Prof. dr hab. Barbara Cybulska

Wytyczne leczenia hiperlipidemii

Podstawowe badania

lipidowe



cholesterol całkowity



cholesterol

HDL



trójglicerydy



cholesterol

LDL

(najczęściej wyliczony z formuły

Friedewalda)

Zaburzenia lipidowe

(M)

<1,0

(K)

1,2

HDL-chol



150



1,7



190



5,0



115



3,0

LDL-chol

ESC i in., 2003

mmol/l

mg/dl

Wszyscy

100 -

80 -

60 -

40 -

20 -

0 -

<115

mg/dl



115

mg/dl

Rozpowszechnienie nieprawidłowego

stężenia cholesterolu LDL w Polsce

w 2002 roku

NATPOL III Plus

Wszyscy

100 -

80 -

60 -

40 -

20 -

0 -

<150

mg/dl



150

mg/dl

Częstość występowania zwiększonego

stężenia triglicerydów w Polsce

w 2002 roku

62,5

37,5

NATPOL III Plus

Częstość występowania małego

stężenia HDL w Polsce NATPOL

III



w populacji > 18 lat

23,3



w zespole metabolicznym

LDL

Cele leczenia hipolipemizującego



Pierwszorzędowym celem leczenia

hipolipemizującego jest osiągnięcie

docelowego stężenia cholesterolu

Docelowe stężenie LDL-chol

(ESC i in. 2003)



LDL-chol <115

mg/dl, jeśli

–

ryzyko zgonu

< 5%

w ciągu 10 lat (karta

SCORE

)



LDL-chol <100

mg/dl, jeśli

–

ChNS, choroba innych tętnic

–

cukrzyca

–

ryzyko zgonu



5 %,

utrzymujące się przez

rok pomimo redukcji LDL-chol



115 mg/dl

Przewodnik postępowania z

lipidami u pacjentów

bezobjawowych (1)

Ryzyko absolutne < 5%



mmol/l (190 mg/dl)

–

Porada nt. stylu życia

aby obniżyć TC < 5 mmol/l

i LDL-chol < 3 mmol/l (115 mg/dl)

–

Ocena ryzyka i TC co najmniej, co 5

lat

ESC i in., 2003

Przewodnik postępowania z lipidami

osocza u osób bezobjawowych (2)



Wykonać lipidogram



Obliczyć LDL-chol



Zmiana stylu życia przez trzy

miesiące



Powtórzyć lipidogram

Ryzyko



5 mmol/l (190 mg/dl)



Utrzymać zmianę stylu życia przez rok



Jeśli po roku ryzyko



rozważyć farmakoterapię, aby

osiągnąć LDL-chol

< 2,5

mmol/l

(100 mg/dl)



Utrzymać zmianę stylu życia



Rozpocząć farmakoterapię

LDL-chol



3 mmol/l (115 mg/dl)

Europejskie Wytyczne nt. Prewencji

Chorób Sercowo-Naczyniowych

w Praktyce Klinicznej; ESC, 2003

LDL-chol < 3 mmol/l (115 mg/dl)

Aterogenna

dyslipidemia





(



mg/dl)

(



VLDL, retencja lipoprotein

poposiłkowych, tj. remnantów)





HDL-chol

(

<40

mg/dl)



małe, gęste LDL



LDL-chol

najczęściej

umiarkowanie

zwiększony

LDL-chol

trójglicerydy

HDL-chol



nasyconych

kwasów

tłuszczowych

i izomerów „trans”



masy ciała



wysiłku

fizycznego



unikanie alkoholu



masy ciała



cholesterolu

pokarmowego



cukru



zaprzestani

e palenia



masy ciała



błonnik



sterole i stanole

roślinne



wysiłku

fizycznego

Wpływ zmiany stylu życia na

korektę

zaburzeń lipidowych

Efekty badań klinicznych z zastosowaniem diety

(prewencja wtórna)

DART

Indian

Study

Lyon

Study

Wszystkie zgony

Zgony sercowe

Zawały serca bez

zgonu



inhibitory wchła-

niania cholesterolu



fibraty



estrogeny



kwas

nikotynowy



statyny



statyny



fibraty

HDL-chol



kwas nikotynowy



kwas nikotynowy



żywice



fibraty



statyny

trójglicerydy

LDL-chol

Farmakoterapia w kontroli zaburzeń

lipidowych

10 - 20

15 - 35

0 -

20 - 50

5 - 20

5 - 25

0 -



Fibraty*



Kw. nikotynowy***



Oleje rybne**

5 - 15

2 - 5

3 - 5

0 -

HDL-chol

(zmiana %)

7 - 30

4 - 11

0 -

(zmiana %)

18 - 55

17 - 22

15 - 30

10 - 15

LDL-chol

(zmiana %)



Statyny



Ezetymib



Żywice



Fitosterole/

fitistanole

Leki

Wpływ farmakoterapii i innych

związków o działaniu

hipolipemizującym na lipidy

wg H.Bays i E.A.Stein, 2003

mogą



LDL-chol u niektórych pacjentów z HTG

przy przyjmowaniu 5-9 g dziennie kw. omega-3

***

zmniejsza także Lp(a)

Porównanie wpływu różnych statyn na spadek

stężenia LDL-chol (%) u pacjentów z

hipercholesterolemią. Badanie STELLAR*

20,1

24,4

29,7

b.d.

Prawa

28,3

35,0

38,8

45,8

Simwa

45,8

52,4

55,0

b.d.

Rosuwa

36,8

42,6

47,8

51,1

Atorwa

Dawka

statyny

mg/dzień

wg P.H.Jones, M.H.Davidson, E.A.Stein i wsp., 2003

*6 tygodni leczenia; LDL-chol



160

mg/dl do

250

mg/dl, TG <

400

mg/dl

b.d. - brak danych

Dawka (mg/d)

Średnia procentowa zmiana LDL-chol

u poszczególnych pacjentów

leczonych simwastatyną przez 3

miesiące

Dujovne C.A., 1997

30 -

20 -

10 -

0 -

-10 -

-20 -

-30 -

-40 -

-50 -

-60 -

-70 -

-80 -

(

)

(

)



uszkodzenie funkcji wątroby, kobiety w wieku

rozrodczym, jeśli nie stosują pewnej antykoncepcji,

ciąża

Uwaga!

Przed leczeniem określić aktywność

ALAT, AsPAT i CK; monitorować w czasie

leczenia (co 3-6 miesięcy)

jeśli ALAT wzrośnie do

3-krotności

górnej

granicy normy przerwać leczenie,

jeśli wystąpią objawy mięśniowe i/lub CK

przekroczy

10-krotność

górnej granicy normy

przerwać leczenie

STATYNY

Przeciwwskazania

STATYNY

Objawy uboczne



bóle brzucha, wzdęcia, nudności, biegunka lub

zaparcie, wysypka



wzrost stężenia ALAT i/lub AsPAT w surowicy



bóle lub osłabienie mięśni z lub bez wzrostu CK



wzrost stężenia CK z lub bez bólów mięśni



miopatia

(objawy mięśniowe i wzrost CK > 10-

krotności górnej granicy normy)*



rabdomioliza

z niewydolnością nerek



neuropatia obwodowa (parestezje)



proteinuria (znaczenie kliniczne nieznane)

Uwaga! Statyny wchodzą w interakcję z innymi lekami, co zwiększa ryzyko miopatii

Leki, z którymi statyny wchodzą w

interakcję nasilając ryzyko miopatii



fibraty (szczególnie gemfibrozyl)



kwas nikotynowy



warfaryna



digoksyna



werapamil, amiodaron



azolowe leki p/grzybicze



erytromycyna, azytromycyna,

klarytromycyna



inhibitory proteazy HIV



nefazodon



fluoksetyna



leki p/histaminowe



benzodypiny



poważne uszkodzenie wątroby i nerek



nadwrażliwość na lek, kamica żółciowa, ciąża

Uwaga!

okresowo monitorować ALAT i AsPAT;

u ludzi z upośledzoną funkcją nerek monitorować

stężenie kreatyniny i stosować mniejszą dawkę;

jeśli chory przyjmuje doustnie lek

przeciwkrzepliwy,

ściśle monitorować INR i w razie potrzeby

zmniejszyć dawkę antykoagulanta; jeśli wystąpią

bóle i/lub osłabienie mięśni ocenić CK

FIBRATY

Przeciwwskazania

FIBRATY

Objawy uboczne



dyspepsja, bóle brzucha, biegunka, wysypka,

wypadanie włosów, osłabienie libida



wysycenie żółci cholesterolem, wzrost ryzyka

kamicy żółciowej (1-2% leczonych)



wzrost stężenia kreatyniny



wzrost stężenia ALAT



rzadko wzrost stężenia CK i możliwość

miopatii



rzadko niedokrwistość, spadek liczby leukocytów

i płytek krwi



upośledzenie wiązania z białkaqmi doustnych

antykoagulantów, wymagające redukcji ich dawki

Kluczowe badania ze statynami

Spektrum ryzyka

ChNS / wysoki chol

ChNS / średni-wysoki chol

ZS / średni chol

ChSN lub DM / średni chol

ChNS lub cz. ryzyka / średni chol

niektórzy z ChNS / średni chol



3 cz. ryzyka / średni chol

bez ChNS / średni chol

LIPID

CARE

HPS

PROSPER

ALLHAT-LLT

ASCOT-LLA

AFCAPS/TexCAPS

wzrost

ryzyka

Efekty kliniczne statyn, w porównaniu z

placebo

Meataanaliza wyników prób klinicznych*

*4S, WOSCOP, CARE, AFCAPS/TexCAPS, LIPID, HPS, LIPS,

PROSPER,

ASCOT-LLA, ALLHAT-LLA

Liczba badanych ogółem: 69 139 - 71 212

0 -

-10% -

-20% -

Zgony

ogółem

Udary

mózgu

Główne incydenty

wieńcowe

Cheung B.M.Y. i wsp., 2004

PROSPER

Im niżej tym lepiej

Związek pomiędzy LDL-chol i incydentami

wieńcowymi

Na podstawie: Ballantyne CM i wsp. Am J Cardiol 1998;82:3Q–12Q.

osiągnięty LDL-chol mg/dl (mmol/l)

WOSCOPS

AFCAPS

ASCOT

AFCAPS

WOSCOPS

ASCOT

ALLHAT

HPS

LIPID

4Sl

CARE

LIPID

PROSPER

CARE

HPS

(1.8)

(2.3)

110

(2.8)

130

(3.4)

150

(3.9)

170

(4.4)

190

(5.0)

210

(5.4)

(

)

(

)

Wtórna prewencja

Pierwotna prewencja

Statyna

Placebo

LDL

(mg/dl)

360

285

< 100

(2,6 mmol/l)

Gorzej

dla statyny

Lepiej

dla statyny

Względne ryzyko

881

670



100

< 130

2042

(

19,9%

)

1087

Statyny

(10269)

2606

(

25,4%

)

1365

Placebo

(10267)

WSZYSCY PACJENCI



130

(3,4 mmol/l)

Stan wyjściowy

Redukcja o

24%

(2P<0.00001)

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

1.4

Wpływ simwastatyny na występowanie epizodów

naczyniowych w zależności od wyjściowego stężenia

cholesterolu LDL

Redukcja epizodów sercowo-naczyniowych u pacjentów

z wyjściowym LDL-chol <100mg/dl (2,6mmol/l)

Placebo

Simwastatyna

LDL-chol

mg/dl

(2,5 mmol/l)

mg/dl

(1,7 mmol/l)

~3500 pacjentów w badaniu HPS z LDL-chol <100 mg/dl

Różnica w występowaniu incydentów

Lancet, 2002

30 -

25 -

20 -

15 -

10 -

5 -

0 -

Wpływ intensywnej terapii hipolipemizującej w

porównaniu z umiarkowaną na zgony lub główne

incydenty wieńcowe

po ostrym zespole wieńcowym (PROVE IT)

Miesiące obserwacji

NEJM, 2004

Prawa

(40 mg/d)

ATV

(80 mg/d)

p=0,005

LDL-C: 95 mg/dl

LDL-C: 62 mg/dl

10 -

5 -

0 -

łó

(

)

(

)

Lata

p=0,002

10 mg ATV

80 mg ATV

LDL-C: 101 mg/dl

LDL-C: 77 mg/dl

Intensywne vs umiarkowane

leczenie atorwastatyną w

stabilnej ChNS

Badanie TNT

TNT

(10 mg atorwastatyna)

LIPID

CARE

HPS

Występowanie zdarzeń ChNS

w zależności od LDL-chol w czasie

leczenia

30 -

25 -

20 -

15 -

10 -

5 -

0 -

(

)

(

)

Statyna

Placebo

LIPID

LDL-chol

(mg/dl)

110

130

150

170

190

210

CARE

HPS

TNT

(80 mg atorwastatyna)

Redukcja występowania incydentów

naczyniowych (wieńcowych)

zależy od

–

ryzyka wyjściowego

(przed badaniem)

–

wielkości spadku stężenia LDL-chol

–

czasu leczenia

nie zależy od

–

wyjściowego stężenia LDL-chol

Wnioski z badań

klinicznych ze statynami

Im mniejszy LDL-chol po 6 miesięcznym

leczeniu (atorwastatyna 20 mg/d lub placebo)

tym większa zmiana objętości blaszki

miażdżycowej

Badanie ESTABLISH

r=0,458

p=0,0011

Stężenie LDL-chol (mg/dl) w czasie obserwacji

Okazaki S. i wsp., 2004

40 -

30 -

20 -

10 -

0 -

-10 -

-20 -

-30 -

-40 -

100

120

140

160

180

200

ję

śc

ję

śc

)

Im większa redukcja LDL-chol po 6 miesięcznym

leczeniu (atorwastatyna 20 mg/d lub placebo)

tym większa zmiana objętości blaszki

miażdżycowej Badanie ESTABLISH

r=0,612

p<0,0001

Zmiana stężenia LDL-chol (%)

ję

śc

ję

śc

)

Okazaki S. i wsp., 2004

40 -

30 -

20 -

10 -

0 -

-10 -

-20 -

-30 -

-40

-80

-60

-40

-20

Ostatnie propozycje amerykańskich ekspertów

Narodowego Programu Edukacji Cholesterolowej

(NCEP)

Panel leczenia Dorosłych (ATP III)



utrzymanie docelowego LDL-chol < 100 mg/dl

przy dużym ryzyku

ale

zaproponowanie, jako opcji terapeutycznej, LDL-

chol < 70 mg/dl

w szczególności, jeśli

–

ostry zespół wieńcowy

–

ChNS i wiele cz. ryzyka

(przede wszystkim

cukrzyca)

–

ChNS i ciężkie, źle kontrolowane cz. ryzyka

(przede wszystkim nie porzucenie papierosów)

–

ChNS i ZM

(przede wszystkim TG



200 mg/dl + nie

HDL-chol



130 mg/dl i HDL-chol < 40 mg/dl)

Circulation, 2004

Docelowe stężenie LDL-

chol

u pacjentów po OZW



< 70 mg/dl

(opcja terapeutyczna)



znacznie < 100 mg/dl

Raport NCEP, przyjęty przez NHLBI, ACC i AHA,

Circulation, 2004

AHA/ACC Guidelines for the Management of Patients

with ST-Elevation Myocardial Infarction

Circulation, 2004

Ostatnie propozycje amerykańskich ekspertów

Narodowego Programu Edukacji Cholesterolowej

(NCEP)

Panel leczenia Dorosłych (ATP III)



tak leczyć, aby

zmniejszyć

stężenie LDL-chol co najmniej o

30-40%

Circulation, 2004

Ostatnie zalecenia odnośnie

oznaczenia

stężeń lipidów w OZW



„

Wybór leku i dawki powinien opierać się na wyniku

pomiaru stężenia LDL-chol w ciągu 24 godzin od

przyjęcia do szpitala”



można oprzeć się na lipidogramie z przeszłości, „lecz

jeśli go nie ma, to u wszystkich pacjentów z zawałem

serca z uniesieniem ST należy oznaczyć stężenia

lipidów,

najlepiej na czczo i w ciągu 24 godzin od przyjęcia do

szpitala”

Raport NCEP, przyjęty przez NHLBI, ACC i AHA,

Circulation, 2004

AHA/ACC Guidelines for the Management of Patients

with ST-Elevation Myocardial Infarction

Circulation, 2004

Wpływ atorwastatyny (10 mg/d) na

redukcję incydentów sercowo-

naczyniowych u chorych na cukrzycę

typ 2 (CARDS)

Lata

328

305

694

651

1074

1022

1361

1306

1392

1351

Atorva

Placebo

1428

1410

Placebo

127 incydentów

Atorva

83 incydenty

4.75

LDL-chol

HDL-chol



Efekt wazodylatacyjny

poprawa przepływu krwi

poprawa funkcji śródbłonka



Efekt przeciwzapalny i stabilizujący blaszkę

miażd

ycową



In vitro (poza organizmem)

oporności LDL na oksydację

adhezji monocytów do śródbłonka

akumulacji chol w M

aktywacji

sekrecji

cytokin

zapalnych



In vivo (w blaszce)

zawartości ox-LDL oraz estrów cholesterolu

zawartości

i limfocytów T

ekspresji metaloproteinaz

zawartości kolagenu



Efekt przeciwzakrzepowy

ekspresji czynnika tkankowego

aktywacji płytek

aktywności fibrynolitycznej

Działanie plejotropowe statyn

Efekty kliniczne statyn



incydentów wieńcowych



zgonów wieńcowych



redukcja zgonów ogółem



udarów mózgu



zabiegów rewaskularyzacyjnych

Skuteczność u obu płci, niezależnie od wieku

i stężenia LDL-chol przed leczeniem, u chorych

na cukrzycę oraz na nadciśnienie tętnicze

Wpływ fibratów na zaburzenia

lipidowe w aterogennej

dyslipidemii





(



VLDL i lipoprotein

poposiłkowych, tj. remnantów)





HDL





małe, gęste LDL



umiarkowane



LDL-chol



161



111



Gemfibrozyl



160



112



Placebo



Wiek



Cukrzyca,



Nadciśnienie,



BMI,

kg/m



HDL-chol,

mg/dl



TG,

mg/dl



LDL-chol,

mg/dl

VA-HIT wyjściowe dane

Rubins HB i in. 1999

Wyniki VA-HIT

-30

-25

-20

-15

-10

-5

Zawał ze zgonem

i bez zgonu

Zawał

ze zgonem

Zawał

bez zgonu

Udar

n = 2531

[

]

[

]

-22%

p=0,006

-22%

p=0,073

-22%

p=0,024

-26%

p=0,06

Robins S.R.,1999

HDL-chol < 40 mg/dl; LDL-chol < 140 mg/dl

Gem 219

Plac 274

Gem 93

Plac 118

Gem 146

Plac 183

Gem 64

Plac 88

VA-HIT wykazuje, że HDL-chol jest niezależnym

czynnikiem prognostycznym epizodów ChNS. Im

wyższy HDL-chol

w czasie leczenia

tym mniej epizodów.

Adaptacja z S. Robin. , AHA, 1999

HDL-chol osiągnięty w czasie leczenia (mg/dL)

(

)

(

)

12,5

17,5

22,5

0–26

26.1–29

29.1–32

32.1–35

35.1–39

>39

23.6

28.1

31.0

34.0

37.3

43.3

Leczenie

gemfibrozylem

znamiennie zmniejsza

ryzyko ChNS u osób ze zwiększonym stężeniem

insuliny

na czczo (bez cukrzycy)

VA-HIT

FPI - insulina na czczo

Rubins H.B. i wsp., 2002

FPI

U/ml



24-29

30-38



20 -

10 -

0 -

-10 -

-20 -

-30 -

-40 -

p=0,04

+15%

-20%

-22%

-35%

Leczenie gemfibrozylem zmniejsza ryzyko

sercowo-naczyniowe szczególnie

u pacjentów z cukrzycą. VA-HIT

Rubins H.B. i wsp., 2002

Zgony wieńcowe

Udary

Wszystkie

incydenty

p=0,004

p=0,02

0 -

-10 -

-20 -

-30 -

-40 -

18%

32%

41%

40%

10%

Bez DM

-0,10

-0,08

-0,06

-0,04

-0,02

0,00

Wpływ fenofibratu na miażdżycę

tętnic wieńcowych (badania

angiograficzne)

Średnia

średnica

segmentu

Zwężenie %

Placebo

Fenofibrat

Minimalna

średnica

światła

-0,10

-0,08

-0,06

-0,04

-0,02

0,00

2,00

4,00

p=0,171

p=0,029

p=0,020

DAIS

jś



Efekt wazodylatacyjny



poprawa przepływu krwi

- poprawa funkcji śródbłonka



Działanie przeciwzapalne

- aktywacji

EC i makrofagów

- ekspresji molekuł adhezyjnych

VCAM i

ICAM

- ekspresji czynnika tkankowego (

) przez

makrofagi

- stężenia CRP i IL-6



Działanie przeciwkrzepliwe

- stężenia fibrynogenu

Działanie plejotropowe fibratów

Statyny

WSKAZANIA



Leki pierwszego

rzutu dla

osiągnięcia

docelowego LDL-

chol

(ChNS, choroby

innych tętnic, cukrzyca,

duże ryzyko z innych

przyczyn)



Leki do zwiększenia HDL-chol

–

w aterogennej dyslipidemii



monoterapia

jeśli LDL-

chol odpowiada

zaleceniom



ze statyną

jeśli LDL-chol

powyżej zalecanej

wartości

(ChNS, choroby innych

tętnic, cukrzyca, duże ryzyko z

innych przyczyn)

AHA (ACC), 2001; NCEP (ATP III), 2002; ADA, 2004

Fibraty

-60

-50

-40

-30

-20

-10

Efekty leczenia fenofibratem + simwastatyna

lub simwastatyna + fenofibrat w hiperlipidemii

mieszanej (12 miesięcy)

Kłosiewicz-Latoszek L., Szostak W.B. i in., 2004

LDL-C

HDL-C

TC/HDL-C

35,2

39,3

59,6

51,6

48,9

45,3

49,3

42,1

11,1

13,4

n=93

dodanie simwastatyny do fenofibratu

dodanie fenofibratu do simwastatyny

Przeciwwskazania do

farmakoterapii skojarzonej statyna

+ fibrat



starszy wiek (>70 lat)



upośledzona czynność nerek

(poziom kreatyniny > 2,0 mg/dl)



upośledzona czynność wątroby



niedoczynność tarczycy



przyjmowanie wielu leków



długotrwała terapia antybiotykiem

makrolidowym



leczenie cyklosporyną lub azolowym lekiem

przeciwgrzybiczym

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Wytyczne leczenia hiperlipidemii skr 10 10 2008
Wytyczne 2005 Resuscytacji Krążeniowo Oddechowej nowa wersja
Radioterapia VI rok (nowa wersja2)
WSPOLCZESNE WYTYCZNE LECZENIA ZABURZEN LIPIDOWYCH
Nowa wersja przykazań kościelnych, Gimnazjum i szkoła średnia
Pytania na sprawdzian z komunikacji społecznej (nowa wersja)
Dyżury Szyman nowa wersja
Techniki badań politycznych - projekt nowa wersja, POLITOLOGIA
SBM nowa wersja
PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK NOWA WERSJA !!!
farma leczenie hiperlipidemii
Projekt IPP nowa wersja
BRYŁY OBROTOWE nowa wersja
METALE NIEŻELAZNE nowa wersja 3
00481 Najnowsze trendy w pediatri nowa wersja

więcej podobnych podstron

Wytyczne leczenia hiperlipidemii nowa wersja

Document Outline