Poród przedwczesny.

Poród przedwczesny.

Etiopatogeneza,

rozpoznanie,leczenie i

zapobieganie

Agnieszka Kubiak

Definicja wg WHO

Poród przedwczesny

jest to poród

pomiędzy 22 a 36 ukończonym

tygodniem ciąży liczonym od

pierwszego dnia ostatniej miesiączki

Poród przedwczesny jest jedną z

głównych przyczyn umieralności

okołoporodowej oraz odległych

powikłań dotyczących rozwoju

psychofizycznego i fizycznego

wcześniaków.

Epidemiologia

Wskaźnik porodów przedwczesnych:

-Najniższy:

Holandia – 3,5%

- Najwyższy:

Indie – 34,7%

•

W Polsce częstość porodów

przedwczesnych w latach 1998-2001

wynosiła ogółem 6,6 do 12%( w

zależności od regionu), w tym przed

31. tygodniem ciąży 1,23%, a między

32.i 37. tygodniem 5,6%.

Z wcześniactwem łączy się wiele powikłań:

Zespól niewydolności oddechowej

Krwawienia dokomorowe

Dysplazja oskrzelowo – płucna

Opóźniony rozwój umysłowy

Retinopatia wcześniacza

Leukomalacja

Martwicze zapalenie jelit

Ryzyko porażenia mózgowego jest 40 razy większe u

wcześniaków niż u noworodków donoszonych

•

Ciężarne zagrożone porodem

przedwczesnym powinny być

hospitalizowane w ośrodkach

najwyższego stopnia referencji, gdzie

prowadzona jest profilaktyka zespołu

niewydolności oddechowej

noworodka, a także

wysokospecjalistyczne leczenie.

Etiologia

Najprawdopodobniej wieloczynnikowa

pozostaje jednak ciągle niedokońca

poznana. Zostały natomiast

określone czynniki ryzyka, które

wg.Salinga można podzielić:

Etiologia cd.

I CZYNNIKI MEDYCZNE:

A. Obciążony wywiad:

-przebyte porody przedwczesne

-przebyte poronienia

- poród przedwczesny u matki ciężarnej

B. Czynniki występujące w ciąży:

-choroby infekcyjne

1.układu moczowego

2.pochwowe

3.infekcje wewnątrzmaciczne

4.inne

Etiologia

-krwawienia z macicy

-ciąże wielopłodowe

-łożysko przodujące

-łożysko przedwcześnie oddzielające się

-HA stan przedrzucawkowy w EPH gestozie

-cukrzyca

-wielowodzie

-wady płodu

-niewydolność cieśniowo-szyjkowa

-cholestaza

-konflikt serologiczny

-niedokrwistość

-wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu

-przedwczesne pęknięcie błon płodowych

C. Przyczyny ginekologiczne

Wady rozwojowe macicy

Duże mięśniaki macicy

II CZYNNIKI SOCJALNE:

-niski status socjalno-ekonomiczny

-stan cywilny wolny

-praca fizyczna

-palenie tytoniu i inne używki

-lęk, stres

III CZYNNIKI NIEPOZNANE

W praktyce, w chwili pojawienia się

pierwszych objawów klinicznych przyczyna

porodu przedwczesnego w większości

przypadków nie jest znana ,a nawet mimo

wielu metod diagnostycznych pozostaje

nieustalona w trakcie hospitalizacji.

Rozpoznanie porodu

przedwczesnego

1.Wywiad

2.Objawy:

a) czynność skurczowa

-udokumentowane skurcze macicy 4/20min

lub 8/60min. Czas trwania skurczu powyżej

30 sekund

b) przedwczesne dojrzewanie szyjki

macicy

-skracanie, rozpulchnienie i rozwieranie

kanału szyjki macicy. Oceniane badaniem

wewnętrznym lub/i USG.

c) pęknięcie błon płodowych.

•

Różnicowanie porodu przedwczesnego:

Bardzo ważne w rozpoznaniu porodu

przedwczesnego jest przeprowadzenie

diagnostyki różnicowej. Należy w niej

uwzględnić następujące schorzenia:

zakażenia układu moczowego

przedwczesne oddzielenie się łożyska

mięśniaki macicy

zapalenie wyrostka robaczkowego

•

W przypadku podejrzenia porodu przedwczesnego diagnoza

musi być jak najszybciej zweryfikowana w tym celu należy:

Hospitalizować ciężarną

Przeprowadzić badanie położnicze przez pochwę, które powinno

określić stopień zgładzenia szyjki macicy jej długość, pozycję

konsystencję, rozwarcie oraz stosunek części przodującej do

linii międzykolcowej. W przypadku przedwczesnego pęknięcia

błon płodowych lub krwawienia z dróg rodnych należy odstąpić

od badania palpacyjnego, zastępując je badanie we

wziernikach poprzedzonym oceną ultrasonograficzną.

W trakcie badania przez pochwę wskazane jest pobranie wymazu

z pochwy szyjki macicy w celu wykrycia obecności:

Paciorkowców Grupy B, Trichomonas vaginalis, Neisseria

gonorrhoeae, Chlamydia trochomatis,lub tzw dysbakteriozy

pochwy

Zastosować reżim łóżkowy

Zarejstrować czynność skurczową macicy

Wykonać badanie ultrasonograficzne, które

powinno pozwolić ocenić:

wiek ciążowy, masę płodu, położenie płodu,

lokalizację łożyska, wskaźnik płynu owodniowego

Wykonać badania dodatkowe:

Badanie ogólne moczu, morfologię krwi

- Zastosować antybiotykoterapię ale jedynie w

przypadkach udokumentowanej infekcji albo

uzasadnionego podejrzenia infekcji

wewnątrzmacicznej

Leczenie porodu

przedwczesnego

Przed podjęciem decyzji o wdrożeniu

leczenia należy odpowiedzieć na dwie

zasadnicze kwestie:

Czy przedłużenie ciąży nie niesie

ryzyka dla matki?

Czy nie wpłynie to niekorzystnie na

stan płodu?

Leczenie cd.

Czynniki wpływające na decyzję włączenia

tokolizy:

-wiek ciążowy

-zawansowanie porodu

-towarzyszące powikłania w przebiegu ciąży

-stan błon płodowych (przedwczesne pęknięcie

błon PROM)

-dobrostan płodu( oceniany za pomocą badań

USG i kardiotokografii.)

Leczenie cd.

Postępowanie lecznicze:

1.Hamowanie czynności skurczowej

mięśnia macicy.

2.Stymulacja dojrzewania płuc płodu.

3.Wybór sposobu rozwiązania ciąży.

4.Postępowanie z wcześniakami

współpraca położników z zespołem

neonatologów.

W hamowaniu czynności skurczowej macicy zastosowanie

znajdują obecnie następujące grupy leków:

-betamimetyki (fenoterol, rytodryna,salbutamol)

-siarczan magnezu

-antagoniści wapnia

-inhibitory syntezy prostaglandyn (indometacyna, ASA)

-antagoniści oksytocyny (tractocil)

-progesteron i jego pochodne

-leki psychotropowe (diazepam)

Betamimetyki

- najsilniejsze działanie hamujące na czynność skurczową

- działają wybiórczo na receptory beta2-adrenergiczne

- działanie jest krótkotrwałe

- dają wiele efektów ubocznych:

1. Ze strony układu krążenia: kołatanie serca,

tachykardia, wzrost ciśnienia skurczowego i spadek

rozkurczowego, zwiększenie objętości wyrzutowej i

pojemności minutowej .

2. Hamują skurcze mięśni gładkich oskrzeli,

moczowodów i przewodu pokarmowego.

3.Aktywują glukoneogenezę powodując wzrost

stężenia glukozy

Betamimetyki

4.Hipokaliemia

przenikają przez łożysko

mają liczne przeciwwskazania do

zastosowania: hipertyreoza, HA,

niewyrównana cukrzyca, choroby serca,

jaskra i inne.

Dawkowanie:

-dawkę dobieramy w oparciu o stan kliniczny

-rozpoczynamy od podania preparatu drogą

dożylną

Fenoterol(Partusisten) 1-4 ug/min

Ritodryna(Pre-Par) 100-400ug/min

Salbutamol(Salbupart) 20-50ug/min

Terbutalina(Brethine) 10-20ug/min

Izoksupryna(Duvadilan)

Siarczan magnezu

-zmniejsza stężenie wewnątrzkomórkowego Ca

-wydalany jest wyłącznie przez nerki

-objawy uboczne: atonia jelit, utrata odruchu

rzepkowego, duszność , depresja ośrodka

oddechowego

-przeciwwskazania: niewydolność nerek, spowolniona

czynność oddechowa, miastenia, zaburzenia układu

bodźcoprzewodzącego serca

Dawkowanie:

4-6 g w ciągu 20 min a następnie we wlewie

dawkę podtrzymującą 1-2 g /h

W czasie infuzji siarczanu magnezu należy

mieć stalą możliwość dożylnego podania

glukonianu wapnia, który jest antidotum na

toksyczne skutki działania siarczanu

magnezu.

1g glukonianu wapnia w rozcieńczeniu

10%

Antagoniści wapnia

Nifedypina(Cordafen)

-hamują napływ jonów wapnia z przestrzeni

zewnątrzkomórkowej

-głównie zmniejszają siłę skurczów bez

wyraźnego wpływu na częstość

-objawy uboczne: obniżenie RR ,

przyśpieszenie czynności serca, bóle głowy

Dawkowanie: Nifedypina 10-20 mg co 4-6h

Inhibitory syntezy

prostaglandyn

-hamują syntezę kwasu arachidonowego substratu do

produkcji PGE

kwas acetylosalicylowy : 0,3-0,5g/dobę

indometacyna: 0,025-0,5g/dobę

naproksen: 0,75-1,2g/dobę

-objawy uboczne: zaburzenia krzepnięcia, przedwczesne

zamknięcie przewodu tętniczego, zmniejszenie

przepływu mózgowego, wylewy krwi do OUN, zgony

wewnątrzmaciczne płodów

Przeciwwskazania: choroby nerek i

wątroby,przedwczesne odzielenie łożyska i inne

krwawienia w ciąży, małowodzie, HA

Antagoniści oksytocyny

Ich kliniczna skuteczność i

bezpieczeństwo są nadal

przedmiotem badań klinicnych.

Tractocil

Przeciwskazania:

Wiek ciążowy<24 i >33

PROM>30 tygodnia ciąży

Progesteron i jego pochodne

Powoduje hiperpolaryzację błony

komórkowej komórek mięśnia macicy,

wynikiem czego jest zmniejszenie jego

pobudliwości i przewodnictwa.

Zmniejsza wrażliwość macicy na oksytocynę

Jest szybko metabolizowany w związku z

czym trudne jest uzyskanie stężenia o

tokolitycznym efekcie

Zwiększa wrażliwość receptorów

adrenergiczych na działanie betamimetyków.

Prgesteron cd.

-Objawy uboczne: zaburzenia ze strony

układu pokarmowego, hyperkalcemia,

czasami żółtaczka zastoinowa, opisywano

także przypadki maskulinizacji płodów.

Preparaty :

-Progesteron (Luteina)

-Alliloestranol (Turinal)

-Hydroksyprogesteron (Kaprogest)

Ogólne zalecenia

U pacjentek z regularną czynnością

skurczową po 23 tygodniu ciąży

tokolizę rozpoczynamy od dożylnego

wlewu betamimetyku lub siarczanu

magnezu przez 48 h.

Po 27 tygodniu ciąży można Tractocile

Po zahamowaniu czynności skurczowej

należy rozważyć terapię doustną.

Każda ciężarna leczona tokolitykami

dożylnymi powinna być poddawana

codziennej kontroli w zakresie:



Gospodarki płynami ( ilość przyjmowanych

płynów nie może przekraczać 2500-

3000ml /dobę)



Stężenia potasu i glukozy



Stanu ogólnego (pomiar RR, tętna,

odruchów ścięgnistych i liczby oddechów,

pomiar masy ciała)

- Tokolizę należy natychmiast przerwać w

razie wystąpienia:



bólu w klatce piersiowej



skrócenia oddechu



spadku liczby oddechów poniżej 14/minutę



klinicznych objawów obrzęku

płuc( krwioplucie, duszność)



zaniku odruchów ścięgnistych

Stymulacja dojrzewania płuc

płodu

Stosowane leki:

Glikokortykosterydy :

-deksametazon

-betametazon

2. Mukolityki:

-ambroksol

3. Metyloksantyny:

-aminofilina

Glikokortykoidy należą do najważniejszych

hormonów stymulujących dojrzewanie płuc

płodu.

Hormony steroidowe działają na dwie

podstawowe komórki płuc płodu: komórki

nabłonka oddechowego i fibroblasty.

Pneumocyty II typu, wchodzące w skład

nabłonka wyścielającego pęcherzyki są

głównym miejscem biosyntezy surfaktantu.

•

Rekomendacje amerykańskie dotyczące

zastosowania steroidoterapii w zagrażającym

porodzie przedwczesnym:

1. Pojedynczy kurs steroidoterapii należy rozważyć u

wszystkich kobiet ciężarnych pomiędzy 24 a 34

tygodniem ciąży, z ryzykiem porodu

przedwczesnego w ciągu 7 dni

2. Przez pojedynczy kurs steroidoterapii rozumie się

podanie domięśniowe dwóch 12 mg dawek

betametazonu w odstępach 24-godzinnych lub 6

mg dawek deksametazonu w odstępach 12-

godzinnych

Dodatkowym korzystnym działaniem

glikokortykosterydów jest zapobieganie

krwawieniom dokomorowym

Prowadzenie terapii stymulującej

dojrzewanie płuc nie ma uzasadnienia w

sytuacjach położniczych wymagających

niezwłocznego zakończenia ciąży:

niedotlenienie płodu, zakażenie

wewnątrzmaciczne, krwotok z dróg rodnych

Decyzja o sposobie rozwiązania

ciąży

Należy uwzględnić wrażliwy na urazy

biochemiczny niedojrzały mózg płodu i unikać

niedotlenienia.

Wskazania do cięcia:

-nieprawidłowe położenie płodu

-przedwczesne oddzielenie łożyska, łożysko

przodujące

-objawy niedotlenienia

- przedłużający się poród, PROM

Zapobieganie:

Długofalowemu zmniejszeniu liczby porodów

przedwczesnych służy odpowiednia

świadomość społeczna i zmiana stylu życia.

Należy podkreślić konieczność:

-częstszych badań kontrolnych

-wcześniejszego wystawiania zaświadczeń o

niezdolności do pracy

-ewentualnie wcześniejszego kierowania do

leczenia szpitalnego

Przedwczesne pęknięcie błon

plodowych

•

PROM - przedwczesne pęknięcie błon

płodowych:

- Nastąpiło prze rozpoczęciem czynności

skurczowej

Należy do częstych patologii położniczych-

występuje w 2-4 % wszystkich ciąż i jest

przyczyną około 1/3 porodów przedwczesnych.

Ryzyko dla matki jest najczęściej konsekwencją

rozwijającej się infekcji wewnątrzmacicznej,

natomiast dla płodu i noworodka-

wcześniactwa i wszystkich jego następstw

- Przedwczesne pęknięcie błon płodowych

pozalożyskowych jest przerwaniem ciągłości

wszystkich trzech ich warstw ( owodni, kosmówki i

doczesnej).

Przerwanie ciągłości błon płodowych może nastąpić :

przed rozpoczęciem czynności skurczowej

niezależnie od czasu trwania ciąż

w obrębie ujścia wewnętrznego kanału szyjki

macicy( nad ujściem znajduje się tylko owodnia i

kosmówka jest to typowe miejsce pękania błon

płodowych.)

W prawidłowych warunkach błony

płodowe tworzą sterylny zbiornik,

którego środowisko umożliwia wzrost

i rozwój płodu.

Najkorzystniejszym momentem

odpłynięcia płynu owodniowego jest

początek drugiego okresu porodu.

Czynniki ryzyka PROM:

- Infekcje

- Rozciągnięcie ściany macicy ( na skutek

wielowodzia, ciąży bliźniaczej)

- Niski status socjoekonomiczny

Choroby przenoszone drogą płciową

Poród przedwczesny w wywiadzie

Obecność szwu okrężnego na szyjce macicy

Diagnostyka :

Badanie położnicze we wziernikach

ultrasonograficzna ocena ilości płynu

owodniowego ( AFI)

Określenie odczynu treści pochwy

( pH płynu owodniowego jest zwykle

bliskie 6,5-7,5 )

Różnicowanie:

Niekontrolowane oddawanie moczu

Obfite upławy

Obfite wydzielanie śluzu przy

zwiększonym rozwarciu szyjki macicy

Powikłania:

Stopień ryzyka zależy od czasu , jaki

upływa od momentu pęknięcia błon do

chwili porodu, oraz od zaawansowania

ciąży

Infekcja wewnątrzmaciczna

Niedotlenienie płodu ze wszystkim

konsekwencjami wcześniactwa

Postępowanie:

ZACHOWAWCZE:

-hospitalizacja z ograniczeniem

aktywności fizycznej

-nadzór nad przebiegiem ciąży( KTG,

USG)

-obowiązuje obserwacja w kierunku

zakażenia wewnątrzmacicznego

2. Czynne:

ewentualne leczenie tokolityczne,

podawanie kortykosteroidów

profilaktyczna antybiotykoterapia

zaleca się podawanie antybiotyków o

szerokim spektrum działania: terapię

rozpoczyna się 6 godzin od pęknięcia

błon płodowych.

3. Inwazyjne:

Wskazaniem są najczęściej objawy

zagrażającego zakażenia

wewnątrzmacicznego i niedotlenienia plodu.

Sposób zakończenia ciąży powinien zawsze

uwzględnić wiek ciąży i stan kliniczny matki.

Poród powinien odbyć się w ośrodku o

najwyższych referencjach opieki

neonatologicznej.

Document Outline