboratoryjne

diagnostyka i monitorowanie



Grupa krwi, skrzyżowana rezerwa KKCz



Morfologia krwi (Ht, Hb, płytki)



Badanie ogólne moczu



Transaminazy (wzrost nawet do 10x w

obrażeniach wątroby)



Amylaza w surowicy i moczu (znamienny dla

trzustki wzrost 3-5x, niewielki - w urazie

ślinianek lub perforacji jelita cienkiego)



Elektrolity w surowicy



Badania układu krzepnięcia

Badania obrazowe

diagnostyka i monitorowanie



USG

- nieinwazyjne, szybkie, przyłóżkowe,

powtarzalne, wykrywanie wolnego płynu w otrzewnej



Przeglądowe zdjęcie rtg

jamy brzusznej (w

pozycji pionowej lub zbliżonej, ew. na leżąco

promieniem poziomym), klatki piersiowej i miednicy



Rtg kontrastowe

z wodnym roztworem środka

cieniującego (uraz zaotrzewnowej części dwunastnicy)



- dokładność i specyficzność narządowa,

kontrastem

- ocena rozległości (skale), aktywności

krwawienia i przepływu narządowego

Badania obrazowe



Badanie scyntyraficzne

- dokładna

ocena przepływu narządowego, przebieg

gojenia narządów miąższowych



arteriografia

aorty i pnia trzewnego -

hemobilia, tętniaki, przetoki t-ż



ERCP

- uszkodzenia głównego przewodu

trzustkowego i PŻW oraz następstw



laparoskopia

- diagnostyka i leczenie

Nakłucie diagnostyczne jamy otrzewnej



obecność krwi, treści jelitowej lub żółci



czułość 95-98%



mała swoistość narządowa



inwazyjność



nadal przydatna w obrażeniach

mnogich - u nieprzytomnych (min. w

urazach OUN), w zatruciach

(min.alkohol, środki odurzające)

Płukanie diagnostyczne jamy

otrzewnej



Po założeniu zgłębnika nosowo-

żołądkowego i cewnika do pęcherza

moczowego



podanie przez cewnik 15ml/kg masy

ciała płynu Ringera lub soli

fizjologicznej



wynik (+) jeżeli: erytrocyty>100tys/ml,

leukocyty>500/ml, obecność żółci,

bakterii, cząstek kału

Wskazania do nakłucia z

płukaniem otrzewnej



Podejrzenie krwawienia do

otrzewnej



niejednoznaczny wynik badania

przedmiotowego



utrzymujaca się hipowolemia

pomimo przetaczania płynów

Leczenie zachowawcze

tępych urazów brzucha u

dzieci



Stabilność hemodynamiczna



najlepiej - izolowane obrażenia narządów miąższowych



monitorowanie podstawowych funkcji życiowych (OIT)



dobre i stale dostępne rtg, USG, KT oraz doświadczony

radiolog



stała dostępność badań laboratoryjnych oraz krwi i

preparatów krwiozastępczych



stała gotowość bloku operacyjnego i doświadczony

zespół chirurgiczny

Urazy przepony



Nagły ucisk brzucha



najczęściej w tylno-bocznej części

lewej kopuły



niezdiagnozowane, gdy trudności

oddechowe w towarzyszącym

urazie klatki piersiowej

Urazy śledziony



Najczęstsze obrażenia w tępych urazach

brzucha - do 80% leczone zachowawczo z

dobrym wynikiem



przy złamaniach dolnych lewych żeber



utrata krwi - nudności i wymioty (podrażnienie

otrzewnej), wstrząs hipowolemiczny (niepokój,

bladość, pocenie się, oziębienie powłok)



ból w lewym górnym kwadrancie brzucha



objaw Kehra

- ból przeniesiony do lewego barku

Klasyfikacja obrażeń

śledziony



Krwiak podtorebkowy, bez uszkodzeń

miąższu, miejscowe pękniecie torebki



Pęknięcie torebki niedochodzące do

wnęki, bez uszkodzeń dużych naczyń, z

lub bez uszkodzenia miąższu



Pęknięcie dochodzące do wnęki z

uszkodzeniem dużych naczyń



Rozkawałkowanie narządu lub

oderwanie szypuły śledziony

Zabiegi operacyjne

oszczędzające śledzionę



Zszycie miąższu lub częściowe

klinowe jego wycięcie (nóż

ultradźwiękowy, koagulacja

argonowa, klej tkankowy)



Wchłanialne siatki do zbliżania

brzegów uszkodzonego miąższu

Wskazania do splenektomii



Oderwanie od szypuły naczyniowej



rozkawałkowanie



zły stan chorego



uraz wielonarządowy



brak odpowiedniego zapasu krwi

Powikłania po

splenektomii



Brak prawidłowych funkcji

odpornościowych - infekcje

Streptococcus pneumoniae, Neisseria

meningitidis, Haemophilus influenzae



największe narażenie do 2 lat po zabiegu



zespół OPSI - posocznica o gwałtownym

przebiegu (0,5-2% dzieci, ale

śmiertelność 50-80%)

Urazy wątroby



Druga przyczyna zgonów po urazach OUN,

najczęściej pieszy potrącony w wypadku

komunikacyjnym - największy narząd miąższowy,

bogaty układ naczyniowy



groźne krwotoki z żyły wrotnej lub wątrobowej

prawej (śródmiąższowe lub w ujściu do żyły

głównej dolnej)



głębokie zranienia dają martwicę z uszkodzeniem

dróg żółciowych - ropnie, torbiele, hemobilia

(przetoki tętniczo-żółciowe)

Urazy wątroby

Rodzaje uszkodzeń:



miąższu



żyły głównej dolnj, żyły wrotnej, żył

wątrobowych



dró żółciowych



pęcherzyka żółciowego



PŻW

Urazy wątroby



Bóle brzucha promieniujące do prawego

barku



narastanie wzdęcia i nasilanie objawów

otrzewnowych



rtg

- złamania żeber, nierówność obrysu

przepony, zacienienie prawej opłucnej,

powietrze w wolnej jamie otrzewnowej



USG

- obecność krwiaków, uszkodzenie

ciągłości wątroby, płyn w otrzewnej

Urazy wątroby

Badanie

lub

NMR

- skala

obrażeń



I - Krwiak podtorebkowy, nie narastający poniżej 10%

powierzchni, nie krwawiące rozdarcie torebki o

głęgokości poniżej 1cm



II - Krwiak podtorebkowy, nie narastający obejmuje

10-50% powierzchni lub występuje śródmiąższowo,

krwawiące rozerwanie torebki na 1-3cm wgłąb i

długości poniżej 10cm



III - Krwiak powyżej 50% powierzchni podtorebkowy

lub narastający śródmiąższowo o średnicy ponad

2cm, rozerwanie o głębokości powyżej 3cm

Urazy wątroby

Badanie

lub

NMR

- skala

obrażeń



IV - Pęknięty krwiak śródmiąższowy,

rozerwanie śródmiąższowe zajmujące

25-50% płata



V - Śródmiąższowe pękniecie powyżej

50% płata, uszkodzenie naczyń

żylnych wątroby (żgd, żż wątrobowe)



VI - Oderwanie wątroby

Leczenie zachowawcze urazów wątroby



Pacjenci wyrównani krążeniowo



z niewielkim krwiakiem

podtorebkowym, śródmiąższowym

(I,II) lub z pęknięciem jednego

płata



z minimalnym krwawieniem do

otrzewnej

Urazy trzustki



Uraz bezpośredni - uderzenie kierownicą roweru -

okolica trzonu do przodu od kręgosłupa



trudne do rozpoznania



współistnieją z obrażeniami innych narządów



u ok.20%

ostre pourazowe zapalenie trzustki

zmniejszenie inhibitorów trypsyny (martwica

Balcerowska) - wzrost przepuszczalności naczyń i

utrata dużej ilości płynów w postaci przesięku, faza

wczesna (toksemiczna, zapalna) i póżna

(nekrotyczna)

Urazy trzustki -

podział

obrażeń



I - krwiak lub powierzchowne uszkodzenie miąższu



II - rozerwanie miąższu z krwiakiem bez przerwania

przewodu trzustkowego lub oderwania części

trzustki



III - rozerwanie miąższu z przerwaniem przewodu

trzustkowego lub oderwaniem części trzustki



IV - rozerwanie proksymalnej części trzustki lub

rozerwanie miąższu w bańce wątrobowo-trzustkowej



V - rozkawałkowanie głowy lub całej trzustki

Urazy trzustki I-II



objawy początkowo mało

charakterystyczne, zmienne i słabo

nasilone



ból w nadbrzuszu z nudnościami,

wymiotami i czkawką



leczenie zachowawcze

tylko w

izolowanym uszkodzeniu trzustki I i

ewntualnie II

Urazy trzustki III-V



‘

ostry brzuch’



bardzo silne bóle brzucha



nudności, wymioty i wzdęcia



objawy niedrożności porażennej



objawy otrzewnowe



objawy wstrząsu hipowolemicznego



konieczne

leczenie operacyjne

, żywienie

pozajelitowe, odżywcza jejunostomia

Diagnostyka urazów

trzustki



Podwyższenie poziomu diastazy w 70% urazów trzustki



rtg - przesunięcie żołądka przez krew lub płyn w torbie

sieciowej, powietrze w przestrzeni zaotrzewnowej,

złamanie kregosłupa



USG - obecność zbiornika płynu w sąsiedztwie trzustki



KT - najcenniejsze badanie, także ocena innych narządów



ERCP (jeżeli pozwala stan chorego)- ocena przewodu

trzustkowego i przewodów żółciowych



płukanie otrzewnej - brunatny płyn, wzrost stężenia

enzymów

Następstwa pourazowego

ostrego zapalenia trzustki



Pseudotorbiele:



niewielkie (do 5cm) - bez

dolegliwości, często cofają się;



przy dużych rozmiarach - bóle,

wymioty, stany gorączkowe -

drenaż zewnętrzny lub wewnętrzny

Uraz żołądka



Nagły silny bezpośredni uraz na

pełny (rozciągnięty) żołądek



pierwsza pomoc - założenie zgłębnika

do żołądka i odbarczenie jego

zawartości



rtg - perforacja, podanie wodnego

kontrastu do zgłębnika



leczenie operacyjne w trybie pilnym

Uraz dwunastnicy



Przy złamaniach kręgów lędźwiowych i

niedostosowanych pasach bezpieczeństwa



pęknięcie położonej wewnątrzotrzewnowo

opuszki dwunastnicy - objawy wcześnie



pęknięcia w odcinku zaotrzewnowym -

skapoobjawowe, trudne diagnostycznie,

podrażnienie zapalne treścią jelitową

przestrzeni zaotrzewnowej, powikłania

infekcyjne i septyczne

Krwiak śródścienny

dwunastnicy



Typowo dziecięce obrażenie



bóle nadbrzusza, okolicy lędźwiowej i pleców, promieniujace

do podbrzusza (szczególnie prawego) i moszny



rtg - obecność powietrza wokół prawej nerki, odma

zaotrzewnowa, odczynowe skrzywienie kregosłupa w

odcinku lęźwiowym



rtg kontrastowe - zatrzymanie lub utrudnione przechodzenie

kontrastu z żołądka do dwunastnicy lub modelowanie się

kontrastu na fałdach błony śluzowej



odbarczenie żołądka i TPN przez 2-3 tygodnie



kontrolne badanie kontrastowe

Urazy jelita cienkiego



Stanowią 70% urazów przewodu

pokarmowego



najczęściej pierwszy odcinek jelita czczego,

okolica więzadła Treitza i zastawki Bauchina



postacie: krwiak krezki, rozerwanie z

przerwaniem ciągłości, oderwanie krezki od

jelita (kopnięcie)



objawy zapalenia otrzewnej, wolny płyn i

powietrze w otrzewnej

Uszkodzenia urazowe jelita

grubego



Mechanizm i objawy tj. w jelicie cienkim



wewnątrz-

(do załamka esiczo-odbytniczego) i

zewnątrzotrzewnowe

(odbytnica i odbyt)



katnica, zstępnica i esica podatne na tępe urazy

kompresyjne (mała ruchomość)



objawy początkowo nieostre, nasilają się, szybko

zapalenie otrzewnej



ostry ból z uczuciem parcia na stolec



rtg - bardzo duża ilość wolnego gazu w otrzewnej



leczenie operacyjne - czasowy odbyt sztuczny

Materiał i metoda

Analizie poddano dokumentację

medyczną dzieci hospitalizowanych na

Klinice

Chirurgii Dziecięcej SP DSK w

Białymstoku z okresu 2 lat

sierpnia 2000 do lipca 2002



hospitalizowano 3250 dzieci,



725 ( 23%)

pacjenci po urazach.



70 dzieci

obraże

nia

okolicy brzucha

Zależność pomiędzy płcią a ilością

urazów

29,5

70,5

100

dziewczęta

chłopcy

Zależność liczby urazów

od wieku

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

wiek dziecka

lic

ów

Udział poszczególnych

narządów w urazach brzucha

53%

11%

16%

Powierzchowny uraz
rana drążąca powłok
śledziona
trzustka
wątroba
nerka
inne

Przyczyny krwotoków do

jamy otrzewnej

Uraz trzustki

Uraz nerki

Urazy krezki

Rana przepony

Uraz śledziony

Rozerwanie więzadła
wątrobowo-
dwunastniczego

Obrazowe badania

diagnostyczne

USG

RTG jamy

brzusznej

Tomografia

komputerowa

Leczenie dzieci z

uszkodzeniem narządów

jamy brzusznej

leczenie operacyjne
leczenie zachowawcze

Podsumowanie



Coraz większe znaczenie badań

obrazowych



Wzrost ilości pacjentów leczonych

zachowawczo



Próby tworzenia standardów i

schematów postępowań



Decydujące znaczenie ma stan

kliniczny pacjenta i doświadczenie

lekarza

U r a z b r z u c h a

P O D R A Ż N I E N I E O T R Z E W N E J B R A K P O D R A Ż N I E N I A O T R Z E W N E J

B R A K W S T R Z Ą S U

W S T R Z Ą S

N ie w y r ó w n a n y

W y r ó w n a n y

L E C Z E I E O P E R A C Y J N E

P O D S T A W O W E B A D A N I A
D I A G N O S T Y C Z N E

B A D A N I A   L A B O R A T O R Y J N E
* M o r fo lo g ia
* G a z o m e t r ia
* E le k tr o lit y
* E n z y m y   ( t r a n s a m in a z y ,   a m y la z a
w   s u r o w ic y ,   m o c z u )
B A D A N I A   O B R A Z O W E
- U S G
D ia g n o s t y c z n e   n a k łu c ie   o t r z e w n e j

D A L S Z A D I A G N O S T Y K A
K T
R T G ja m y b r z u s z n e j
s c y n t y g r a fi a

L E C Z E N I E
Z A C H O W A W C Z E

O B S E R W A C J A

C H O R Y P R Z Y T O M N Y

- b ó l b r z u c h a

- b o le s n o ś ć u c is k o w a

C H O R Y N IE P R Z Y T O M N Y / M A Ł E D Z IE C K O

- o b ja w y o s tr e g o b r z u c h a

- w id o c z n e o b r a ż e n ia p o w ło k

B A D A N IE P O D M I O T O W E

Document Outline