Ogólne zasady
pielęgnowania chorych
nieprzytomnych
Marta Kwiatkowska
Pielęgniarstwo stacjonarne I rok, II°
Ogólne zasady
pielęgnowania chorych
nieprzytomnych
Marta Kwiatkowska
Pielęgniarstwo stacjonarne I rok, II°
Czuwanie
Jest to stan funkcjonalny OUN, który
charakteryzuje się gotowością do
odbierania bodźców z otoczenia i
reagowania na nie. U człowieka stan
czuwania jest określany jako stan
świadomości lub przytomności.
Świadomość
Jest to jakościowa czynność
umysłowa zawierająca elementy
ładu i harmonii w aspekcie zjawisk
umysłowych, poczucia czasu,
miejsca oraz orientacji. Zaburzenie
tego porządku prowadzi do
zakłócenia świadomości,
przyćmienia jej i spaczenia.
Przytomność
Jest to stan czuwania, a także rytmu
snu i czuwania, który zależy od
aktywności mózgu. Uwarunkowana
jest integralnością strukturalną i
funkcjonalną półkul mózgu, tworu
siatkowatego i łączących je
neuronów.
Chory przytomny
Jest to osoba będąca w stanie
czuwania, która odpowiada
bezpośrednio i adekwatnie na
wszystkie bodźce, ma zachowaną
orientacje co do otoczenia, miejsca i
czasu oraz dotycząca własnej osoby.
Stan zaburzenia przytomności
nazywany jest
nieprzytomnością.
Utrata przytomności
Jest to stan zaburzenia czynności OUN.
Jest następstwem bezpośredniego
uszkodzenia mózgu (pierwotne zaburzenia
przytomności) lub powstaje w wyniku
zatrucia i chorób ogólnoustrojowych oraz
narządowych (wtórne zaburzenia
przytomności).
Chory nieprzytomny jest zagrożony
wystąpieniem zaburzeń ze strony układu
oddechowego, krążenia oraz
metabolicznego.
Poziomy nieprzytomności
Dezorientacja
Chory stwarza wrażenie osoby
poprawnie reagującej na bodźce,
jednak jest niezorientowany co do
miejsca, czasu, otoczenia, własnej
osoby. Występuje ogólne
spowolnienie, utrudniona zdolność
kojarzenia.
Senność
Chory najczęściej leży z
zamkniętymi oczami, po stymulacji
słownej lub po przez lekkie bodźce
bólowe odpowiada na pytania,
spełnia proste polecenia. Występuje
dezorientacja, patologiczna
senność.
Stupor
Chory leży z zamkniętymi oczami,
reaguje na bodźce bólowe
niezrozumiałymi wyrazami lub
celowymi ruchami obronnymi,
czasami podejmuje próby spełnienia
prostych poleceń.
Stan półśpiączki
Chory leży z zamkniętymi oczami,
reaguje na bodźce bólowe
niecelowymi ruchami obronnymi.
Występuje brak reakcji na bodźce
werbalne.
Śpiączka (coma)
Chory leży z zamkniętymi oczami.
Występują bardzo silne zaburzenia
świadomości, chory traci zdolność
do reakcji na bodźce zarówno
słowne jak i bólowe. Brak
możliwości wywołania aktywności i
reaktywności ruchowej.
Najczęstsze przyczyny
zaburzeń świadomości
Uszkodzenie CUN w wyniku urazu
(np. wstrząs mózgu, stłuczenie
mózgu, obrzęk mózgu),
Uszkodzenie nieurazowe (np. stany
zapalne, nowotwory, choroby
naczyniowe),
Stany po zatrzymaniu krążenia i
dłużej trwające niedotlenienie,
Choroby uszkadzające neurony lub
komórki nerwowe (np. choroba
Alzheimera),
Zaburzenia przemiany materii,
Ostre zatrucie egzogenne (np.
środkami nasennymi, CO),
Śpiączka o złożonej etiologii (np.
wątrobowa, mocznicowa).
Skale pomiaru świadomości
Ocena stanu przytomności wg
skali Glasgow
Otwieranie oczu:
Samoistnie – 4 p.
Na polecenie – 3 p.
Pod wpływem bólu – 2 p.
Nie otwiera oczu – 1 p.
Ocena stanu przytomności wg
skali Glasgow
Mowa:
Normalna rozmowa – 5 p.
Mowa splątana, chaotyczna – 4 p.
Pojedyncze niezrozumiałe słowa – 3
p.
Niezrozumiałe dźwięki – 2 p.
Brak reakcji słownej – 1 p.
Ocena stanu przytomności wg
skali Glasgow
Czynność ruchowa:
Celowe ruchy dowolne – 6 p.
Celowe ruchy obronne – 5 p.
Odruchowe cofanie kończyny pod
wpływem bólu – 4 p.
Reakcja zgięciowa na ból – 3 p.
Reakcja wyprostna na ból – 2 p.
Brak reakcji – 1 p.
Ocena stanu przytomności wg
skali Glasgow
Suma punktów:
13 – 15 – łagodne zaburzenia
przytomności,
9 – 12 – umiarkowane zaburzenia
przytomności,
8 – 6 – łagodna śpiączka,
5 – 6 – średnio ciężka śpiączka,
> 5 – ciężka śpiączka
Skala oceny świadomości
AVPU
A
(Alert) - pacjent czujny, skupia
uwagę
V
(Verbal) - pacjent reaguje na
polecenia głosowe
P
(Pain) - pacjent reaguje na bodźce
bólowe
U
(Unresponsive) - pacjent jest
nieprzytomny, nie reaguje na żadne
bodźce
Brak przytomności u pacjenta wydaje się być łatwy
do stwierdzenia i weryfikacji: nie zauważamy
dostrzegalnej reakcji na bodźce słuchowe lub
obserwujemy brak odruchów na inne bodźce
zmysłowe. Na stan nieprzytomności wskazuje zapis
prądów czynnościowych mózgu, czy ocena stanu
pacjenta według skali Glasgow. W powszechnej
opinii nieprzytomny pacjent nie posiada zdolności
postrzegania i nie rejestruje otaczającej go
rzeczywistości. Są to fałszywe stwierdzenia, które
prowadzą z reguły do błędnej praktyki. Osobę senną
lub nieprzytomną poddaje się bodźcom bólowym
(np. uszczypnięcia), świeci nagle latarką w oczy.
Zbyt rzadko staramy się, aby proces powrotu do
przytomności przebiegał możliwie bezstresowy
sposób.
Pacjent staje się nieświadomym przedmiotem, z
którym przeprowadza się gwałtowne aktywności
terapeutyczne, wykonywane prawie bez słów.
Wypowiedzi lekarza zredukowane są do głośnych
poleceń: "Proszę otworzyć oczy!", "Niech pan
ściśnie mi dłoń!", "Oddychać spokojnie!", którymi
próbuje on sprowokować jakąś reakcję. Jeżeli to
się nie uda, przechodzi się do następnego stopnia
"stymulacja", to znaczy do poddawania bodźcom
bólowym. Często nie bardzo przy tym wiadomo,
czy intensywność uszczypnięcia w ramię albo
uderzenia w klatkę piersiową odpowiada potrzebie
przywrócenia stanu przytomności, czy też jest
wyrazem frustracji leczącego.
H. Hannich
Współczesna wiedza medyczna oraz
pielęgniarska pozwala na sformułowanie
następujących tez:
1. Każdy człowiek, o którym możemy powiedzieć,
że żyje - posiada jakiś zakres świadomości.
2. Brak świadomości u osoby nieprzytomnej nigdy
nie ma charakteru całościowego, a więc bycie
nieprzytomnym nie znaczy pełnego braku
postrzegania i przeżywania otoczenia.
3. Od prawie 30-stu lat dostępne są wyniki badań
naukowych, które potwierdzają, że 40-50%
pacjentów przypomina sobie zdarzenia mające
miejsce w okresu śpiączki pourazowej.
Problemy pielęgnacyjne
chorego nieprzytomnego
Powikłania związane z długotrwałym
unieruchomieniem (odleżyny,
zapalenie płuc, zmniejszenie
napięcia mięśni, osteoporoza itd.)
Zaburzenia w odżywianiu i
nawadnianiu doustnym,
Brak możliwości samopielęgnacji i
samoopieki,
Zaburzenia w kontakcie werbalnym i
pozawerbalnym.
Powikłania związane z
długotrwałym unieruchomieniem
Cel: Niedopuszczenie lub zmniejszenie ryzyka wystąpienia
powikłań.
Działania pielęgniarskie:
1.
Zapobieganie odparzeniom:
o
Utrzymanie w czystości i suchości skóry oraz oddzielanie
powierzchni stykających się.
2.
Zapobieganie odleżynom:
o
Ocena ryzyka odleżyn wg skali Norton,
o
Zmiana pozycji co 2 godziny lub częściej,
o
Ułożenie chorego na materacu przeciwodleżynowym,
o
Kontrola poziomu białka i wartości morfologicznych krwi,
o
Codzienna ocena stanu skóry,
o
Stosowanie środków zapewniających elastyczności
skóry,
o
Zapewnienie czystości skóry.
Powikłania związane z
długotrwałym unieruchomieniem
3.
Zapobieganie zanikom mięśniowym i
zniekształceniom stawów:
o
Ułożenie chorego w pozycji fizjologicznej,
o
Co ok. 2 godziny wykonywanie 5-10
ruchów w pełnym zakresie każdego stawu.
4.
Zapobieganie chorobie zakrzepowo-
zatorowej:
o
Masaż kończyn dolnych,
o
Uniesienie kończyny powyżej podłoża o 20°
o
Uciskanie podudzia choreg,
o
Codzienny pomiar obwodu kończyn.
Powikłania związane z
długotrwałym unieruchomieniem
5.
Zapobieganie zaparciom:
o
Podawanie na czczo 15 g oleju
parafinowego,
o
Zwiększona podaż płynów,
o
Wykonywanie masażu powłok
brzusznych oraz ćwiczeń biernych,
o
Kontrola wydalania stolca.
Powikłania związane z
długotrwałym unieruchomieniem
6.
Zapobieganie zakażeniom dróg
moczowych:
o
Założenie do pęcherza moczowego
cewnika Foleya i jego pielęgnacja
zgodnie z zasadami aseptyki i
antyseptyki,
o
Ocena wydalanego moczu,
o
Pobieranie moczu do badań zgodnie
ze zleceniem lekarza.
Zaburzenia w odżywianiu i
nawadnianiu doustnym
Cel opieki: zapewnienie ilościowe i jakościowe wody,
składników odżywczych i witamin.
Działania pielęgniarskie:
1.
Odżywianie przez zgłębnik żołądkowy:
o
Wybór metody podawania żywienia,
o
Ustalenie zapotrzebowania na białko i źródło
energii,
o
Założenie zgłębnika do żołądka wg przyjętej
procedury,
o
Przed każdym karmieniem kontrola
umiejscowienia zgłębnika,
o
Po zakończeniu karmienia przepłukanie
zgłębnika.
Zaburzenia w odżywianiu i
nawadnianiu doustnym
2.
Nawadnianie przez podawanie dożylne płynów:
o
Założenie wkłucia dożylnego z zachowaniem
zasad aseptyki i antyseptyki,
o
Podawanie płynów zgodnie z zaleceniami
lekarskimi,
o
Obserwacja miejsca wkłucia,
o
Przestrzeganie maksymalnego przepływu
płynu przez wkłucia dożylne,
o
Zabezpieczenie przed rozłączeniem się
kroplówki od wkłucia,
o
Wymian wkłucia co 3 dni,
o
Uzupełnianie dokumentacji monitorowania
wkłucia.
Brak możliwości samopielęgnacji i
samoopieki
Cel opieki: Zapewnienie choremu opieki i
pielęgnacji.
Działania pielęgniarskie:
Utrzymywanie skóry i błon śluzowych w
czystości,
Codzienna zmian bielizny pościelowej i
osobistej,
Kontrola czystości i długości paznokci,
Przemywanie oczu woda destylowana lub
przegotowaną,
Podaż pokarmów i płynów przez zgłębnik.
Zaburzenia w kontakcie
werbalnym i pozawerbalnym
Cel opieki: nawiązanie i utrzymanie kontaktu
z chorym.
Działania pielęgniarskie:
Obserwacja i ocena stanu świadomości
chorego,
Informowanie chorego o wykonywanych
czynnościach,
Unikanie rozmów o pacjencie w jego
obecności,
Nawiązanie z chorym kontaktu
pozawerbalnego.
Pielęgnacja chorego
nieprzytomnego
Pielęgnacja chorego
nieprzytomnego nie dotyczy jedynie
strefy biologicznej, ale również
psychicznej i socjalnej.
Przebywając z pacjentem
nieprzytomnym rozmawiamy tak,
jakby znajdował się on w pełnej
świadomości.
Pielęgnacja chorego
nieprzytomnego
Stanu śpiączki nie należy rozumieć jedynie
jako wyznacznika deficytów zdrowotnych.
W każdej sytuacji pacjent posiada pewien
zakres bycia aktywnym - nawet jeżeli jest
on minimalny. Zadaniem pielęgniarki jest
pomoc w korzystaniu z niego.
Należy prowadzić jak najdokładniejsza
obserwacje pacjenta, ponieważ
niedostrzegalne znaki takie jak np.
poruszanie się gałek ocznych mogą być
objawem komunikacji, na który powinniśmy
odpowiedzieć.
Pielęgnacja chorego
nieprzytomnego
Dla osoby nieprzytomnej czas przebiega
zupełnie inaczej. Błędem jest pospieszanie
chorego, wymuszanie następnego etapu,
kiedy jeszcze poprzedni nie został
ukończony.
W pielęgnacji pacjentów nieprzytomnych
coraz większego znaczenia nabiera
muzykoterapia. Towarzysząca muzyka
powinna być łagodna i odpowiadać
rytmowi oddechu chorego. Jeszcze lepsze
efekty osiąga się dzięki samodzielnemu
cichemu nuceniu przy pacjencie.
Przykłady
Małżeństwo po wypadku samochodowym. Nieprzytomni, stan
bardzo ciężki, liczne skomplikowane urazy. Leżą na tej samej,
pięciołóżkowej sali. Minimalne reakcje na bodźce zewnętrzne,
badanie neurologiczne nie wskazuje powrotu świadomości.
Personel traktuje ich tak samo jak wszystkich pacjentów. Zwraca
się po imieniu, mówi do nich. Po trzech tygodniach stan zdrowia
mężczyzny gwałtownie się pogarsza, natomiast u kobiety
polepsza w takim stopniu, że lekarze, pomimo trwania śpiączki,
odnotowują brak dalszego zagrożenia życia. Po kilku dniach,
pomimo intensywnych starań personelu, mężczyzna umiera - o
czym, jak przypuszczają wszyscy, jego żona nic nie wie. Po
dwóch dniach, na przekór korzystnym wartościom badań
labolatoryjnych i optymistycznym wskaźnikom aparatury
medycznej, bez żadnej wyraźnej przyczyny kobieta wykazuje
coraz słabsze krążenie. Umiera kilkadziesiąt godzin po swoim
mężu - pomimo zgodnych, dobrych rokowań całego zespołu
medycznego. Jedynym sensownym wytłumaczeniem jest teza, że
jednak dotarła do niej wiadomość o śmierci męża, co
spowodowało rezygnację i załamanie wysiłków organizmu w
kierunku powrotu do zdrowia.
Przykłady
Ośmioletni chłopiec po groźnym wypadku drogowym (rozdarcie
wątroby i śledziony, uraz czaszkowo-mózgowy) na oddziale
intensywnej terapii. Jest nieprzytomny już szósty tydzień. Stale
pogarsza się stan ogólny, lekarze nie widzą szans na powrót do
zdrowia. Personel pielęgniarski wychodzi z założenia, że mały
pacjent znajduje się w ciągłym strachu, gdyż wszystko wokół
niego jest mu nieznane, a odgłos nieustannie pracującego
respiratora jest przyczyną stresu. Odczuwa wyłącznie ból. To
wszystko powoduje, że dziecko, zamiast powracać do świata
zewnętrznego, ucieka od niego. Potrzebny jest więc silny bodziec
przywracający jego zainteresowanie otoczeniem. W tym celu prosi
się matkę małego pacjenta, która dotychczas jedynie trzymała go
za rękę, aby położyła się na przygotowanej wcześniej kozetce.
Następnie dziecko wraz ze wszystkimi podłączeniami zostaje
przełożone na matkę. Pielęgniarki uważają, że odczuwanie ciała
matki i jej zapachu jest najbardziej wskazanym oddziaływaniem na
chłopca, że wreszcie będzie dla niego czymś dobrze znanym i
bezpiecznym. Już po dwóch godzinach następuje wyraźna
redukcja częstoskurczu. Ten sam zabieg powtórzony drugiego dnia
zachęca dziecko do spontanicznych ruchów. Po kilku dniach
następuje poprawa umożliwiająca przeniesienie chłopca z oddziału
intensywnej terapii.
Przykłady
Młoda, nieprzytomna dziewczyna.
Wykazuje całkowity brak reakcji na próby
kontaktu ze strony pielęgniarek. W czasie
stosowania muzykoterapii zaczyna
poruszać jednym palcem dłoni, zgodnie z
taktem melodii. Z czasem jej twarz, pełna
dotąd bólu, wygładza się i łagodnieje. Po
następnych kilkunastu dniach, w czasie
śpiewu terapeutki, bez żadnych innych
bodźców dziewczyna otwiera oczy.
Bibliografia
1.
Ciechaniewicz W.: Pielęgniarstwo ćwiczenia 1.
Podręcznik dla studentów medycznych. Wydaw.
Lekarskie PZWL, Warszawa 2001, 2002, 2006,
2007
2.
Kózka M.: Pielęgniarstwo. Wydaw. Urban&Fisher,
Wrocław 2011
3.
Ślusarska B., Zarzycka D., Zahradniczek K.:
Podstawy pielęgniarstwa. Tom I. Wydaw. Czelej,
Lublin 2004
4.
Pacjent w śpiączce, pacjent nieprzytomny.
Postulaty poprawnego rozumienia chorego i
aktywizującej pielęgnacji:
http://www.tematy.info/artykuly/pielegnacja2.ht
(on line 17.05.12)
Dziękuję za
uwagę