Ostra i przewlekła

niewydolność

oddechowa

Definicja

• Niewydolność oddechowa:

stan, w

którym zaburzenia czynności układu

oddechowego upośledzają wymianę

gazową w płucach i prowadzą do:

hipoksemii

– obniżenia we krwi

tętniczej ciśnienia parcjalnego tlenu

(paO

2

) < 60 mmHg

(8,0 kPa) lub

hiperkapni

- wzrostu ciśnienia

parcjalnego dwutlenku węgla

(paCO

2

)

> 45 mmHg

(6,0 kPa).

Klasyfikacja

1. Ze względu na przebieg:

• ostra

– rozwijająca się nagle i

potencjalnie odwracalna;

• przewlekła

– rozwijająca się

stopniowo i nie w pełni odwracalna;

Klasyfikacja

2. Ze względu na zaburzenia

gazometryczne:

• hipoksemiczna (typ I, częściowa)

–

paO

2

< 60 mmHg i paCO

2

< 49

mmHg;

• hipoksemiczno-hiperkapniczna

(typ II, całkowita)

– paO

2

< 60

mmHg i paCO

2

> 49 mmHg.

Patofizjologia

• niedostosowanie wentylacji pęcherzykowej do

przepływu płucnego;

• wewnątrzpłucny przeciek krwi

nieutlenowanej;

• zewnątrzpłucny przeciek krwi nieutlenowanej;
• upośledzenie dyfuzji pęcherzykowo-

włośniczkowej;

• obniżenie ciśnienia parcjalnego tlenu w

mieszaninie wdychanych gazów.

Następstwa

•

niedotlenienie tkanek (hipoksja)  metabolizm

beztlenowy  kwasica mleczanowa  śmierć komórek

 niewydolność wielonarządowa  zgon;

•

reakcje wyrównawcze:

 tachykardia
  RR
  objętości wyrzutowej serca
 hiperwentylacja

•

nadciśnienie płucne;

•

niewydolność prawokomorowa serca („serce płucne”);

•

sinica;

•

poliglobulia.

Ostra niewydolność

oddechowa

Definicja

• Niewydolność oddechową określa się

jako ostrą, gdy rozwija się nagle i jest
potencjalnie odwracalna.

ARDS

(acute respiratory distress

syndrome, zespół ostrej

niewydolności oddechowej)

Kryteria:

1. Wskaźnik oksygenacji

(paO

2

/FiO

2

)

<

200 mmHg

(N: 470 mmHg);

2. Rozległe obustronne zmiany

miąższowe w RTG płuc;

3. Bez objawów podwyższonego

ciśnienia w lewym przedsionku serca..

Epidemiologia ARDS

• u 16-18% chorych mechanicznie

wentylowanych;

• kryteria ARDS spełnia ~10% pacjentów

oddziałów intensywnej terapii;

• zapadalność w Europie: 3-

13/100000/rok.

Przyczyny ARDS

• Płucne:

 aspiracja treści żołądkowej
 zapalenie płuc
 uraz klatki piersiowej i stłuczenie płuca
 inhalacja dymu lub toksyn
 napromienianie klatki piersiowej
 uszkodzenie wskutek wentylacji

mechanicznej

 przytopienie

Przyczyny ARDS

• Pozapłucne:

 sepsa
 wstrząs
 ostre zapalenie trzustki
 uraz wielonarządowy
 liczne złamania, zator tłuszczowy
 rozległe oparzenia
 uraz głowy i nadciśnienie śródczaszkowe
 masywne przetoczenia preparatów krwi

Przyczyny ARDS

• Pozapłucne:

 powikłania ciąży: rzucawka, zator wodami

płodowymi

 zespół rozpadu nowotworu
 stan po zastosowaniu krążenia

pozaustrojowego

 reakcje polekowe i zatrucia lekami

Przyczyny ostrej hipoksemii

• obrzęk płuc (niewydolność lewokomorwa serca, ARDS,

po odbarczeniu odmy, nerogenny, po udarze mózgu);

• krwawienie do pęcherzyków płucnych (zespół

Goodpasture`a, skaza krwotoczna, DIC)

• ciężkie zapalenie płuc
• niedodma (np.. Zatkanie dróg oddechowych)
• urazy płuca
• odma opłucnowa (prężna)
• masywny wysięk opłucnowy
• zatorowość płucna
• wstrząs

Przyczyny ostrej hipowentylacji

• niedrożność górnych dróg oddechowych
• obturacja (stan astmatyczny, zaostrzenie POChP)
• uszkodzenie ośrodka oddechowego (udar mózgu,

obrażenia OUN, zatrucie opioidami i benzodiazepinami,
narkotyki)

• uszkodzenie nerwów przeponowych (uraz)
• uszkodzenie szyjnego lub piersiowego odcinka rdzenia

kręgowego

• ostra polineuropatia
• ostre miopatie
• choroby opłucnej
• urazy klatki piersiowej

Objawy kliniczne

• duszność

• kaszel
• gorączka
• ból w klatce piersiowej
• krwioplucie

Objawy przedmiotowe

• objawy niedotlenienia:

sinica
tachykardia
tachypnoe

• objawy: niedrożności dróg oddechowych, obturacji

oskrzeli, obrzęku płuc, nacieku zapalnego, niedodmy,
odmy opłucnowej, płynu w jamie opłucnej.

Badania pomocnicze

• pulsoksymetria: wysycenia HB tlenem,

tętno

• gazometria: hipoksemia,  wskaxnika

oksygenacji, hiperkapnia, kwasica

• morfologia + badania biochemiczne
• badania mikrobiologiczne

Badania obrazowe

• RTG klatki piersiowej

(ARDS: rozlane

zacienienia i zagęszczenia
pęcherzykowe z negatywnym
bronchogramem, postępujące od
obwodu płuc ku wnękom);

• TK klatki piersiowej:

(ARDS: objaw

kostki brukowej);

• EKG:

objawy niedokrwienia mięsnia

sercowego i nadciśnienia płucnego.

Leczenie

• tlenoterapia:

w celu zwalczania

hipoksemii, doraźnie z dużą zawartością
tlenu w mieszaninie oddechowej
(~100%);

• mechaniczne wspomaganie oddychania;
• leczenie farmakologiczne;
• leczenie inwazyjne: intubacja,

konikotomia, tracheotomia;

• pozaustrojowe wspomaganie oddychania

Zapobieganie

• Profilaktyka:

 zakażeń (pielęgnacja cewników)
 zatorowości płucnej
 zachłystowego zapalenia płuc

(zabezpieczenie dróg oddechowych u
chorych nieprzytomnych, wykonywanie
zabiegów w znieczuleniu ogólnym na czczo)

 uszkodzeń płuc podczas wentylacji

mechanicznej.

Przewlekła niewydolność

oddechowa

Przyczyny

1. Choroby przebiegające z obturacją oskrzeli:

–

POChP

–

astma

–

mukowiscydoza

2. Przewlekłe choroby śródmiąższowe płuc:

–

samoistne włóknienie płuc

–

pylice płuc

–

zwłóknienie i marskość płuc po gruźlicy

3. Nowotwory (pierwotne i przerzutowe)

Przyczyny

4. Zniekształcenia klatki piersiowej

(kyfoskolioza);

5. Skrajna otyłość;
6. Choroby układu nerwowego i mięśni: choroba

Parkinsona, SM, polineuropatie, uszkodzenia
rdzenia kręgowego;

7. Choroby układu sercowo-naczyniowego:

–

przewlekła zatorowość płucna

–

sinicze wady serca i dużych naczyń

–

przewlekła niewydolność serca

Objawy kliniczne

• Duszność wysiłkowa lub spoczynkowa,

zmniejszona tolerancja wysiłku;

• Senność, ból głowy
• Objawy choroby podstawowej;
• Przedmiotowo: tachypnoe, tachykardia,

sinica, palce pałeczkowate, objawy

niewydolności prawej komory serca,

zaczerwienienie spojówek i skóry, objawy

zwiększonego wysiłku dodatkowych

mięsni oddechowych.

Leczenie tlenem

• wskazanie: paO

2

<60 mmHg (Sa0

2

<90%);

• źródła tlenu:

 szpitalne: maski, cewniki tlenowe;
 pozaszpitalne: koncentratory, butle, tlen ciekły;

• domowe leczenie tlenem:

 należy dążyć do uzyskania paO2 > 60 mmHg;
 chory powinien przyjmować tlen >15 h/dobę;
 przepływ tlenu ~2 l/min (0,5-3 l/min);
 sen i wysiłek fizyczny: przepływ tlenu o 1 l/min.