Prezentacja programu PowerPoint

Stany nagłe w położnictwie można
podzielić na trzy grupy:



powikłania występujące w trakcie trwania

ciąży



powikłania mogące wystąpić w trakcie

porodu



powikłania okresu połogu

tan przedrzucawkowy (SP) czyli preeklampsja



edn

z głównych przyczyn zgonów kobiet w ciąży



0,5-10% kobiet po 20 tygodniu ciąży



czynnik

predysponując

wiek poniżej 18 lub powyżej 35 lat

pierwsza ciąża

przebyta choroba przebiegająca z nadciśnieniem podczas ciąży

nadciśnienie tętnicze samoistne lub wtórne

choroby nerek w wywiadzie

wielowodzie

ciąża mnoga

cukrzyca

zaśniad

groniasty

czynniki genetyczne

Postacie kliniczne stanu przedrzucawkowego :

Lekka
- ciśnienie tętnicze 140/90 mmHg
- białkomocz 300 mg/d

ciężka

-ciśnienie równe lub wyższe od 160/110 mm Hg - mierzone
w spoczynku

- białkomocz większy lub równy 5 g/d

-stężenie kreatyniny w surowicy > 1,2 mg%

- oliguria < 400 ml/d

- płytki krwi < 100 000/nl
-zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych lub
żółtaczka ASPAT > 70

-wydłużenie t protrombinowego i aPTT, spadek
fibrynogenu

-objawy podmiotowe: ból w nadbrzuszu, mroczki lub inne
formy zaburzeń widzenia, ból głowy, nudności, wymioty,
duszność, ciągły ból brzucha, osłabienie ruchów płodu

-objawy przedmiotowe: podwyższone ciśnienie, ból w
prawym podżebrzu, skurcz naczyń siatkówki, wzrost
napięcia macicy, zaburzenia tętna płodu

Objawy kliniczne:



nadciśnienie tętnicze (ciśnienie skurczowe równe lub wyższe od 140 mm Hg lub

ciśnienie rozkurczowe równe lub wyższe od 90 mm Hg), któremu towarzyszy

białkomocz (w dobowej objętości moczu 300 mg/l lub więcej białka) i/lub obrzęki



patologiczne obrzęki uogólnione:

- utrzymujące się, mimo nocnego wypoczynku

- na podudziach, na twarzy, rękach, w okolicy lędźwiowo-krzyżowej

- mogą być najwcześniejszym objawem

SP nałożony na nadciśnienie przewlekłe:

trudny do zdiagnozowania

wzrost wartości ciśnienia skurczowego o 30 mm Hg oraz rozkurczowego o 15

mm Hg

wzrost średniego ciśnienia tętniczego o 20 mm Hg

białkomocz

uogólnione obrzęki

Leczenie hipotensyjne:

cel - utrzymanie RR rozkurczowego poniżej 105mmHg

-unikać gwałtownego obniżenia RR – kilkadziesiąt
minut

-Hydralazyna: 5mg iv – 5-10mg iv

-Nifedypina: 5-10mg podjęzykowo- powtórka po 30
min. Nie łączyć z MgSO4

-Labetalol: 20mg iv 40mg. iv 80mg co 10min. Max
300mg.

Nadciśnienie:

-metyldopa I rzut, 3 x250mg, do 2g/d, obj. uboczne:
bradykardia, senność, suchość w ustach, omdlenia
ortostatyczne

-Dihydralazyna: łączona z metyldopą lub b- blokerami,
3-5x po 12,5mg. Obj. uboczne retencja płynów,
tachykardia, zaburzenia rytmu, bóle głowy, u
nowordka trombocytopenia.

Stan przedrzucawkowy połączony z napadem

drgawek toniczno-klonicznych oraz utratą

przytomności

rzucawk



śmiertelność kobiet 0,5-17%



umieralność okołoporodowa płodów 37%



częstość występowania w populacji polskiej w

granicach 0,05-2,5%



wyróżnia się rzucawkę ciążową, porodową i

połogową

napady drgawek w bardzo krótkich odstępach czasu

lub bez przerw - stan rzucawkowy



atak poprzedzają: bóle i zawroty głowy, niepokój,

zaburzenia widzenia, bóle nadbrzusza



drgawki - następstwo obrzęku mózgu, w wyniku

miejscowego skurczu naczyń oraz obniżenia się

stężenia albumin w osoczu i spadku ciśnienia

onkotycznego



niedotlenienie mózgu predysponuje do krwotoków

prowadzących do nieodwracalnych zmian w OUN oraz

makro i mikrowylewów do wszystkich narządów

wewnętrznych

Przerwanie napadu drgawek i profilaktyka ich ponownego
wystąpienia:

siarczan magnezu – 4-6g iv przez 20 minut – 1-2g/h

przez co najmniej 24h

-ocena odruchu rzepkowego, częstość oddechów, diureza

-przy przedawkowaniu glukonian wapnia 1g iv.

Kontrola RR - leki, które bardziej zmniejszają opór
obwodowy naczyń krwionośnych niż zmniejszają ciśnienie
tętnicze krwi

- dihydralazyna dożylnie w dawce 5-10 mg

-leki sympatykolityczne - metyldopa dożylnie w dawce 250-
500 mg co 6 h,

- leki alfa-adrenolityczne urapidil - 5-10 mg dożylnie

-zwalczanie kwasicy i niedotlenienia – tlen do oddychania

-kontrola gazometrii

-ocena wydolności nerek

-rozważyć ukończenie ciąży cięciem cesarskim, psn- szyjka
macicy

-znieczulenie zewnątrzoponowe - jeśli nie ma zaburzeń
krzepnięcia

Zespół HELLP

- triada objawów: H - hemoliza, EL - zwiększona aktywność
enzymów wątrobowych, LP - zmniejszona liczba płytek
krwi.

-umieralność okołoporodowa 9,5-60%

-śmiertelność kobiet do 3,5%

-występuje u 9,7-12% kobiet w ciąży z ciężką postacią SP

-0,2-0,6% ciężarnych

-w III trymestrze –67%, wczesny połóg – do 48h

Czynniki ryzyka:

- nieródka

- >25 lat

- rasa biała

Objawy:

- ból w nadbrzuszu, prawym podżebrzu (

wylewy

podtorebkowe)

- nudności, wymioty

- jak infekcja wirusowa

- krwinkomocz

- krwawienie z przewodu pokarmowego

Objawy laboratoryjne:

- niedokrwistość

- zmniejszenie wartości hematokrytu

- hemoglobinemia

- PLT < 100tyś.

- żółtaczka z hiperbilirubinemią >1,2 mg%

- ASPAT > 70U/l

Monitorowanie:

-tętno, RR, bilans płynów, USG wątroby

-KTG, USG, profilaktyka RDS

W leczeniu SP powikłanego zespołem HELLP obowiązują takie
same zasady jak w terapii SP.

- uzupełnić białko w osoczu, elektrolity i czynniki krzepnięcia,
podając albuminy, świeże osocze i masę erytrocytarną, preparaty
antytrombiny III, profilaktycznie antybiotyki

-jak najszybsze rozwiązanie ciąży - zalecanym sposobem
rozwiązania jest cięcie cesarskie < 75tyś- znieczulenie ogólne,
<40 tyś – przetoczenie, niezamykanie otrzewnej, dren pod
powięzią i w tkance podskórnej
- ew. terapia dexamentazonem 10mg iv co 12h

- zagrożony jest również noworodek, u którego często stwierdza
się małopłytkowość

Cofanie się zmian: normalizacja PLT

Przedwczesne oddzielenie się prawidłowo usadowionego
łożyska

- 0,5 – 1,5%

-w czasie ciąży (50% przypadków)
-I lub II okresie porodu (10-15%)
-15-20% ogólnej umieralności okołoporodowej

4 stopnie:

- stopień 0 1/3 przypadków - bezobjawowe, rozpoznawane
usg

- stopień I - krwawienie, któremu towarzyszy zwiększone
napięcie macicy, bez grożenia życia płodu

- stopień II - objawy zagrożenia płodu bez wstrząsu u
ciężarnej

- stopień III - krwawienie z dróg rodnych lub nie, skurcz
tężcowy macicy z bólem brzucha, występują objawy
niedotlenienia płodu i objawy wstrząsu u ciężarnej

Etiologia:

-przeważnie nieznana
-przedwczesne oddzielenia łożyska w wywiadzie
-uraz brzucha, wielodzietność, stan przedrzucawkowy
-zaawansowany wiek, wielowodzie, mięśniaki, nadciśnienie
tętnicze pierwotne

-palenie tytoniu, niedobór kwasu foliowego
- krótka pępowina, nadmierna czynność skurczowa macicy

Typowymi objawami są:

- stałe bóle brzucha połączone ze

zwiększeniem napięcia

macicy w

miejscu tworzenia się krwiaka, brak ruchów

- na tylnej ścianie macicy dolegliwości bólowe w okolicy
lędźwiowej

- krwawienie z dróg rodnych może być niewielkie - krwiak
pozałożyskowy, ciemną krwią

Badanie fizykalne:

-wzmożone napięcie macicy
-zaburzenia w KTG
-usg – krwiak pozałozyskowy

Postępowanie:

-zależy od stopnia oddzielenia łożyska i stanu ogólnego
ciężarnej i płodu

- oznaczenie grupy krwi, morfologii, PLT, układu
krzepnięcia, D- dimery, gotowość bloku operacyjnego

- często dochodzi do zaburzeń krzepnięcia

W początkowej fazie zwiększa się aktywność procesów
krzepnięcia

następnie

uaktywnia

się

fibrynoliza

spowodowana

niedoborem

czynników

krzepnięcia

zużytych

początkowej fazie oddzielania

Leczenie:

- dostęp do żyły,

- aprotynina 500 000 j. dożylnie co 4 h do 1 500 000 j./24 h
- wyrównanie objętości krwi krążącej za pomocą koloidów
- leki obkurczające, osocze świeżo mrożone i masę
erytrocytarną

- ewentualne uzupełniania się czynniki krzepnięcia
(osocze świeżo mrożone, masa płytkowa)

- małocząsteczkowa heparyna

W przypadkach niewielkiego oddzielenia, przy braku
objawów zagrożenia postępowanie zachowawcze.

Przy ciąży donoszonej można indukować poród siłami
natury
W przypadku pojawienia się objawów zagrożenia -
natychmiastowe cięcie cesarskie

Łożysko przodujące: 0,5%

-łożysko nisko usadowione - dolny biegun łożyska w pobliżu
ujścia wewnętrznego

-łożysko przodujące brzeżnie - brzeg łożyska dochodzi do
ujścia wewnętrznego

- łożysko przodujące całkowicie lub centralnie

Czynniki ryzyka:

- zaawansowany wiek, wielorodność, blizna po cc

- większa częstość wad wrodzonych, IUGR, umieralność
okołoporodowa jest 10-krotnie większa, w ok. 35%
nieprawidłowe położenie płodu

Objawem klinicznym jest krwawienie -

okresowe

, II / III

trymestr, niezbyt obfite, jasną krwią z dróg rodnych, bez
dolegliwości bólowych, z narastająca obfitością.

Rozwieranie

się

ujścia

wewnętrznego

prowadzi

oddzielania się łożyska i bardzo obfitego krwotoku.

Postępowanie:

-wystąpienie plamienia z dróg rodnych jest wskazaniem
do hospitalizacji w ośrodku referencyjnym II lub III
stopnia

- przeciwwskazane jest badanie pacjentki przez pochwę
(można je wykonać przy zapewnionej sali operacyjnej)

- w warunkach ambulatoryjnych dopuszczalne jest
oglądanie części pochwowej we wziernikach w celu
oceny intensywności krwawienia

- w przypadku krwotoku z dróg rodnych wskazane jest
ukończenie ciąży cięciem cesarskim w trybie pilnym

- przy niewielkim krwawieniu postępowanie uzależnione
jest od wieku ciążowego oraz stopnia przodowania
łożyska

- u kobiet Rh „-” i brakiem p/w anty – RhD
immunoglobulina anty D do 72 h

Krwotok okołoporodowy:

-utrata >500ml krwi po porodzie siłami natury i > 1000ml po cc
-5-10% kobiet
- < Ht o >10%

Przyczyny:

- maciczne:atonia, zatrzymanie łożyska, nieprawidłowa implantacja
łożyska, wynicowanie macicy, pęknięcie macicy

- pozamaciczne: uraz dróg rodnych, koagulopatie, krwiaki

Czynniki ryzyka:

-krwotok w wywiadzie, ręczne wydobycie łożyska, ciąża mnoga,
makrosomia, poród przedłużony, przedawkowanie oksytocyny,
porody zabiegowe

Postępowanie:

-ocena wysokości dna macicy
-badanie we wziernikach szyjki i pochwy
-wkłucie dożylne, kontrola RR, tętna, cewnik do pęcherza

W przypadku atonii:

- pobranie krwi na próbę krzyżową i układ krzepnięcia

- wyłyżeczkowanie jamy macicy, masaż przez powłoki brzuszne

- 5 j. oksytocyny bezpośrednio dożylnie, 5-10-20 j. oksytocyny we
wlewie 0,5l Ringera, metyloergometryna 0,2 mg domięśniowo lub
dożylnie

- podanie prostaglandyn – cytotec 1 tab. per rectum, enzaprost –
30-150ug/min.

-uzupełninie łożyska naczyniowego: utrata do 20% 0,9% NaCl,
PWE

- > 20%: koloidy: HAES, gelafundin, ME, FFP
-początkowo szybkie przetoczenie krystloidów ok.2l (4x V
utracona) – reakcja – kontynuacja krystaloidów

-brak reakcji: płyny koloidowe (2x V utracona) i krew
-utrata 10-15 % krwi krążącej - przetaczanie płynu Ringera, płynu
wieloelektrolitowego, ocena Hb i Ht, tętna i ciśnienia tętniczego

-utrata 15-30% - ocena Hb i Ht, tętna i ciśnienia tętniczego, EKG
+ pulsoksymetria, diureza godzinowa, przetaczanie płynów
krwiozastępczych w tym koloidów, dekstran oraz osocze świeżo
mrożone
- utrata >30% krwi krążącej- j.w. oraz ocena stężenia jonów we
krwi, płytki krwi + układ krzepnięcia, przetaczanie masy
erytrocytarnej, świeżo mrożonego osocza, tlenoterapia

W przypadku wyczerpania wszystkich sposobów postępowania
pozostaje okołoporodowe wycięcie macicy.

(

Zaburzenia w oddzieleniu i wydalaniu popłodu:

-w 1-1,5% porodów
-  przyczynami  są  wady  wrodzone  macicy,  podśluzówkowe
mięśniaki,  blizny  pooperacyjne,  zmiany  zapalne  błony  śluzowej
macicy,  wyłyżeczkowania w wywiadzie, po porodzie dużego płodu,
ciąża  wielopłodowa,    przedawkowanie    leków    skurczowych,
nadmierne  wypełnienie  pęcherza  moczowego,  łożysko  błoniaste,
przyrośnięte, łożysko wrośnięte

Typowym urazem krocza są pęknięcia:

-częściej u pierwiastek
-ok. 20% wszystkich porodów
-częściej gdy poród przebiega szybko, płód jest duży, rodzi się w
ułożeniu odgięciowym

- I stopień uszkodzone są: błona śluzowa pochwy na krótkim
odcinku oraz skóra krocza

-II stopień to uszkodzenie błony śluzowej pochwy, skóry i mięśni
krocza

-III stopień- uszkodzone są: błona śluzowa pochwy, skóra krocza,
mięsień zwieracz odbytu zewnętrzny

-w stopniu IV- dodatkowo błona śluzowa odbytnicy

Zaopatrzenie polega na warstwowym zszyciu tkanek, najpóźniej
po 60 min od porodu.

Pęknięcie szyjki macicy:

dominującym

objawem

jest

obfite

krwawienie

jasnoczerwoną krwią, przed wydaleniem płodu, jak i po
nim, w III okresie porodu krwawienie utrzymuje się mimo
prawidłowego obkurczania

-we wziernikach należy ocenić rozległość pęknięcia a
leczenie polega na zszyciu (1-2 szwy powyżej szczytu
pęknięcia)

- krwiak pochwy powstaje na skutek uszkodzeni bez
naruszenia ciągłości ściany i skóry krocza. Szerzy się w
kierunku przymacicz

- po upływie 2 h od porodu, powoduje uczucie parcia na
stolec i mocz

- leczenie polega na zaopatrzeniu i antybiotykoterapii

Zator płynem owodniowym:

-przedostanie się elementów tkanek płodu przez szyjkę
macicy

-bardzo rzadko (1:8000—1:80 000)
-objawy  w    trakcie  porodu  lub  zaraz  po  porodzie  (nagła
duszność,  sinica,  niepokój,  dreszcze,  kaszel,  krwioplucie,
ból  w  klatce  piersiowej,  wymioty,  ostra    niewydolność
prawokomorowa)

- u 40% chorych występują cechy DIC, w 10-15% drgawki
-śmiertelność ok. 60%
-w grupie chorych, które przeżyły, tylko u 15% nie
stwierdza się żadnych uszkodzeń OUN

-narażone są starsze wieloródki z dużymi płodami, rodzące
krótko, po zastosowaniu leków pobudzających czynność
skurczową

macicy

przedawkowanie

oxytocyny,

amniotomia, cc, pęknięcie macicy

Postępowanie:

-opróżnienie jamy macicy
-tlen, resustytacja, korekcja zaburzeń krzepnięcia

Document Outline