METABOLICZNE CHOROBY WĄTROBY

Choroba Wilsona

1912r

zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowe

wrodzone zaburzenie w metabolizmie Cu

dziedziczenie autosomalne recesywne

13q14, 1 : 30 000, ponad 200 mutacji

przed 40 rż, zwykle między 5 a 30 rż

Choroba Wilsona

obniżone stężenie ceruloplazminy (N

20-45 mg/dl)

akumulacja miedzi w wątrobie,

mózgu i nerkach

Klasyczna triada: uszkodzenie

wątroby, objawy neurologiczne,

pierścień Keysera-Fleishera

Choroba Wilsona

Uszkodzenie wątroby:

- nieprawidłowe wyniki badań

labaratoryjnych

- ostre lub piorunujące zapalenie

wątroby (AST/ALT >4)

- przewlekłe zapalenia wątroby z

marskością

Choroba Wilsona

niedokrwistość hemolityczna

niedoczynność przytarczyc

hiperkalciuria

objawy neurologiczne:

- zwykle w 2 – 3 dekadzie życia

- zaburzenia ruchowe (parkinsonizm,

SM)

- zaburzenia psychiczne (pierwotne

psychozy lub schizofrenia)

Choroba Wilsona

Kryteria Sternlieba - co najmniej dwa

spośród czterech:

- pierścień Keysera – Fleishera

- typowe objawy neurologiczne

- zmniejszenie osoczowego stężenia

ceruloplazminy

- wzrost zawartości miedzi w wątrobie

Niedobór



1-antytrypsyny

główna globulina frakcji



inhibitor enzymów proteolitycznych

białko ostrej fazy

chromosom 14, 75 alleli

prawidłowy PIM

nieprawidłowe Z i S (PIZ, PIS)

kumulacja w wątrobie i degradacja

Niedobór



1-antytrypsyny

u noworodków ciężka cholestaza

u dorosłych przewlekłe zapalenie

wątroby i marskość narządu

wyższe ryzyko HCC?

rozedma płuc w młodym wieku,

zwłaszcza u osób palących

Niedobór



1-antytrypsyny

stężenie AA1T obniżone – poniżej 0,4

g/l u homozygot (brak frakcji

1

globulin)

w bioptacie wątroby – obecność

ziarnistości PAS-dodatnich po

trawieniu diastazą

leczenie objawowe

transplantacja wątroby

Hemochromatoza

wrodzone zaburzenie metabolizmu żelaza

gen

HFE

6p21.3; 1996r Feder

najczęstsze mutacje – C282Y, H63D, S65C

dziedziczenie autosomalne recesywne,

niepełna penetracja

najczęstsza metaboliczna choroba wrodzona

wątroby [1:200 - 1:400 (homozygoty),

1:12-1:20 (heterozygoty)]

Chorzy: C282Y/C282Y, C282Y/H63D

Hemochromatoza

gromadzenie żelaza w narządach

miąższowych

efekt cytotoksyczny w mechanizmie stresu

oksydacyjnego (peroksydacja fosfolipidów

błon komórkowych)

degeneracja i martwica komórek,

odczynowy proces regeneracji, proliferacja

fibroblastów, wzrost syntezy kolagenu

uszkodzenie DNA w mechanizmie

hydroksylacji guaniny

Hemochromatoza

Przewlekłe zapalenie wątroby – marskość wątroby

20-krotnie większe ryzyko HCC

Osłabienie

Dolegliwości stawowe

Kardiomiopatia z zaburzeniami rytmu i zastoinową

niewydolnością krążenia

Szarobrunatne zabarwienie skóry

Cukrzyca

Niewydolność gruczołowej części przysadki

mózgowej

Niewydolność kory nadnerczy

Hemochromatoza -

diagnostyka

Zwiększona saturacja transferyny

> 50% u mężczyzn

> 40% u miesiączkujących kobiet

stężenie ferrytyny

> 300 ug/l u mężczyzn

> 200 ug/l u miesiączkujących kobiet

index wątrobowo/żelazowy > 1.9

KT/NMR

Hemochromatoza - leczenie

Krwioupusty

500 ml krwi pełnej = 200 - 250 mg

żelaza do poziomu ferrytyny < 50

ug/l i saturacji transferyny < 50 %

Zakaz spożywania alkoholu

Nie stosować suplementacji wit. C

Desferal - nieefektywny

Transplantacja wątroby

Hemochromatoza

Osłabienie, wzmożona pigmentacja skóry, bóle

brzucha, podwyższona aktywność transaminaz –

55 – 75%

30 – 45 %: ustąpienie bolów stawowych,

nietolerancji glukozy, zaburzeń rytmu serca czy

włóknienia wątroby

Impotencja – 20%

Ryzyko wystąpienia raka

wątrobowokomórkowego w marskiej wątrobie

nie zmniejsza się

Leczenie w fazie przed rozwojem marskości

wątroby – normalna długość życia

Hemochromatoza –

screening populacyjny

Testy przesiewowe:

wysycenie transferyny, ferrytyna

Krewni I-go stopnia chorego na HH w

wieku 20 – 30 lat

Testy genetyczne u osób z

podwyższoną saturacją transferyny

Dzieci > 10 rż

Stłuszczenie wątroby

>5% hepatocytów z cechami

akumulacji lipidów lub gromadzenie

substancji tłuszczowych w min.

50%hepatocytów

Słuszczenie:

- wielkokropelkowe

- drobnokropelkowe

Przyczyny stłuszczenia

wątroby

Wielkokropelkowego

- alkohol

- otyłość

- cukrzyca

- głodzenie

- zespoły złego

wchłaniania

- żywienie pozajelitowe

- operacje p/otyłości

- leki (amiodaron)

Drobnokropelkowego

- ostre stłuszczenie

wątroby ciężarnych

- zespół Rey’a

- wrodzone zaburzenia

metaboliczne

(zaburzenia cyklu

mocznikowego,

oksydacji kwasów

tłuszczowych)

- leki (kwas walproinowy,

ketoprofen, aspiryna

Alkoholowa choroba

wątroby

Alkoholowe stłuszczenie wątroby

Alkoholowe stłuszczeniowe zapalenie

wątroby (ASH)

Alkoholowa marskość wątroby

45% pijących rozwija FL, z tego 85%

ASH, marskość wystąpi u 4% z nich

Alkoholowa choroba

wątroby

Kobiety > 20 g, mężczyźni > 30 g / dz

przez 15 lat : 15 – 20% marskość wątroby

Niedobór białka, choliny, kwasu foliowego

Etanol – aldehyd octowy (



estryfikacji kwasów

tłuszczowych,



syntezy TG, zaburzona sekrecja

lipidów) – kwas octowy – stres oksydacyjny

(zmniejszenie oksydacji kwasów tłuszczowych)

Martwica hepatocytów – indukcja cytokin -

nasilona synteza kolagenu – włóknienie wątroby

Alkoholowe zapalenie

wątroby

Znaczne osłabienie

Utrata łaknienia

Spadek masy ciała

Wymioty, biegunki

Dolegliwości bólowe brzucha

Żółtaczka

Gorączka

ASH

leukocytoza z

granulocytozą

niedokrwistość

makrocytarna

trombocytopenia

AST > ALT



GGTP,



ALT



bilirubiny

przedłużenie INR



albuminy



cholesterolu



IgG i IgA



nasilone stłuszczenie

wielkokropelkowe

zwyrodnienie

obrzękowe

hepatocytów

(balonowate)

martwica komórek

wątrobowych

nacieki zapalne z

neutrofilów

ciałka Mallory’ego

wzmożone odkładanie

kolagenu

Leczenie ostrego alkoholowego

zapalenia wątroby

Całkowita abstynencja

Diazepam, Hemineurin

Elenium, Relanium

Vit. B1

Suplementacja K, Mg

2000 kcal/24h

Pentoxyfillina

N-acetylocysteina?

Zapobieganie hiperglikemii

Sterydy?

NASH

związek z zespołem

polimetabolicznym

dotyczy ok. 23% populacji

najczęstsza przyczyna

hipertransaminazemii w USA

w grupie ryzyka 80% rozwija NAFLD,

z tego 20% NASH, a 10% marskość

wątroby

Niealkoholowa choroba

wątroby

Niealkoholowa choroba

stłuszczeniowa wątroby (NAFLD)

Niealkoholowe stłuszczeniowe

zapalenie wątroby (NASH)

Marskość wątroby ( u 15-20%

chorych )

NASH

czynnik pierwotny –

insulinooporność

nasilona lipoliza i uwalnianie kwasów

tłuszczowych

zahamowanie



-oksydacji kwasów

tłuszczowych z wtórną akumulacją FFP,

aktywacją CYP 450 2E1 i 4A i uwalnianiem

wolnych rodników

hiperinsulinemia - pobudzenie glikolizy i



produkcji apo B –



wydzielania TG w

postaci VLDL



leptyny – nasilenie włóknienia

NASH

przebieg bezobjawowy

niewielkie, powodowane hepatomegalią

zmęczenie, upośledzenie sprawności

fizycznej

niewielka hepatomegalia w badaniu

fizykalnym

niewielka hipertansaminazemia

USG/KT

biopsja wątroby

NASH – leczenie

cel – zatrzymanie postępu

choroby

Redukcja masy ciała: dieta 1200 kcal/d

białko 45-100 g dziennie

węglowodany < 100 g dziennie

tłuszcze < 10 g dziennie

Leczenie cukrzycy – glitazony,

metformina

Leczenie hiperlipidemii ( Gemfizbrozil )

Witamina E

UDCA (Ursofalk)

Szczególne postacie

stłuszczenia wątroby

Zespół Rey’a

Zespół Zievego

ostre stłuszczenie wątroby

ciężarnych

Zespół Rey’a

1963 r

Brak jednoznacznej etiologii i

patogenezy

Dzieci i młodzież

Kwas acetylosalicylowy? – 95%

przypadków, 0,1 % leczonych,

predyspozycja genetyczna?

Zespół Rey’a

Gwałtowne wymioty 4-7 dni po infekcji

Objawy encefalopatii

Wzmożone napięcie mięśniowe –

porażenie wiotkie

Tachypnoe, tachykardia

Sztywne, szerokie źrenice

Niewydolność oddechowa

Rzadko żółtaczka

40% hepatomegalia

Zespół Rey’a



AST, ALT



amoniak



INR

N bilirubina

Hipoglikemia

Zaburzenia

elektrolitowe i RKZ

Zwyrodnienie

tłuszczowe

drobnokropelkowe

– I strefa gronka

Bez zmian

zapalnych

Martwica przy

przedłużonej

hipotonii

Zespół Zievego

Triada uszkodzenia alkoholowego:

żółtaczka, hiperlipidemia,

niedokrwistość hemolityczna

Stłuszczenie wielkokropelkowe

hepatocytów

Łągodny nabyty defekt kinazy

pirogronianowej erytrocytów

Ustępuje po zaprzestaniu picia alkoholu

Ostre stłuszczenie wątroby

ciężarnych

Rzadko, 1 na 14.000 porodów

Częściej u pierwiastek i w ciążach

mnogich

Etiopatogeneza nieznana

Ostre stłuszczenie wątroby

ciężarnych

Początek jak w infekcji wirusowej

Nudności, wymioty, dyskomfort

Wyraźne bóle brzucha

W ciągu 2-ch tygodni żółtaczka i cechy

piorunującej niewydolności wątroby

DIC, OZT, NN

Obrzęki, nadciśnienie tętnicze,

białkomocz

Ostre stłuszczenie wątroby

ciężarnych



ALT, AST



bilirubina



kwas moczowy



amoniak



INR

Hipoglikemia

GGTP - nieswoiste

Drobnokropelkowe

stłuszczenie

hepatocytów

Niewielkie nacieki

zapalne

Cechy martwicy

pomostowej

Zastój żółci

Ostre stłuszczenie wątroby

ciężarnych

Rozwiązanie ciąży

Leczenie objawowe

OLTx

Śmiertelność 20-30%

Całkowita regresja zmian

Document Outline