Sarkoidoza

Choroby

śródmiąższowe płuc

Cechą charakterystyczną

są zmiany patologiczne

obejmujące ściany

pęcherzyków płucnych,

tkankę śródmiąższową i

otaczające struktury

łącznie z drobnymi

drogami oddechowymi i

naczyniami płucnymi.

Choroby śródmiąższowe

płuc – postępowanie

diagnostyczne

Zebranie danych klinicznych

wywiad (narażenia zawodowe, środowiskowe na pyły

organiczne i nieorganiczne, leki przyjmowane obecnie i w

przeszłości)

badanie przedmiotowe

Badania radiologiczne

Standardowy radiogram płuc

HRCT

Badania czynnościowe płuc

DLCO

FVC, FEV

, FEV1%FVC, MEF

Badanie histopatologiczne

biopsja przezoskrzelowa płuca (transbronchialna)

video-torakoskopia

otwarta biopsja płuca (mała torakotomia)

Podział chorób śródmiąższowych

płuc w zależności od etiologii i

obrazu histopatologicznego płuc

Choroby o znanej

etiologii

AZPP

pylice

choroby wywołane przez

działanie gazów,

promieniowania,

czynników chemicznych

choroby wywołane

czynnikami zakaźnymi

choroby wywołane przez

inne leki

inne

Choroby o nieznanej etiologii

samoistne śródmiąższowe

włóknienie płuc

sarkoidoza

histiocytoza X

limfangiomiomatoza

samoistna hemosyderoza płuc

zespół Goodpastur’a

choroby śródmiąższowe płuc

towarzyszące chorobom tkanki

łącznej i zespołom wrodzonym

proteinoza pęcherzyków

płucnych

inne, w tym zapalenie naczyń

Podział śródmiąższowych chorób

płuc w zależności od procesów

patogenetycznych

Choroby wynikające z

procesów zapalnych

bez odczynów

ziarniniakowych w płucach

samoistne śródmiąższowe

włóknienie płuc

zarostowe zapalenie oskrzelików

z organizującą się pneumonią

(BOOP)

złuszczające śródmiąższowe

zapalenie płuc

z odczynami ziarniniakowymi

w płucach

sarkoidoza i choroby

sarkoidopodobne

AZPP

inne, w tym zapalenia naczyń

Choroby rozrostowe

histiocytoza X (rozrost

histiocytów)

limfangiomiomatoza

(rozrost mięśni gładkich)

choroby rozrostowe układu

limfocytarnego, np.

limfocytarne

śródmiąższowe zapalenie

płuc

inne

Patomorfologiczna ewolucja

chorób śródmiąższowych

Choroby ziarniniakowe

faza zapalenia

pęcherzyków – nacieki z

limfocytów i

makrofagów

tworzenie ziarniniaków

w śródmiąższu

skaład:

komórki Langhansa,

limfocyty, komórki

nabłonkowate

faza włóknienia

Choroby

nieziarniniakowe

faza zapalenia

pęcherzyków –

nacieki z limfocytów

i makrofagów

faza włóknienia

Sarkoidoza

Sarkoidoza jest

uogólnioną

(wielonarządową)

ziarniniakową chorobą o

nieznanej etiologii

objawiającą się

najczęściej

powiększeniem węzłów

chłonnych wnęk

płucnych, naciekami w

płucach oraz zajęciem

innych narządów np.:

skóry, narządu wzroku.

Sarkoidoza – teorie

etiologiczne

skazy sarkoidalnej

– zmieniona odpowiedź

immunologiczna typu komórkowego na antygen (pyłki

sosny, komleksy immunologiczne, talk, aluminium, beryl)

genetyczna

– związek HLA-B8 z zapaleniem stawów,

rumieniem guzowatym; HLA-A1, B8, DR3 - geny

predysponujące, B12, DR4 - geny „obronne”

mikobakteryjna

– histologiczne podobieństwo z TBC

wirusowa

– zakażenie powoduje upośledzenie odporności

komórkowej, a stymulujące działanie tuberkuliny

pobudza odporność humoralną

autoimmunologiczna

– częsta obecność autoprzeciwciał,

ANA, kompleksów immunologicznych; sarkoidoza

skutkiem odpowiedzi na przetrwały czynnik zakaźny lub

autoantygen; skuteczność steroidów w leczeniu

Patogeneza sarkoidozy

Zasadniczym elementem jest nasilenie

procesów odpornościowych typu komórkowego

w dotkniętych chorobą narządach (tworzenie

ziarniniaków) ze zmniejszeniem odporności

komórkowej na obwodzie

na terenie płuc dochodzi do proliferacji

komórek CD4

w BAL wzrasta stosunek CD4:CD8 >3.5

limfocyty i makrofagi pęcherzykowe wykazują

wysoką aktywację

w krwi obwodowej dochodzi do aktywacji

limfocytów B



hipergammaglobulinemia

Kliniczne objawy

sarkoidozy

postać bezobjawowa 12-70%

stany podgorączkowe lub gorączka do 38

złe samopoczucie, spadek wagi ciała

bóle stawowo-mięśniowe

kaszel, duszność

rumień guzowaty

zaburzenia widzenia

zaburzenia rytmu serca

powiększenie ślinianek

Występowanie zmian

sarkoidalnych

postać płucna – 90%

węzły chłonne wnęk płucnych (100%), płuca (86%)

postać pozapłcna

wątroba i śledziona (65%)

skóra (40%)

mięśnie (30%)

oczy (20%)

serce (20%)

kości (19%)

nerki (19%)

inne (10%)

Sarkoidoza – obraz

kliniczny

Postać ostra

zwykle nieprawidłowy

obraz radiologiczny

obecność objawów

i/lub zaburzeń

czynnościowych

obecność rumienia

guzowatego, zapalenia

stawów, gorączki,

powiększenie węzłów

chłonnych wnęk i

śródpiersia – zespół

Lofgrena

Postać

przewlekła

choroba trwająca

ponad 2 lata

objawy skąpe, często

na początku

nieobecne

Stopnie zaawansowania

sarkoidozy (obraz

radiologiczny)

Stadium 0

– udowodniona sarkoidoza przy braku

zmian radiologicznych (5-10%)

Stadium 1

(postać węzłowa) – powiększenie węzłów

chłonnych wnęk (>50%)

Stadium 2

(postać węzłowo-płucna) – zmiany w

płucach drobnoguzkowe, siateczkowate i smużaste

przy powiększonych węzłach (25%)

Stadium 3

(postać płucna) – zaawansowane zmiany

płucne o charakterze rozsiewów gruboplamistych,

nacieków, zmian guzowatych, włóknienia (10-15%)

Stadium 4

– włóknienie płuc

Rozpoznanie sarkoidozy

obraz kliniczno-radiologoiczny

ujemny odczyn tuberkulinowy

badania laboratoryjne –

hipergammaglobulinemia (IgG, IgM),

przyspieszenie OB, zaburzenia gospodarki

wapniowej

wzrost w BAL stosunku CD4:CD8>3.5

wzrost w BAL stężenia enzymu

konwertującego angiotenzynę I (ACE)

obraz hist-pat. wycinka tkankowego

Sarkoidoza – wskazania do

leczenia wg ATS

zmiany w płucach nie ustępujące po 6

miesiącach

zaburzenia czynności oddychania

sarkoidoza pozapłucna – oka, serca, OUN

hiperkalcemia i hiperkalciuria

przewlekłe zmiany skórne

znaczne powiększenie śledziony

długotrwały lub nawracający rumień

guzowaty

Wytyczne leczenia

sarkoidozy płuc

Bezobjawowi chorzy z płucną sarkoidozą nie

powinni być leczeni

Chorzy ze znacznymi objawami ze strony

układu oddechowego, nieprawidłowymi

parametrami czynnościowymi i rozsianymi

zmianami w radiogramie płuc wymagają

leczenia

Chorzy z niewielkimi objawami ze strony układu

oddechowego powinni być kontrolowani co 3

mies. i otrzymać leczenie w przypadku progresji

Chorzy z ponad 2 letnim czasem trwania

choroby i spadkiem FVC>10%, TLCO>20%

powinni być leczeni

Rokowanie w sarkoidozie w

oparciu o stadium choroby

Stadium 1

– 60 – 80% samoistnych

remisji

Stadium 2

– 30 -60% samoistnych remisji

Stadium 3

– do 20% samoistnych remisji

75% samoistnych remisji w ciągu

pierwszych 2 lat

Wytyczne leczenia sarkoidozy

płuc z uwzględnieniem faz

radiologicznych wg Selroosa

Stadium 1

– zwykle nie wymaga leczenia,

leczenie w przypadku obecności zaburzeń

czynnościowych i/lub przewlekłych objawów

Stadium 2

– leczenie w przypadku obecności

objawów i/lub zaburzeń czynnościowych lub

progresji radiologicznej

Stadium 3

– wymagają leczenia bo najczęściej

mają objawy i zaburzenia czynnościowe

Stadium 4

– próba leczenia mimo obrazu

radiologicznego sugerującego włóknienie

Fazy sterydoterapii

sarkoidozy

Okres leczenia intensywnego

– stosowanie

dawki wstępnej (30-40 mg/dobę prednizonu, 1

mg/kg m.c. w sarkoidozie oka, serca, OUN, dużej

hiperkalcemii, znacznych zaburzeń

czynnościowych) do zahamowania zapalenia

Stopniowa redukcja dawki

wstępnej do dawki

podtrzymującej (najniższej, która utrzymuje

poprawę)

Okres leczenia podtrzymującego

Odstawienie sterydów

(po 18-24 mies.)

Obserwacja

w celu uchwycenia ewentualnego

nawrotu (1 rok; ale 20% nawrotów po roku, 10%

po 2 latach)

Leczenie nawrotu

Alergiczne

zapalenie

pęcherzyków

płucnych (AZPP)

Definicja

Jest to zapalno-ziarniniakowa

choroba płuc wywołana przez

antygeny pochodzenia organicznego,

inhalowane w postaci pyłu

Niektóre czynniki etiologiczne

AZPP

Główne

antygeny

Źródło

Choroba

Bakterie termofilne –

Micropolyspora faeni,

Termoactinomyces

vulgaris

spleśniałe siano

spleśniłe ziarno

kompost

trzcina cukrowa

płuco rolnika

płuco pieczarkarzy

bagassoza

Inne bakterie –

Bacillus subtilis, B.

cereus

Zbiorniki wodne,

woda

płuco detergentowe

Grzyby –

Cryptostroma

corticale, Aspergillus

clavatus, Graphium

sp.

Penicilium casei

spleśniała kora drzew

pleśń serowa

klonowica, sekwojoza

płuco serowarów

Białka ptaków

(surowica, odchody,

pióra)

gołębie, papugi, kury,

indyki, kaczki

płuco hodowców

ptaków

Endotoksyny

bakteriiG(-)

Ervinia

herbicola

kurz bawełny

spichrze, stodoły

bawełnica

płuco rolnika

Organiczne związki

chemiczne

Narażenia zwodowe

płucne reakcje

nadwrażliwosciowe

AZPP – obraz kliniczny

Postać ostra

– w 6-8 h po inhalacji pyłów

gorączka z dreszczami, poty, ból głowy, bóle

mięśni, nudności, kaszel, duszność, skurcz

oskrzeli, trzeszczenia, objawy ustępują w

ciągu 24-48 h.

Postać podostra

– stany podgorączkowe,

duszność wysiłkowa, kaszel, brak łaknienia,

spadek wagi ciała

Postać przewlekła

– początek skryty, kaszel

i narastająca duszność wysiłkowe

przechodzące w objawy spoczynkowe, objawy

serca płucnego, w okresach włóknienia

trzeszczenia

AZPP – rozpoznanie

wywiad – narażenie środowiskowe lub zawodowe na pyły

organiczne

badanie radiologiczne

badanie serologiczne – obecność precypityn w surowicy

odczyny skórne

testy prowokacyjne laboratoryjne, naturalne

BAL – neutrofili w fazie ostrej do 48 h,

limfocytów od 12 h po ekspozycji

w podostrej i przewlekłej fazie do 80%

limfocytów, CD4:CD8<1

Badanie czynnościowe - DLCO, restrykcja

biopsja płuca - nieserowaciejące ziarniniaki z komórek

Langhansa i nabłonkowatych

badanie gazometryczne – postępująca hipoksemia

AZPP – rozpoznanie

Rtg płuc

1. obraz mlecznej szyby

2. rozsiew drobnoguzkowy podobny do

prosówkowego

3. zlewające się cienie plamiste w

środkowych i

dolnych polach płucnych

4. obraz siateczki

5. obraz plastra miodu

1,2,3 – postać ostra 4,5 – postać przewlekła

Leczenie AZPP

Zidentyfikowanie i eliminacja

czynnika etiologicznego z otoczenia

chorego

Wytłumienie zapalenia steroidami

Dawka wstępna 40 mg prednizonu

dziennie przez 4-8 tyg. (poprawa

wentylacji 1-2 tyg.), stopniowa redukcja

do dawki podtrzymującej 10-15 mg;

łączny czas leczenia ok. 6 mies.

Samoistne śródmiąższowe

włóknienie płuc

Jest chorobą o nieznanej etiologii, w której

procesy zapalne doprowadzają do

nacieczeń komórkowych (alveolitis) i

wzrostu tkanki łącznej, głównie kolagenu

w tkance śrdmiąższowej płuc czego

skutkiem są ciężkie zaburzenia czynności

płuc.

Samoistne śródmiąższowe

włóknienie płuc -

patogeneza

aktywacja limfocytów B i

powstawanie kompleksów

immunologicznych, które

doprowadzają do zapalenia

pęcherzyków płucnych

zaburzenie równowagi

między subpopulacjami

limfocytów T , które

uwalniają w nadmiarze

limfokiny: interferon,

czynnik wzrostu i

różnicowania limfocytów B

Aktywacja limfocytów
T

BCGF

BCDF

Aktywacja limfocytów B
przeciwciała

Kompleksy immunologiczne

Aktywacja makrofagów
pęcherzykowych

czynniki
chemotaktycz
ne
dla
neutrofilów

PDGF

(mitogen i cz.
chemotaktycz
ny dla
fibroblastów)

TGF

fibronektyna

(cz. wzrostowy i
chemotaktyczny
fibroblastów)

napływ neutrofilów

toksyczn
e
rodniki
tlenowe

enzymy
proteolityczne

(odhamowują
wytwarzanie
kolagenu)

Samoistne śródmiąższowe

włóknienie płuc

zapadalność 5/100 tys. ludności

najczęściej chorują mężczyźni w wieku średnim, ale

występuje w każdej grupie wiekowej

charakter postępujący, średni czas przeżycia 5-10 lat

początek podstępny, często grypopodobny z

przewlekaniem się objawów – pozostaje kaszel,

wkrótce dołącza się duszność wysiłkowa, następnie

spoczynkowa

badanie fizykalne – trzeszczenia u podstawy płuc, w

okresach zaawansowania palce pałeczkowate,

tachykardia, tachypnoe

radiogram płuc – obraz zmian rozsianych (mleczna

szyba, siateczka, guzki) z wysokim ustawieniem

przepony i zmniejszeniem obszaru pól płucnych

badanie czynnościowe – restrykcja, oniżenie DLCO

badanie gazometryczne – hipoksemia lub hipoksemia

z hipokapnią

Samoistne śródmiąższowe

włóknienie płuc

Kryteria rozpoznania wg. ATS i ERS

Kryteria duże

Brak innej, znanej przyczyny śródmiąższowej choroby

płuc jak toksyczne działanie leków, czynniki

środowiskowe oraz choroby tkanki łącznej

Nieprawidłowe wyniki badań czynnościowych płuc,

przede wszystkim restrykcyjnego ( VC, VC/FEV

)

oraz upośledzenie wymiany gazowej.

Obustronne zacienienia typu siateczki zlokalizowane

w dolnych częściach płuc z niewielkim komponentem

zmian typu matowej szyby w obrazie HRCT

Wyniki biopsji przezoskrzelowej płuca lub BAL nie

wskazują na inne rozpoznanie

Samoistne śródmiąższowe

włóknienie płuc

Kryteria rozpoznania wg. ATS i ERS

Kryteria małe

Wiek powyżej 50 lat

Podstępne narastanie duszności wysiłkowej

nieuzasadnione inną przyczyną

Utrzymywanie się objawów ponad 3 mies.

Trzeszczenia słyszalne w czasie wdechu,

symetrycznie nad dolnymi polami płuc

Samoistne śródmiąższowe

włóknienie płuc – klasyfikacja

histopatologiczna

Zwykłe śródmiąższowe zapalenie

płuc – UIP

Złuszczające śródmiąższowe

zapalenie płuc – DIP

Ostre śródmiąższowe zapalenie płuc

– AIP

Nieswoiste śródmiąższowe zapalenie

płuc - NSIP

Zgodnie ze stanowiskiem

ekspertów

ATS i ERS

za samoistne włóknienie płuc należy

uważać chorobę , która w obrazie

mikroskopowym wycinka płuca

przedstawia obraz UIP

Linijne i siateczkowate zacienienia

podopłucnowo, głównie u podstawy płuc i

koniecznie obraz plastra miodu

, rzadziej

matowej szyby w TK

Rokowanie niepomyślne, zwykle brak

odpowiedzi na leczenie, zgon średnio 3

lata od ropzpoznania

Samoistne śródmiąższowe

włóknienie płuc - rozpoznanie

Biopsja płuca – transbronchialna, VT,

otwarta

Badanie scyntygraficzne przy użyciu

galu 67

BAL – niewielka liczba komórek, zwykle

<10 mln, wzrost odsetka neutrofili

(>4%) i eozynofili (>3%), u 2/3 chorych

obniżenie wskaźnika CD4/CD8, wzrost

kwasu hialuronowego i peptydów

prokolagenu III

Leczenie SWP

Klasyczne

- najczęściej stosowane

glikokortykosteroidy (prednizon) – dawka początkowa

1-1.5 mg/kg m.c./dobę z oceną efektu po 3 mies.;

uzyskanie stabilizacji lub poprawy zmniejszenie

dawki prednizonu i kontynuacja leczenia przez rok;

pogorszenie w okresie wstępnym dołączenie

cyklofosfamidu 1-2 mg/kg m.c/d lub azatiopryny 2-3

mg/kg m.c./d na 3 mies. z redukcją dawki prednizonu

do 0.25 mg/kg m.c./d; poprawa lub stabilizacja

celowa kontynuacja leczenia skojarzonego do roku.

Zgodne z zaleceniami ekspertów z 2000 r.

leczenie

należy rozpoczynać od skojarzenia prednizonu z

cyklofosfamidem lub azatiopryną

Czynniki rokownicze

odpowiedzi na leczenie SWP

Korzystne

wiek<50 lat

płeć żeńska

objawy choroby

trwające krócej niż rok

niewielkie

upośledzenie badań

czynnościowych

obraz matowej szyby

w TK płuc

podwyższony odsetek

limfocytów w BAL

Niekorzystne

płeć męska

wyraźna duszność wysiłkowa

palenie papierosów

wyraźne obniżenie wskaźników

czynnościowych płuc w chwili

rozpoznania, szczególnie DLCO

wzrost odsetka neutrofili lub

eozynofili w BAL

obraz plastra miodu w TK płuc

podeszły wiek

obraz UIP w badaniu

mikroskopowym wycinka płuc

Nie zaleca się leczenia SWP

(zgodnie ze stanowiskiem Międzynarodowej Grupy

Ekspertów)

u chorych po 70 r.z.

bardzo otyłych

z cukrzycą

osteoporozą

niewydolnością serca

w przypadku zaawansowanych zmian

z obrazem plastra miodu w HRCT

Document Outline