rat. med. Grzegorz Majsner
WCEM

Wstrząs

Wstrząs

rat. med. Grzegorz Majsner
WCEM

Zaburzenie przepływu

obwodowego

prowadzące do niedostatecznego
zaopatrzenia tkanek w tlen i

nagromadzenia

toksycznych metabolitów.

rat. med. Grzegorz Majsner
WCEM

Rodzaje wstrząsu:

rat. med. Grzegorz Majsner
WCEM



1.HIPOWOLEMICZNY

(krwotoczny, urazowy)



2.KARDIOGENNY

Wstrząsy dystrybucyjne:



3.SEPTYCZNY



4.ANAFILAKTYCZNY



5.NEUROGENNY

rat. med. Grzegorz Majsner
WCEM

Mechanizmy kompensacyjne
– pobudzenie współczulne
– centralizacja krążenia (obkurczenie naczyń

skórnych, tkanki podskórnej, mięśni
szkieletowych, trzewi)

– przenikanie płynu do naczyń (obkurczenie

zwieraczy przedwłośniczkowych, spadek
ciśnienia hydrostatycznego we włośniczkach
poniżej ciśnienia onkotycznego, przenikanie
płynu z przestrzeni pozanaczyniowej)

rat. med. Grzegorz Majsner
WCEM

Mikrokrążenie – istota wstrząsu:

–Niewydolność tętniczek oporowych (jeśli autotransfuzja z

przesączania włośniczkowego jest niewystarczająca, dochodzi

do otwarcia połączeń tętniczo-żylnych przy obkurczonych

zwieraczach przedwłośniczkowych. Krew omija komórki, w

których pogłębiają się mechanizmy beztlenowe)

–Histamina, 4HT i in.(rozszerzenie naczyń, wzrost

przepuszczalności)

–Agregacja krwinek
4.Oddychanie (↓paO2 początkowo z ↑paCO2, gdyż zmniejszenie

perfuzji wentylowanych pęcherzyków płucnych, ARDS, gdyż

występuje zwiększona przepuszczalność śródbłonka

naczyniowego do przestrzeni śródmiąższowej i

śródpęcherzykowej)

rat. med. Grzegorz Majsner
WCEM

5. Nerki (↓GFR, „nerka wstrząsowa”,

zmniejszenie objętości krwi krążącej,
dystrybucja przepływu niekorzystna dla nerek,
niewydolność mięśnia sercowego)

6.Jelita (obrzęk, krwawienie, przenikanie

endotoksyn-translokacja bakterii)

7.Wątroba (funkcja „filtracyjna”)
8.Układ krzepnięcia – DIC -> fibrynoliza
9.Równowaga kwasowo zasadowa (kwasica

metaboliczna, mleczany)

rat. med. Grzegorz Majsner
WCEM

Wstrząs kardiogenny spowodowany
najczęściej jest:

1.Zawałem m. sercowego
2.Zapaleniem m. serca, zaburzeniami

metabolicznymi, toksycznymi

3.Zatorem tętnicy płucnej
4.Tamponadą serca

rat. med. Grzegorz Majsner
WCEM

Leczenie wstrząsu

kardiogennego:

1.Zwiększyć rzut serca, utrzymać rytm

zatokowy i przywrócić perfuzję.

2.Leki inotropowe: dobutamina, dopamina
3.Leki sedacyjne i p-bólowe
4.Leczenie przyczynowe – PCI, fibrynoliza
5.Kontrapulsacja wewnątrzaortalna (IABP)

rat. med. Grzegorz Majsner
WCEM

Wstrząs septyczny:

1.Pojęcia: SIRS→ sepsa → ciężka sepsa →

wstrząs septyczny→MODS

2.Podłoże infekcyjne (endotoxyny bakteryjne,

grzyby, wirusy)

3.Źródłem może być każde ognisko zakażenia

(endo- i egzogenne)

4.Początek w mikrokrążeniu (zmiany przepływu-

zastój krwi w poszerzonych naczyniach

obwodowych, ↑przepuszczalności, DIC)

rat. med. Grzegorz Majsner
WCEM

Leczenie wstrząsu septycznego

1.„Surviving Sepsis Campaign” 2004
2.Leczenie w OIT, monitorowanie
3.Rozpoznanie (posiew przed antybiotykiem!)
4.Antybiotyki wdrożyć w 1-szej godzinie od rozpoznania
5.Kontrola ogniska zakażenia
6.Płynoterapia → leki wazopresyjne (noradrenalina, dobutamina)
7.Leki inotropowe (dobutamina)
8.Kortykosteroidy (hydrokortyzon)
9.
Rekombinowane ludzkie aktywowane białko C (rhAPC)
–endogenny antykoagulant o właściwościach

p-zapalnych

–↑ przeżywalność u chorych z MODS

w przebiegu sepsy

10.Preparaty krwiopochodne

rat. med. Grzegorz Majsner
WCEM

11.Mechaniczna wentylacja
12.Sedacja
13.Kontrola glikemii
14.Techniki nerkozastępcze
15.Profilaktyka zakrzepicy i

owrzodzeń stresowych

rat. med. Grzegorz Majsner
WCEM

Wstrząs anafilaktyczny:

1.Nadwrażliwość typu I
2.Antygeny: leki (penicylina), środki cieniujące,

jad owadów

3.Uwolnienie histaminy, SRS-A, PG, 5HT
–Rozszerzenie łożyska naczyniowego
–Ucieczka wody do przestrzeni pozanaczyniowej

(hipowolemia względna)

4.Drogi oddechowe! (obrzęk, kurcz krtani)

rat. med. Grzegorz Majsner
WCEM

Leczenie wstrząsu

anafilaktycznego:

1.Usunięcie kontaktu z alergenem
2.Utrzymanie drożności dróg oddechowych!
3.Resuscytacja płynami
4.Epinefryna (0,1 – 0,5 mg iv, wlew 1-4μg/min)
5.Hydrokortyzon (200 mg iv co 6h)

rat. med. Grzegorz Majsner
WCEM

Wstrząs neurogenny:

1.uraz lub inne uszkodzenie rdzenia kręgowego
2.utrata napięcia naczyniowego
3.poszerzenie naczyń obwodowych
4.spadek ciśnienia tętniczego

Najrzadsza forma wstrząsu - powoduje ją nagła

dysfunkcja

rdzenia kręgowego i następczy zanik nerwowej regulacji
autonomicznej. Brak kontroli nerwowej nad ciśnieniem

krwi

powoduje rozkurcz naczyń i niedokrwienie.

rat. med. Grzegorz Majsner
WCEM

Wstrząs hipowolemiczny:

1.Przyczyny: utrata krwi / osocza / wody
2.Okres wczesny: ↑HR, ↓RR, ↓CO, ↓CVP
3.Okres późny: ↓paO2, MODS
4.Uszkodzenie reperfuzji
5.Kaskada reakcji zapalnej
6.SIRS – ogólnoustrojowa reakcja zapalna
7.Wstrząs oparzeniowy: wyziębienie, ból, utrata

osocza, obrzęk komórek (obrzęk płuc!)

 

rat. med. Grzegorz Majsner
WCEM

Przyczyny hipowolemii:

1.Krwotoki urazowe
2.Krwotoki nieurazowe
–Przewód pokarmowy (wrzód, żylaki,

nowotwór)

–Tętniaki
–Przyczyny ginekologiczne
–Krwotoki z nosa, pęcherza moczowego
3.Oparzenia

rat. med. Grzegorz Majsner
WCEM

Objawy kliniczne wstrząsu:



TACHYKARDIA



NITKOWATE TĘTNO



BLADOŚĆ, OCHŁODZENIE SKÓRY



POCENIE SIĘ



SINICA OBWODOWA



TACHYPNOE



ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI



SPADEK DIUREZY

rat. med. Grzegorz Majsner
WCEM

Leczenie wstrząsu hipowolemicznego

Cel nadrzędny: zatrzymanie utraty krwi (operacja na cito)

1.„ABC”
2.Dostęp dożylny (centralny i obwodowy)
3.Skierowanie na OIT, monitorowanie
–Częstość akcji serca (HR)
–Ciśnienie tętnicze krwi (RR)
–Ośrodkowe ciśnienie żylne (CVP)
–Ciśnienie zaklinowania (PCWP)
–Pojemność minutowa serca (CO)
–Diureza

rat. med. Grzegorz Majsner
WCEM

4.Resuscytacja płynowa pod kontrolą (!)
–krystaloidy / koloidy / prep. krwiopochodne
5.O2, wentylacja wspomagana
6.Leczenie kwasicy przez przywrócenie perfuzji
-Leki wazopresyjne (noradrenalina, adrenalina, dopamina,

wazopresyna)

7.Nie ma dowodów na skuteczność kortykosteroidów

(hydrokortyzon)

8.Krystaloidy (0,9% NaCl, roztwór Ringer’a)
–łatwo przenikają do tkanek
–podać 3 – 4 krotną objętość deficytu w-naczyniowego
9.Koloidy (HES, Dextran, albuminy ludzkie)
10.Produkty krwiopochodne (świeżo mrożone osocze,

koncentrat krwinek czerwonych)

rat. med. Grzegorz Majsner
WCEM

?

?