Slajd 1

DEFINICJA:

Ropniem płuca określamy ograniczony obszar ropnej

martwicy

tkanki płucnej będący powikłaniem zakażenia

bakteryjnego, rzadziej

zakażenia o innej etiologii: wirusowego, grzybiczego lub

pasożytniczego.

Jest to choroba o przebiegu klinicznym początkowo

ostrym a później

przewlekłym. Charakteryzuje się odkrztuszaniem

cuchnącej plwociny

ropnej lub śluzowo-ropnej oraz nawracającymi stanami

gorączkowymi.

Wnikające drobnoustroje powodują niszczenie i

martwicę tkanki

płucnej z szybkim rozpadem i wytworzeniem treści

ropnej bogatej

w enzymy lityczne uwolnione z granulocytów,

zniszczonych komórek

i bakterii. Zachodzące zmiany patologiczne prowadzą do

wytworzenia

w miąższu płuca jamy, która w obrazie radiologicznym

uwidacznia się pod

postacią kulistego kształtu zacienienia z poziomem

gazowo-płynowym.

Ropnie przewlekłe są otoczone torebką utworzoną z

tkanki ziarninowej

i włóknistej.

Ropień płuca (abscessus pulmonis)

Do czynników sprzyjających rozwojowi ropni płuca
zaliczamy stany prowadzące do obniżenia
odporności ustroju jak: cukrzyca, choroba
nowotworowa,

przewlekły alkoholizm, niedożywienie,
narkomania, leczenie lekami immuno-

supresyjnymi (leukopenia),

napromieniowanie

(uszkodzenie szpiku kostnego),

chemioterapia,zakażenia HIV, starszy

wiek.

W ostatnim okresie ukazały się doniesienia o
przypadkach mnogich ropni płuc o ofiar tsunami w
południowo-wschodniej Azji, które powstały w
wyniku zachłyśnięcia wodą morską.

Ropień płuca (abscessus pulmonis)

ETIOLOGIA:



zakażenia bakteriami tlenowymi

(streptococcus

pneumoniae, streptococcus pyogenes, staphylococus aereus,

klebsiella pneumonie, pseodomonas aeruginosa, proteus

vulgaris, escherichia coli, neisseria meningitidis, haemophillus

influenzae)



zakażenia bakteriami beztlenowymi

(clostridium hystoliticum, bacteroides fragilis).



mieszana flora bakteryjna

( spotykana dość często)



zakażenia grzybicze

- spotykane rzadko, zazwyczaj

w ropniach przewlekłych.



wywołane przez

pierwotniaki (entamoeba histolytica)

spotykane sporadycznie w naszych warunkach geograficznych

Ropień płuca (abscessus pulmonis)

Najczęściej
spotykane

PODZIAŁY:

ROPIEŃ PIERWOTNY:

Proces chorobowy rozwija się bezpośrednio w miąższu płuca

(np. aspiracja

zakażonej treści z jamy ustnej, gardła, przewodu

pokarmowego i jej zaleganie

w oskrzelu w wyniku zachłyśnięcia podczas utarty

świadomości, zamroczenia

alkoholowego, znieczulenia ogólnego, podczas padaczki i

innych zaburzeń

neurologicznych )

ROPIEŃ WTÓRNY:

Proces chorobowy w tkance płucnej jest następstwem innej

jednostki

chorobowej toczącej się w płucu lub innych narządach np.:

zapalenie płuc,

zwężenie drzewa oskrzelowego, gruźlica, zakażony zator

przenoszony drogą

krwionośną, chłonną, zapalenie naczyń, rozpadający się guz

nowotworowy.

Ropnie płuca mogą powstać również w wyniku aspiracji do

dróg oddechowych

ciała obcego lub jego wniknięcia do miąższu płuca z zewnątrz

(rany

postrzałowe, odłamki pocisków).

Ropień płuca (abscessus pulmonis)

PODZIAŁY:

ROPNIE SYNPNEUMONICZNE :

Ropnie wtórne powstające w miąższu płucnym
jeszcze podczas trwania w nim stanu

chorobowego

ROPNIE METAPNEUMONICZNE :

Ropnie wtórne rozwijające się w miąższu

płucnym

po ustąpieniu objawów pierwotnej jednostki

chorobowej.

Ropień płuca (abscessus pulmonis)

PODZIAŁ ZWIĄZANY Z PATOGENEZĄ ROPNI :



ROPNIE SPOWODOWANE ASPIRACJĄ
ZAKAŻONEGO MATERIAŁU DO DRÓG
ODDECHOWYCH



ROPNIE POWSTAJĄCE W WYNIKU EMBOLIZACJI
ZAKAŻONEGO MATERIAŁU DROGĄ
KRWIONOŚNĄ



ROPNIE WTÓRNE W WYNIKU ZEJŚCIA
PIERWOTNEGO PROCESU CHOROBOWEGO

(

np.

zapalenie płuca, gruźlica, nowotwór)



ROPNIE ROZWIJAJĄCE SIĘ W WYNIKU
PRZEJŚCIA PROCESU ZAPALNEGO NA MIĄŻSZ
PŁUCA
Z SĄSIEDZTWA

( w

zakażeniach ściany klatki

piersiowej,

zapaleniu śródpiersia, ropniach

podprzeponowych, okołoprzełykowych i innych).

Ropień płuca (abscessus pulmonis)

OBJAWY KLINICZNE :



hektyczna gorączka,



dreszcze,



napady kaszlu,



odkrztuszanie ropnej wydzieliny,



bóle w klatce piersiowej,



spadek masy ciała,



duszność



krwioplucie

Ropień płuca (abscessus pulmonis)

Objawy kliniczne ropnia płuca nie zawsze układają się w jeden charakterystyczny obraz.
Przebieg choroby zależy od szeregu czynników jak: zjadliwość drobnoustrojów, stan
układu odpornościowego ustroju, współistniejące schorzenia, lokalizacja i rozmiary
ropnia, skuteczność włączonego leczenia

CZYNNIKI ŹLE ROKUJĄCE W ROPNIU PŁUCA:



duże rozmiary jamy ropnia,



lokalizacja w dolnym płacie płuca prawego,



zła kondycja ogólna (anemia, niski poziom

białka,
alkoholizm, narkomania),



upośledzenie

czynności

układu

odpornościowego,



infekcja zjadliwymi szczepami bakteryjnymi

- Pseudomonas aeruginosa – śmiertelność ok.

83%,

- Staphylococus aureus – ok. 50%,

- Klebsiella pneumoniae -44%).

(

Boaz Hirshberg, Miri Sklair-Levi, Ran Nir-Paz, Liat Ben-Sira, et

al. Factors predicting mortality of patients with lung abscess

Chest

. Chicago:

Mar 1999

. Vol.115, Iss. 3; pg. 746, 5 pgs)

Ropień płuca (abscessus pulmonis)

POWIKŁANIA MIEJSCOWE ROPNIA PŁUCA:



rozsiew materiału zakażonego do

sąsiednich

oskrzeli ( ropnie mnogie),



rozwój ropniaka opłucnej,



powstanie przetoki oskrzelowej z

odmą,



zapalenie tkanek miękkich bądź

ropowica ściany

klatki piersiowej,



krwawienie do drzewa oskrzelowego,



rozwój grzybniaka płuca

Ropień płuca (abscessus pulmonis)

POWIKŁANIA ODLEGŁE ROPNIA PŁUCA:



krwiopochodne uszkodzenie mięśnia

sercowego,



ropnie mnogie wątroby,



ropnie krwiopochodne mózgu,



zapalenie nerek, skrobiawica nerek,



posocznica,



niewydolność wielonarządowa

Śmiertelność wśród chorych z ropniami płuca utrzymuje

się nadal na wysokim poziomie, jest oceniana na około

15%-20%

(

Bartlett JG. Lung abscess. In: Baum GL, Wolinsky E, eds.

Textbook of pulmonary diseases. 5th ed. Boston, MA: Little,
Brown and Company, 1994; 607-620. )

Ropień płuca (abscessus pulmonis)

DIAGNOSTYKA ROPNI PŁUCA:



obraz kliniczny choroby,



klasyczne badania radiologiczne,



tomografia komputerowa klatki piersiowej



bronchofiberoskopia



badania bakteriologiczne plwociny



badania bakteriologiczne popłuczyn z drzewa

oskrzelowego

(BAL)



badanie bakteriologiczne i biochemiczne

materiału

uzyskanego podczas punkcji jamy opłucnej



badania laboratoryjne ( podwyższone OB i

leukozytoza)



ocena poziomu immunoglobulin

Ropień płuca (abscessus pulmonis)

OBRAZ RADIOLOGICZNY ROPNIA PŁUCA:

W początkowym okresie choroby na radiogramach
obserwuje się nieostro odgraniczony od otoczenia obszar
zacienienia w rzucie płuca o kształcie okrągłym,
owalnym bądź nieregularnym.
W miarę postępu choroby widoczna staje się wyraźna
granica między ropniem a miąższem płuca
odpowiadająca tworzącej się torebce ropnia.

Jeśli w przebiegu choroby dojdzie do kontaktu ropnia z
oskrzelem powstaje charakterystyczny obraz jamistej
przestrzeni otoczonej grubościenną torebką z poziomem
gazowo-płynowym.

Ropień płuca może w obrazie radiologicznym
przypominać również torbiel, jamę gruźliczą, jamę
grzybiczą lub rozpadającego się raka płuca.

W następstwie przebicia ropnia do jamy opłucnowej
można obserwować odmę. W wyniku przejścia zakażenia
do jamy opłucnej przez ciągłość lub jako następstwo
perforacji ropnia w obrazach radiologicznych obserwuje
się cechy obecności płynu (hydrothorax)

lub ropniaka opłucnej (empyema).

Ropień płuca (abscessus pulmonis)

METODY LECZENIA ZABIEGOWEGO ROPNI PŁUC:

PODANIE LEKÓW DO JAMY ROPNIA:

Polega na nakłuciu ropnia przez ścianę klatki piersiowej i
podaniu antybiotyków bezpośrednio do jego jamy. Metoda
ma zastosowanie w przypadku dużych ropni położonych
obwodowo, w których doszło do przyrośnięcia płuca do
opłucnej ściennej. Istnieje ryzyko rozwinięcia się odmy bądź
ropniaka jamy opłucnej.

ENDOSKOPOWE OPRÓŻNIANIE ROPNIA:

Jeśli przyczyną ropnia płuca jest patologia drzewa
oskrzelowego powodująca upośledzenie drożności jego
światła i zaleganie zakażonej wydzieliny w oskrzelu
dystalnie w stosunku do miejsca zwężenia skuteczną metodą
leczenia jest opróżnienie ropnia z treści płynnej z
wykorzystaniem bronchofiberoskopu.
Zabieg można uzupełnić podaniem do jamy ropnia roztworu
odpowiedniego antybiotyku.

Ropień płuca (abscessus pulmonis)

METODY LECZENIA ZABIEGOWEGO ROPNI

PŁUC:

CAVERNOSTOMIA ( PNEUMOSTOMIA):

Metoda stosowana w wybranych przypadkach ropnia płuca
(zabieg Monaldiego). Warunkiem niezbędnym do bezpiecznego
wykonania tego zabiegu jest wcześniejsze uzyskanie obliteracji
wewnątrz jamy opłucnowej, czyli zrostu płuca z opłucną ścienną.
W miejscu najbliższego sąsiedztwa jamy ropnia ze ścianą klatki
piersiowej po wykonaniu na krótkim odcinku resekcji 2-3 żeber i
odsłonięciu płuca otwierano ścianę ropnia. Następnie komorę
ropnia tamponowano gazą nasączaną roztworem środka
antyseptycznego. Zmieniając opatrunki przez kilka tygodni
uzyskiwano wtórne gojenie i obkurczanie się ubytku w miąższu
płuca

PRZEZSKÓRNY DRENAŻ ROPNIA

Przezskórny drenaż ropnia pod kontrolą fluoroskopii lub
tomografii komputerowej jest metodą wprowadzoną w ostatnich 3
dekadach dającą stosunkowo dobre wyniki
u wybranych pacjentów. Ograniczeniem metody są przypadki
niekorzystnej lokalizacji ropnia w stosunku do ważnych struktur
anatomicznych, co może uniemożliwić bezpieczne dla pacjenta
założenie drenażu. Do poważnych powikłań tej metody należy
ryzyko rozwoju odmy z przetoką oskrzelowo-opłucnową, ropniak
opłucnej, krwawienie, nagle zatrzymanie krążenia

Ropień płuca (abscessus pulmonis)

METODY LECZENIA ZABIEGOWEGO ROPNI

PŁUC:

ENDOSKOPOWY DRENAŻ ROPNIA:

Metoda leczenia ropni kontaktujących się z oskrzelem. Do
drzewa oskrzelowego wprowadza się fiberoskop ustawiając
koniec aparatu
w bezpośrednim sąsiedztwie jamy ropnia.
Następnie pod kontrolą fluoroskopii przez kanał roboczy
bronchofiberoskopu wprowadzamy prowadnik bezpośrednio
do ropnia. Po upewnieniu się,
że prowadnik tkwi we właściwym miejscu zakłada się po nim
cewnik (kateter) długości 90 cm o wymiarze 7F (pigtail
catheter - Cordis; Miami, FL). Prawidłową pozycję cewnika
można sprawdzić podając do światła ropnia roztwór
niebarytowego środka kontrastującego ( Isovist-300).
Koniec cewnika jest wyprowadzany na zewnątrz przez otwór
nosowy. Metoda umożliwia opróżnienie ropnia z treści płynnej
i prowadzenie płukania jego jamy roztworem antybiotyku bądź
środka przeciwgrzybiczego (Amfothericin B). Cewnik
utrzymuje się od 3 do 21 dni. Technika ta pozwala na
stopniowe opróżnienie jamy ropnia z treści płynnej, jego
sterylizację i uzyskanie obliteracji.

Ropień płuca (abscessus pulmonis)

WSKAZANIA DO CHIRURGICZNEGO LECZENIA

ROPNI PŁUC:

 ropnie w przebiegu, których dochodzi do krwawienia

z drzewa oskrzelowego,

 powstanie ropniaka opłucnej,

 powstanie przetoki oskrzelowo-płucnej

 ropnie nie reagujące na leczenie zachowawcze

 w przypadku obecności nieusuniętego ciała obcego,

 przypadki rozległego zniszczenia miąższu płucnego,

podejrzenie etiologii nowotworowej

Ropień płuca (abscessus pulmonis)

METODY CHIRURGICZNEGO LECZENIA ROPNI

PŁUC:

Rodzaj resekcji tkanki płucnej jest uzależniony od
lokalizacji, rozmiarów ropnia oraz stanu ogólnego pacjenta.

RESEKCJE NIEANATOMICZNE PŁUCA

Wycięcie brzeżne lub klinowe tkanki płucnej z ropniem z
wykorzystaniem staplerów liniowych typu TA i GIA
stosowane w przypadku mniejszych ropni położonych
obwodowo.

RESEKCJE ANATOMICZNE PŁUCA

Ropnie płuca o dużej średnicy, ropnie usytuowane głęboko
w miąższu płuca bądź ropnie mnogie są wskazaniem do
bardziej rozległych resekcji anatomicznych. Najczęściej
wykonuje się usunięcie płata płucnego (lobektomia), dwóch
płatów płuca prawego (bilobektomia). W ropniach
pojedynczych bądź mnogich powodujących rozległe
zniszczenie płuca konieczne bywa niekiedy wykonanie
pneumonektomii. Stosunkowo rzadko

warunki miejscowe

pozwalają na wykonanie semisegmentectomi bądź
bisegmentectomi.

Ropień płuca (abscessus pulmonis)

METODY CHIRURGICZNEGO LECZENIA ROPNI

PŁUC:

VATS (Video Assited Thoracic Surgery)

Metoda łącząca dostęp do jamy opłucnej przez
minitorakotomię
oraz zastosowanie kamery i narzędzi
videotorakoskopowych. Umożliwia
resekcję niektórych obowodowo położonych ropni płuca o
niewielkich rozmiarach.

DEKORTYKACJA + RESEKCJA MIĄŻSZU PŁUCA

Metoda stosowana w leczeniu ropni płuca współistniejących z
ropniakiem jamy opłucnej. Dekortykacja polega na uwolnieniu
płuca (odłuszczenie) z pokrywającej go grubej, włóknistej torebki
otaczającej ropniak. Oprócz uwolnienia płuca usuwa się
ścianę ropniaka z wewnętrznej powierzchni ściany klatki
piersiowej wraz z opłucną ścienną. Zabieg kończy wykonanie
resekcji części płuca wraz z ropniem.

RESEKCJA PŁUCA Z ROPNIEM + DRENAŻ PRZEPŁYWOWY

Zabieg tego typu stosowany jest w przypadku ropnia płuca
współistniejącego ze
świeżym ropniakiem w fazie włóknikowo-ropnej. Po usunięciu
miąższu płuca z ropniem do jamy opłucnej zakłada się 2-3 dreny
przez które podaje się w ciągłym wlewie roztwór antybiotyku lub
środka antyseptycznego

Ropień płuca (abscessus pulmonis)

ROPNIAK OPŁUCNEJ (empyema pleurae)

Obecność treści ropnej w jamie opłucnej przez kilka tygodni prowadzi do

odkładania się w niej włóknika na obu blaszkach opłucnej- dochodzi wówczas

do tzw. opancerzenia płuca (fibrothorax).

Postępujący proces bliznowacenia prowadzi do uciśnięcia płuca, zmniejszenia
jego objętości i powstania zmian niedodmowych a następnie zapalnych.
W wyniku opancerzenia płuca dochodzi do znacznego ograniczenia
wentylacji płuc i zaburzeń wymiany gazowej.

Wewnątrz włóknikowo-ropnej torebki (membrana pyogenes) często powstaje
zbiornik ropy. Zakażona treść nie ma jednak kontaktu z ukrwionymi tkankami,
dlatego objawy kliniczne mogą być niecharakterystyczne i słabo wyrażone.

ROPNIAK OPŁUCNEJ (empyema pleurae)

PRZYCZYNY GROMADZENIA PŁYNU W JAMIE OPŁUCNEJ:



PŁYN PRZESIĘKOWY

–

w przypadku niewydolności krążenia, marskości

wątroby, zespołu nerczycowego, zespołu żyły głównej górnej.



PŁYN WYSIĘKOWY

–

u chorych na nowotwory, w przypadku zakażenia,

zatorowości płucnej, zapalenia trzustki, perforacji przełyku, sarkoidozy, chorób
układowych.



CHŁONKA

(chylothorax) – gromadząca się po urazach i zabiegach

operacyjnych, w przebiegu nowotworów lub zakrzepicy żyły podobojczykowej



KREW

(haemothorax)

W przypadku wniknięcia drobnoustrojów do jamy opłucnej i ich kontaktu
ze znajdującym się tam płynem gromadzi się w niej treść ropna.
Ropniak opłucnej powstaje u osób w różnym wieku jednak wydaje się,
że częściej występuje u osób młodszych, u których doszło z różnych
powodów do osłabienia systemu odpornościowego.

PRZYCZYNY ROPNIAKA OPŁUCNEJ

inne

< 1

Powikłania zakażeń

pasożytniczych

< 1

Przetoka oskrzelowa w przebiegu

samoistnej odmy opłucnowej

8-11

Ropień podprzeponowy

Zabiegi chirurgiczne w obrębie:

płuc, przełyku, śródpiersia

3-5

Urazy

Grzybica płuc

Gruźlica płuc

1-3

Posocznica

1-3

Pęknięty ropień płuca

Ropne zapalenie płuc

Proce

Przyczyna

ROPNIAK OPŁUCNEJ (empyema pleurae)

Najczęstszą przyczyną ropniaka opłucnej są powikłania zapaleń płuca

(ropniaki parapneumoniczne) oraz chorób toczących się w sąsiedztwie

jamy opłucnej.
Poważną grupę przyczyn ropniaka opłucnej stanowią powikłania
chirurgicznego leczenia chorób płuc, przełyku i śródpiersia
oraz zakażenie jamy opłucnej w wyniku powtarzanych aspiracji
płynu (hydrothorax).
Po zabiegach torakochirurgicznych podczas których wykonano
resekcję tkanki płucnej i nie uzyskano pełnego rozprężenia pozostałego
miąższu płucnego powstaje komora odmowa, w której istnieją doskonałe
warunki zarówno do gromadzenia płynu jak i powstania zakażenia
florą bakteryjną pochodzącą z drzewa oskrzelowego, z zakażonej rany
operacyjnej lub z drenów.
Ważną przyczyną powstania ropniaka opłucnej są powikłania urazów
klatki piersiowej, najczęściej zropienie nieopróżnionego krwiaka.

ROPNIAK OPŁUCNEJ (empyema pleurae)

BAKTERIOLOGIA:

Za rozwój ropniaka opłucnej odpowiedzialne są bakterie ropotwórcze
rozwijające się w płynie w jamie opłucnej. Przedostają się one do jamy
opłucnej przez naczynia krwionośne, naczynia chłonne albo przez ciągłość
z otoczenia.

Najczęstsza flora bakteryjna w ropniakach opłucnej:



pneumococus



staphylococus



streptococus



haemophilus influenzae



bakterie Gram-ujemne (pseudomonas, klebsiella, enterobacteriace,

escherichia coli)



beztlenowce



mieszana flora bakteryjna

ROPNIAK OPŁUCNEJ (empyema pleurae)

PATOFIZJOLOGIA – drogi wniknięcia

drobnoustrojów do jamy opłucnej :



DROGA BEZPOŚREDNIA przez ścianę klatki piersiowej

w wyniku urazów, nakłuć oraz zabiegów chirurgicznych

( ropniaki będące powikłaniem leczenia chirurgicznego

stanowią niemal 25% wszystkich ropniaków opłucnej)



PRZEZ CIĄGŁOŚĆ – szerzenie się zakażenia w zapaleniu

płuc, ropniu płuca, rozstrzeniach oskrzeli, zakażeniach
śródpiersia, ropniach podprzeponowych i okołonerkowych.



ROZSIEW KRWIOPOCHODNY



DROGĄ NACZYŃ CHŁONNYCH

ROPNIAK OPŁUCNEJ (empyema pleurae)

PATOFIZJOLOGIA

FAZY ROZWOJU ROPNIAKA OPŁUCNEJ :



Faza surowicza

płyn klarowny, barwy słomkowej ( ph>7,3 , stężenie

glukozy > 60 mg%, mała aktywność dehydrogenazy mleczanowej –
lactate dehydrogenase LDH < 500 U/L )



Faza włóknikowo-ropna

: namnożenie bakterii, wzrost liczby

   granulocytów, nasilenie objawów zapalnych, odkładanie włóknika
    na blaszkach opłucnej, pojawiają się wielokomorowe przegrody płynowe
   ( ph < 7,1, stęż. GLU < 40mg%, LDH > 1000 U/L)



Faza zorganizowanego wysięku

(fibrothorax) – wytworzenie grubej,

nieelastycznej błony unieruchomiającej płuco. W jej wnętrzu znajduje
się komora wypełniona treścią ropną.

ROPNIAK OPŁUCNEJ (empyema pleurae)

PODZIAŁY ROPNIAKÓW OPŁUCNEJ :

Ze względu na etiologię:



swoiste ( gruźlica)



nieswoiste – zakażenie florą bakteryjną nieswoistą



mieszane



grzybicze

Ze względu na patogenezę:



synpneumoniczne – towarzyszą innemu procesowi zapalnemu

w tkance płucnej



metapneumoniczne –rozwijają się po wygaśnięciu procesu

chorobowego w płucu

ROPNIAK OPŁUCNEJ (empyema pleurae)

PODZIAŁY ROPNIAKÓW OPŁUCNEJ :

W zależności od rozmiarów :



ropniaki całkowite – obejmują całą jamę opłucnej



ropniaki częściowe ( jedno i wielokomorowe)

W zależności od czynnika czasu :



ropniaki ostre



ropniaki przewlekłe

Ropniaki jatrogenne:



z zachowanym miąższem płuca



po wycięciu płuca

(pneumonektomia)

bez przetoki oskrzelowej

-z przetoką oskrzelową

ROPNIAK OPŁUCNEJ (empyema pleurae)

OBJAWY KLINICZNE ROPNIAKA:

FAZA OSTRA:



gorączka (hektyczna)



dreszcze



duszności



ciężka toksememia



bóle w klatce piersiowej



tachypnoë



osłabienie



brak łaknienia



spadek masy ciała



niekiedy naciek zapalny

ściany klatki piersiowej



wysoka leukocytoza



niedokrwistość



odkrztuszanie treści

ropnej
( przy współistnieniu
przetoki oskrzelowej)

FAZA PRZEWLEKŁA:



zwyżki ciepłoty ciała



wyniszczenie



niska masa ciała



okresowo kaszel



duszności



zwężenie międzyżebrzy



skrzywienie boczne

kręgosłupa



bóle w klatce piersiowej



osłabienie szmeru

oddechowego



stłumienie odgłosu

opukowego

ROPNIAK OPŁUCNEJ (empyema pleurae)

ROZPOZNANIE :



charakterystyczne objawy kliniczne



cechy obecności płynu w jamie opłucnej w badaniu fizykalnym



diagnostyka radiologiczna



USG kątów przeponowo-żebrowych



wynik tomografii komputerowej



nakłucie jamy opłucnej i badanie pobranego płynu

( wygląd, obecność bakterii w posiewach, stężenie glukozy < 40 mg/dl,

wartość pH <7,0, aktywność LDH > 1000 U/L)



bronchofiberoskopia (przydatna w przypadku współistnienia

przetoki oskrzelowej)



nakłucie i pobranie do badania histopatologicznego opłucnej



videotorakoskopia diagnostyczna



torakotomia diagnostyczno-lecznicza

ROPNIAK OPŁUCNEJ (empyema pleurae)

OBRAZ RADIOLOGICZNY ROPNIAKA OPŁUCNEJ :



obecność płynu w kątach przeponowo-żebrowych (początek choroby)



cechy uciśnięcia płuca przez dużą ilość płynu ( linia Ellis-Damoiseu)



pojawienie się otoczki ( torebki ropniaka), ropniak w projekcji bocznej

przyjmuje kształt osełki lub litery D)



przemieszczenie śródpiersia na przeciwną stronę



komora odmowa z poziomem płynowym ( przy obecności przetoki

oskrzelowej)



cechy obecności ropniaka opłucnej i kulistego zacienienia w miąższu

płuca ( ropniak opłucnej z ropniem płuca)

ROPNIAK OPŁUCNEJ (empyema pleurae)

LECZENIE :

Jest procesem złożonym, zależy od etiologii, czasu trwania choroby,
stanu pacjenta i chorób towarzyszących.
Naczelną zasadą leczenia ropniaka opłucnej jest ewakuacja treści z opłucnej,
obliteracja przestrzeni zajmowanej przez płyn i zwiększenie naturalnej
odporności chorego.

ROPNIAK W FAZIE OSTREJ:



w fazie surowiczej może być leczony skutecznie celowaną

antybiotykoterapią i powtarzanymi aspiracjami płynu drogą nakłuć.



równocześnie leczy się choroby dodatkowe oraz stosuje właściwe

odżywianie pacjenta



drenaż opłucnej jest zazwyczaj pierwszym etapem leczenia

ropniaka zarówno ostrego i przewlekłego



doopłucnowe podawanie antybiotyków

ROPNIAK OPŁUCNEJ (empyema pleurae)

LECZENIE :

ROPNIAK W FAZIE PRZEWLEKŁEJ:



drenaż ssący jamy opłucnej z doopłucnowym podawaniem antybiotyku



drenaż przepływowy jamy opłucnej



po upływie 14 dni można zamienić drenaż ssący na drenaż otwarty

i prowadzić dalsze leczenie chorego w ambulatorium



doopłucnowe podawanie leków fibrynolitycnzych w ropniakach

ograniczonych ( streptokinaza lub streptodornaza przez 3-5 dni)



wideotorakoskopia z mechanicznym oczyszczeniem jamy opłucnej,

połączeniu z sobą ograniczonych komór, częściową dekortykacją
i drenażem jamy opłucnej.

ROPNIAK OPŁUCNEJ (empyema pleurae)

METODY LECZENIA OPERACYJNEGO:



torakotomia i dekortykacja płuca - jeśli w wyniku drenażu nie

uda się
    uzyskać rozprężenia płuca  ( dekortykacja tzw. odłuszczenie –
polega na
    usunięciu z wewnętrznej powierzchni klatki piersiowej i płuca
torebki
    ropniaka co stwarza warunki do rozprężenia płuca)



dekortykacja płuca z resekcją tkanki płucnej ( przy

współistnieniu
ropni, grzybicy lub nowotworu płuca)



torakostomia okienkowa (fenestracja) – zabieg stosowany u

chorych
    w ciężkim stanie ogólnym. Polega na ograniczonej resekcji 2-3
żeber
    w najniższym punkcie ropniaka. W tkankach miękkich
wykonuje się nacięcie
    w kształcie odwróconej litery U wprowadzając do powstałego
kanału płat
    skórno-mięśniowy ( płat Elossera), który zszywa się z opłucną
ścienną.
    Kanał ten zapewnia skuteczny drenaż treści ropnej i
umożliwia wykonywanie
    opatrunków we wnętrzu klatki piersiowej co prowadzi do
powolnego gojenia
    przez ziarninowanie

METODY LECZENIA OPERACYJNEGO:



u chorych z ropniakiem po resekcji tkanki płucnej należy dążyć

do likwidacji
jamy ropniaka poprzez operacyjne zmiejszenie jego rozmiarów
( torakoplastyka, mioplastyka, omentoplastyka)



w ropniaku z przetoką oskrzelową po pneumonektomii-

oczyszczenie
     opłucnej z membrana pyogenes + zamknięcie przetoki
oskrzelowej
    ( zabiegi mioplastyczne – pokrycie  kikuta oskrzela
uszypułowaną wiązką
     mięśni) + torakoplastyka



zabieg Clagetta - polega na wykonaniu fenestracji, uzyskaniu

gojenia jamy
     opłucnej przez ziarninowanie a następnie zamknięciu
torakostomii i wyjałowieniu
     jamy opłucnej poprzez jej wypełnienie przez pozostawiony dren
roztworem
     odpowiednio  dobranych antybiotyków



zabieg Wedera –polega na wykonaniu trzykrotnej torakotomii w

odstępach 2-3
     dniowych. Podczas 2 pierwszych zabiegów przeprowadza się
mechaniczną
     abrazję opłucnej wraz z usunięciem torebki ropniaka
pozostawiając w opłucnej
    serwety nasączone roztworem antybiotyku. Podczas ostatniej
torakotomii usuwa
    się serwety.

ROPNIAK OPŁUCNEJ (empyema pleurae)

POWIKŁANIA ROPNIAKA :



niedodma płuca i niewydolność oddechowa



przetoka opłucnowo-oskrzelowa



przetoka opłucnowo-skórna



przetoka opłucnowo-przełykowa



posocznica



zapalenie otrzewnej



ropnie przerzutowe w innych narządach



ropne zapalenie ściany klatki piersiowej



postępująca niewydolność oddechowa

Rozstrzenia oskrzeli

Definicja

: trwałe, patologiczne poszerzenie

oskrzeli powyżej poziomu oskrzeli

subsegmentarnych.

Po raz pierwszy opisane przez La

nneca w 1819 r.

Termin: rozstrzenie oskrzeli wprowadził Hasse w

1846 r.

Pierwszy zabieg z powodu rozstrzeni oskrzeli

zakończony sukcesem polegający na częściowej

resekcji płata płucnego wykonał Krause w 1898 r.

Podział rozstrzeni oskrzeli

Wygląd makroskopowy (Reid)



Cylindryczne (27%)



Workowate (11%)



Mieszane (żylakowate) (62%)

{Reid L.M.: Reduction in bronchial subdivision in bronchiectases. Thorax 5:233,

1950}

Podział wg Hooda



Workowate



Cylindryczne



Pseudorozstrzenie

{Hood R.M.: Bacterial infections of the lungs. General thoracic

surgery.

Baltimore, 1994;930}

Etiologia



Wrodzone:

bardzo rzadkie !

Z jedyną faktycznie wrodzoną formą rozstrzeni oskrzeli

mamy do czynienia u dzieci, u których stwierdza się

niedorozwój dystalnych dróg oddechowych, brak

pęcherzyków płucnych oraz obecność workowatych

oskrzeli

Zespół Ehlersa-Danlosa

Pierwotny brak ruchomości rzęsek nabłonka

migawkowego dróg oddechowych jako forma izolowana

lub element zespołu Kartagenera

Zespół Williams-Campbella

Mukowiscydoza

Niedobór

α1-antytrypsyny

panhypogammaglobulinemia

Etiologia



Nabyte

Nawracające infekcje wirusowe i bakteryjne

Gruźlica

Upośledzenie drożności oskrzeli (ciała obce, czopy

śluzowe, nowotwory, ucisk z zewnątrz np. przez

powiększone węzły chłonne

Zespół płata środkowego

Przyjmowanie heroiny

Uszkodzenie dróg oddechowych toksycznymi gazami

AIDS (efekt nawracających infekcji dróg

oddechowych)

Częstość zajęcia poszczególnych

części płuc przez rozstrzenia

oskrzeli- malejąco (LeRoux)



Płat dolny lewy



Płat środkowy



Języczek



Płuco lewe w całości



Płat dolny prawy



Płuco prawe w całości



Płat górny prawy



Płat górny lewy

Obraz kliniczny



Rozstrzenia oskrzeli powstają

najczęściej w

dzieciństwie a pierwsze objawy

kliniczne

pojawiają się zwykle w 2-3 dekadzie

życia

(

W początkowym okresie często

bezobjawowe

)



Stosunek kobiet do mężczyzn 2.5 : 1



Najczęstszym objawem jest kaszel z

odpluwaniem ropnej wydzieliny (75%)

Obraz kliniczny



Krwioplucie (50%), niekiedy masywny

krwotok



Zmiany osłuchowe: rzęrzenia średnio

drobnobańkowe (55-91%)



Objawy późne: osteoartropatia płucna

pałeczkowatymi palcami,

wychudzenie



Nieprzyjemny zapach z ust (46%)



Nawracające stany zapalne dróg

oddechowych (33%)

Diagnostyka



Przed wprowadzeniem tomografii

komputerowej standardowym

badaniem

diagnostycznym w rozstrzeniach

oskrzeli

była

bronchografia

Leczenie



W pierwszym etapie zawsze leczenie

zachowawcze

- antybiotykoterapia (najlepiej wg

antybiogramu)

- leki mukolityczne

- drenaż ułożeniowy

- ćwiczenia oddechowe

Nie należy stosować antybiotyków przewlekle

(zwykle nie dłużej niż 2 tygodnie- przy braku

poprawy ponowny posiew i zmiana

antybiotyku)

Leczenie



Chirurgiczne

leczenia chirurgicznego wymaga ostatecznie

18-36% chorych którzy wymagają hospitalizacji

z powodu rozstrzeni oskrzeli

wskazaniem do leczenia chirurgicznego

jest brak skuteczności leczenia zachowawczego

- celem jest usunięcie wszystkim segmentów

płuca zajętych przez proces chorobowy

zwykle wykonuje się segmentektomie lub

lobektomie (pneumonektomia wyjątkowo)

Leczenie



Chirurgiczne

- niekiedy konieczność wykonania

zabiegu po obu stronach- wówczas

pierwszy zabieg wykonuje się po

stronie z większymi zmianami

chorobowymi



Zabieg po stronie przeciwnej wykonuje

się zwykle po 6-12 miesiącach

Wyniki leczenia



Przed wprowadzeniem antybiotyków

średni czas przeżycia od momentu

powstania rozstrzeni oskrzeli wynosił

średnio 10 lat- śmierć następowała

zwykle z powodu powikłań septycznych:

zapalenie opon mózgowych lub ropnie

mózgu



Obecnie zgony z powodu powikłań

rozstrzeni oskrzeli (zapalenie płuc, serce

płucne) obserwuje się u chorych

znacznie starszych- po 50 roku życia

Gruźlica płuc – leczenie

chirurgiczne



Podstawowym sposobem leczenia

gruźlicy jest leczenia

farmakologiczne !



Leczenia chirurgicznego wymaga

jedynie ok.

chorych



Rocznie na świecie z powodu gruźlicy umiera

ok. 3 milionów ludzi



Od 1985 r. Obserwuje się wzrost zachorowań

na gruźlicę w Europie i USA, co wiąże się

głównie z rosnącą liczbą ludzi zakażonych

wirusem HIV

Obraz kliniczny



Często mało charakterystyczny



Męczący kaszel z odpluwaniem treści

o różnym charakterze



Łatwa męczliwość



Utrata masy ciała



Krwioplucie



Gorączka



Nocne poty

Diagnostyka



Testy skórne z użyciem tuberkuliny



Badanie mikroskopowe plwociny z

barwieniem metodą Ziehl- Neelsena (za

dodatni uważa się rozmaz z obecnością

10 tys. mikroorganizmów w 1 ml

plwociny)



Hodowla na pożywkach – prątki rosną

wolno, hodowla trwa od 3 do 6 tygodni



Badania radiologiczne

Leczenie farmakologiczne



Isoniazyd



Rifampicyna



Pyrazynamid



Streptomycyna



Ethambutol



Leczenie trwa zwykle 6-9 miesięcy w

zależności od użytego zestawu leków



Poważny problem stanowią prątki oporne

(oporne co najmniej na isoniazyd i rifampicynę)

Leczenie chirurgiczne-

wskazania



Nieskuteczność leczenia

farmakologicznego z utrzymującym

się prątkowaniem jeśli właściwe

leczenie było prowadzone przez okres

12 miesięcy



Powikłania gruźlicy płuc, które można

leczyć jedynie chirurgicznie

Leczenie chirurgiczne

powikłań gruźlicy-wskazania



Bezwzględne

krwawienia lub krwotoki z naczyń płucnych

- ropniak opłucnej z przetoką oskrzelowo-

opłucnową lub bez, którego nie udało się

wyleczyć metodami zachowawczymi

- nadkażenie jamy gruźliczej grzybnią

kropidlakową

- znacznego stopnia zwężenie oskrzeli u

chorych, którzy przebyli gruźlicę węzłowo-

oskrzelową

Leczenie chirurgiczne

powikłań gruźlicy- wskazania



Względne

- przetrwała jama gruźlicza

- cienie okrągłe w płucach, które mogą

być gruźliczakami lub ogniskami

serowatymi- podejrzenie procesu

nowotworowego, trdne leczenie

farmakologiczne takicj ognisk- źródło

potencjalnego nawroru choroby

- płuco w całości zniszczone przez

proces gruźliczy

Przeciwskazania do leczenia

chirurgicznego



Upośledzenie czynności układu

oddechowego (FEV1<0.9 l lub < 50%

wartości należnej; VC<1.1 l lub < 50%

wartości należnej; PaO2<55 mmHg,

PaCO2>45 mmHg)



Ciężkie choroby układu krążeniowo-

oddechowego



Rozległość zmian w płucach (zajęcie

drugiego płuca)

Document Outline