Paczek-00.fm

240

W płucach umiejscawiają się nowotwory łagodne i złośliwe, a także przerzuty no-
wotworów pochodzące z innych narządów. Rak oskrzeli stanowi ponad 90%
wszystkich nowotworów płuc.

2.8.1.

Rak oskrzeli

Częstość występowania.

Rak oskrzeli jest jednym z najczęstszych nowotworów.

Dotyczy ponad

wszystkich chorych na raka, a umieralność z jego powodu stano-

wi 28% wszystkich zgonów z przyczyn nowotworowych. Jest to najczęstszy nowo-
twór u mężczyzn oraz drugi co do częstości występowania u kobiet. Szczyt zapa-
dalności dotyczy osób w wieku 55–60 lat. Pięcioletnie przeżycie wynosi ok. 14%.

2.8.1.1.

Etiologia

Istnieją co najmniej 3 grupy czynników zwiększających ryzyko rozwoju raka
oskrzeli.

Do pierwszej grupy należą karcynogeny, czyli czynniki rakotwórcze. Przede

wszystkim jest to wdychanie dymu tytoniowego. Uważa się, że jest ono przyczyną
co najmniej 80% przypadków raka oskrzeli. Zwiększone ryzyko karcynogenezy do-
tyczy również palaczy biernych.

Drugim co do częstości czynnikiem ryzyka rozwoju raka oskrzeli jest azbest.

Jego wpływ rakotwórczy jest potęgowany przez jednoczesne palenie tytoniu.
W dalszej kolejności należy wymienić karcynogeny przemysłowe, takie jak: związ-
ki arsenu, chromu, nikiel, policykliczne węglowodory aromatyczne, substancje ra-
dioaktywne (radon, uran) oraz czynniki środowiskowe.

2.8

Nowotwory płuc

Bartosz Foroncewicz, Radosław Zagożdżon

241

Ponieważ ryzyko rozwoju raka oskrzeli jest ponad 2-krotnie większe u potom-

stwa osób z tą chorobą, uważa się, że istotną rolę etiologiczną odgrywają także
czynniki genetyczne

Trzecią grupę czynników ryzyka stanowią uwarunkowania anatomiczne. Zde-

cydowanie częściej raki oskrzeli umiejscawiają się w bliznach, w ścianach jam oraz
u chorych z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. Wieloletnia ekspozycja na któryś
z wymienionych czynników, zwłaszcza jeżeli jest ich więcej niż jeden, prowadzi do
metaplazji nabłonka płaskiego, następnie jego dysplazji, a w końcu do rozwoju ra-
ka. Uważa się, że w patogenezie powyższych zmian bierze udział uszkodzenie
DNA, aktywacja onkogenów komórkowych i pobudzenie przez czynniki wzrostu.

Umiejscowienie.

W zależności od lokalizacji, raki oskrzeli możemy podzielić

na  położone  centralnie,  czyli  przywnękowo,  oraz  obwodowo.  Te  pierwsze  stano-
wią większość  przypadków  raka oskrzeli.  Są  to przeważnie raki drobnokomórko-
we  lub  płaskonabłonkowe.  Obwodowe  umiejscowienie  raka  obserwuje  się  w ok.
25%  przypadków.  Najczęściej  występuje  on  w  obrazie  radiologicznym  jako  cień
okrągły.

Szczególną postać stanowi tzw. guz Pancoasta, który umiejscawia się w szczy-

cie płuca, penetruje do opłucnej i ściany klatki piersiowej, uszkadzając szyjną część
układu  współczulnego  oraz  szyjne  korzenie  nerwowe,  co  powoduje  charaktery-
styczne  objawy.  Dosyć  rzadką  postacią  jest  rak  wzrastający  w  sposób  rozsiany,
w obrazie radiologicznym widziany jako mnogie ogniska. Umiejscowienie zmiany
w obrębie płuc ma istotne znaczenie dla wyboru metod diagnostycznych zmierzają-
cych  do  postawienia  rozpoznania  histopatologicznego,  od  którego  zależy  postępo-
wanie terapeutyczne.

Ryc. 2.7.

Rak oskrzela – umiejscowienie przywnękowe.

242

2.8.1.2.

Obraz histologiczny

Około 95% wszystkich raków oskrzeli należy do 4 typów histologicznych.

Rak płaskonabłonkowy.

Stanowi ok. 55% raków oskrzeli. Wywodzi się z ko-

mórek płaskich nabłonka i najczęściej jest umiejscowiony centralnie.

Rak drobnokomórkowy.

Ze względu na kształt komórek zwany jest też rakiem

owsianokomórkowym, występuje w 20–25% przypadków raka oskrzeli. Szybkość
jego wzrostu jest niemal 3-krotnie większa niż w przypadku raka płaskonabłonko-
wego i jest to nowotwór o najgorszym rokowaniu. W momencie rozpoznania
w 80% przypadków stwierdza się zmiany przerzutowe. Ponadto, komórki tego typu
raka mogą wykazywać zdolność wydzielania niektórych hormonów, m.in. kalcyto-
niny lub ACTH, powodując odpowiednie objawy endokrynologiczne.

Gruczolakorak.

Stanowi 10–15% raków oskrzeli. Wywodzi się z komórek gru-

czołowych, a jego umiejscowienie jest najczęściej obwodowe i wykazuje duże po-
winowactwo do blizn płucnych. Jest najczęstszą postacią raka spotykaną u osób
niepalących.

Rak wielkokomórkowy.

Występuje u 5–10% chorych.

Do najczęstszych miejsc przerzutów raka oskrzeli zalicza się okoliczne węzły

chłonne, do których komórki nowotworowe trafiają przez układ chłonny (najwcześ-
niej). Drogą krwionośną dochodzi do przerzutów odległych do wątroby, mózgu,
nadnerczy i kości.

Ryc. 2.8.

Guz Pancoasta naciekający żebro.

243

Tabela 2.18.

Międzynarodowa klasyfikacja raków niedrobnokomórkowych w zależności
od rozmiaru guza (T), zajęcia węzłów chłonnych (N) i przerzutów odległych
(M)

Guz pierwotny (Tumour, T)

komórki nowotworowe w plwocinie lub popłuczynach oskrzelowo-pęche-
rzykowych (BAL), brak zmian w badaniach obrazowych i bronchoskopo-
wych

brak dowodów na istnienie guza

Tis

rak in situ

guz < 3 cm w największym wymiarze, bez bronchoskopowego potwierdze-
nia naciekania bardziej proksymalnie niż oskrzela płatowe

guz > 3 cm w największym wymiarze, naciekający opłucną trzewną, zwią-
zany z niedodmą lub z obturacyjnym zapaleniem przywnękowym płuc

guz o dowolnych rozmiarach, naciekający ścianę klatki piersiowej, przepo-
nę, opłucną śródpiersiową lub osierdzie
lub
guz w oskrzelu głównym, dystalnie < 2 cm od rozwidlenia tchawicy, jednak
bez nacieku rozwidlenia
lub
związany z niedodmą lub obturacyjnym zapaleniem całego płuca

guz o dowolnych rozmiarach, naciekający śródpiersie, serce, główne na-
czynia, tchawicę, przełyk, trzony kręgów lub rozwidlenie tchawicy
lub
guz ze złośliwym naciekiem osierdzia lub opłucnej
lub
z guzkami satelitarnymi w obrębie płata płuc po tej samej stronie

Okoliczne węzły chłonne (Lymph nodes, N)

okoliczne węzły chłonne niemożliwe do oceny

bez przerzutów do okolicznych węzłów chłonnych

przerzuty do węzłów okołooskrzelowych i/lub węzłów wnęki po tej samej
stronie oraz zajęcie węzłów wewnątrzpłucnych przez bezpośredni kontakt
z guzem pierwotnym

przerzuty do węzłów śródpiersia i/lub okolicy rozwidlenia tchawicy po tej
samej stronie

przerzuty do węzłów śródpiersia i wnęki po przeciwnej stronie lub do wę-
złów nadobojczykowych

Odległe przerzuty (Metastasis, M)

przerzuty odległe niemożliwe do oceny

brak przerzutów odległych

obecne przerzuty odległe

244

2.8.1.3.

Objawy i diagnostyka

Długotrwałe palenie tytoniu, nawracające zapalenia płuc, częste przeziębienia opor-
ne na leczenie, a także kaszel o niewyjaśnionej etiologii u osób po 40 rż., zawsze
powinny sugerować diagnostykę w kierunku raka oskrzeli.

Wczesny okres rozwoju choroby może przebiegać bezobjawowo. Kaszel, dusz-

ność  i  bóle  w  klatce  piersiowej  są  objawami  nieswoistymi,  sugerującymi  chorobę
nowotworową.  Krwioplucie  najczęściej  jest  objawem  późnym,  świadczącym  o  za-
awansowaniu  procesu.  W  późnych  etapach  choroby  może  również  dochodzić  do
porażenia  nerwu  krtaniowego  wstecznego,  nerwu  przeponowego,  do  wysięku
opłucnowego, który jest w takich przypadkach często podbarwiony krwią, oraz do
zastoju w krążeniu płucnym.

W przypadkach guzów umiejscowionych przywnękowo może dochodzić do

ucisku dużych naczyń, np. żyły głównej górnej. Ucisk, a następnie zamknięcie żyły
głównej górnej, prowadzi do rozwoju krążenia obocznego w układzie żylnym szyi
i górnej połowy klatki piersiowej. Towarzyszy temu obrzęk, zaczerwienienie twa-
rzy, szyi oraz obręczy barkowej.

Guzy, w zależności od umiejscowienia, mogą wywoływać nerwobóle między-

żebrowe lub bóle ramienia w przypadku ucisku splotu ramiennego. Guz Pancoasta,
naciekając tkankę kostną, może uszkadzać I żebro i I kręg piersiowy, a także powo-
dować zespół Hornera (zwężenie źrenicy, opadanie powieki i zapadnięcie gałki
ocznej).

Rak drobnokomórkowy może być czynny hormonalnie i powodować endokry-

nopatię: w przypadku ektopowego wytwarzania ACTH – objawy zespołu Cushinga,
parathormonu – hiperkalcemię, kalcytoniny – hipokalcemię, a w przypadku hormo-
nu antydiuretycznego (ADH) – zespół niewłaściwego wydzielania ADH (SIADH).
Nieprawidłowe objawy ze strony układu dokrewnego mogą powodować mylne roz-
poznanie, dlatego też badanie płuc, przynajmniej radiologiczne, powinno być w ta-
kich sytuacjach standardem.

Ryc. 2.9.

Zmiany przerzutowe – mnogie cienie okrągłe.

245

Badanie radiologiczne jest podstawowym badaniem w diagnostyce nowotwo-

rów  płuc.  Wykazuje  zmiany  (najczęściej  w  postaci  okrągłych  zacienień),  obrazuje
ich wielkość i umiejscowienie. Dokładniejszymi badaniami są: tomografia kompu-
terowa lub rezonans magnetyczny. Pośrednią informację o występowaniu komórek
nowotworowych  dają  badania  cytologiczne  plwociny  lub  płynu  opłucnowego.
W każdym  przypadku  podejrzanej  zmiany  w  płucach  należy  dążyć  do  uzyskania
materiału  do  badania  histopatologicznego.  Do  badań  inwazyjnych,  służących  do
pobrania  wycinka  zmiany,  należą:  bronchoskopia,  skuteczna  przy  guzach  położo-
nych centralnie, biopsja igłowa – do diagnostyki zmian obwodowych, mediastino-
skopia, pozwalająca ocenić zmiany w śródpiersiu, oraz wideotorakoskopia i torako-
tomia, czyli wziernikowanie i otwarcie klatki piersiowej.

Ryc. 2.10.

Rak oskrzela płuca lewego z niedodmą płata dolnego i przemieszczeniem

śródpiersia na stronę lewą.

246

2.8.1.4.

Leczenie

Wybór metody leczenia raków oskrzeli jest uzależniony od zaawansowania procesu
nowotworowego.

W przypadku raków niedrobnokomórkowych leczenie przedstawia się nastę-

pująco:

Etap I/II.

Wydaje się, że we wczesnym okresie choroby najskuteczniejsze jest

operacyjne usunięcie zmian. W każdym przypadku należy dążyć do przygotowania
chorego  do  operacji.  Chorzy,  u  których  poza  resekcyjnym  guzem  płuca  stwierdza
się  zmiany  w  wątrobie  lub  nadnerczach,  zawsze  powinni  mieć  wykonaną  biopsję
tych  zmian  w  celu  potwierdzenia  ich  przerzutowego  charakteru.  Rzucenie  palenia
jest obowiązkowe. Uważa się, że chorzy, u których stwierdza się prawidłową natę-
żoną pierwszosekundową objętość wydechową (FEV

) i pojemność dyfuzyjną tlen-

ku  węgla  (DLCO)  >  60%  normy,  mają  wystarczającą  rezerwę  płucną,  by  dobrze
znieść  zabieg  chirurgiczny.  U  chorych  z  gorszymi  parametrami  wydolności  odde-
chowej  powinno  się  stosować  możliwie  najmniej  inwazyjne  techniki  operacyjne,
np. wideotorakoskopię.

Metodą z wyboru jest lobektomia (resekcja płata) lub usunięcie całego płuca,

gdyż miejscowe resekcje guzów wiążą się z dużym ryzykiem nawrotów.

Pięcioletnie przeżycie chorych po resekcji guza na etapie I rozwoju choroby

wynosi 57–67%, na etapie II – 39–55% (tab. 2.19). Stosowanie chemioterapii
5-fluorouracylem lub naświetlanie po resekcji jest kontrowersyjne, gdyż pomimo
wielu korzystnych skutków nie wiąże się z wydłużeniem życia.

Etap III.

Chorych na tym etapie rozwoju choroby można podzielić na tych

z potencjalnie resekcyjnym rakiem płuca (IIIA) i tych zdecydowanie niekwalifiku-
jących się do operacji. Grupa IIIA jest bardzo niejednorodna i są w niej zarówno

Tabela 2.19.

Zaawansowanie raków niedrobnokomórkowych w zależności od rozmiaru
guza (T), zajęcia węzłów chłonnych (N) i przerzutów odległych (M) oraz od-
setek 5-letniego przeżycia

Etap

Zaawansowanie

Przeżycie 5-letnie

[%]

T1, N0, M0

T2, N0, M0

IIA

T1, N1, M0

IIB

T2, N1, M0
T3, N0, M0

IIIA

T1–3, N2, M0
T3, N1, M0

IIIB

T1–4, N3, M0

dowolne T i N, M1

247

chorzy, którzy skorzystają z leczenia chirurgicznego, jak też tacy, u których szansa
na 5-letnie przeżycie jest niewielka. Technika i cel zabiegu są podobne jak na eta-
pie I i II. Zalecane jest stosowanie indukcji chemioterapią i radioterapią, co pozwa-
la z jednej strony poprawić resekcyjność guza, z drugiej zaś daje szansę zmniejsze-
nia lub usunięcia mikroprzerzutów. W grupie chorych IIIB stosuje się radioterapię
z jednoczesną lub następczą chemioterapią (najczęściej cisplatyną). Stosowany od
niedawna paklitaksel zwiększa wrażliwość guza na napromienianie, dlatego podaje
się go przed rozpoczęciem radioterapii.

Etap IV.

Wiąże się z bardzo złym rokowaniem i nie poddaje się dostępnemu

obecnie leczeniu. Podejmuje się próby łączenia różnych chemioterapeutyków w ce-
lu uzyskania synergizmu i zmniejszenia ryzyka działań niepożądanych, jednak nie
udało się w ten sposób zwiększyć przeżycia chorych. Uzyskiwana w wielu przy-
padkach poprawa komfortu życia nie zawsze rekompensuje działania niepożądane,
dlatego decyzję o leczeniu powinno się podejmować indywidualnie.

W przypadku raków drobnokomórkowych leczenie chirurgiczne ma ograni-

czoną  wartość  ze  względu  na  aktywność  procesu  nowotworowego  i  zmiany  prze-
rzutowe już w chwili ustalenia rozpoznania. U chorych z rakiem drobnokomórko-
wym powinno się dążyć do jak najszybszego wdrożenia chemioterapii, gdyż bez le-
czenia  średni  czas  przeżycia  wynosi  12  tyg.  Stosuje  się  kilkulekowe  leczenie
skojarzone, najczęściej etopozyd z cisplatyną lub karboplatyną. Do rzadziej stoso-
wanych  kombinacji  należą:  cyklofosfamid  z  doksorubicyną  i  etopozydem  lub  cy-
klofosfamid z doksorubicyną i winkrystyną.