NOWOTWÓR PŁUC

►

Rak płuca

(inaczej

rak oskrzela

) – najczęstszy nowotwór złośliwy,

na który umiera rocznie na całym świecie 1,3 mln osób. Jest jednym z

najgorzej rokujących nowotworów. Stanowi najczęstszą przyczynę

zgonów z powodu raka u mężczyzn i jest na 2. miejscu pod tym

względem u kobiet. Obecny stan wiedzy wskazuje na to, że

największy wpływ na ryzyko zachorowania na raka płuca ma

długoterminowe narażenie na wdychane karcynogeny, a zwłaszcza

dym tytoniowy. Wydaje się, że w rzadkich przypadkach zachorowań

na raka płuca u osób, które nigdy nie paliły do zachorowania

dochodzi najczęściej przez połączenie czynników genetycznych oraz

ekspozycji na bierne palenie. Poza tym radon oraz zanieczyszczenie

powietrza, także mają wpływ na powstawanie raka płuca. Głównymi

objawami choroby przy rozpoznaniu są: kaszel, duszność, ból w

klatce piersiowej i krwioplucie. Podstawą rozpoznania jest ocena

histopatologiczna wycinków guza pobranych, na przykład, podczas

bronchoskopii. Leczenie i rokowanie zależy od typu histologicznego

raka oraz stopnia klinicznego zaawansowania i ogólnego stanu

zdrowia pacjenta. W leczeniu stosuje się przede wszystkim metody

operacyjne (wybrane postacie raka płuc), radioterapię i

chemioterapię – co składa się na systemowe leczenie nowotworów.

Efekty leczenia raka płuca są niezadowalające i najważniejsze

znaczenie w zmniejszeniu śmiertelności z jego powodu ma

zwalczanie nałogu palenia tytoniu i innych zagrożeń środowiskowych,

w tym reżimu BHP np. podczas utylizacji azbestu.

Epidemiologia

►

Jest najczęstszym nowotworem złośliwym w Polsce i

na świecie. Według danych z 2002 roku zachorowania

na raka płuca stanowią 12,3% wszystkich nowych

przypadków raka w ciągu roku. Rak płuca występuje

kilka razy częściej u mężczyzn niż u kobiet. W 2002

roku podawano, że rak płuca jest pierwszym pod

względem umieralności z powodu chorób

nowotworowych wśród mężczyzn i drugim wśród

kobiet. Od połowy lat osiemdziesiątych ubiegłego

wieku obserwuje się zahamowanie zachorowalności

wśród mężczyzn. Wśród kobiet liczba zachorowań

nadal rośnie. Najwięcej zachorowań na raka płuc

występuje w wieku około 60-70 lat.

Etiologia

►

Główną przyczyną raka oskrzela są karcynogeny zawarte w dymie papierosowym.

Szacuje się, że 80-90 % nowotworów złośliwych płuca u mężczyzn i 60-80% u kobiet jest

wynikiem palenia papierosów. Ryzyko zachorowania palacza papierosów jest 10-30-

krotnie większe niż osoby niepalącej. Jest tym większe, im młodszy jest wiek palącego im

większa liczba wypalanych papierosów i im dłuższy czas palenia. Jednak wzrastający

trend zapadalności na raka oskrzela u osób niepalących wskazuje, że oprócz czynnego

palenia tytoniu ważne znaczenie w etiologii tego nowotworu mają także inne czynniki.

Wymieniane są tu: zmienne dotyczące zawodu, ekspozycja na szkodliwe czynniki

środowiskowe, a także predyspozycje genetyczne.

Innym istotnym czynnikiem zwiększającym ryzyko zachorowania na raka płuca jest

narażenie zawodowe na szkodliwe substancje m.in.

►

azbest

►

chrom

►

arsen

►

krzemionkę

►

radon

►

węglowodory aromatyczne, a szczególnie wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne

►

promieniowanie jonizujące

Znaczenie mają ponadto:

►

zanieczyszczenie środowiska, a zwłaszcza powietrza

►

czynniki dziedziczne

Klasyfikacja

Podział histologiczny wg WHO

►

Rak płaskonabłonkowy brodawkowy, jasnokomórkowy, drobnokomórkowy, bazaloidny

►

Rak anaplastyczny drobnokomórkowy



mieszany

►

Rak gruczołowy



zrazikowy



brodawkowy



oskrzelikowo-pęcherzykowy



lity, z produkcją śluzu



mieszany + warianty:

►

wysokozróżnicowany płodowy

►

śluzowy

►

torbielowaty śluzowy

►

z komórek sygnetowatych

►

z komórek jasnych

►

Rak anaplastyczny wielokomórkowy + warianty:



neuroendokrynny



bazaloidny



typu lymphoepithelioma



z komórek jasnych



rabdoidny

►

Rak mieszany (gruczołowo-płaskonabłonkowy)

►

Rakowiak (typowy i atypowy)

►

Raki gruczołów oskrzelowych (śluzowo-naskórkowy, gruczołowo-torbielowaty i inne)

►

Inne typy

Klasyfikacja cd.

Podział kliniczny

►

Klinicznie wyróżniamy dwa typy pierwotnych nowotworów

złośliwych płuc:

►

Rak drobnokomórkowy

(SCLC) – nienadający się do

leczenia operacyjnego, nieco lepiej poddający się leczeniu

chemicznemu i (lub) napromieniowaniu (około 17% – 25%).

Charakteryzuje się ponadto szybkim wzrostem i wczesnym

tworzeniem przerzutów.

►

Rak niedrobnokomórkowy

(NSCLC) – oporny na

chemioterapię, natomiast nadający się do leczenia

operacyjnego (około 75% – 80%) i radioterapii.



Rak płaskonabłonkowy

(SCC) (około 31% – 40%, wg Harrisona

29%)



Gruczolakorak

(AC) (około 25% – 29%), w tym rak

pęcherzykowokomórkowy oskrzeli



Rak wielkokomórkowy

(LCC) (około 10%)

Objawy

Objawy podmiotowe

►

Objawy raka płuca pojawiają się często dopiero w zaawansowanym stadium

choroby; w większości przypadków są to objawy niecharakterystyczne.

►

Objawy związane z naciekaniem oskrzeli, tkanki płucnej i innych

struktur klatki piersiowej



przewlekły kaszel (najczęstszy objaw)



duszność



ból w klatce piersiowej



krwioplucie



powtarzające się zapalenie płuc



zespół żyły głównej górnej



zespół Hornera (przy guzie Pancoasta)



zaburzenia rytmu serca (świadczą o naciekaniu serca)



chrypka (związana z naciekaniem nerwu krtaniowego wstecznego)

►

Objawy przerzutów odległych



objawy przerzutów do kości – ból kości, złamania patologiczne



objawy przerzutów do mózgu – ból głowy, drgawki, zaburzenia równowagi,

zaburzenia czucia, niedowłady, zaburzenia osobowości



objawy przerzutów do wątroby – ból brzucha, nudności, spadek masy ciała, żółtaczka

Objawy cd.

Objawy w badaniu przedmiotowym

►

osłuchowe i opukowe cechy niedodmy,

nacieku, płynu w jamie opłucnowej

►

powiększenie węzłów chłonnych

►

powiększenie wątroby

►

nieprawidłowości w badaniu

neurologicznym

►

palce pałeczkowate

►

cechy wyniszczenia

Diagnostyka

►

Każdy chory jest poddawany rutynowemu badaniu fizykalnemu w celu ustalenia stopnia

zaawansowania choroby i stanu ogólnego, który jest jednym z czynników

prognostycznych w leczeniu raka płuc. Podstawową składową w procesie rozpoznawania

jest dokładny wywiad chorobowy w celu ustalenia objawów, które mogą być związane z

chorobą. Szczególnie zwraca się uwagę na następujące objawy:

►

- wywołane przez guz pierwotny – kaszel, krwioplucie, ból, duszność

►

-wywołane przez powiększone węzły chłonne śródpiersia – dysfagia, zespół żyły głównej

górnej

►

-wywołane przez naciek struktur sąsiednich – chrypka, zespół żyły głównej górnej

►

-ogólne, określające stan ogólny chorego – chudniecie, brak łaknienia, osłabienie

►

-zależne od przerzutów ( w zależności od umiejscowienia).

►

Podstawowym badaniem, które musi mieć wykonany każdy chory, jest zdjęcie

rentgenowskie klatki piersiowej w projekcji PA (przednio-tylne) i bocznej, w miarę

możliwości obydwa, z przełykiem zakontrastowanym papką barytową. Tylko łączna ocena

rentgenogramów w dwóch projekcjach umożliwia wiarygodną ocenę. Wykonuje się także

podstawowe badanie krwi i ocenę ogólną moczu, w celu wykluczenia innych chorób

współistniejących. Można określić tez stężenie markerów nowotworowych CEA i CA125.

►

Następnym etapem w diagnostyce w przypadku podejrzenia raka jest próba uzyskania

materiału tkankowego lub komórkowego do oceny mikroskopowej. Może to być

cytologiczna ocena plwociny, ale dąży do wykonania bronchoskopii. Pozwala ona na

uzyskanie materiału tkankowego do wnikliwej oceny, a także ocenia rozległość nacieku w

drzewie oskrzelowym. Materiał do oceny mikroskopowej można uzyskać także metodą

torakoskopii lub mediastinoskopii, jest to jednak postępowanie znacznie bardziej

inwazyjne.

►

Rak gruczołu sutkowego

(łac.

carcinoma mammae

;

potocznie:

rak piersi

) – najczęstszy nowotwór

gruczołu sutkowego. Na świecie rak gruczołu

sutkowego jest najczęstszym nowotworem złośliwym u

kobiet. W Polsce w 2002 roku stanowił blisko 13%

rozpoznań nowotworów złośliwych u tej płci. Rak sutka

występuje także u mężczyzn, jest jednak rzadki;

zwykle jest też późno rozpoznawany. Od lat 70.

notowano na całym świecie wzrost zachorowań na

raka sutka, tendencja utrzymywała się do lat 90.

Zjawisko to mogło być spowodowane zarówno

zmianami w stylu życia kobiet w krajach zachodnich,

jak i wzrostem wykrywalności raka.

►

Rzadsze i klinicznie mniej istotne są nowotwory innych

części sutka niż gruczoł – skóra, brodawka sutkowa.

Czynniki ryzyka

►

Płeć

►

Czynniki geograficzne

►

Czynniki kulturowe

►

Czynniki genetyczne

►

Rak w rodzinie

►

Wiek

►

Przebieg miesiączkowania

►

Przebieg ciąży

►

Choroby sutka

►

Rak drugiej piersi lub trzonu macicy

►

Ekspozycja na promienie jonizujące

Klasyfikacja

Rak sutka nieinwazyjny:

►

Rak przewodowy in situ (

carcinoma intraductale

, DCIS)

►

Rak zrazikowy in situ (LCIS,

carcinoma lobulare in situ

)

Rak sutka inwazyjny:

►

Rak przewodowy inwazyjny (NOS)

►

Rak zrazikowy inwazyjny

Rak sutka o pośrednim stopniu inwazyjności:

►

Rak rdzeniasty

►

Rak śluzowy

►

Rak tubularny/ cewkowaty

►

Rak z metaplazją

►

Rak apokrynalny

►

Rak brodawkowaty

Objawy

►

-stwardnienie lub zgrubienie piersi (60%)

►

-bóle lub ucisk w piersi (20%)

►

-objawy zapalne (skórka pomarańczy)

►

-zniekształcenie brodawki sutkowej (wciągnięcie)

►

-wydzielina z brodawki sutkowej

►

-objawy będące wynikiem przerzutów odległych

►

Nie każdy guz piersi jest rakiem, lecz do chwili

wyjaśnienia jego natury powinien być traktowany jako

potencjalny nowotwór złośliwy. Dość często występują

zmiany włóknisto-torbielowate, które są zmianami

łagodnymi. W 5% przypadków rozpoznanie raka piersi

ustala się na podstawie biopsji zmienionych węzłów

chłonnych pachowych niekiedy bez wyczuwalnego

guza w piersi.

Diagnostyka

Badanie fizykalne:

►

-oglądanie z oceną wielkości i symetrii piersi, wyglądu skóry i brodawek sutkowych

►

-obmacywaniem należy ocenić wielkość, granice i spoistość zmiany, jej przesuwalność

względem skóry i ściany klatki piersiowej oraz umiejscowienie w piersi wg kwadrantów;

minimalna średnica guza, którą można wyczuć palpacyjnie, wynosi ok. 2 cm

►

-ocena dołu pachowego z podaniem liczby i wielkości powiększonych węzłów chłonnych z

opisem ich bolesności i ruchomości względem otaczających struktur

►

-ocena węzłów chłonnych dołów nadobojczykowych szyi

►

-ocena skóry piersi i ściany klatki piersiowej z poszukiwaniem zmian o charakterze

zaczerwienienia, obrzęku, wysiewu drobnoguzkowego

►

-ocena kończyny górnej po stronie guza (czy nie ma obrzęku)

►

-ocena układu oddechowego (czy nie ma płynu w opłucnej)

►

-ocena wątroby, czy nie jest powiększona, zmieniona guzowato

►

-ocena układu nerwowego

►

-ocena układu kostnego (bolesność samoistna, uciskowa)

Badania dodatkowe:

►

-mammografia lub (i) ultrasonografia obu piersi z dołami pachowymi

►

-biopsja cienkoigłowa lub gruboigłowa

►

-badanie poziomu receptorów estrogenowych i progesteronowych

►

-badanie cytologiczne płynu pobranego z torbieli

Rehabilitacja

►

Pacjentka w trakcie leczenia, a także po jego

zakończeniu, wymaga stałej rehabilitacji.

Najważniejszą w raku piersi jej formą jest

fizykoterapia i masaż. Kończyna górna po stronie

operowanej powinna być w odpowiedni sposób

masowana, ćwiczona i układana. Większość zabiegów

pacjentki muszą wykonywać codziennie samodzielnie.

Zapobiega to narastaniu obrzęku limfatycznego, który

zagraża szczególnie chorym po usunięciu węzłów

chłonnych pachy.

►

Także w leczeniu paliatywnym raka piersi bardzo

ważną rolę odgrywa rehabilitacja. Ze względu na to,

że nieumiejętnie stosowana może pogorszyć stan

chorej, prowadzona powinna być przez rehabilitanta o

bardzo dużych kwalifikacjach.

Profilaktyka

Badania przesiewowe

►

Rosnąca z wiekiem częstość zachorowań na raka piersi u kobiet

uzasadnia objęcie dużej grupy kobiet skriningiem. Metody skriningu

obejmują:

►

Samokontrolę piersi

►

Mammografię

►

Badanie USG

►

MRI sutka.

►

Wykonywanie mammografii jest metodą z wyboru w wykrywaniu

wczesnych raków piersi, a skuteczność diagnostyczna tego badania

w połączeniu z palpacyjnym badaniem sutka sięga 80-97%. Zaleca

się regularne (co 2 lata) wykonywanie mammografii począwszy od 40

roku życia i coroczną mammografię po ukończeniu 50 roku życia.

Skuteczność badania u kobiet w młodszym wieku jest ograniczona, ze

względu na przewagę tkanki gruczołowej w utkaniu sutka; w

uzasadnionych przypadkach (np. nosicielstwo mutacji w genie

BRCA1

) zalecanym badaniem obrazowym jest MRI lub USG.

►

Rak szyjki macicy

(łac. carcinoma cervicis uteri, ang.

cervical cancer) – pierwotny nowotwór złośliwy szyjki

macicy. Inwazyjnego raka szyjki macicy poprzedza stan

zwany wewnątrznabłonkową neoplazją szyjki

macicy (CIN, dawniej określany jako dysplazja szyjki

macicy albo rak przedinwazyjny). CIN może ulegać

progresji do raka inwazyjnego, sama nie stanowiąc

zagrożenia dla zdrowia kobiety; stąd tak istotne jest

wczesne wykrycie tych zmian w badaniu cytologicznym

rozmazu z pochwowej części szyjki macicy. Zakażenie

ludzkim wirusem brodawczaka (HPV) jest koniecznie do

rozwinięcia się raka szyjki macicy prawie we wszystkich

przypadkach. Dwa typy wirusa: 16 i 18 są odpowiedzialne

za około 70% przypadków raka szyjki macicy.

Epidemiologia

►

Na rozwój raka szyjki macicy wpływa wiele różnych

czynników. Istnieje wyraźny związek między aktywnością

seksualną kobiety a ryzykiem powstania stanu

przedrakowego lub raka szyjki macicy.

►

Wcześnie rozpoczęte współżycie seksualne i zmiany

partnerów ułatwiają infekcje wirusem karcinogennym,

przenoszonym drogą płciową. W wielu przypadkach jest

on właśnie odpowiedzialny za raka szyjki macicy.

Niekontrolowany i wielopartnerski seks zwiększa

zagrożenie tą chorobą. Częściej występuje ona u

prostytutek niż u mężatek. U dziewic w ogóle się jej nie

stwierdza. Z reguły ujawnia się w odległym czasie od

stosunku seksualnego, podczas którego kobieta została

zarażona.

Etiologia

Zidentyfikowano następujące czynniki ryzyka raka szyjki macicy:

►

Zakażenie wirusami HPV, głównie typami 16, 18, 31, 33, 35

►

Palenie papierosów

►

Przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych

►

Zakażenie pochwy wirusem HSV-2

►

Zakażenie chlamydiami, HIV, CMV, EBV, przewlekłe bakteryjne zakażenia

pochwy

►

Immunosupresja

►

Częsta zmiana partnerów seksualnych lub utrzymywanie stosunków

seksualnych z partnerem, który miał (ma) wielu partnerów seksualnych

►

Liczne ciąże i porody, zwłaszcza w młodym wieku

►

Nieobrzezani partnerzy seksualni

►

Przebyta radioterapia na okolicę miednicy małej

►

Prostaglandyny w spermie

►

Wczesne rozpoczęcie współżycia płciowego

►

Niski status socjoekonomiczny

►

Niedobór prowitaminy A, karotenoidów i witaminy C

►

Rak szyjki macicy w rodzinie.

Objawy

►

Większość kobiet ze zmianami przedrakowymi –

CIN/SIL nie ma charakterystycznych objawów;

jedyne występujące objawy mogą być związane z

zapaleniem szyjki macicy. Rak szyjki na podłożu

zmian przedrakowych rozwija się przeciętnie od 3 do

10 lat

►

Objawy zgłaszane przez chore są niespecyficzne:

►

krwiste upławy o nieprzyjemnym zapachu

►

krwawienia międzymiesiączkowe

►

krwawienia kontaktowe, po stosunku

►

bóle podbrzusza

►

bóle okolicy krzyżowo-lędźwiowej.

Rozpoznanie

►

Żeby skutecznie leczyć pacjentkę z rakiem szyjki macicy, powinna ona

trafić do lekarza we wczesnym stadium rozwoju choroby. Objawy

nowotworu występują jednak późno, a jeśli nawet pojawią się wcześnie,

zwykle są skąpe. Dlatego Unia Europejska proponuje, aby u wszystkich

kobiet od 30 roku życia wykonywane były przesiewowe badania

cytologiczne przynajmniej raz w roku. Zaleca się, by lekarz pierwszego

kontaktu pytał pacjentkę podczas wywiadu chorobowego o ostatnią

wizytę u ginekologa oraz wynik badania cytologicznego.

►

Drugi istotny element rozpoznania to szybkie ustalenie ostatecznego

rozpoznania u osoby podejrzanej o nowotwór szyjki macicy (z oceną

stopnia jego zaawansowania) i umożliwienie jej optymalnego leczenia.

Podstawą diagnostyki jest pełne badanie lekarskie oraz badanie

ginekologiczne per vaginam i per rectum, badanie cytologiczne,

kolposkopowe, a także pobranie wycinka do badania

histopatologicznego, dającego podstawę do ostatecznego rozpoznania i

rozpoczęcia leczenia. Do ustalenia stopnia zaawansowania choroby,

dodatkowo podstawowe badania morfologii krwi i moczu, USG

przezpochwowe i jamy brzusznej, cystoskopia, proktoskopia lub

rektosigmoidoskopia, RTG klatki piersiowej, RTG kości oraz badanie

materiałów ze zmian w odbytnicy i pęcherzu moczowym.

Leczenie

►

Wybór metody leczenia zależy od klinicznego stopnia zaawansowania

raka. Spośród możliwości leczenia należy wymienić leczenie

chirurgiczne (oszczędzające bądź zabiegi radykalne), radioterapię

(brachy- lub teleterapię), chemioterapię oraz leczenie skojarzone -

chirurgiczne z radioterapią, chemioradioterapia, chirurgia i

chemioterapia.

►

Radioterapia uzupełniająca po zabiegu operacyjnym stosowana jest z

następujących wskazań:

►

stwierdzenie komórek nowotworowych w węzłach wyciętych podczas

operacji

►

stwierdzenie nacieku przymacicznego

►

brak marginesu zdrowej tkanki przy odciętym sklepieniu pochwy

►

przerzuty do jajników i (lub) jajowodów

►

naciek trzonu macicy

►

zatory z komórek nowotworowych w naczyniach chłonnych

krwionośnych

►

rozpoznanie raka anaplastycznego

Document Outline