Sekcja zwłok w szczególnych przypadkach

Sekcja

zwłok w

szczególnyc

przypadkac

Grzegorz

Probola

Sekcja zwłok w szczególnych

przypadkach

►

Sekcja zwłok w przypadku śmierci po

zabiegach lekarskich:

Postępowanie w celu stwierdzenia zatoru

powietrznego

Postępowanie w celu stwierdzenia odmy opłucnej i

miejsca uszkodzenia płuc

Zgon po przetoczeniu krwi

Zgon po zabiegu przeprowadzonym w narkozie

wziewnej

Zgon w czasie lub bezpośrednio po wstrzyknięciu

leku albo podaniu środków cieniujących

►

Sekcja zwłok w przypadku zatruć

Zator powietrzny

(Aeroembolia)

Jest to dostanie się do otwartej żyły

powietrza atmosferycznego. Jest to

możliwe wtedy, gdy ciśnienie krwi w

żyle jest niskie albo ujemne (im bliżej

serca następuje przerwanie ciągłości

naczyń, tym większa możliwość

zasysanie powietrza do światła żyły).

Zator powietrzny

(Aeroembolia)

Najczęściej dochodzi do rozerwania (lub

przecięcia):

►

Zatok opony twardej,

►

Żył szyjnych (zassaniu sprzyja kaszel, w

czasie którego dochodzi do gwałtownego

wahania ciśnienia w klatce piersiowej),

►

Żył macicy w czasie zabiegów w pozycji

Trendelenburga lub po porodzie

Zator powietrzny

(Aeroembolia)

Do zatorów powietrznych dochodzi, gdy ilość

powietrza przekracza 100-150 ml (300-400 ml)

krew tworzy z powietrzem pienisty czop,

który dostaje się do prawego przedsionka, a

następnie do prawej komory. Ze wzgl. na inne

właściwości fizyczne czopu powietrznego (jest

on ściskany, ale nie wyciskany do pnia

płucnego) zatrzymuje się on w prawej komorze

stan obciążenia prawej komory

niewydolność prawej komory ustanie

czynności prawej komory

1. Postępowanie w celu

stwierdzenia zatoru

powietrznego

Próba na zator powietrzny:

Przeprowadza się ja w przypadkach:

►

Podejrzenia zgonu kobiety po dokonaniu zabiegu

przerwania ciąży

►

Zgonu po wszelkich zabiegach położniczych

►

Zgonu po zabiegach operacyjnych, zwłaszcza w

obrębie głowy i szyi

►

Urazów szyi

►

W czasie sekcji zwłok kobiet zmarłych z

nieznanej przyczyny, a znajdujących się w

okresie płodności

1. Postępowanie w celu

stwierdzenia zatoru

powietrznego

Bezwarunkowo przed otwarciem

czaszki należy wykonać próbę na

zator powietrzny.

1. Postępowanie w celu

stwierdzenia zatoru

powietrznego

Sposób wykonania:

Przecięcie żeber (począwszy od II żebra),

Odgięcie mostka z przyczepami silnie ku

górze (lub ostrożne przecięcie poprzeczne na

granicy pomiędzy I i II żebrem),

Otwór w przedniej części worka

osierdziowego przedłuża się nieznacznie ku

górze i ku dołowi,

Oglądanie osierdzia i zawartości worka

osierdziowego,

1. Postępowanie w celu

stwierdzenia zatoru

powietrznego, c.d.

Napełnienie worka osierdziowego wodą

(jeżeli serce pływa na powierzchni,

dodatkowo należy je zanurzyć pod wodę

przez lekki ucisk),

Nakłucie pod wodą

prawej komory

prawego przedsionka

Obserwowanie, czy na powierzchni wody

pojawiają się bańki gazu,

Dodatkowo dla porównania w podobny

sposób nakłuwa się lewą komorę i delikatnie

porusza serce.

1. Postępowanie w celu

stwierdzenia zatoru

powietrznego

Dodatni wynik może być rezultatem

nagromadzenia się w sercu gazów

gnilnych. Interpretacja wyniku musi

być zależna od całokształtu obrazu

sekcyjnego:

►

Obecność lub brak zmian gnilnych,

►

Hemoliza…

1. Postępowanie w celu

stwierdzenia zatoru

powietrznego

Zawsze należy zwracać uwagę na

zapach ulatniających się baniek

powietrza.

2. Postępowanie w celu

stwierdzenia odmy

opłucnej i miejsca

uszkodzenia płuc

Odma (Pneumothorax)

►

Powstaje w następstwie urazu

►

Może być konsekwencją zmian

chorobowych w płucu

Odma (Pneumothorax)

Odma opłucnowa pourazowa

(Pneumothorax posttraumaticus):

Dochodzi do niej w przypadku urazu

klatki piersiowej, gdy złamane żebro lub

obojczyk uszkadza płuco.

W przypadku pourazowej odmy płuc

może nastąpić krwotok z uszkodzonych

naczyń (haemopneumothorax)

Odma (Pneumothorax)

Przedostanie się powietrza do jamy

opłucnej w konsekwencji zmian

chorobowych określa się jako odmę

samoistną (Pneumothorax spontaneus).

Najczęściej pojawia się w wyniku

przewlekłej rozedmy (pęknięcie

podopłucnowych pęcherzy

rozedmowych).

2. Postępowanie w celu stwierdzenia

odmy opłucnej i miejsca uszkodzenia

płuc

Postępowanie w celu stwierdzenia odmy opłucnej i

miejsca uszkodzenia płuc stosuje się w

przypadkach:

►

Po zabiegu operacyjnym w obrębie klatki

piersiowej,

►

Wadliwego dopełnienia odmy,

►

Gruźlicy płuc,

►

Drążących urazach klatki piersiowej.

2. Postępowanie w celu stwierdzenia

odmy opłucnej i miejsca uszkodzenia

płuc

Sposób wykonania:

Należy zachować dużą ostrożność, by nie

uszkodzić międzyżebrzy,

Łukowato odpreparowuje się powłoki (po

stronie podejrzanej lub po obu) od II

międzyżebrza do wyrostka mieczykowatego,

Między płatem odpreparowanych powłok a

obnażoną częścią klatki piersiowej musi

powstać kieszonkowate zagłębienie,

Do zagłębienia nalewamy wodę,

2. Postępowanie w celu stwierdzenia

odmy opłucnej i miejsca uszkodzenia

płuc

Nakłuwamy w kilku miejscach międzyżebrza pokryte

warstwa wody,

Obserwujemy, czy ponad powierzchnię wody

wydostają się pęcherzyki powietrza,

Ewentualnie istniejące zrosty mogą dzielić jamę

opłucnej na kilka części,

Po odcięciu mostka do jamy opłucnej, w której

stwierdzono odmę, nalewa się wodę, aby płuca

znalazły się pod jej powierzchnią,

Przez tchawicę przeciętą poniżej chrząstki tarczowej

wydyma się zanurzone płuca i obserwuje miejsce, z

którego wydobywają się pęcherzyki powietrza.

3. Zgon po przetoczeniu krwi

Sekcję zwłok wykonuje się możliwie jak

najszybciej (najpóźniej w 2-4 godziny po

śmierci),

W każdym przypadku należy przeprowadzić

badanie na obecność zatoru powietrznego (jeśli

zgon nastąpił bezpośrednio po przetoczeniu),

Należy zwrócić uwagę na stopień wypełnienia

krwią naczyń poszczególnych narządów,

obecność wybroczyn krwotocznych na błonach

śluzowych i surowiczych

Należy zwrócić uwagę na obecność skrzepów w

naczyniach i w jamach serca,

3. Zgon po przetoczeniu krwi

Należy zwrócić uwagę na wygląd wątroby, barwę

szpiku kostnego, barwę moczu, stopień hemolizy,

Należy pobrać z serca (lub dużych żył) dwie próby

krwi:

►

20 ml krwi

►

20 ml krwi + 2 ml 0,1 M r-ru siarczanu amonowego

Należy pobrać ślinianki podjęzykowe dla

oznaczenia przynależności grupowej,

Należy pobrać 5 ml krwi na posiew bakteriologiczny

oraz jałowo pobraną miazgę lub wycinki wątroby,

śledziony, nerek,

3. Zgon po przetoczeniu krwi

Do badania histopatologicznego

pobiera się i utrwala w 10% roztworze

formaldehydu wycinki z:

►

Mózgu

►

Mięśnia sercowego

►

Płuc

►

Śledziony

►

Nadnerczy

►

Nerek

►

Wątroby

►

Jelit

►

Węzłów chłonnych

3. Zgon po przetoczeniu krwi

10.

Do badania grupowego i

bakteriologicznego przesyła się

resztę nie przetoczonej krwi lub

plazmy

4. Zgon po zabiegu

przeprowadzonym w narkozie

wziewnej

►

W przypadkach podejrzenia śmierci

wywołanej użyciem lotnego środka

znieczulającego należy przesłać do

badania chemicznego:

•

Krew

•

Część narządów, zwłaszcza mózgu

•

Resztę substancji w butelce lub ampułce,

którą podano choremu operowanemu

5. Zgon w czasie lub

bezpośrednio po

wstrzyknięciu leku albo

podaniu środków

cieniujących

5. Zgon w czasie lub bezpośrednio po

wstrzyknięciu leku albo podaniu środków

cieniujących

►

Przypadki zgonu po wstrzyknięciach:

•

Podskórnych

•

Domięśniowych

•

Dożylnych

5. Zgon w czasie lub bezpośrednio po

wstrzyknięciu leku albo podaniu środków

cieniujących

►

Do badania chemicznego należy zawsze

pobrać wycinek skóry i mięśni z miejsca

wstrzyknięcia (w miejscach tych można

wykryć nie wchłoniętą substancję),

►

Po wstrzyknięciu dożylnym należy

jednocześnie pobrać wycinki narządów do

badań chemiczno-toksykologicznych i

histopatologicznych

5. Zgon w czasie lub bezpośrednio po

wstrzyknięciu leku albo podaniu środków

cieniujących

►

W przypadku zgonu po podaniu

środków cieniujących należy

zabezpieczyć resztę użytego środka

►

W przypadkach zgonu po użyciu papki

barytowej zabezpiecza się także:

•

Ślinę

•

Kał

Oględziny zwłok w przypadku

zatrucia

Technika sekcyjna w tym przypadku nie

różni się zasadniczo od sposobu

stosowanego w innych przypadkach.

Oględziny zwłok w przypadku

zatrucia

Sekcję zwłok należy przeprowadzić

możliwie szybko po zgonie, aby

uniknąć rozkładu związków trujących,

zwłaszcza związków organicznych.

Oględziny zwłok w przypadku

zatrucia

►

Należy szczególną uwagę zwrócić na

kolor powłok ciała, gdyż zmiany

anatomopatologiczne powstające w

ustroju w następstwie zatruć są

różne:

Rozkład pośmiertny zwłok pod

wpływem niektórych zatruć może być

opóźniony lub przyspieszony:

Oględziny zwłok w przypadku

zatrucia

PRZYSPIESZONY: przy zatruciach

środkami działającymi hemolitycznie i

znoszącymi krzepliwość krwi:

Fosfor

Jad węży

Toksyny bakteryjne

Oględziny zwłok w przypadku

zatrucia

OPÓŹNIONY: przy zatruciu środkami

przeciwgnilnymi i odkażającymi:

Fenol

Lizol

Formalina

Alkohol

Arsen

Antymon

Oględziny zwłok w przypadku

zatrucia

Zabarwienie powłok skórnych:

►

ZABARWIENIE ŻÓŁTACZKOWE:

występuje

w zatruciach uszkadzających wątrobę

lub zmieniających barwniki krwi:

•

Arsen

•

Fosfor

•

Anilina

•

Salwarsan

•

Połączenia nitrowe

•

Niektóre grzyby trujące

Oględziny zwłok w przypadku

zatrucia

►

Związki zmieniające barwnik krwi w

methemoglobinę wywołują

zabarwienie powłok skórnych od

żółtego

czekoladowego

, często z

odcieniem

sinawym

►

ZABARWIENIE ZIELONKAWE

występuje

przy zatruciach:

•

Preparatami miedzi

•

Siarkowodorem

Oględziny zwłok w przypadku

zatrucia

Zabarwienie plam pośmiertnych:

•

Żywokarminowe

przy zatruciu:

tlenkiem węgla, cyjanowodorem i jego

związkami

•

Brunatne

przy zatruciu wszystkimi

związkami utleniającymi hemoglobinę

do methemoglobiny:

anilina, chloran

potasowy, niektóre grzyby trujące, itp.

Oględziny zwłok w przypadku

zatrucia

Wykwity skórne: osutki, trądzik,

pęcherze, występują w zatruciach

związkami, które uszkadzają naczynia

skórne lub wydzielane są przez skórę:

•

Jod

•

Brom

•

Arsen

•

Salwarsan

•

Antypiryna

•

Chinina

Oględziny zwłok w przypadku

zatrucia

Krwotoki w skórze występują w

przypadkach zatrucia związkami

zmieniającymi ściany naczyń

krwionośnych:

•

Fosfor

•

Arsen

lub powodującymi pękanie naczyń

włosowatych skóry:

•

Cyjanowodór

•

Tlenek węgla

Oględziny zwłok w przypadku

zatrucia

Powierzchowne/głębokie i rozległe

uszkodzenia skóry i błon śluzowych występują

w przypadku zatrucia: kwasami, zasadami,

fenolem, lizolem. Zabarwienie może być

charakterystyczne dla danego związku:

►

Zabarwienie żółte: zatrucie kwasem

azotowym, kwasem solnym, kwasem

chromowym

►

Zabarwienie brunatne: zatrucie kwasem

siarkowym

Oględziny zwłok w przypadku

zatrucia

Obrzęki: zatrucia wywołujące

uszkodzenia nerek

Blade błony śluzowe: występują w

zatruciach powodujących

niedokrwistość:

•

Ostre zatrucie arsenem

•

Zatrucie fosforem

•

Zatrucie sublimatem

Oględziny zwłok w przypadku

zatrucia

Stan spojówek, twardówek i źrenic:

►

Spojówki i twardówki:

•

Zabarwienie żółtaczkowe

-może być

wyraźniejsze niż na skórze

•

Zabarwienie

czerwono

żółtawe

lub

brunatne

: zatrucie związkami

chromu, zatrucie związkami żelaza,

chloranem potasowym, pirogalolem,

hydrochinonem, aniliną, antypiryną…

Oględziny zwłok w przypadku

zatrucia

►

Źrenice:

•

Zwężone: przy zatruciach morfiną,

muskaryną, nikotyną, fizostygminą,

pilokarpiną,

•

Rozszerzone: przy zatruciach

atropiną, kokainą, jadem

kiełbasianym, niektórymi grzybami,

cyjanowodorem, chininą, haszyszem,

Oględziny zwłok w przypadku

zatrucia

10.

Należy zwrócić uwagę na zapach

wydobywający się z ust oraz

sprawdzić, czy w jamie ustnej

znajdują się resztki trucizny

Oględziny zwłok w przypadku

zatrucia

►

Po oględzinach zewnętrznych należy

sekcję zwłok rozpocząć od otwarcia głowy,

ponieważ w niektórych przypadkach

objawy rzekomego zatrucia (wymioty,

drgawki, itp.) mogą być następstwem

udaru krwotocznego mózgu. Należy

zwrócić szczególną uwagę na woń

wydobywającą się po otwarciu czaszki (np.

alkoholu, chloroformu, benzyny, kw.

octowego, gorzkich migdałów)

Oględziny zwłok w przypadku

zatrucia

►

Klatkę piersiową i jamę brzuszną

otwiera się w zwykły sposób:

•

Szczególną uwagę należy zwrócić na

przewód pokarmowy (wyraźne zmiany

anatomopatologiczne jako wynik

zatruć). Szczególnie dokładnie należy

zbadać:

Jamę ustną

Żołądek

Jelita

Oględziny zwłok w przypadku

zatrucia

►

Z narządów wewnętrznych szczególną

uwagę należy zwrócić na: wątrobę,

nerki.

•

W nerkach powstaje zespół

nerczycowy, ostre zapalenie nerek,

stłuszczenie nerek,

•

W wątrobie powstaje: stłuszczenie,

ostry zanik

Oględziny zwłok w przypadku

zatrucia

►

W przypadku podejrzenia:

•

Zatruć truciznami lotnymi, należy

zabezpieczyć dodatkowo płuca

•

Zatruć truciznami wprowadzonymi do

odbytu, należy badać odbytnicę z

przylegającymi do niej odcinkami jelita

grubego

Oględziny zwłok w przypadku

zatrucia

►

Przy pobieraniu próbek krwi do analizy

na obecność tlenkowęglowej

hemoglobiny, należy pobierać krew z

naczyń położonych głęboko, z serca

albo zatok oponowych

►

W przypadku zatrucia alkoholem,

należy pobrać krew z naczyń żylnych

obwodowych

Literatura

►

„

SEKCJA ZWŁOK. Technika z uwzględnieniem

metodyki sądowo-lekarskiej i wskazówek

diagnostycznych” Edmund Chróścielewski,

Stefan Raszeja; Wydawnictwo PZWL, 1982

►

„

Podstawy patomorfologii” pod red. Janusza

Groniowskiego i Stefana Krusia;

Wydawnictwo PZWL, 1991

►

„

Anatomia patologiczna” pod red. Stefana

Krusia; Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2001

►

„

Patomorfologia kliniczna” pod red. Stefana

Krusia i Ewy Skrzypek-Fakhoury;

Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 1996

Document Outline