WSTRZĄS SEPTYCZNY
WSTRZĄS SEPTYCZNY
opracowanie na podstawie: Surviving Sepsis Campaign:
International guidelines for management of severe sepsis
and septic shock: 2008
R.P. Dellinger, M.M. Levy, J.M. Carlet, J. Bion, M.M. Parker, R.
Jaeschke, C. Reinhart, D.C. Angus, C. Brun-Buisson, R. Beale, T.
Calandra, J.-F. Dhalnaut, H. Gerlach, M. Harvey, J.J. Marini, J.
Marshall, P. Ranieri, G. Ramsay, J. Sevransky, B.T. Thompson, S.
Townsend, J.S. Vender, J.L. Zimmerman, J.-L. Vincent; for the
International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee
Intensive Care Medicine, 2008; 34: 17-60
Critical Care Medicine, 2008; 36: 296-327
prof. dr hab. med. Andrzej Kübler
Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM we
Wrocławiu
Epidemiologia
Epidemiologia
•
ciężka sepsa i wstrząs septyczny powodują
ciężka sepsa i wstrząs septyczny powodują
146 tys
146 tys
. zgonów rocznie w krajach EU,
. zgonów rocznie w krajach EU,
•
w skali światowej: 1400 zgonów dziennie,
w skali światowej: 1400 zgonów dziennie,
•
do sepsy dochodzi u około 10-14%
do sepsy dochodzi u około 10-14%
pacjentów OIT,
pacjentów OIT,
•
30% pacjentów z sepsą ginie z jej powodu w
30% pacjentów z sepsą ginie z jej powodu w
ciągu miesiąca od rozpoznania,
ciągu miesiąca od rozpoznania,
•
do 50% umiera w ciągu pierwszych 6
do 50% umiera w ciągu pierwszych 6
miesięcy.
miesięcy.
Sepsa – epidemiologia
Sepsa występuje u ok. 10-14% pacjentów
Oddziałów Intensywnej Terapii (OIT)
AIDS Rak Rak Niewyd. Sepsa
okrężnicy piersi krążenia
Ilość przypadków/100 000
Angus DC et al. Crit Care Med; 2001, 29:1303-1310; American Cancer Society, 2001 –incidence rates for 1993-97
Centers for disease control and prevention, 2000 – incidence rate for 1999.
AIDS Rak Zawał Ciężka
piersi
serca
sepsa
Ilość zgonów / rok
Sepsa - śmiertelność
Angus DC et al. Crit Care Med; 2001, 29:1303-1310
Vincent J-L. Crit Care Med 1997;25:372-374; Balk A et al. Sepsis Handbook Vanderbilt University
Medical Center, NISE 2001
Zespół określonych objawów chorobowych
spowodowany gwałtowną reakcją
organizmu na infekcję lub uraz,
prowadzący do postępującej
niewydolności wielu narządów i śmierci
Jest to proces dynamiczny,
charakteryzujący się różnym stopniem
zaburzeń na poziomie mikrokrążenia
Sepsa
Matot I et al. Definition of sepsis. Intensive Care Med 2001;27:S3-S9; Balk A et al. Sepsis Handbook Vanderbilt University Medical Center,
NISE 2001
Zakażenie
Zakażenie
potwierdzone
potwierdzone
lub podejrzewane
lub podejrzewane
Zakażenie
Zakażenie
potwierdzone
potwierdzone
lub podejrzewane
lub podejrzewane
Sepsa
Ciężka
sepsa
Ogólnoustrojowa
Ogólnoustrojowa
reakcja zapalna
reakcja zapalna
Ogólnoustrojowa
Ogólnoustrojowa
reakcja zapalna
reakcja zapalna
Dysfunkcja
Dysfunkcja
narządów
narządów
Dysfunkcja
Dysfunkcja
narządów
narządów
Dysfunkcja
Oporna hipotensja,
Narządów +
Hipoperfuzja
tkankowa
Dysfunkcja
Oporna hipotensja,
Narządów +
Hipoperfuzja
tkankowa
Ogólnoustrojowa
Ogólnoustrojowa
reakcja zapalna
reakcja zapalna
Ogólnoustrojowa
Ogólnoustrojowa
reakcja zapalna
reakcja zapalna
Wstrząs
septyczny
Ogólnoustrojowa
Ogólnoustrojowa
reakcja zapalna
reakcja zapalna
Ogólnoustrojowa
Ogólnoustrojowa
reakcja zapalna
reakcja zapalna
Zakażenie
Zakażenie
potwierdzone
potwierdzone
lub podejrzewane
lub podejrzewane
Zakażenie
Zakażenie
potwierdzone
potwierdzone
lub podejrzewane
lub podejrzewane
Zakażenie
Zakażenie
potwierdzone
potwierdzone
lub podejrzewane
lub podejrzewane
Zakażenie
Zakażenie
potwierdzone
potwierdzone
lub podejrzewane
lub podejrzewane
Zakażenie
Zakażenie
potwierdzone
potwierdzone
lub podejrzewane
lub podejrzewane
Zakażenie
Zakażenie
potwierdzone
potwierdzone
lub podejrzewane
lub podejrzewane
„
„
SEPSA
SEPSA
” to potwierdzone zakażenie lub
” to potwierdzone zakażenie lub
jego podejrzenie, któremu towarzyszy co
jego podejrzenie, któremu towarzyszy co
najmniej jeden z następujących
najmniej jeden z następujących
objawów:
objawów:
Objawy ogólne
Objawy ogólne
:
:
•
•
Gorączka
Gorączka
(
(
centralna temperatura ciała
centralna temperatura ciała
powyżej 38,3oC)
powyżej 38,3oC)
•
•
Hipotermia
Hipotermia
(
(
podstawowa temperatura ciała
podstawowa temperatura ciała
poniżej 36oC)
poniżej 36oC)
•
•
Częstość akcji serca
Częstość akcji serca
> 90/ min lub > 2
> 90/ min lub > 2
odchylenia standardowe (SD) ponad
odchylenia standardowe (SD) ponad
prawidłową wartość dla danego wieku
prawidłową wartość dla danego wieku
•
•
Przyspieszony oddech
Przyspieszony oddech
•
Zaburzenia stanu świadomości
Zaburzenia stanu świadomości
•
•
Znaczne obrzęki lub dodatni bilans
Znaczne obrzęki lub dodatni bilans
płynów
płynów
(> 20 ml/ kg/24 godz.)
(> 20 ml/ kg/24 godz.)
•
•
Hiperglikemia
Hiperglikemia
(stężenie glukozy w
(stężenie glukozy w
surowicy krwi > 120 mg/dl przy
surowicy krwi > 120 mg/dl przy
nieobecności cukrzycy)
nieobecności cukrzycy)
na podstawie: Levy M.M., Fink M.P., Marshall J.C. i wsp.: 2001
SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS
International Sepsis Definitions Conference. Crit. Care Med., 2003; 31:
1250-1256
Objawy reakcji zapalnej
Objawy reakcji zapalnej:
•
Leukocytoza
Leukocytoza
(liczba białych krwinek > 12
(liczba białych krwinek > 12
000/μl)
000/μl)
•
•
Leukopenia
Leukopenia
(liczba białych krwinek < 4
(liczba białych krwinek < 4
000/μ/l)
000/μ/l)
•
•
Prawidłowa liczba białych krwinek z
Prawidłowa liczba białych krwinek z
odsetkiem form niedojrzałych > 10%
odsetkiem form niedojrzałych > 10%
•
•
Stężenie białka C-reaktywnego
Stężenie białka C-reaktywnego
(CRP)
(CRP)
w
w
surowicy > 2 odchylenia standardowe ponad
surowicy > 2 odchylenia standardowe ponad
wartość prawidłową
wartość prawidłową
•
•
Stężenie
Stężenie
prokalcytoniny
prokalcytoniny
w surowicy > 2
w surowicy > 2
odchylenia standardowe ponad wartość
odchylenia standardowe ponad wartość
prawidłową
prawidłową
Mianem „
Mianem „
CIĘŻKIEJ SEPSY
CIĘŻKIEJ SEPSY
” określa
” określa
się
się
sepsę z towarzyszącą niewydolnością
sepsę z towarzyszącą niewydolnością
narządów, zmniejszeniem perfuzji
narządów, zmniejszeniem perfuzji
tkankowej lub niedociśnieniem.
tkankowej lub niedociśnieniem.
1. Krążenie
SBP< 90mmHg lub MBP 70mgHg
pomimo właściwej „resuscytacji płynowej”
lub stosowanie leków wazoaktywnych
2. Oddychanie
PaO
2
/FiO
2
250 i PWPC<18 mmHg.
Przy schorzeniach płuc:
PaO
2
/FiO
2
200 i PWPC<18 mmHg
3. Nerki
diureza<0,5ml/kg/h przez 2 h mimo nawadniania.
kreatynina w surowicy >2x górny przedział normy
4. Hematologia
płytki<100 000mm
3
lub spadek o 50%
w poprzednich 3 dniach
5. Metabolizm
kwasica tkankowa,
poziom mleczanów >1,5x górny limit normy
pH 7,3 lub BE -5mEq/l
1. Krążenie
SBP< 90mmHg lub MBP 70mgHg
pomimo właściwej „resuscytacji płynowej”
lub stosowanie leków wazoaktywnych
2. Oddychanie
PaO
2
/FiO
2
250 i PWPC<18 mmHg.
Przy schorzeniach płuc:
PaO
2
/FiO
2
200 i PWPC<18 mmHg
3. Nerki
diureza<0,5ml/kg/h przez 2 h mimo nawadniania.
kreatynina w surowicy >2x górny przedział normy
4. Hematologia
płytki<100 000mm
3
lub spadek o 50%
w poprzednich 3 dniach
5. Metabolizm
kwasica tkankowa,
poziom mleczanów >1,5x górny limit normy
pH 7,3 lub BE -5mEq/l
D
y
s
fu
n
k
c
ja
n
a
rz
ą
d
ó
w
D
y
s
fu
n
k
c
ja
n
a
rz
ą
d
ó
w
Wskaźniki perfuzji tkankowej:
Wskaźniki perfuzji tkankowej:
•
Hiperlaktatemia (stężenie mleczanów >
Hiperlaktatemia (stężenie mleczanów >
2mmol/l)
2mmol/l)
•
Opóźnienie powrotu włośniczkowego lub
Opóźnienie powrotu włośniczkowego lub
wybroczyny skórne
wybroczyny skórne
„
WSTRZĄS SEPTYCZNY
WSTRZĄS SEPTYCZNY
” ostra
” ostra
niewydolność krążenia, której nie
niewydolność krążenia, której nie
można wyjaśnić innymi przyczynami.
można wyjaśnić innymi przyczynami.
Ostra niewydolność krążenia definiowana jest
Ostra niewydolność krążenia definiowana jest
jako utrzymujące się niedociśnienie tętnicze
jako utrzymujące się niedociśnienie tętnicze
(
(
skurczowe ciśnienie krwi < 90 mmHg, średnie
skurczowe ciśnienie krwi < 90 mmHg, średnie
ciśnienie tętnicze < 70 lub spadek
ciśnienie tętnicze < 70 lub spadek
skurczowego o > 40 mmHg w porównaniu do
skurczowego o > 40 mmHg w porównaniu do
stanu wyjściowego pomimo odpowiedniego
stanu wyjściowego pomimo odpowiedniego
uzupełnienia płynów
uzupełnienia płynów
).
).
faza hiperdynamiczna:
niski opór obwodowy,
wysoki rzut serca.
faza hipodynamiczna:
wzrost oporu obwodowego,
spadek powrotu żylnego,
spadek rzutu serca.
Ocena głębokości
wstrząsu
•
DO
DO
2
2
- dostarczanie tlenu do tkanek, pozwala
- dostarczanie tlenu do tkanek, pozwala
na ocenę funkcji płuc i układu krążenia,
na ocenę funkcji płuc i układu krążenia,
•
VO
VO
2
2
- zużycie tlenu przez tkanki,
- zużycie tlenu przez tkanki,
pozwala na ocenę wielkości metabolizmu.
pozwala na ocenę wielkości metabolizmu.
VO
VO
2
2
/ DO
/ DO
2
2
= 0,25
= 0,25
•
dostarczanie tlenu
dostarczanie tlenu
DO
DO
2
2
= CO x CaO
= CO x CaO
2
2
•
strumień tlenu
strumień tlenu
CaO
CaO
2
2
=(Hb x 1,39 x SaO
=(Hb x 1,39 x SaO
2
2
)+
)+
(PaO
(PaO
2
2
x0,0031)
x0,0031)
•
Wstrząs, oparzenie, uraz
•
Uprzednie zakażenie bakteryjne i terapia
wieloma antybiotykami
•
Immunosupresja (transplantacje narządów,
leczenie nowotworów, AIDS), nowotwory
•
Uprzednie zabiegi operacyjne (zwłaszcza
kardiochirurgiczne lub w obrębie jamy brzusznej)
•
Leczenie dializami
•
Sterydoterapia
•
Wyniszczenie, niedożywienie, choroby
przewlekłe
Sepsa
Sepsa – czynniki ryzyka
Dysfunkcja
narządów
Sepsa
Uszkodzenie
Uszkodzenie
śródbłonka
śródbłonka
Lorente et al.
Lorente et al.
Chest.
Chest.
1993;103:1536;
1993;103:1536;
Kidokoro et al.
Kidokoro et al.
Shock.
Shock.
1996;5:223;
1996;5:223;
Mesters et al.
Mesters et al.
Thromb Haemost.
Thromb Haemost.
1996;75:902;
1996;75:902;
K
rz
e
p
n
ię
ci
a
F
ib
ry
n
o
liz
a
Z
ap
ale
nie
Sepsa -zaburzenia
homeostazy
Prawidłowe mikrokrążenie
Prawidłowe mikrokrążenie
Uszkodzenie mikrokrążenia
Uszkodzenie mikrokrążenia
w ciężkiej sepsie
w ciężkiej sepsie
Uszkodzenie mikrokrążenia
Uszkodzenie mikrokrążenia
w ciężkiej sepsie
w ciężkiej sepsie
Międzynarodowe wytyczne
Międzynarodowe wytyczne
postępowania w ciężkiej sepsie i
postępowania w ciężkiej sepsie i
wstrząsie septycznym –
wstrząsie septycznym –
Surviving Sepsis Compaign
Surviving Sepsis Compaign
Międzynarodowe wytyczne
Międzynarodowe wytyczne
postępowania w ciężkiej sepsie i
postępowania w ciężkiej sepsie i
wstrząsie septycznym –
wstrząsie septycznym –
Surviving Sepsis Compaign
Surviving Sepsis Compaign
DIC
DIC
(SIRS)
MODS
MODS
200
8
Aktualizację wytycznych, z 2008 roku,
postępowania w ciężkiej sepsie i wstrząsie
septycznym oparto na systemie GRADE
(Grades of Recommendation, Assessment,
Development and Evaluation), służącym do
oceny jakości danych i określania siły zaleceń
w praktyce klinicznej.
W tym systemie jakość danych klasyfikuje
się jako:
• wysoką [stopień A],
• średnią [stopień B],
• niską [stopień C]
• bardzo niską [stopień D],
zalecenia jako
silne [stopień 1]
bilans efektów
korzystnych i niekorzystnych ( ryzyko,
uciążliwość, koszty) jest oczywisty
słabe [stopień 2].
Siłę zalecenia uważa się za klinicznie
ważniejszą od jakości danych wyrażonej
literą.
"Silne" zalecenie formułujemy jako
"zalecamy", a "słabe" - jako
"sugerujemy".
A. Wstępne postępowanie
A. Wstępne postępowanie
przeciwwstrząsowe
przeciwwstrząsowe
1.
1.
Zalecamy
Zalecamy
stosowanie leczenia
stosowanie leczenia
przeciwwstrząsowego według protokołu u
przeciwwstrząsowego według protokołu u
chorych we wstrząsie
chorych we wstrząsie
septycznym
septycznym
,
,
charakteryzującym się hipoperfuzją tkanek
charakteryzującym się hipoperfuzją tkanek
(
(
hipotonia utrzymująca się pomimo wstępnej
hipotonia utrzymująca się pomimo wstępnej
intensywnej płynoterapii lub stężenie kwasu
intensywnej płynoterapii lub stężenie kwasu
mlekowego we krwi >=4 mmol/l
mlekowego we krwi >=4 mmol/l
).
).
Postępowanie to należy wdrożyć
Postępowanie to należy wdrożyć
natychmiast
natychmiast
po
po
stwierdzeniu hipoperfuzji i nie należy go
stwierdzeniu hipoperfuzji i nie należy go
opóźniać w oczekiwaniu na przeniesienie
opóźniać w oczekiwaniu na przeniesienie
chorego
chorego
do
do
OIT.
OIT.
W ciągu pierwszych
W ciągu pierwszych
6 godzin
6 godzin
leczenia wstrząsu u
leczenia wstrząsu u
chorych z hipoperfuzją spowodowaną przez
chorych z hipoperfuzją spowodowaną przez
sepsę należy dążyć do osiągnięcia wszystkich
sepsę należy dążyć do osiągnięcia wszystkich
poniższych celów:
poniższych celów:
1) OCŻ 8-12 mm Hg
1) OCŻ 8-12 mm Hg
2) średnie ciśnienie tętnicze >=65 mm Hg
2) średnie ciśnienie tętnicze >=65 mm Hg
3) diureza >=0,5 ml/kg/h
3) diureza >=0,5 ml/kg/h
4) wysycenie tlenem hemoglobiny krwi
4) wysycenie tlenem hemoglobiny krwi
żylnej z żył centralnych (żyła główna
żylnej z żył centralnych (żyła główna
górna) lub mieszanej krwi żylnej (SvO2)
górna) lub mieszanej krwi żylnej (SvO2)
odpowiednio >=70% i >=65%.
odpowiednio >=70% i >=65%.
[1C
[1C
]
]
2.
Jeżeli w ciągu pierwszych 6 godzin
Jeżeli w ciągu pierwszych 6 godzin
leczenia przeciwwstrząsowego u chorych
leczenia przeciwwstrząsowego u chorych
z ciężką sepsą lub we wstrząsie
z ciężką sepsą lub we wstrząsie
septycznym nie udaje się uzyskać
septycznym nie udaje się uzyskać
docelowych wartości ScvO2 lub SvO2,
docelowych wartości ScvO2 lub SvO2,
wynoszących odpowiednio 70% i 65%,
wynoszących odpowiednio 70% i 65%,
pomimo przetaczania płynów
pomimo przetaczania płynów
sugerujemy
sugerujemy
przetoczenie koncentratu
przetoczenie koncentratu
krwinek czerwonych w ilości
krwinek czerwonych w ilości
zapewniającej hematokryt >=30% lub
zapewniającej hematokryt >=30% lub
zastosowanie dopaminy we wlewie
zastosowanie dopaminy we wlewie
dożylnym (maks.20 µg/kg/min).
dożylnym (maks.20 µg/kg/min).
[2C]
[2C]
B. Rozpoznanie
1.
1.
Zalecamy
Zalecamy
pobieranie materiału do
pobieranie materiału do
badań mikrobiologicznych przed
badań mikrobiologicznych przed
podaniem antybiotyku.
podaniem antybiotyku.
Powinno się pobrać na posiew
Powinno się pobrać na posiew
co najmniej
co najmniej
2 próbki krwi, z czego jedną poprzez
2 próbki krwi, z czego jedną poprzez
nowe nakłucie naczynia i po jednej z
nowe nakłucie naczynia i po jednej z
każdego istniejącego dostępu
każdego istniejącego dostępu
naczyniowego, chyba że cewnik lub
naczyniowego, chyba że cewnik lub
kaniulę wprowadzono do naczynia
kaniulę wprowadzono do naczynia
niedawno (<48 h).
niedawno (<48 h).
2.
2.
Zalecamy
Zalecamy
, aby badania obrazowe
, aby badania obrazowe
wykonywać szybko w celu potwierdzenia
wykonywać szybko w celu potwierdzenia
potencjalnego źródła zakażenia. Należy
potencjalnego źródła zakażenia. Należy
pobrać próbki z prawdopodobnych
pobrać próbki z prawdopodobnych
miejsc zakażenia natychmiast po ich
miejsc zakażenia natychmiast po ich
wykryciu; jednak stan niektórych
wykryciu; jednak stan niektórych
chorych może ograniczać możliwość
chorych może ograniczać możliwość
wykonania pewnych procedur
wykonania pewnych procedur
inwazyjnych lub transport poza OIT. W
inwazyjnych lub transport poza OIT. W
takich okolicznościach użyteczne mogą
takich okolicznościach użyteczne mogą
być badania dające się wykonać przy
być badania dające się wykonać przy
łóżku chorego, takie jak USG
łóżku chorego, takie jak USG
[1C]
[1C]
C. Antybiotykoterapia
1.
Zalecamy, aby leczenie
antybiotykami podawanymi dożylnie
rozpocząć najszybciej, jak to możliwe,
zawsze w ciągu pierwszej godziny
od rozpoznania wstrząsu
septycznego
[1B]
lub
lub
ciężkiej sepsy bez wstrząsu
ciężkiej sepsy bez wstrząsu
septycznego
septycznego
[1D].
[1D].
2a.
2a.
Zalecamy
Zalecamy
, aby wstępn
, aby wstępn
a
a
, empiryczn
, empiryczn
a
a
antybiotykoterapia
antybiotykoterapia
obejmował
obejmował
a
a
stosowanie
stosowanie
co najmniej jednego leku wykazującego
co najmniej jednego leku wykazującego
aktywność wobec wszystkich
aktywność wobec wszystkich
prawdopodobnych czynników etiologicznych
prawdopodobnych czynników etiologicznych
(
(
bakterii lub grzybów
bakterii lub grzybów
)
)
, a zastosowany
, a zastosowany
antybiotyk dobrze penetrował
antybiotyk dobrze penetrował
do
do
przypuszczalnego ogniska zakażenia w ilości
przypuszczalnego ogniska zakażenia w ilości
zapewniającej odpowiednie stężenie leku w
zapewniającej odpowiednie stężenie leku w
tym miejscu.
tym miejscu.
[1B]
[1B]
2b. Zalecamy
2b. Zalecamy
, aby codziennie oceniać
, aby codziennie oceniać
stosowane leczenie
stosowane leczenie
w celu
w celu
zapewnienia jak największej
zapewnienia jak największej
skuteczności,
skuteczności,
uniknięcia rozwinięcia się
uniknięcia rozwinięcia się
lekooporności,
lekooporności,
ograniczenia toksyczności
ograniczenia toksyczności
zmniejszenia kosztów leczenia.
zmniejszenia kosztów leczenia.
[1C]
[1C]
2c. Sugerujemy
2c. Sugerujemy
stosowanie leczenia skojarzonego
stosowanie leczenia skojarzonego
u chorych z ciężką sepsą wywołaną
u chorych z ciężką sepsą wywołaną
potwierdzonym lub podejrzewanym zakażeniem
potwierdzonym lub podejrzewanym zakażeniem
Pseudomonas.
Pseudomonas.
[2D]
[2D]
2d. Sugerujemy
2d. Sugerujemy
stosowanie skojarzonego leczenia
stosowanie skojarzonego leczenia
empirycznego u chorych z ciężką sepsą, u których
empirycznego u chorych z ciężką sepsą, u których
występuje neutropenia.
występuje neutropenia.
[2D]
[2D]
2e. Sugerujemy
2e. Sugerujemy
, aby skojarzone leczenie
, aby skojarzone leczenie
empiryczne u chorych z ciężką sepsą trwało nie
empiryczne u chorych z ciężką sepsą trwało nie
dłużej niż 3-5 dni. Natychmiast po uzyskaniu
dłużej niż 3-5 dni. Natychmiast po uzyskaniu
wyników wrażliwości patogenu
wyników wrażliwości patogenu
należy zredukować
należy zredukować
leczenie i zastosować najskuteczniejszy
leczenie i zastosować najskuteczniejszy
antybiotyk w monoterapii.
antybiotyk w monoterapii.
[2D]
[2D]
3. Zalecamy
3. Zalecamy
, aby leczenie trwało zazwyczaj 7-10
, aby leczenie trwało zazwyczaj 7-10
dni; dłużej w przypadku chorych, u których
dni; dłużej w przypadku chorych, u których
poprawa następuje powoli, w przypadku
poprawa następuje powoli, w przypadku
niemożliwych do zdrenowania ognisk zakażenia
niemożliwych do zdrenowania ognisk zakażenia
oraz u chorych z upośledzeniem odporności, w
oraz u chorych z upośledzeniem odporności, w
tym także z neutropenią.
tym także z neutropenią.
[1D]
[1D]
4.
Jeśli się stwierdzi, że obserwowany zespół
Jeśli się stwierdzi, że obserwowany zespół
kliniczny
kliniczny
nie jest
nie jest
wynikiem zakażenia,
wynikiem zakażenia,
zalecamy
zalecamy
, aby niezwłocznie zaprzestać
, aby niezwłocznie zaprzestać
leczenia przeciwdrobnoustrojowego w celu
leczenia przeciwdrobnoustrojowego w celu
ograniczenia ryzyka rozwoju lekooporności i
ograniczenia ryzyka rozwoju lekooporności i
wystąpienia objawów niepożądanych
wystąpienia objawów niepożądanych
związanych ze stosowaniem danych leków
związanych ze stosowaniem danych leków
.
.
[1D]
[1D]
D. Kontrola ogniska
D. Kontrola ogniska
zakażenia
zakażenia
1a. Zalecamy
1a. Zalecamy
, aby u każdego chorego z
, aby u każdego chorego z
ciężką sepsą poszukiwać i jak najszybciej
ciężką sepsą poszukiwać i jak najszybciej
w ciągu 6 godzin
w ciągu 6 godzin
od zgłoszenia
od zgłoszenia
rozpoznać albo wykluczyć ognisko
rozpoznać albo wykluczyć ognisko
zakażenia wymagające rozważenia
zakażenia wymagające rozważenia
natychmiastowego leczenia zabiegowego
natychmiastowego leczenia zabiegowego
[1C],
[1C],
1b. Zalecamy
1b. Zalecamy
ponadto, aby wszystkich
ponadto, aby wszystkich
chorych z ciężką sepsą przebadać pod
chorych z ciężką sepsą przebadać pod
kątem ogniska zakażenia dającego się
kątem ogniska zakażenia dającego się
opanować odpowiednimi środkami, w
opanować odpowiednimi środkami, w
szczególności takimi jak drenowanie
szczególności takimi jak drenowanie
ropni i innych miejscowych ognisk
ropni i innych miejscowych ognisk
zakażenia, usunięcie zakażonych tkanek
zakażenia, usunięcie zakażonych tkanek
martwiczych, usunięcie potencjalnie
martwiczych, usunięcie potencjalnie
zakażonych instrumentów i urządzeń
zakażonych instrumentów i urządzeń
oraz ostateczne usunięcie źródła
oraz ostateczne usunięcie źródła
ciągłego rozsiewu drobnoustrojów.
ciągłego rozsiewu drobnoustrojów.
[1C]
[1C]
2.
2.
Jeśli się stwierdzi, że źródłem zakażenia
Jeśli się stwierdzi, że źródłem zakażenia
jest martwica tkanek okołotrzustkowych,
jest martwica tkanek okołotrzustkowych,
wówczas
wówczas
sugerujemy
sugerujemy
, aby odroczyć
, aby odroczyć
ostateczne leczenie zabiegowe do czasu
ostateczne leczenie zabiegowe do czasu
odpowiedniego oddzielenia się tkanek
odpowiedniego oddzielenia się tkanek
martwych od żywych.
martwych od żywych.
[2B]
[2B]
3. Zalecamy
3. Zalecamy
, aby w razie konieczności
, aby w razie konieczności
kontroli źródła zakażenia zastosować
kontroli źródła zakażenia zastosować
metody leczenia najmniej zaburzające
metody leczenia najmniej zaburzające
czynności ustroju, na przykład przezskórny,
czynności ustroju, na przykład przezskórny,
a nie otwarty drenaż ropnia.
a nie otwarty drenaż ropnia.
[1D]
[1D]
4.
4.
Jeśli potencjalnym źródłem ciężkiej
Jeśli potencjalnym źródłem ciężkiej
sepsy i wstrząsu septycznego są
sepsy i wstrząsu septycznego są
cewniki wewnątrznaczyniowe,
cewniki wewnątrznaczyniowe,
wówczas
wówczas
zalecamy
zalecamy
ich bezzwłoczne
ich bezzwłoczne
usunięcie po uprzednim uzyskaniu
usunięcie po uprzednim uzyskaniu
innego dostępu naczyniowego.
innego dostępu naczyniowego.
[1C]
[1C]
E. Płynoterapia
1.Zalecamy stosowanie płynoterapii z
użyciem naturalnych lub sztucznych
koloidów lub krystaloidów.
[1B]
[1B]
2.Zalecamy, aby wstępnym celem
przetaczania płynów było uzyskanie
OCŻ >=8 mm Hg (12 mm Hg u chorych
wymagających mechanicznej
wentylacji).
[1C]
[1C]
3a.
3a.
Zalecamy
Zalecamy
stosowanie wstępnej intensywnej
stosowanie wstępnej intensywnej
płynoterapii i kontynuowanie przetaczania
płynoterapii i kontynuowanie przetaczania
płynów tak długo jak obserwuje się poprawę
płynów tak długo jak obserwuje się poprawę
hemodynamiczną (tj. poprawę ciśnienia
hemodynamiczną (tj. poprawę ciśnienia
tętniczego, częstotliwości rytmu serca i diurezy).
tętniczego, częstotliwości rytmu serca i diurezy).
[1D]
[1D]
3b.
3b.
Zalecamy
Zalecamy
, aby wstępną intensywną
, aby wstępną intensywną
płynoterapię u chorych z podejrzeniem
płynoterapię u chorych z podejrzeniem
hipowolemii rozpoczynać od przetoczenia w
hipowolemii rozpoczynać od przetoczenia w
ciągu 30 minut co najmniej 1000 ml roztworu
ciągu 30 minut co najmniej 1000 ml roztworu
krystaloidów albo 300-500 ml roztworu koloidów.
krystaloidów albo 300-500 ml roztworu koloidów.
U chorych z hipoperfuzją tkanek spowodowaną
U chorych z hipoperfuzją tkanek spowodowaną
przez sepsę konieczne może być szybsze
przez sepsę konieczne może być szybsze
przetoczenie większej objętości.
przetoczenie większej objętości.
[1D]
[1D]
3c.
3c.
Zalecamy
Zalecamy
znaczne zmniejszenie
znaczne zmniejszenie
szybkości wlewu płynów, jeśli ciśnienia
szybkości wlewu płynów, jeśli ciśnienia
napełniania serca (OCŻ, ciśnienie
napełniania serca (OCŻ, ciśnienie
zaklinowania w tętnicy płucnej)
zaklinowania w tętnicy płucnej)
wzrastają bez jednoczesnej poprawy
wzrastają bez jednoczesnej poprawy
hemodynamicznej.
hemodynamicznej.
[1D]
[1D]
F. Leki obkurczające
F. Leki obkurczające
naczynia (wazopresyjne)
naczynia (wazopresyjne)
1.
1.
Zalecamy
Zalecamy
utrzymywanie średniego
utrzymywanie średniego
ciśnienia tętniczego (MAP) >=65 mm Hg.
ciśnienia tętniczego (MAP) >=65 mm Hg.
[1C]
[1C]
2.
2.
Zalecamy
Zalecamy
stosowanie noradrenaliny i
stosowanie noradrenaliny i
dopaminy (
dopaminy (
podawanych możliwie
podawanych możliwie
najwcześniej, przez cewnik umieszczony w
najwcześniej, przez cewnik umieszczony w
żyle centralnej
żyle centralnej
) jako leków wazopresyjnych
) jako leków wazopresyjnych
pierwszego wyboru w leczeniu hipotonii we
pierwszego wyboru w leczeniu hipotonii we
wstrząsie septycznym.
wstrząsie septycznym.
[1C]
[1C]
4. Zalecamy
4. Zalecamy
, aby
, aby
nie stosować
nie stosować
dopaminy w małych dawkach w celu
dopaminy w małych dawkach w celu
ochrony nerek.
ochrony nerek.
[1A]
[1A]
5. Zalecamy
5. Zalecamy
, aby u wszystkich
, aby u wszystkich
chorych wymagających stosowania
chorych wymagających stosowania
leków wazopresyjnych możliwie
leków wazopresyjnych możliwie
najwcześniej wprowadzić cewnik do
najwcześniej wprowadzić cewnik do
tętnicy, jeśli istnieje taka możliwość.
tętnicy, jeśli istnieje taka możliwość.
[1D]
[1D]
3a. Sugerujemy, aby nie stosować
adrenaliny, fenylefryny i wazopresyny
jako leków wazopresyjnych pierwszego
wyboru w leczeniu wstrząsu
septycznego
[2C].
3b. Sugerujemy, aby w razie
nieadekwatnej odpowiedzi na
noradrenalinę lub dopaminę lekiem
alternatywnym pierwszego wyboru w
leczeniu wstrząsu septycznego była
adrenalina.
[2B]
[2B]
G. Leczenie zwiększające
G. Leczenie zwiększające
kurczliwość mięśnia
kurczliwość mięśnia
sercowego
sercowego
1.
1.
Zalecamy
Zalecamy
, aby u chorych z objawami
, aby u chorych z objawami
dysfunkcji mięśnia sercowego w postaci
dysfunkcji mięśnia sercowego w postaci
zwiększenia ciśnień napełniania serca i
zwiększenia ciśnień napełniania serca i
zmniejszenia rzutu serca zastosować
zmniejszenia rzutu serca zastosować
dobutaminę
dobutaminę
we wlewie dożylnym.
we wlewie dożylnym.
[1C]
[1C]
2.
2.
Zalecamy
Zalecamy
, aby nie zwiększać wskaźnika
, aby nie zwiększać wskaźnika
sercowego do arbitralnie przyjętej
sercowego do arbitralnie przyjętej
zwiększonej wartości.
zwiększonej wartości.
[1B]
[1B]
H. Kortykosteroidy
Sugerujemy rozważyć zastosowanie iv
hydrokortyzonu u dorosłych chorych z
sepsą, jeśli hipotonia nie ustępuje
pomimo prawidłowego nawodnienia i
stosowania leków wazopresyjnych
2C
Sugerujemy - nie zaleca się
wykonywania testu symulacji ACTCH w
celu zidentyfikowania dorosłych
chorych z sepsą, którzy powinni
otrzymywać hydrokortyzon
2B
Zalecamy -
Zalecamy -
dawka hydrokortyzolu nie
dawka hydrokortyzolu nie
powinna przekraczać 300 mg/d
powinna przekraczać 300 mg/d
1A
1A
Zalecamy
Zalecamy
– nie stosować
– nie stosować
kortykosteroidów w leczeniu sepsy
kortykosteroidów w leczeniu sepsy
bez wstrząsu, chyba, że istnieją inne
bez wstrząsu, chyba, że istnieją inne
wskazania endokrynologiczne
wskazania endokrynologiczne
1D
1D
Sugerujemy
Sugerujemy
, aby u chorych we wstrząsie
, aby u chorych we wstrząsie
septycznym nie stosować deksametazonu,
septycznym nie stosować deksametazonu,
jeśli jest dostępny hydrokortyzon.
jeśli jest dostępny hydrokortyzon.
[2B]
[2B]
Sugerujemy
Sugerujemy
stopniowe zmniejszanie dawki
stopniowe zmniejszanie dawki
kortykosteroidów, kiedy pacjent nie potrzebuje
kortykosteroidów, kiedy pacjent nie potrzebuje
już leczenia wazopresyjnego.
już leczenia wazopresyjnego.
[2D]
[2D]
Sugerujemy
Sugerujemy
codzienne dodawanie do leczenia
codzienne dodawanie do leczenia
fludrokortyzonu (50 µg), jeżeli hydrokortyzon
fludrokortyzonu (50 µg), jeżeli hydrokortyzon
jest niedostępny, a kortykosteroid stosowany
jest niedostępny, a kortykosteroid stosowany
w zastępstwie nie wykazuje istotnego działania
w zastępstwie nie wykazuje istotnego działania
mineralokortykoidowego.
mineralokortykoidowego.
Można stosować
Można stosować
fludrokortyzon z hydrokortyzolem
fludrokortyzon z hydrokortyzolem
[2C]
[2C]
I. Rekombinowane ludzkie
aktywowane białko C (rhAPC)
Zalecamy, aby nie stosować rhAPC
u dorosłych chorych z ciężką sepsą,
obciążonych małym ryzykiem
zgonu, u których wynik w skali
APACHE II zwykle wynosi <20 pkt
lub występuje niewydolność tylko
jednego narządu. [1A]
Sugerujemy
Sugerujemy
, aby stosować rhAPC u dorosłych
, aby stosować rhAPC u dorosłych
chorych z niewydolnością narządów
chorych z niewydolnością narządów
spowodowaną sepsą, obciążonych dużym
spowodowaną sepsą, obciążonych dużym
ryzykiem zgonu, u których wynik w skali
ryzykiem zgonu, u których wynik w skali
APACHE II (
APACHE II (
Acute Physiology and Chronic Health
Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation
Evaluation
) zwykle wynosi >=25 pkt lub
) zwykle wynosi >=25 pkt lub
występuje niewydolność wielonarządowa, pod
występuje niewydolność wielonarządowa, pod
warunkiem że nie ma przeciwwskazań
warunkiem że nie ma przeciwwskazań
[2B]
[2B]
, z
, z
wyjątkiem chorych poddawanych leczeniu
wyjątkiem chorych poddawanych leczeniu
chirurgicznemu w ciągu ostatnich 30 dni, u
chirurgicznemu w ciągu ostatnich 30 dni, u
których zalecenie ma stopień
których zalecenie ma stopień
[2C].
[2C].
Komitet zaleca, aby podczas wlewu rhAPC
utrzymywać liczbę płytek >=30000.
(
Physician's Desk Reference. Wyd. 61. Montvale, NJ, Thompson PDR,
2007: 1829)
Przeciwwskazania do stosowania rhAPC
1. czynne krwawienie wewnętrzne
2. niedawno przebyty (w ciągu ostatnich 3
miesięcy) udar krwotoczny
3. niedawno przebyty (w ciągu ostatnich 2
miesięcy) zabieg operacyjny w obrębie czaszki
lub rdzenia kręgowego lub poważny uraz
głowy
4. uraz z dużym ryzykiem krwawienia
zagrażającego życiu
5. stan po założeniu cewnika do przestrzeni zo
6. nowotwór lub guz wewnątrzczaszkowy lub
potwierdzone wklinowanie mózgu
7. znana nadwrażliwość na rhAPC lub jakikolwiek
składnik produktu.
J
J
. Leczenie preparatami
. Leczenie preparatami
krwiopochodnymi
krwiopochodnymi
Po ustąpieniu hipoperfuzji tkanek u chorych bez
Po ustąpieniu hipoperfuzji tkanek u chorych bez
stanów uzasadniających inne postępowanie,
stanów uzasadniających inne postępowanie,
takich jak istotna choroba wieńcowa, czynne
takich jak istotna choroba wieńcowa, czynne
krwawienie lub kwasica mleczanowa
krwawienie lub kwasica mleczanowa
zalecamy
zalecamy
, aby krwinki czerwone przetaczać
, aby krwinki czerwone przetaczać
wówczas, kiedy stężenie hemoglobiny wynosi
wówczas, kiedy stężenie hemoglobiny wynosi
<7 g/dl (70 g/l) i dążyć do osiągnięcia
<7 g/dl (70 g/l) i dążyć do osiągnięcia
stężenia 7,0-9,0 g/dl (70-90 g/l) u osób
stężenia 7,0-9,0 g/dl (70-90 g/l) u osób
dorosłych.
dorosłych.
[1B]
[1B]
Zalecamy
Zalecamy
, aby
, aby
nie stosować
nie stosować
erytropoetyny jako swoistego leczenia
erytropoetyny jako swoistego leczenia
niedokrwistości związanej z ciężką sepsą,
niedokrwistości związanej z ciężką sepsą,
natomiast można ten lek zastosować u
natomiast można ten lek zastosować u
chorych z sepsą, jeśli istnieją inne
chorych z sepsą, jeśli istnieją inne
wskazania, takie jak zmniejszenie
wskazania, takie jak zmniejszenie
wytwarzania krwinek czerwonych
wytwarzania krwinek czerwonych
wskutek niewydolności nerek.
wskutek niewydolności nerek.
[1B]
[1B]
Sugerujemy
Sugerujemy
, aby nie stosować rutynowo
, aby nie stosować rutynowo
świeżo mrożonego osocza w celu
świeżo mrożonego osocza w celu
wyrównania zaburzeń krzepnięcia
wyrównania zaburzeń krzepnięcia
stwierdzanych badaniami
stwierdzanych badaniami
laboratoryjnymi u chorych, u których nie
laboratoryjnymi u chorych, u których nie
występuje krwawienie lub nie planuje się
występuje krwawienie lub nie planuje się
wykonania zabiegu inwazyjnego.
wykonania zabiegu inwazyjnego.
[2D]
[2D]
Zalecamy
Zalecamy
, aby nie stosować
, aby nie stosować
antytrombiny w leczeniu ciężkiej sepsy i
antytrombiny w leczeniu ciężkiej sepsy i
wstrząsu septycznego.
wstrząsu septycznego.
[1B]
[1B]
U chorych z ciężką sepsą
U chorych z ciężką sepsą
sugerujemy
sugerujemy
,
,
by
by
przetaczać
przetaczać
koncentrat krwinek
koncentrat krwinek
płytkowych, gdy ich liczba zmniejszy się
płytkowych, gdy ich liczba zmniejszy się
<5000/mm3, niezależnie od tego czy
<5000/mm3, niezależnie od tego czy
występuje jawne krwawienie.
występuje jawne krwawienie.
Przetoczenie krwinek płytkowych
Przetoczenie krwinek płytkowych
można
można
rozważyć
rozważyć
, kiedy ich liczba wynosi 5000-
, kiedy ich liczba wynosi 5000-
30 000/mm3, przy współistniejącym
30 000/mm3, przy współistniejącym
istotnym ryzyku krwawienia.
istotnym ryzyku krwawienia.
Do wykonania zabiegów chirurgicznych i
Do wykonania zabiegów chirurgicznych i
innych procedur inwazyjnych zazwyczaj
innych procedur inwazyjnych zazwyczaj
wymagana jest większa liczba płytek
wymagana jest większa liczba płytek
>=50 000/mm3.
>=50 000/mm3.
[2D]
[2D]
II. Leczenie
wspomagające
ciężkiej sepsy
A. Mechaniczna wentylacja płuc w
wywołanym przez sepsę ostrym
uszkodzeniu płuc (ALI) i zespole ostrej
niewydolności oddechowej (ARDS)
Zalecamy, aby u chorych z ALI/ARDS dążyć do
objętości oddechowej wynoszącej 6 ml/kg
(należnej) masy ciała.
[1B]
Zalecamy docelowe szczytowe ciśnienie
plateau uwzględniając podatność klatki
piersiowej =<30 cm H2O.
[1C]
Zalecamy
Zalecamy
,
,
dopuszczać do rozwoju
dopuszczać do rozwoju
hiperkapni
hiperkapni
i,
i,
jeśli jest to konieczne dla
jeśli jest to konieczne dla
ograniczenia ciśnień plateau i objętości
ograniczenia ciśnień plateau i objętości
oddechowy
oddechowy
ch.
ch.
[1C]
[1C]
Zalecamy
Zalecamy
stosowanie dodatniego
stosowanie dodatniego
ciśnienia końcowowydechowego w celu
ciśnienia końcowowydechowego w celu
zapobiegania zapadaniu się płuc pod
zapobiegania zapadaniu się płuc pod
koniec wydechu.
koniec wydechu.
[1C]
[1C]
S
S
ugerujemy
ugerujemy
- w
- w
ośrodkach mających
ośrodkach mających
odpowiednie doświadczenie
odpowiednie doświadczenie
ułożenie w pozycji
ułożenie w pozycji
na brzuchu
na brzuchu
chorych z ARDS wymagających
chorych z ARDS wymagających
potencjalnie niebezpiecznych wartości FiO2 lub
potencjalnie niebezpiecznych wartości FiO2 lub
ciśnienia
ciśnienia
plateau
plateau
, jeśli zmiany ułożenia nie wiążą
, jeśli zmiany ułożenia nie wiążą
się z dużym ryzykiem powikłań.
się z dużym ryzykiem powikłań.
[2C]
[2C]
Z
Z
alecamy
alecamy
-
-
j
j
eśli nie ma przeciwwskazań, aby
eśli nie ma przeciwwskazań, aby
chorych poddawanych mechanicznej wentylacji
chorych poddawanych mechanicznej wentylacji
płuc układać w pozycji z uniesionym
płuc układać w pozycji z uniesionym
wezgłowiem łóżka w celu zapobieżenia
wezgłowiem łóżka w celu zapobieżenia
zapaleniu płuc związanemu z wentylacją
zapaleniu płuc związanemu z wentylacją
mechaniczną.
mechaniczną.
[1B]
[1B]
Sugerujemy, aby wezgłowie łóżka było
uniesione pod kątem około 30-45°.
[2C]
Próby samodzielnego oddychania obejmują
Próby samodzielnego oddychania obejmują
wspomaganie niskim ciśnieniem z ciągłym
wspomaganie niskim ciśnieniem z ciągłym
dodatnim ciśnieniem końcowowydechowym
dodatnim ciśnieniem końcowowydechowym
(wynoszącym około 5 cm H2O) lub w
(wynoszącym około 5 cm H2O) lub w
układzie z rurką T.
układzie z rurką T.
[1A]
[1A]
Zalecamy
Zalecamy
stosowanie protokołu odstawiania
stosowanie protokołu odstawiania
wentylacji mechanicznej i regularne
wentylacji mechanicznej i regularne
wykonywanie u chorych z ciężką sepsą próby
wykonywanie u chorych z ciężką sepsą próby
samodzielnego oddychania
samodzielnego oddychania
.
.
[1A]
[1A]
Kryteria
Kryteria
zaprzestania wentylacji
zaprzestania wentylacji
mechanicznej
mechanicznej
:
:
a) przytomność; b) stabilność
a) przytomność; b) stabilność
hemodynamiczna (bez leków wazopresyjnych);
hemodynamiczna (bez leków wazopresyjnych);
c) nie ma nowych potencjalnie niebezpiecznych
c) nie ma nowych potencjalnie niebezpiecznych
stanów; d) niskie ciśnienie wentylacji i niskie
stanów; d) niskie ciśnienie wentylacji i niskie
ciśnienie końcowowydechowe oraz e) wymagana
ciśnienie końcowowydechowe oraz e) wymagana
wartość FiO2, którą można bezpiecznie zapewnić
wartość FiO2, którą można bezpiecznie zapewnić
przez maskę twarzową lub cewnik donosowy.
przez maskę twarzową lub cewnik donosowy.
Zalecamy
Zalecamy
, aby u chorych z ALI/ARDS
, aby u chorych z ALI/ARDS
nie stosować
nie stosować
rutynowo cewnikowania
rutynowo cewnikowania
tętnicy płucnej.
tętnicy płucnej.
[1A]
[1A]
Zalecamy
Zalecamy
stosowanie strategii
stosowanie strategii
ograniczenia podaży płynów w celu
ograniczenia podaży płynów w celu
zmniejszenia liczby dni leczenia w OIT
zmniejszenia liczby dni leczenia w OIT
u chorych z potwierdzonym ostrym
u chorych z potwierdzonym ostrym
uszkodzeniem płuc, bez objawów
uszkodzeniem płuc, bez objawów
hipoperfuzji.
hipoperfuzji.
[1C]
[1C]
Sugerujemy zastosowanie
nieinwazyjnej mechanicznej
wentylacji płuc u nielicznych chorych
z ALI lub ARDS z łagodną
hipoksemiczną niewydolnością
oddechową. Chorzy muszą być
stabilni hemodynamicznie, bez
dyskomfortu, w dobrym kontakcie, z
zachowanymi odruchami obronnymi,
z rokowaniem szybkiego
wyzdrowienia
[2B]
B. Sedacja, leczenie przeciwbólowe i
B. Sedacja, leczenie przeciwbólowe i
blokada złącza nerwowo-
blokada złącza nerwowo-
mięśniowego
mięśniowego
Jeżeli konieczna jest sedacja wentylowanego
mechanicznie chorego w stanie krytycznym,
zalecamy, aby postępować według
odpowiedniego protokołu z założonym
docelowym poziomem sedacji.
[1B]
U chorych z sepsą wymagających mechanicznej
wentylacji płuc zalecamy podawanie leków
sedatywnych w powtarzanych wstrzyknięciach
lub w ciągłym wlewie dożylnym, do
osiągnięcia założonego stopnia sedacji
[1B]
Zalecamy
Zalecamy
, aby jeśli to możliwe,
, aby jeśli to możliwe,
unikać
unikać
stosowania leków blokujących złącze
stosowania leków blokujących złącze
nerwowo-mięśniowe
nerwowo-mięśniowe
Jeśli stosowanie leków blokujących
Jeśli stosowanie leków blokujących
złącze jest konieczne, to
złącze jest konieczne, to
zaleca się
zaleca się
ich podawanie w powtarzanych
ich podawanie w powtarzanych
wstrzyknięciach lub w ciągłym wlewie,
wstrzyknięciach lub w ciągłym wlewie,
z obowiązkowym stałym
z obowiązkowym stałym
monitorowaniem głębokości blokady
monitorowaniem głębokości blokady
za pomocą stymulacji bodźcem
za pomocą stymulacji bodźcem
poczwórnym.
poczwórnym.
[1B]
[1B]
C. Kontrola glikemii
Zalecamy, aby po wstępnym
ustabilizowaniu stanu chorego z ciężką
sepsą i hiperglikemią, przyjętego na OIT
rozpocząć leczenie insuliną podawaną
dożylnie w celu zmniejszenia stężenia
glukozy we krwi.
[1B]
Sugerujemy, aby stosować sprawdzony
protokół dostosowywania dawki insuliny
w celu utrzymania stężenia glukozy we
krwi <150 mg/dl (<8,3 mmol/l).
[2C]
Zalecamy
, aby u wszystkich chorych
otrzymujących insulinę dożylnie stosować
źródło kalorii pochodzących z glukozy i
oznaczać glikemię co 1-2 godzin do czasu
ustabilizowania stężenia glukozy i
prędkości wlewu insuliny, a następnie co 4
godziny.
[1C]
Zalecamy
ostrożnie podchodzić do małych
wartości glikemii uzyskanych w
oznaczeniach przyłóżkowych, gdyż metody
te mogą zawyżać stężenie glukozy we krwi
tętniczej i w osoczu
[1B]
D. Leczenie
D. Leczenie
nerkozastępcze
nerkozastępcze
Sugerujemy
Sugerujemy
, że w ostrej niewydolności
, że w ostrej niewydolności
nerek u chorych z ciężką sepsą ciągła
nerek u chorych z ciężką sepsą ciągła
hemofiltracja żylno-żylna i przerywana
hemofiltracja żylno-żylna i przerywana
hemodializa są metodami
hemodializa są metodami
równorzędnymi.
równorzędnymi.
[2B]
[2B]
Sugerujemy
Sugerujemy
, że ciągła hemofiltracja
, że ciągła hemofiltracja
umożliwia łatwiejszą kontrolę
umożliwia łatwiejszą kontrolę
równowagi płynowej u chorych z sepsą
równowagi płynowej u chorych z sepsą
niestabilnych hemodynamicznie
niestabilnych hemodynamicznie
.
.
[2D
[2D
]
]
E. Stosowanie
E. Stosowanie
wodorowęglanu
wodorowęglanu
Zalecamy
Zalecamy
, aby
, aby
nie stosować
nie stosować
wodorowęglanu w celu poprawienia
wodorowęglanu w celu poprawienia
parametrów hemodynamicznych lub
parametrów hemodynamicznych lub
zmniejszenia zapotrzebowania na
zmniejszenia zapotrzebowania na
leki wazopresyjne w przypadku
leki wazopresyjne w przypadku
kwasicy mleczanowej z pH >=7,15
kwasicy mleczanowej z pH >=7,15
spowodowanej hipoperfuzją.
spowodowanej hipoperfuzją.
[1B]
[1B]
F. Profilaktyka zakrzepicy żył
F. Profilaktyka zakrzepicy żył
głębokich
głębokich
Zalecamy
Zalecamy
, aby u chorych z ciężką sepsą
, aby u chorych z ciężką sepsą
stosować profilaktykę zakrzepicy żył
stosować profilaktykę zakrzepicy żył
głębokich (ZŻG) za pomocą:
głębokich (ZŻG) za pomocą:
a)
a)
heparyny niefrakcjonowanej w małej
heparyny niefrakcjonowanej w małej
dawce 2 lub 3 razy dziennie albo
dawce 2 lub 3 razy dziennie albo
b)
b)
heparyny drobnocząsteczkowej
heparyny drobnocząsteczkowej
podawanej codziennie, pod warunkiem
podawanej codziennie, pod warunkiem
że nie występują przeciwwskazania
że nie występują przeciwwskazania
[1A]
[1A]
Zalecamy
Zalecamy
u chorych z sepsą i
u chorych z sepsą i
przeciwwskazaniami do stosowania
przeciwwskazaniami do stosowania
heparyny stosowanie mechanicznych
heparyny stosowanie mechanicznych
metod profilaktyki, takich jak
metod profilaktyki, takich jak
pończochy ze stopniowanym uciskiem
pończochy ze stopniowanym uciskiem
lub urządzenia wytwarzające
lub urządzenia wytwarzające
przerywany ucisk kończyn dolnych,
przerywany ucisk kończyn dolnych,
jeśli nie ma przeciwwskazań.
jeśli nie ma przeciwwskazań.
[1A]
[1A]
G. Profilaktyka owrzodzeń
G. Profilaktyka owrzodzeń
stresowych
stresowych
Zalecamy
Zalecamy
, aby u chorych z ciężką sepsą
, aby u chorych z ciężką sepsą
stosować profilaktykę owrzodzeń
stosować profilaktykę owrzodzeń
stresowych przy użyciu
stresowych przy użyciu
inhibitorów
inhibitorów
receptora H2
receptora H2
[1A]
[1A]
lub
lub
inhibitorów
inhibitorów
pompy protonowej
pompy protonowej
[1B],
[1B],
w celu
w celu
uniknięcia krwawień z górnego odcinka
uniknięcia krwawień z górnego odcinka
przewodu pokarmowego.
przewodu pokarmowego.
Należy rozważyć bilans korzyści z
Należy rozważyć bilans korzyści z
profilaktyki krwawienia z górnego
profilaktyki krwawienia z górnego
odcinka przewodu pokarmowego i
odcinka przewodu pokarmowego i
ryzyka związanego ze wzrostem pH
ryzyka związanego ze wzrostem pH
treści żołądkowej, co może
treści żołądkowej, co może
predysponować do rozwoju zapalenia
predysponować do rozwoju zapalenia
płuc związanego z mechaniczną
płuc związanego z mechaniczną
wentylacją płuc
wentylacją płuc
.
.
H. Wybiórcza dekontaminacja
H. Wybiórcza dekontaminacja
przewodu pokarmowego
przewodu pokarmowego
Opinie grupy tworzącej wytyczne były
Opinie grupy tworzącej wytyczne były
równo podzielone pomiędzy słabym
równo podzielone pomiędzy słabym
zaleceniem na rzecz jej stosowania i
zaleceniem na rzecz jej stosowania i
równie słabym przeciwko stosowaniu
równie słabym przeciwko stosowaniu
takiego leczenia (...).
takiego leczenia (...).
Dlatego komitet zdecydował, aby tym
Dlatego komitet zdecydował, aby tym
razem nie wydawać zalecenia
razem nie wydawać zalecenia
dotyczącego stosowania dekontaminacji
dotyczącego stosowania dekontaminacji
przewodu pokarmowego u chorych z
przewodu pokarmowego u chorych z
ciężką sepsą.
ciężką sepsą.
I. Rozważenie ograniczenia
I. Rozważenie ograniczenia
sztucznego podtrzymywania życia
sztucznego podtrzymywania życia
Zalecamy
Zalecamy
, aby z chorymi i ich
, aby z chorymi i ich
rodzinami omówić plany dotyczące
rodzinami omówić plany dotyczące
przyszłej opieki, w tym także
przyszłej opieki, w tym także
prawdopodobne efekty i realistyczne
prawdopodobne efekty i realistyczne
cele leczenia.
cele leczenia.
[1D]
[1D]
Rozpoczęła się trzecia faza:
• wdrażanie wytycznych do praktyki
klinicznej
• kontrola jakości, nadzorowanie
wdrażania standardów
Jakie wyzwania stoją przed polskim
lekarzem, który chce postępować
zgodnie z wytycznymi 2008?
Na co ma zwrócić szczególną
Na co ma zwrócić szczególną
uwagę?
uwagę?
• „Oznaczanie mleczanów
• Szybkie zastosowanie antybiotyku.
• Stabilizacja krążenia
• Ostrożnie ze steroidami
• Ostrożnie z insuliną
• Białko C w odpowiednim czasie, u
odpowiednich chorych
• Eliminacja pozaustrojowa
• Milczenie o diecie
• Profilaktyka owrzodzeń - mały krok do
przodu
• Przyszłość - to kontrola jakości „
Wg. prof. dr hab. med. Andrzej Kübler
Według autorów wytycznych
2008 wdrożenie pakietów to
"klucz do poprawy rokowania
chorych z ciężką sepsą".
„pakiet sepsy” to zestaw
zabiegów w związku ze stanem
chorobowym, które zastosowane
łącznie dają lepsze rokowanie niż
gdy są stosowane osobno.
Curr Opin Crit Care 2003
Case bundles – pakiety
terapeutyczne – Barcelona 2006
– pokonać sepsę
„
„
Pakiet sepsy”
Pakiet sepsy”
Zestaw zabiegów w związku ze stanem
Zestaw zabiegów w związku ze stanem
chorobowym, które zastosowane łącznie
chorobowym, które zastosowane łącznie
dają lepsze rokowanie niż gdy są stosowane
dają lepsze rokowanie niż gdy są stosowane
osobno.
osobno.
Elementy składowe pakietu opierają się na tak
Elementy składowe pakietu opierają się na tak
solidnych podstawach naukowych, że ich
solidnych podstawach naukowych, że ich
wdrożenie powinno być uznane za ogólnie
wdrożenie powinno być uznane za ogólnie
zaakceptowaną praktykę.
zaakceptowaną praktykę.
Składowe pakietu mogą być łatwo ocenione jako
Składowe pakietu mogą być łatwo ocenione jako
spełnione lub nie.
spełnione lub nie.
Również cały pakiet – wszystkie składowe razem
Również cały pakiet – wszystkie składowe razem
wzięte – może być oceniony jako spełniony lub nie.
wzięte – może być oceniony jako spełniony lub nie.
Pakiet resuscytacyjny
Pakiet resuscytacyjny
– powinien
– powinien
być wdrożony wciągu 6 godzin od
być wdrożony wciągu 6 godzin od
postawienia rozpoznania i w 100%
postawienia rozpoznania i w 100%
zrealizowany
zrealizowany
•
Stężenie mleczanów we krwi
Stężenie mleczanów we krwi
•
Pobranie krwi na posiew
Pobranie krwi na posiew
•
Podanie antybiotyków o szerokim
Podanie antybiotyków o szerokim
spektrum
spektrum
(
(
w OIT wciągu pierwszej
w OIT wciągu pierwszej
godziny od postawienia rozpoznania, w innym
godziny od postawienia rozpoznania, w innym
oddziale wciągu 3 godz.)
oddziale wciągu 3 godz.)
•
Płynoterapia
Płynoterapia
•
Aminy -
Aminy -
Przy hipotensji i poziomie
Przy hipotensji i poziomie
mleczanów > 36 mg%
mleczanów > 36 mg%
•
OCŻ >8-12 mmHg (
OCŻ >8-12 mmHg (
12 mmHg jeśli chory
12 mmHg jeśli chory
wymaga sztucznej wentylacji
wymaga sztucznej wentylacji
)
)
•
Sat mieszanej krwi żylnej >70 mmHg
Sat mieszanej krwi żylnej >70 mmHg
Pakiet leczniczy
wdrożony
wdrożony
wciągu 24 godz. od rozpoznania
wciągu 24 godz. od rozpoznania
ciężkiej sepsy
ciężkiej sepsy
•
Steroidy w dawkach stresowych we
Steroidy w dawkach stresowych we
wstrząsie septycznym ?
wstrząsie septycznym ?
•
Xigris u chorych z ciężką sepsą i
Xigris u chorych z ciężką sepsą i
obciążonych dużym ryzykiem zgonu
obciążonych dużym ryzykiem zgonu
•
Stosowanie małych objętości
Stosowanie małych objętości
oddechowych i ograniczenie ciśnienia
oddechowych i ograniczenie ciśnienia
plateau w ALI i ARDS, stosowanie
plateau w ALI i ARDS, stosowanie
odpowiednio małego PEEP w ALI/ARDS
odpowiednio małego PEEP w ALI/ARDS
•
Glukoza < 150 mg% i > 80 mg%
Glukoza < 150 mg% i > 80 mg%
•
Półleżąca pozycja (35-45 st)
Półleżąca pozycja (35-45 st)
•
Prowadzenie profilaktyki zakrzepicy żył
Prowadzenie profilaktyki zakrzepicy żył
i owrzodzeń stresowych
i owrzodzeń stresowych
•
Protokoły odłączania chorego od
Protokoły odłączania chorego od
respiratora oraz leczenia sedatywnego
respiratora oraz leczenia sedatywnego
i przeciwbólowego
i przeciwbólowego
Arkusz badania ciężkiej sepsy
Arkusz może być stosowany w celu ustalenia
rozpoznania w izbie przyjęć, oddziale
intensywnej terapii oraz w innych oddziałach
szpitalnych.
1. Czy dane z wywiadu sugerują
wystąpienie nowego zakażenia?
❏ Zapalenie płuc, ropniak opłucnej
❏ Zakażenie dróg moczowych
❏ Ostre zakażenie w obrębie jamy brzusznej
❏ Zapalenie opon mózgowych
❏ Zakażenie skóry lub tkanek miękkich
❏ Zakażenie układu kostno-stawowego
❏ Zakażenie rany
❏ Zakażenie naczyń związane ze
stosowaniem cewników i wkłuć
❏ Zapalenie wsierdzia
❏ Zakażenie związana z wszczepem
❏ Inne zakażenie
Tak…………………….
Nie…………………………..
2. Czy u chorego wystąpiły ostatnio
przynajmniej dwa spośród poniższych
objawów przedmiotowych i
podmiotowych?
Uwaga: Wyniki badań pracownianych mogą być
niedostępne w przypadku pacjentów
ambulatoryjnych.
❏ Temperatura ciała powyżej 38,3°C (101,0°F)
❏ Temperatura ciała poniżej 36,0°C (96,8°F)
❏ Tętno powyżej 90/min
❏ Częstość oddechu powyżej 20/min
❏ Nagłe zaburzenia stanu świadomości
❏ Znaczne obrzęki lub dodatni bilans płynów
(ponad 20ml/kg/24godz)
❏ Leukocytoza (wzrost liczby krwinek białych
we krwi obwodowej ponad 12,000/μl)
❏ Leukopenia (spadek liczby krwinek białych
we krwi obwodowej poniżej 4,000/μl)
❏ Prawidłowa liczba białych krwinek z
odsetkiem form niedojrzałych ponad 10%
❏ Glikemia w surowicy ponad 120 mg/dl u
chorych nieobciążonych cukrzycą
❏ Stężenie CRP w surowicy ponad 2
odchylenia standardowe wyższe od wartości
prawidłowej
❏ Stężenie prokalcytoniny (PCT) w surowicy
ponad 2 odchylenia standardowe wyższe
od wartości prawidłowej
❏ SvO2 ponad 70% lub/i wskaźnik sercowy
ponad 3,5 l/min/m2
Tak…………………………….
Nie……………………………..
W przypadku twierdzącej odpowiedzi na oba
lub jedno z powyższych pytań należy uznać,
że u chorego istnieje podejrzenie zakażenia.
W tej sytuacji należy:
❏ Pobrać krew na poziom mleczanów i posiew,
zlecić: morfologię z rozmazem, podstawowe
badania biochemiczne, poziom bilirubiny.
❏ Zgodnie ze wskazaniami uznanymi przez lekarza
diagnostykę można poszerzyć o:
gazometrię krwi tętniczej, CRP, PCT, poziom
amylazy, lipazy, badanie ogólne moczu, rentgen
klatki piersiowej, tomografię komputerową itd.
3. Czy u pacjenta pojawiła się nowa i
odległa od miejsca zakażenia dysfunkcja
narządowa, której nie można uznać za
następstwo przewlekłego schorzenia?
❏ Skurczowe ciśnienie tętnicze poniżej 90 mm
Hg lub średnie ciśnienie tętnicze poniżej 65
mg Hg
❏ Spadek skurczowego ciśnienia tętniczego o
40 mm Hg w stosunku do wartości
wyjściowych
❏ Obustronne nacieki płucne wymagające
leczenia tlenem celem utrzymania wysycenia
krwi tętniczej powyżej 90%
❏ Obustronne nacieki płucne ze spadkiem
stosunku ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi
tętniczej – PaO2 do stężenia tlenu w mieszance
oddechowej – FiO2 (PaO2/FiO2) poniżej 300
❏ Kreatynina powyżej 2,0 mg/dl (176,8 mmol/l)
lub oliguria (spadek diurezy poniżej 0,5
ml/kg/godzinę przez przynajmniej 2 godziny)
❏ Bilirubina powyżej 2 mg/dl (34,2 mmol/l)
❏ Trombocytopenia poniżej 100,000/μl
❏ Cechy koagulopatii (INR ponad 1,5 lub PTT
ponad 60 sekund)
❏ Mleczany powyżej 2 mmol/l (18,0 mg/dl)
………………Tak
…………………Nie
W przypadku podejrzenia zakażenia wraz
z objawami niewydolności narządowej
związanej z procesem septycznym
pacjent spełnia kryteria ciężkiej sepsy i
powinien być włączony do protokołu
ciężkiej sepsy.
Data:………… /…………/ ……(dd/mm/rr)
Godzina :…………. (w zapisie 24-godzinnym)
©
2005 Surviving Sepsis Campaign and the Institute
for Healthcare Improvement
BADANIA
ADDRESS
ADDRESS
badanie w grupie chorych
badanie w grupie chorych
chirurgicznych otrzymujących Xigris,
chirurgicznych otrzymujących Xigris,
mających w przebiegu sepsy dysfunkcję
mających w przebiegu sepsy dysfunkcję
jednego narządu. Stwierdzono wiekszą
jednego narządu. Stwierdzono wiekszą
śmiertelność niż w grupie z dysfunkcją 2 lub
śmiertelność niż w grupie z dysfunkcją 2 lub
3 narządow.
3 narządow.
RESOLVE
RESOLVE
badanie pediatryczne. Nie
badanie pediatryczne. Nie
powinien być stosowany u dzieci od
powinien być stosowany u dzieci od
urodzenia do 18 –tu lat. Jeśli lekarz widzi
urodzenia do 18 –tu lat. Jeśli lekarz widzi
bezwzględne wskazania to powinien
bezwzględne wskazania to powinien
wcześniej uzyskać zgodę komisji bioetycznej
wcześniej uzyskać zgodę komisji bioetycznej
CORTICUS
CORTICUS
Steroidy – nie, zwiększają
Steroidy – nie, zwiększają
nadkażenia, wpływają na układ
nadkażenia, wpływają na układ
immunologiczny chorego powodują
immunologiczny chorego powodują
wahania glukozy
wahania glukozy
GLUCONTROL
GLUCONTROL
– uwaga hipoglikemia
– uwaga hipoglikemia
CATS
CATS
– wasopresory (levonor,
– wasopresory (levonor,
dobutrex,dopamina)
dobutrex,dopamina)
VASST
VASST
– wazopresyna nie, jeśli już, to
– wazopresyna nie, jeśli już, to
tylko w lekkiej sepsie
tylko w lekkiej sepsie
ICNARC intensive Care National Adult
ICNARC intensive Care National Adult
„
Najpierw ratuj życie chorego,
Najpierw ratuj życie chorego,
potem szukaj przyczyn i je lecz.
potem szukaj przyczyn i je lecz.
”
”
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ
PAKIET
PAKIET
RESUSCYTACYJNY
RESUSCYTACYJNY
PAKIET
PAKIET
TERAPEUTYCZNY
TERAPEUTYCZNY
Document Outline