ROLA DOKUMENTACJI
ROLA DOKUMENTACJI
MEDYCZNEJ W EWALUACJI
MEDYCZNEJ W EWALUACJI
JAKOŚCI OPIEKI
JAKOŚCI OPIEKI
PIELĘGNIARSKIEJ
PIELĘGNIARSKIEJ
DR N. MED. JANINA KSIĄŻEK
DR N. MED. JANINA KSIĄŻEK
SAMODZIELNA PRACOWNIA PIELĘGNIARSTWA
SAMODZIELNA PRACOWNIA PIELĘGNIARSTWA
CHIRURGICZNEGO AMG
CHIRURGICZNEGO AMG
CEL PRACY
CEL PRACY
Określenie roli dokumentacji
Określenie roli dokumentacji
medycznej w ewaluacji jakości
medycznej w ewaluacji jakości
opieki medycznej
opieki medycznej
Kwestię dokumentacji
Kwestię dokumentacji
medycznej prawnie
medycznej prawnie
regulują m.in.:
regulują m.in.:
ustawa o zawodzie lekarza,
ustawa o zawodzie lekarza,
ustawa o zawodzie pielęgniarki i położnej,
ustawa o zawodzie pielęgniarki i położnej,
ustawa o powszechnym ubezpieczeniu
ustawa o powszechnym ubezpieczeniu
zdrowotnym,
zdrowotnym,
ustawa o ochronie danych osobowych i inne
ustawa o ochronie danych osobowych i inne
akty prawne.
akty prawne.
Prowadzenie dokumentacji medycznej
Prowadzenie dokumentacji medycznej
uregulowane jest również w rozporządzeniu
uregulowane jest również w rozporządzeniu
Ministra Zdrowia
Ministra Zdrowia
z dnia 30 lipca 2001 r. (Dz.U.nr 38, poz.902).
z dnia 30 lipca 2001 r. (Dz.U.nr 38, poz.902).
Dokumentacja
Dokumentacja
medyczna
medyczna
jest zasadniczym elementem
jest zasadniczym elementem
dwóch priorytetowych elementów
dwóch priorytetowych elementów
opieki zdrowotnej: systemu
opieki zdrowotnej: systemu
udzielania świadczeń i systemów
udzielania świadczeń i systemów
informacyjnych wspomagających
informacyjnych wspomagających
zarządzanie.
zarządzanie.
Dokumentacja
Dokumentacja
medyczna
medyczna
Dokumentacja zewnętrzna,
Dokumentacja zewnętrzna,
Dokumentacja wewnętrzna.
Dokumentacja wewnętrzna.
Czynniki wpływające na zakres
Czynniki wpływające na zakres
i charakter treści zawartych
i charakter treści zawartych
w dokumentacji:
w dokumentacji:
Uznawana filozofia i wiodąca teoria
Uznawana filozofia i wiodąca teoria
pielęgniarstwa,
pielęgniarstwa,
Przyjęty wzór świadczenia opieki,
Przyjęty wzór świadczenia opieki,
Wykorzystywane diagnozy, procedury,
Wykorzystywane diagnozy, procedury,
Miejsce świadczenia opieki,
Miejsce świadczenia opieki,
Stworzenie możliwości jednoczesnego
Stworzenie możliwości jednoczesnego
sprawowania opieki przez różnych
sprawowania opieki przez różnych
specjalistów,
specjalistów,
Przyjęty sposób komunikowania się w obrębie
Przyjęty sposób komunikowania się w obrębie
własnej grupy zawodowej i w zespole
własnej grupy zawodowej i w zespole
terapeutycznym.
terapeutycznym.
Elementy składowe
Elementy składowe
historii choroby
historii choroby
pacjenta
pacjenta
Dokumentacja
własna
Karty
konsultacji
Wyniki
badań
Karty
zleceń
lekarskich
Historia
pielęgnowania
Historia
choroby
Podstawowe
Podstawowe
dokumenty
dokumenty
pielęgniarskie
pielęgniarskie
Historia pielęgnowania
Przewodnik do
gromadzenia
danych
o pacjencie
Karta opieki
pielęgniarskiej
Karta bieżącej
oceny
Karta zaleceń,
wskazówek
przy wypisie,
przeniesieniu
Przewodnik do
Przewodnik do
gromadzenia danych o
gromadzenia danych o
pacjencie
pacjencie
Dane z:
Obserwacji,
Wywiadu,
Analizy dokumentacji,
Pomiarów dokonywanych przez pielęgniarkę,
Wyników przeprowadzonego badania fizykalnego
Karta opieki
Karta opieki
pielęgniarskiej
pielęgniarskiej
Diagnoza
Plan opieki
Realizacja
Problemy wspólne –
Problemy wspólne –
Collaborative problems
Collaborative problems
Diagnozy medyczne
Diagnozy pielęgniarskie
Problemy wspólne – określone
Problemy wspólne – określone
powikłania fizyczne, które wystąpiły
powikłania fizyczne, które wystąpiły
lub mogą wystąpić u pacjenta jako
lub mogą wystąpić u pacjenta jako
skutek sytuacji patofizjologicznych
skutek sytuacji patofizjologicznych
Zlecenia pochodzą głównie od lekarza
Zlecenia pochodzą głównie od lekarza
Udział pielęgniarki polega na ich
Udział pielęgniarki polega na ich
wykonaniu i samodzielnym
wykonaniu i samodzielnym
zaplanowaniu dodatkowych,
zaplanowaniu dodatkowych,
pomocniczych interwencji
pomocniczych interwencji
pielęgniarskich w celu wykrycia,
pielęgniarskich w celu wykrycia,
zapobieżenia lub opanowania
zapobieżenia lub opanowania
powikłań
powikłań
Przetwarzanie danych
Przetwarzanie danych
Najnowocześniejsze systemy
Najnowocześniejsze systemy
automatycznego zapamiętywania
automatycznego zapamiętywania
i wyszukiwania informacji korzystają ze
i wyszukiwania informacji korzystają ze
wspieranych komputerowo systemów
wspieranych komputerowo systemów
przetwarzania danych
przetwarzania danych
Dane przetwarzane bezpośrednio i
Dane przetwarzane bezpośrednio i
pośrednio są gromadzone w pamięci
pośrednio są gromadzone w pamięci
komputera, przetwarzane za pomocą
komputera, przetwarzane za pomocą
odpowiedniego programu, a otrzymany
odpowiedniego programu, a otrzymany
rezultat jest na życzenie przedstawiany
rezultat jest na życzenie przedstawiany
na ekranie monitora lub
na ekranie monitora lub
drukowany
drukowany
.
.
Karta oceny
Karta oceny
Służy dokonaniu zapisu dotyczącego:
Służy dokonaniu zapisu dotyczącego:
Zmian stanu zdrowia pacjenta, jego
Zmian stanu zdrowia pacjenta, jego
przyczyn,
przyczyn,
Konsekwencji choroby w życiu,
Konsekwencji choroby w życiu,
funkcjonowaniu człowieka,
funkcjonowaniu człowieka,
Charakteru wpływu czynników
Charakteru wpływu czynników
zewnętrznych na stan zdrowia, w tym
zewnętrznych na stan zdrowia, w tym
również podejmowanych działań
również podejmowanych działań
pielęgniarskich wraz z określeniem ich
pielęgniarskich wraz z określeniem ich
skuteczności
skuteczności
Monitorowanie
Monitorowanie
elektroniczne
elektroniczne
Oznacza ciągły nadzór nad
Oznacza ciągły nadzór nad
określonymi funkcjami
określonymi funkcjami
biologicznymi, dokonywany za
biologicznymi, dokonywany za
pomocą urządzeń elektronicznych
pomocą urządzeń elektronicznych
Przedmiotem
Przedmiotem
pomiaru są
pomiaru są
sygnały
sygnały
bioelektryczn
bioelektryczn
e
e
Przedmiotem
Przedmiotem
pomiaru są
pomiaru są
sygnały
sygnały
bioelektryczn
bioelektryczn
e
e
Monitorowanie
Monitorowanie
parametrów a jakość
parametrów a jakość
opieki
opieki
Monitorowanie prostych parametrów,
Monitorowanie prostych parametrów,
jak częstość pracy serca, częstość
jak częstość pracy serca, częstość
oddechów czy temperatura ciała,
oddechów czy temperatura ciała,
odbarcza personel od niektórych
odbarcza personel od niektórych
zadań przy łóżku, ale inne jak np.:
zadań przy łóżku, ale inne jak np.:
ciągły bezpośredni pomiar ciśnienia
ciągły bezpośredni pomiar ciśnienia
krwi czy gazometria, wymagają
krwi czy gazometria, wymagają
większego nakładu pracy.
większego nakładu pracy.
Uwaga!
Uwaga!
Monitorowanie elektroniczne
Monitorowanie elektroniczne
zapewnia optymalny nadzór nad
zapewnia optymalny nadzór nad
chorym jako punkt wyjścia do
chorym jako punkt wyjścia do
lepszych działań
lepszych działań
terapeutycznych, nie zaś poprawę
terapeutycznych, nie zaś poprawę
skuteczności rutynowej opieki.
skuteczności rutynowej opieki.
Karty
Karty
obserwacji/standardów
obserwacji/standardów
Karta gorączkowa,
Karta gorączkowa,
Karta obserwacji ran pooperacyjnych,
Karta obserwacji ran pooperacyjnych,
Karta monitorowania kaniulacji naczyń
Karta monitorowania kaniulacji naczyń
obwodowych,
obwodowych,
Karta obserwacji pacjenta zagrożonego
Karta obserwacji pacjenta zagrożonego
odleżynami i prowadzonej profilaktyki
odleżynami i prowadzonej profilaktyki
przeciwodleżynowej,
przeciwodleżynowej,
Karta obserwacji pacjenta
Karta obserwacji pacjenta
cewnikowanego,
cewnikowanego,
Karta obserwacji pacjenta z
Karta obserwacji pacjenta z
drenażem,
drenażem,
Karta gospodarki wodnej,
Karta gospodarki wodnej,
Karta obserwacji pacjenta z rurką
Karta obserwacji pacjenta z rurką
tracheostomijną,
tracheostomijną,
Karta obserwacji bólu,
Karta obserwacji bólu,
Karta monitorowania zakażenia
Karta monitorowania zakażenia
szpitalnego,
szpitalnego,
Karty
Karty
obserwacji/standardów
obserwacji/standardów
c.d
c.d
Karta oceny zapobiegania
Karta oceny zapobiegania
powikłaniom zatorowo –
powikłaniom zatorowo –
zakrzepowym,
zakrzepowym,
Karta oceny stanu odżywienia,
Karta oceny stanu odżywienia,
Karta obserwacji pacjenta żywionego
Karta obserwacji pacjenta żywionego
pozajelitowo,
pozajelitowo,
Karta obserwacji pacjenta żywionego
Karta obserwacji pacjenta żywionego
dojelitowo,
dojelitowo,
Karta usprawniania oddechowego.
Karta usprawniania oddechowego.
Dokumentowanie-
Dokumentowanie-
zasady
zasady
Zapisywanie treści w dokumentacji w formie
Zapisywanie treści w dokumentacji w formie
precyzyjnej, zwięzłej, zrozumiałej i wyczerpującej,
precyzyjnej, zwięzłej, zrozumiałej i wyczerpującej,
Zapis czytelny,
Zapis czytelny,
Oddzielenie informacji obiektywnych i
Oddzielenie informacji obiektywnych i
subiektywnych od ich interpretacji,
subiektywnych od ich interpretacji,
Dokonywanie wpisu w dokumencie, kiedy
Dokonywanie wpisu w dokumencie, kiedy
stwierdzamy zmiany stanu zdrowia, brak zmian
stwierdzamy zmiany stanu zdrowia, brak zmian
oczekiwanych, reakcję pacjenta na zabieg
oczekiwanych, reakcję pacjenta na zabieg
Potwierdzenie każdego wpisu własnym podpisem,
Potwierdzenie każdego wpisu własnym podpisem,
Niepozostawianie dłuższych okresów czasu bez
Niepozostawianie dłuższych okresów czasu bez
wpisów (12h)
wpisów (12h)
Dziękuję za uwagę
Dziękuję za uwagę
Życzę miłego popołudnia
Życzę miłego popołudnia