Badanie Fizykalne

Badanie Fizykalne

Wykład 1.

Rys Historyczny – od najdawniejszych

czasów przy badaniu chorych

posługiwano się prawie wyłącznie

oglądaniem i obmacywaniem.

Do czasu odkrycia opukiwania i

osłuchiwania lekarze traktowali

pojedynczy objaw jako rozpoznanie

choroby np..” Krwioplucie ”.

Hipokrates : 460-377r.p.n.e.

Doszedł do mistrzostwa w zakresie

oglądania i obmacywania. Do dzisiaj

zmianę wyrazu twarzy w przebiegu

zapalenia otrzewnej nazywamy-

obliczem Hipokratesa.

Hipokrates znał tarcie opłucnowe –

porównywał je do skrzypienia skóry,

szmer pluskania i objawy osłuchowe

obrzęku płuc.

Wywiad

W czasach Hipokratesa zbieranie wywiadu

nie było częścią składową badania

lekarskiego. Na podstawie wnikliwej

obserwacji lekarze musieli wiedzieć co

choremu dolega.

Z zachowanych źródeł dowiadujemy się, że

planowe zbieranie wywiadów rozpoczęło się

dopiero w czasach Cesarstwa Rzymskiego

(31r.p.n.e.-476 r.n.e.). W Europie

Zachodniej stały się one częścią składową

badania lekarskiego w późnym

średniowieczu.

Przełom XVIII i XIX wieku

W Europie dochodzi do dużego rozwoju medycyny

związanej z odkryciem nowych metod badania –

perkusji i auskultacji. (opukiwania i osłuchiwania).

Metoda osłuchiwania została przyjęta przez lekarzy z

entuzjazmem, a stetoskop stał się nieodłącznym

towarzyszem pracy.

Dalszy postęp, widoczny w pracach następnych

kilkudziesięciu lat, dotyczył głównie fizycznego

wytłumaczenia objawów stwierdzanych opukiwaniem

i osłuchiwaniem.

Wprowadzenie do klinik badania radiologicznego i

innych badań dodatkowych zmniejszyło znacznie

diagnostyki fizycznej.

Podsumowanie

W podsumowaniu tej części wykładu

trzeba stwierdzić, że mimo

dokładności i innych zalet badań

dodatkowych, które współcześnie są

bardzo rozwinięte i w miarę

precyzyjne - mają swoje miejsce w

ustaleniu diagnozy - nie mogą

zastąpić fizycznego badania

klinicznego i dokładnie oraz

poprawnie zebranego wywiadu.

Od historii do

nowoczesności.

Kilka ostatnich dziesięcioleci doprowadziło do

kolosalnego postępu w medycynie, postały

nowe aparaty : USG, tomograf

komputerowy, rezonans magnetyczny,

mammograf ii. Oraz nowe technika badań

analitycznych.

To wszystko spowodowało przejście w

medycynie aktualnie wyraźnej transformacji.

Zmiana jest tak istotna, że wielu specjalistów

mówi o powstaniu nowego paradygmaty

medycyny.

Nowe trendy w

praktykowaniu medycyny

Są to standardy czy wytyczne, które

współczesny lekarz na co dzień

wykorzystuje jako narzędzie pomagające

mu w podejmowaniu decyzji klinicznych.

Poza tym potrafi on samodzielnie wyszukać

w medycznych bazach danych doniesienia

naukowe dotyczące interesującego go

tematu oraz ocenić ich wiarygodność i

użyteczność zgodnie z zasadami EBM.

Co to jest EBM ? – Evidence

Besed Medicine

Medycyna Oparta na Dowodach

Naukowych

EBM

To sposób praktykowania medycyny,

pozwalający na integrację wniosków

płynących z aktualnych i

wiarygodnych doniesień naukowych z

doświadczeniem klinicznym oraz

preferencjami pacjentów

Potrzeba EBM pojawiła się wraz ze

wzrostem ilości badań w medycynie,

których wyniki można było traktować

jako dowody naukowe.

Unia Europejska

Wszystkie kraje wysoko rozwinięte

ujednoliciły wytyczne odnośnie

metodyki badań w medycynie.

Zasady ich planowania oraz

prowadzenia zostały uregulowane

prawnie w dokumentach Unii

Europejskiej.

Za najbardziej poprawne i wiarygodne

uważane są randomizowane badania

kliniczne z podwójnie lub potrójnie

ślepą próbą.

Dlaczego EBM jest ważne ?

I. Aktualnie dostępne są wyniki ponad

1 miliona randomizowanych badań

klinicznych, a co tydzień

publikowanych jest około 7300

nowych doniesień naukowych, przy

czym liczba ta stale rośnie.

Dlaczego EBM jest ważne ?

II. Artykuł 4 ustawy o zawodzie lekarza

mówi, że lekarz ma obowiązek

wykonywać swój zawód, zgodnie ze

wskazaniami aktualnej wiedzy

medycznej, dostępnymi mu

metodami i środkami zapobiegania,

rozpoznawania i leczenia chorób,

zgodnie z zasadami etyki zawodowej

oraz należytą starannością.

Postęp medycyny

powoduje, że lekarz, który pragnie

leczyć zgodnie z najlepszą wiedzą i

swoim sumieniem, musi coraz więcej

czasu poświęcać na aktualizację

swojej wiedzy.

Wytyczne i standardy –

pośredni sposób korzystania

z EBM

Wytyczne i standardy opisują

optymalny proces diagnostyczny i

leczniczy w oparciu o najnowsze

doniesienia naukowe. W formie

wytycznych opracowane są zwykle dla

całego kraju. Zawierają rekomendacje

bazujące na wiarygodnych wynikach i

aktualnych badaniach a także są

wynikiem konsensusu najlepszych w

kraju specjalistów.

EBM nie ignoruje nauki

badania fizykalnego

Starannie zebrany wywiad i

poprawnie przeprowadzone badanie

fizykalne dostarczają najwięcej i

często najlepszych podstaw dalszej

diagnozy i ukierunkowują decyzje w

odniesieniu do terapii.

Prawidłowa diagnoza

EBM zwraca szczególną uwagę na

nauczanie sposobów prowadzenia

rozmowy z pacjentem i metod badania

klinicznego.

Postawienie diagnozy, najważniejszy

etap procesu diagnostycznego, jest

zarówno sztuka jak i umiejętnością.

Młody lekarz po pół roku pracy może

prawidłowo przeprowadzić badanie

fizykalne, ale na zdoła nauczyć się

trudnej sztuki zbierania wywiadów.

Bariery ekonomiczne

Nie wolno zapominać, że żadnego kraju nie

stać na stosowanie wszędzie i każdym

przypadku najbardziej wyszukanych

technologii w diagnostyce i terapii.

Uwarunkowania ekonomiczne często

współzawodniczą z dowodami naukowymi

w podejmowaniu rozwiązań klinicznych i

niejednokrotnie mają decydujący wpływ.

Zadanie EBM polega na określeniu

najlepszego z możliwych sposobie

postępowania.

Akredytacja – system

zewnętrznego

monitorowania jakości

Akredytacja to system dobrowolnej,

zewnętrznej i bezpośredniej oceny

mający na celu wskazanie placówek

zapewniających dobry poziom

świadczonych usług.

Akredytacja - ocena

Zostaje dokonana na podstawie zestawu

standardów, które tworzą 15 grup

tematycznych obejmujących:

Funkcjonowanie Szpitala i zarządzanie

nim

Opieka nad pacjentem

Niektóre szczególne funkcje szpitala

Akredytacja – Metody oceny



Audyt



Ankieta

Audyt

Polega na systematycznym

sprawdzaniu stopnia realizacji

poszczególnych, ustalonych

wcześniej i spisanych kryteriów.

Ocena sposobu postępowania z

chorym w w oparciu o informacje

zawarte w dokumentacji pacjenta.

Ankieta

Oprócz perspektywy oceny

profesjonalnej, tj. oceny opieki

zdrowotnej z punktu widzenia

poprawności medycznej oraz

menadżerskiej, niezwykle istotna jest

ocena z perspektywy najważniejszego

klienta systemu, jakim jest pacjent.

Badanie opinii i poziomu satysfakcji

pacjenta jest zatem dopełnieniem

innych sposobów ocen.

Ocena jakości opieki z p-tu

widzenia pacjenta

Dostępność

Informacja i komunikacja

Wsparcie psychiczne i emocjonalne

Koordynacja i kontynuacja opieki

Warunki pobytu

Wyniki badań

Prowadzonych zarówno w krajach

zachodnich, jak i w Polsce –

wykazują, iż główną determinantą

zadowolenia pacjentów z usług

medycznych jest relacja z

personelem medycznym.

Historia EBM

Termin Evidence Based Medicine (EBM), czyli

Medycyna Oparta na Dowodach

Naukowych (proponowany polski

odpowiednik dla EBM „Praktyka Oparte na

Wiarygodnych i Aktualnych Publikacjach),

został po raz pierwszy użyty na wydziale

medycznym McMaster University w

Kanadzie w latach osiemdziesiątych, dla

określenia strategii zdobywania wiedzy

medycznej, nastawionej na samodzielne

rozwiązywanie konkretnych problemów

klinicznych.

Stary paradygmat, czyli

tradycyjne nauczanie i

praktykowanie medycyny



Opiera się na kilku założeniach:



1. Obserwacje pochodzące z praktyki

klinicznej stanowią wiarygodne i

często wystarczające źródło wiedzy

medycznej na temat postępowania

diagnostycznego i terapeutycznego

oraz rokowania.

Stary paradygmat cd.



2. Poznanie procesów fizjologicznych i

patologicznych prowadzi bezpośrednio do

wiarygodnych konkluzji klinicznych.



3. Połączenie tradycyjnego wykształcenia ze

zdrowym rozsądkiem pozwala na ocenę

nowych metod diagnostyki i leczenia.



4.” Pochodzi z dobrej szkoły.”



5. Połączenie doświadczenia klinicznego i

teoretycznej znajomości zagadnienia powinno

umożliwić ekspertom w danej dziedzinie

wypowiadanie się na temat najlepszego

postępowania w określonych sytuacjach

klinicznych.

Założenia nowego

paradygmatu, w porównaniu

z modelem tradycyjnym



Są inne.



1. Nie negując wartości doświadczenia

klinicznego, oparcie praktykowania medycyny

wyłącznie na tej podstawie, może prowadzić do

wprowadzenia i długotrwałego używania

nieskutecznej interwencji lub do oporu przed

wprowadzeniem skutecznych interwencji i idei,

zwłaszcza jeśli subiektywne pierwsze z nimi

doświadczenia były nienajlepsze.



2. Wnioskowanie kliniczne oparte na

dedukcji z nauk podstawowych może

być mylące.



3. proces oceny publikacji medycznych

wymaga określonych umiejętności i

wiedzy, których tradycyjne

wykształcenie medyczne nie zapewnia.



4. Nie negując roli ekspertów, oczekuje

się od nich nie tylko autorytatywnych

zaleceń, ale również podania przesłanek

i procesu wiadącego do sformułowania

tych zaleceń.

EBM dla polskich lekarzy



W Polsce działa Centrum Monitorowania

Jakości w Ochronie Zdrowia (CMJ), które

ma zapewnić świadczenie usług

medycznych wysokiej jakości, zgodnie

ze standardami nowoczesnej

medycyny.



W celu zapewnienia lekarzom dostępu

do aktualnych osiągnięć wiedzy

medycznej CMJ powołało Zespół

Wytycznych-Standardów (ZWS).

Praca ZWS.



Ma na celu opracowanie tzw.

Wytycznych bądź standardów

postępowania medycznego, które

stanowią podstawę sprawnego

funkcjonowania systemu ochrony

zdrowia w wielu krajach.



Wytyczne te powstają na podstawie

dostępnej literatury dotyczącej badań

naukowych, w oparciu o krytyczną

ocenę ich wiarygodności.

Ogólnopolskie propagowanie

idei



Szkoleń w dziedzinie Medycyny

Opartej na Dowodach Naukowych jest

jednym z zadań Centrum

Monitorowania Jakości w Ochronie

Zdrowia.



CMJ współpracuje z wieloma

organizacjami międzynarodowymi,

zajmuje się również promocją nowych

trendów w medycynie.

Czy lekarz może wiedzieć

wszystko?



Czy lekarz może odpowiedzieć pacjentowi lub

jego rodzinie na każde pytanie dot. Najlepszych

i najnowocześniejszych metod diagnostyki i

leczenia w interesujących ich przypadkach?



Obowiązkiem lekarza jest udzielenie na te

pytania jak najlepszej odpowiedzi.



Ratunkiem wydaje się być w takich

przypadkach EBM, które stanowi pomost

pomiędzy wynikami badań naukowych, a

medycyną praktyczną.

EBM zbiór kryteriów



Które pomagają racjonalnie ocenić

wiarygodność publikacji dotyczących metod

terapeutycznych, diagnostycznych i

prognostycznych oraz ryzyka pojawienia się

niepożądanych efektów leków, interwencji czy

testów.



Z punktu widzenia lekarza, który usiłuje jak

najlepiej opiekować się pacjentami i rozumie

potrzebę uaktualniania swojej wiedzy,

umiejętne wyszukiwanie informacji

medycznych oraz ich selekcja pod względem

wiarygodności jest koniecznością.

Document Outline