Ogólne zasady badania chorych chirurgicznych

Wywiad

- Niezwykle ważne znaczenie

- W ostrych chorobach j. brzusznej, chociaż są krótkie(kilka-kilkanaście godz.), wszystkie szczegóły są ważne (uwzględnić zmiany i ich kolejność zaobserwowane przez chorego z godziny na godzinę)

W I E K

Niektóre choroby są typowe dla określonego wieku np.:

- wgłobienie najczęściej u dzieci

- ostra nowotworowa niedrożność mechaniczna:

wyjątkowo przed 30r.ż.,

rzadko w wieku 30-40 lat,

zawsze o niej myśleć po 40 r.ż.

Obraz kliniczny niektórych chorób zmienia się w zależności od wieku

Np.: ostre zapalenie wyrostka u osób starszych przebiega podobnie do ostrej niedrożności z zatkania j. grubego

Początek choroby oraz okoliczności towarzyszące

• Np: atak kolki wątrobowej, nerkowej, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, często budzą chorego w nocy

• ustalić związek początku choroby z wysiłkiem fizycznym → może doprowadzić do uwięźnięcia przepukliny, perforacji wrzodu, pęknięcia ciąży pozamacicznej

Ustalić związek z urazem

Błahy upadek może być przyczyną pęknięcia jelita lub narządów miąższowych

Uzyskać informację o lekach przyjmowanych przed wystąpieniem objawów

- Leki przeczyszczające zaostrzają ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

- NSAID zaostrzają chorobę wrzodową i są przyczyną krwawienia z przewodu pokarmowego

Sposób wystąpienia ostrego bólu

- Nagły, ostry początek wśród objawów pełnego zdrowia: cechuje przedziurawienie wrzodu żołądka

- Nagły, silny ból z omdleniem sugeruje pęknięcie ciąży pozamacicznej, skręt torbieli jajnika, może wystąpić w perforacji wrzodowej i w OZT ( opasujący)

B Ó L

TRZEWNY- kolka

Nie jest ściśle zlokalizowany

- rozdęcie jelit

- pociąganie za krezkę

SOMATYCZNY

Jest ściśle umiejscowiony

- związany z zajęciem otrzewnej ściennej → drażnienie toksynami bakteryjnymi lub wydzielinami

Bóle trzewne

- Są odczuwane w danym narządzie ale niedokładnie zlokalizowane

- Występują w postaci tzw. kolki

- Chory jest niespokojny, kręci się, zmienia pozycję, szuka ułożenia w którym ból byłby najmniejszy→ najczęściej na boku, z kolanami podciągniętymi do brzucha

- Ból zjawia napadowo, towarzyszą mu nudności , wymioty, poty

-

Ucisk na brzuch czasami zmniejsza ból (zjawisko niezwykłe w innych chorobach jamy brzusznej)

- W czasie bólu brzuch napięty, między napadami mięknie

- Chory nie jest w stanie dokładnie umiejscowić bólu.

Umiejscawia się on:

- w nadbrzuszu - chor. pęcherzyka, żołądka, dwunastnicy

- w śródbrzuszu - j. cienkie, wyrostek, kątnica

- w podbrzuszu - poprzecznica, zstępnica

- Wyjątek: kolka nerkowa chory podaje stronę ciała

Ból trzewny - źle zlokalizowany

- Typowy, źle zlokalizowany ból trzewny wskazuje na zajęcie samego tylko narządu, bez zajęcia otrzewnej, np.:

ból w nadbrzuszu w chorobie wrzodowej,

bóle w okolicy pępka w pierwszym okresie zapalenia wyrostka robaczkowego

Bóle somatyczne

- Powstają wskutek drażnienia zakończeń bólowych nerwów rdzeniowych unerwiających czuciowo otrzewną ścienną oraz zakończeń nerwu przeponowego

- Są wywołane drażnieniem otrzewnej - toksynami bakteryjnymi, sokiem żołądkowym, jelitowym, trzustkowym, żółcią, moczem, krwią itp..

- Bóle somatyczne mogą być wynikiem nacieczenia zapalnego, ocierania się o siebie zapalnie zmienionych powierzchni

- Powstają także przy uszkodzeniu nerwów międzyżebrowych na ich przebiegu od otrzewnej do rdzenia np.: przy krwiakach, guzach zaotrzewnowych

- Bóle somatyczne chory umiejscawia

bardzo dokładnie - jednym palcem

-

Ból somatyczny jest stały, ma charakter kłujący, jakby ”kłucie nożem”

- Chory leży spokojnie - unika ruchów

- Bólom somatycznym towarzyszy z zasady bolesność uciskowa i napięcie powłok

- Ból trzewny zmienia się na somatyczny, gdy:

- nastąpi przedziurawienie trzewi

- zmiany zapalne przejdą na błonę surowiczą narządu i podrażnią otrzewną ścienną

Bóle typu mieszanego, somatyczno - trzewne

- W ok. 25% ból nie odpowiada podanym schematom

- Niekiedy przykładem może być

ulcus ruptum - ból jest umiejscowiony i ostry ale chory zamiast leżeć nieruchomo, jest niespokojny, krzyczy, kładzie się na boku, jakby ból okresowo narastał, bólom towarzysza objawy wegetatywne: poty, piloerectio, zaburzenia naczynioruchowe

Ból w ostrych zapalnych chorobach j. brzusznej

- zaczyna się powoli

- zwykle w nadbrzuszu lub śródbrzuszu z dala od chorego narządu → później umiejscawia się w odpowiedniej okolicy

- jest stały lub pulsujący

- nasila się przy ruchach

- występuje wzrost ciepłoty i leukocytoza

Charakter bólu

- W niedrożności z zatkania przewodu pokarmowego ból jest kurczowy, występuje nagle, narasta stopniowo, z czasem osiąga maksymalne natężenie, po czym ustępuje .Następny ból pojawia się po kilku, kilkunastu minutach.

Falowy charakter bólu typowy dla ostrej niedrożności z zatkania

Promieniowanie bólu

- W kolce wątrobowej → poniżej kąta łopatki

- W kolce nerkowej → do narządów płciowych, wewnętrznej powierzchni uda

- W chorobach nadbrzusza i przepony → do barku, dołu nadobojczykowego lub obojczyka

Cechy szczególne bólów

- Bardzo silne bóle nie reagujące na morfinę:

-

Charakterystyczne dla zatoru t. Krezkowej

lub rozwarstwiającego tętniaka aorty

Ostre bóle brzucha wymagające leczenia operacyjnego w trybie nagłym

- Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

- Zapalenie otrzewnej w następstwie przedziurawienia przewodu pokarmowego

- Niedrożność jelit

- Zawał krezki jelita

- Ciąża pozamaciczna pęknięta

- Tętniak aorty pęknięty lub rozwarstwiający

Ostre bóle brzucha niewymagające leczenia operacyjnego w trybie doraźnym

- Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

- Ostre zapalenie trzustki

- Wrzód drążący

- Kolka nerkowa

- Zapalenie przydatków

- Ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy

W Y M I O T Y

- Drugi po bólu najważniejszy objaw w ostrych chorobach jamy brzusznej

Nudności objaw prawie równorzędny wymiotom zależny od progu podrażnienia

Wymioty są następstwem

- Podrażnienia zakończeń czuciowych otrzewnej ściennej i krezki

- Niedrożności narządu

- Działania wchłoniętych toksyn na ośrodki mózgowe

Stosunek bólów do wymiotów

- W wysokiej niedrożności (dwunastnicy) wymioty pojawiają się natychmiast (razem z bólem), są częste i obfite

- W niedrożności z zatkania jelita końcowego wymioty dopiero po kilku godzinach

- W niedrożności j. grubego wymiotów zwykle nie ma lub pojawiają się późno (gdy dojdzie do niewydolności zastawki Bauchina)

W niedrożności z zadzierzgnięcia, wymioty od razu razem z bólem

- W ostrym zapaleniu wyrostka bóle zwykle poprzedzają wymioty

- Prawie nigdy wymioty nie poprzedzają bólów

Zawartość wymiocin

- W nieżycie żołądka - treść pokarmowa, czasami z żółcią

- W kolkach - treść żółciowa

- Ileus e strangulatione, torsio cystis ovarii, częste odruchy wymiotne o skąpej objętości

- W niedrożności z zatkania charakter wymiocin zmienia się w zależności od:

-od czasu ,który minął od chwili wystąpienia niedrożności

-od wysokości przeszkody

( stopniowa zmiana cech wymiocin )

początkowo zielonkawo-żółte, z czasem ciemnozielone aż do czarnobrunatnych, cuchnących, tzw. kałowych

Wypróżnienie, stolec, gazy

- W większości chorób jamy brzusznej dochodzi do zatrzymania gazów i stolca

- Ustalić czy podobne zaburzenia występowały kiedykolwiek uprzednio

Czy zaparciom nie towarzyszą biegunki (często w niedrożności poprzecznicy i lewej okrężnicy)

- Czy zaparciom i zatrzymaniu gazów i stolca towarzyszy ból, wzdęcie ewentualnie wymioty

- Biegunki są czasami wyrazem toksycznego podrażnienia otrzewnej - wówczas są jednym z pierwszych objawów zapalenia otrzewnej

- W ropniach miednicy mniejszej na tle zapalenia wyrostka, ropnego zapalenia jajowodów - może wystąpić biegunka

Miesiączkowanie

- Dokładna data ostatniej miesiączki (przy podejrzeniu o ciążę pozamaciczną), przy planowaniu zabiegu operacyjnego

- Zapalenie przydatków ( w odróżnieniu od zapalenia wyrostka) rozpoczyna się w czasie lub wkrótce po miesiączce

Oddawanie moczu

- Zmiany w rytmie oddawania moczu towarzyszą chorobom pęcherza i nerek

- Wygląd moczu - niezwykle ważny po urazach jamy brzusznej i miednicy → krwiomocz

- W żółtaczce mechanicznej→ ciemny

Schemat prowadzenia wywiadu

1.Dokładny czas wystąpienia objawów

2.Początek choroby (ostry, przewlekły)

3.Bóle brzucha:

a) umiejscowienie początkowe

b) czy uległo zmianie?

c) charakter

d) czy promieniują?

e) wraz z nimi przelewania w brzuchu?

f) czy występują przy oddawaniu moczu

4. Wymioty

a. Kiedy wystąpiły (wraz z bólem czy kilka godzin później)

b. Jak są częste,

c. Wygląd i zawartość wymiocin

5. Nudności (zwłaszcza jeśli nie było wymiotów)

6. Stolec:

a. Czy zawsze regularny

b. Kiedy ostatni,

c. Czy była biegunka,

d. Domieszka krwi, śluzu, ropy

7. Miesiączka:

a. Dokładna data ostatniej,

b. Czy ostatnia taka sama jak poprzednia

(czy tak samo bolesna i czy o czasie)

8. Oddawanie moczu:

a. Czy nastąpiła zmiana rytmu oddawania moczu: pollakisuria - częstomocz, nykturia - częstomocz nocny, dysuria - utrudnione moczenie, retentio urinae - zatrzymanie, incontinentio - nietrzymanie

b. Składniki patologiczne moczu: haematuria - krwiomocz, pyuria-ropomocz

c. Zaburzenia w produkcji moczu: (oliguria, anuria, polyuria,)

9. Choroby przebyte:

a. Przebyte operacje

b. Żółtaczka

c. Krwawe wymioty, stolce lub krwiomocz

d. Gruźlica, choroby weneryczne

e. Cukrzyca

f. Nadciśnienie

g. Przebyte urazy

Badanie przedmiotowe - oglądanie

Wyraz twarzy

- Zabarwienie(bladość, zażółcenie, rumieniec)

- Ocieplenie i wilgotność (zimny spocony nos i policzki wyrazem zapaści krążenia)

- Rysy twarzy-ostre rysy ze smutnym wyrazem , z zapadniętymi gałkami ocznymi - typowa twarz w ostrym zapaleniu otrzewnej lub znacznym odwodnieniu

Zachowanie się chorego

- Z bólami trzewnymi (kolka) jest niespokojny, ciągle zmienia pozycję, stęka, najchętniej ułożony na boku z nogami podkurczonymi

- Z bólem somatycznym (ostre zapalenie otrzewnej )- leży nieruchomo, unikając wysiłku lub zmiany ułożenia, ma zgięte kolana dla zmniejszenia napięcia mięśni

- Z zachowanie chorego nie należy wyciągać daleko idących wniosków diagnostycznych, gdyż wiele zależy od opanowania chorego, zaawansowania choroby oraz działania uprzednio podanych leków

- Dlatego do czasu postawienia rozpoznania nie należy podawać leków p/bólowych

Tętno

- Wyraźne przyspieszenie z reguły towarzyszy postępowi zapalenia otrzewnej

- Bardzo szybkie, źle wypełnione i źle napięte - zawsze w zaawansowanym okresie zapalenia otrzewnej

oddychanie

- Częstość i typ oddychania pozwala różnicować między ostrymi chorobami brzucha i klatki piersiowej

- Można przyjąć zasadę, że oddychanie dwukrotnie szybsze wskazuje na chorobę raczej narządów klatki piersiowej

temperatura

- Temperatura często zmienia się w przebiegu różnych chorób

- Objawy brzuszne rozpoczynające się gorączką 39º lub wyższą cechują:

ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego,

choroby płuc i opłucnej, zapalenie przydatków, haemoperitoneum

Wysokiej gorączce często towarzyszą dreszcze

Oglądanie brzucha

- Często daje wskazówki rozpoznawcze

- Chory leży na wznak możliwie płasko, odkryty od brodawek sutkowych do połowy ud.

Badający po stronie prawej w pozycji siedzącej

- U zdrowych mężczyzn brzuch rusza się przy oddychaniu,

• w zapaleniu otrzewnej brzuch pozostaje nieruchomy (oddycha wyłącznie klatką)

- Poszukujemy uwypukleń

- stałych (guzy)

- okresowych, odpowiadających falom

perystaltycznym (stawianie się jelit)

- Określamy wzdęcie brzucha

- Stopień wzdęcia określamy poprzez porównawcze narastanie

- Zarysy wzdętego brzucha przy niedrożności jelita grubego są zwykle symetryczne

- W niedrożności j. cienkiego wzdęte raczej podbrzusze

zwrócić uwagę na pępek →

normalnie jest wciągnięty, przy dużym wzdęciu i wodobrzuszu → uwypuklony

- Oglądając brzuch zwrócić uwagę na blizny po przebytych zabiegach

(chory często zapomina o przebytych operacjach w czasie zbierania wywiadu)

- Po oglądaniu polecamy choremu usiąść bez podpierania się rękami:

Uwidaczniają się wówczas

• przepukliny brzuszne a w wodobrzuszu uwypukla się podbrzusze

obmacywanie

Ma na celu:

1.Stwierdzenie wzmożonego napięcia mięśniowego tzw. obrony mięśniowej

2.Umiejscowienie i stopień bolesności uciskowej

3.Stwierdzenie guzów, oporów, tętnień

4.Wywołanie objawu otrzewnowego

5.Obmacywanie wrót przepuklinowych

Badanie napięcia mięśniowego (obrony mięśniowej)

- Siedząc po prawej stronie chorego obmacywać bardzo delikatnie, ogrzaną ręką

- Badamy całą ręką płasko ułożoną

- Powierzchnią badającą jest powierzchnia dłoniowa wszystkich czterech palców

- Przedramię stanowi przedłużenie ręki

- W czasie badania chory spokojny, mięśnie rozluźnione

Ocena obrony mięśniowej

- Ocena jest bardzo trudna, → wymaga dużego doświadczenia klinicznego

- Mięśnie proste brzucha mają obustronne unerwienie korowe -→ zatem dowolny (niezależny od woli chorego) skurcz jednego mięśnia prostego jest trudny

Wyjątki: krwiak podtorebkowy, podrażnienie nerwów międzyżebrowych przy złamaniu dolnych żeber

- Wrażenie zwiększonego napięcia mięśniowego na ograniczonym odcinku może wystąpić jeśli :

1.pod napiętym mięśniem znajduje się lity guz, naciek, które sprawiają wrażenie większego oporu

2.Podczas badania, ręka po ucisku strony zdrowej przesuwa się na stronę bolesną→chory w obawie bólu świadomie napina oba mięśnie → stąd wrażenie napięcia jednostronnego

- Świadome napięcie mięśniowe,( zgodne z wolą chorego )

rozluźnia się w czasie głębokiego wdechu natomiast

- mięsień napięty odruchowo (mimowolnie) np. wskutek zapalenia otrzewnej →

pozostanie napięty

Trzeba przyjąć zasadę

- Oceniać zawsze

stopień napięcia mięśniowego brzucha

symetrycznym badaniem oburęcznym

Bolesność uciskowa i napięcie mięśniowe w okolicy lędźwiowej

- W zakątniczym zapaleniu wyrostka

- W ropniu okołonerkowym

- W naciekach umiejscowionych na przedniej ścianie mięśnia biodrowo-lędźwiowego (m.iliopsoas)→ dla zmniejszenia bólu chory zgina udo (próba Jaworskiego- wyrostek zakątniczy)

Bolesność uciskowa

- Najważniejsza jest bolesność głęboka

- Badanie wykonuje się jedną ręką całą powierzchnią dłoniowa czterech palców, najlepiej w czasie wydechu

- W ocenie najważniejsza jest stałość bolesności uciskowej na pewnym obszarze -¨

najważniejszy objaw ostrych chorób jamy brzusznej

Badanie głębokie

- Guz zapalny źle odgraniczony, niewyraźne zarysy →wyczuwa się jako wzmożony opór

- Guz niezapalny → gładki, okrągły, napięty = torbiel (cysta)

→ nierówny, niebolesny, twardy = nowotwór

- Oceniamy:

ruchomość guza (zaotrzewnowe duże guzy są nieruchome)

Ruchomość oddechową - jeśli występuje to guz nie jest związany z sąsiadującymi narządami

Guz zupełnie nieruchomy przy badaniu i oddechowo jest zapewne złośliwym guzem, którego inwazja objęła sąsiednie narządy

Najczęstsze błędy przy obmacywaniu

- Napięty brzeg mięśnia prostego

- Wypełniony pęcherz

- Powiększoną macicę

- Aortę

- Wzgórek kości krzyżowej

- Masy kałowe w esicy

Objaw otrzewnowy

Zwany objawem Blumberga - jest to reakcja po stopniowym ucisku określonego punktu przedniej ściany brzucha a następnie dość szybkim cofnięciu ręki

Objaw Blumberga

- Jest wynikiem nagłej zmiany ciśnienia w jamie brzusznej i następstwem gwałtownego mechanicznego podrażnienia zapalnie zmienionej otrzewnej ściennej

- Objaw ten występuje najczęściej w tej samej okolicy co wzmożone napięcie mięśniowe

Objaw otrzewnowy

- Jest jednym z objawów zapalenia otrzewnej

-

Może on ale nie musi decydować

o wskazaniach do operacji

- Objaw otrzewnowy może wystąpić ale nie ma wskazań do operacji :

• w kolce nerkowej, wątrobowej,

• W niedrożności porażennej w mocznicy,

• w zatruciach

• w zapaleniu płuc i opłucnej,

• w chorobie wieńcowej,

• W ostrym nieżycie żołądkowo jelitowym, w porfirii, w cukrzycy

Osłuchiwanie

- Szmery perystaltyczne uważamy za prawidłowe jeśli słyszymy je raz na kilka oddechów

- Jeden odgłos na kilkanaście oddechów oceniamy jako osłabienie perystaltyki

- Po laparotomii szmery pojawiają się dopiero na drugi, trzeci, dzień

Brak szmerów-cisza w brzuchu

W rozwiniętym zapaleniu otrzewnej szmery jelitowe ustają - słychać wówczas tętnienie aorty b. dobrze przewodzone przez płyn i gaz znajdujący się w jelitach

Wzmożona perystaltyka

- Charakterystyczny jest stosunek szmerów do bólów → między napadami bólów - brak szmerów,

pojawiają się dopiero tuż przed wystąpieniem bólów i narastają wraz z narastaniem bólu

- Najgłośniejszą serię szmerów jelitowych słyszy się po ustąpieniu bólu kurczowego

- Gdy ból minie punkt szczytowy, szmery jelitowe przechodzą w głośne przelewania

→ to zawartość jelita cofa się nie pokonawszy przeszkody

Objaw „ patrzę - słucham”

- W niedrożności trwającej 2-3 dni, gdy mięśnie gładkie jelit są wyczerpane, jelito ulega rozdęciu → wówczas pod wpływem pojedynczych skurczów jelita, powstają metaliczne odgłosy

(rezonują w jelicie wypełnionym gazem, sprawiają wrażenie spadającej kropli)

- Podobne metaliczne pluskania słyszy się w okresie ustępowania wzdęcia po laparotomii lub w okresie cofania się zapalenia otrzewnej (wówczas jest to objaw pomyślny → wskazuje na powrót prawidłowego napięcia w ścianie jelita )

Pobudzenie perystaltyki

Krew w świetle jelita pobudza perystaltykę i niekiedy chory oddaje smolisty stolec wkrótce po zasłabnięciu z powodu krwotoku do przewodu pokarmowego

Osłuchiwanie w puchlinie brzusznej

Pojedyncze uderzenie po jednej stronie brzucha → osłuchiwane po przeciwnej stronie fonendoskopem

wówczas słychać podwójny odgłos uderzeni ponieważ fala uderzenia przenosi się szybciej przez płyn niż fala płynu

Podział brzucha na okolice

- Najczęściej dzielimy dwoma liniami pionowymi i dwoma poziomymi

- Pionowe biegną przez środki więzadeł pachwinowych

- Poziome: górna przez dolne krawędzie łuków żebrowych

dolna przez grzebienie kości biodrowych

- Linie te dzielą brzuch na 9 okolic

dwie okolice podżebrowe

„ „ lędźwiowe

„ „ pachwinowe

oraz nadbrzuszną

pępkową

nadłonową

- Inny podział: stosuje dwie linie krzyżujące się pod kątem prostym w pępku powstają wówczas

dwa kwadranty górne oraz dwa kwadranty dolne

Badanie per rectum

- Najlepiej wykonać w pozycji kolankowo-łokciowej

Wg następującego schematu :

1.Przed wprowadzeniem palca obejrzeć okolice odbytu (obecność guzków krwawniczych, przetok, szczelin ,krwi, ropy),

2. wprowadzić palec i ocenić drożność kanału i stan napięcia zwieracza

- Obowiązuje we wszystkich ostrych chorobach jamy brzusznej

- U ciężko chorych z konieczności w pozycji leżącej, chory zgina prawe udo, badający wprowadza prawy wskaziciel do odbytu, lewa ręka badającego uciska delikatnie nad spojeniem łonowym

- Wygodniej dla badającego jeśli miednica uniesiona jest na poduszce

- Kierujemy palec ku przodowi i ku górze

u mężczyzn dochodzimy do zagłębienia odbytniczo - pęcherzowego

u kobiet : do zagłębienia odbytniczo - macicznego

Oceniamy ewentualne obniżenie zachyłków

Przyczynami obniżenia mogą być:

płyn, naciek nowotworowy lub przerzuty

- Oceniamy błonę śluzową szukając owrzodzeń, zgrubień, stwardnień, czy na całej powierzchni przylega do podłoża

- Po badaniu palcem oceniamy powierzchnię rękawiczki czy nie ma krwi, ropy, śluzu

- Najważniejsze

w ostrych chorobach jamy brzusznej jest poruszanie palcem przez odbytnicę otrzewnej miedniczej

w przypadkach zapalenia otrzewnej miedniczej, jej dotknięcie wywołuje ból otrzewnowy

Po prawej zapalenie wyrostka

Po lewej „ uchyłków