Ostra i przewlekła
niewydolność
oddechowa
Ostra i przewlekła
niewydolność
oddechowa
Definicja
•
Niewydolność oddechowa: stan, w
którym zaburzenia czynności układu
oddechowego upośledzają wymianę
gazową w płucach i prowadzą do:
hipoksemii – obniżenia we krwi
tętniczej ciśnienia parcjalnego tlenu
(paO
2
) < 60 mmHg (8,0 kPa) lub
hiperkapni – wzrostu ciśnienia
parcjalnego dwutlenku węgla
(paCO
2
) > 45 mmHg (6,0 kPa).
Klasyfikacja
1.
Ze względu na przebieg:
•
ostra – rozwijająca się nagle i
potencjalnie odwracalna;
•
przewlekła – rozwijająca się
stopniowo i nie w pełni odwracalna;
Klasyfikacja
1.
Ze względu na zaburzenia
gazometryczne:
•
hipoksemiczna (typ I, częściowa) –
paO
2
< 60 mmHg i paCO
2
< 49
mmHg;
•
hipoksemiczno-hiperkapniczna
(typ II, całkowita) – paO
2
< 60
mmHg i paCO
2
> 49 mmHg.
Patofizjologia
•
niedostosowanie wentylacji
pęcherzykowej do przepływu płucnego;
•
wewnątrzpłucny przeciek krwi
nieutlenowanej;
•
zewnątrzpłucny przeciek krwi
nieutlenowanej;
•
upośledzenie dyfuzji pęcherzykowo-
włośniczkowej;
•
obniżenie ciśnienia parcjalnego tlenu w
mieszaninie wdychanych gazów.
Następstwa
•
niedotlenienie tkanek (hipoksja) metabolizm
beztlenowy kwasica mleczanowa śmierć
komórek niewydolność wielonarządowa
zgon;
•
reakcje wyrównawcze:
tachykardia
RR
objętości wyrzutowej serca
hiperwentylacja
•
nadciśnienie płucne;
•
niewydolność prawokomorowa serca („serce
płucne”);
•
sinica;
•
poliglobulia.
Ostra niewydolność
oddechowa
Definicja
•
Niewydolność oddechową określa się
jako ostrą, gdy rozwija się nagle i jest
potencjalnie odwracalna.
ARDS
(acute respiratory distress
syndrome, zespół ostrej
niewydolności oddechowej)
Kryteria:
•
Hipoksemia z normo- lub hipokapnią
•
Rozległe obustronne zmiany
miąższowe w RTG płuc;
•
Bez objawów podwyższonego
ciśnienia w lewym przedsionku serca.
Epidemiologia ARDS
•
u 16-18% chorych mechanicznie
wentylowanych;
•
kryteria ARDS spełnia ~10% pacjentów
oddziałów intensywnej terapii;
•
zapadalność w Europie: 3-
13/100000/rok.
Przyczyny ARDS
•
Płucne:
aspiracja treści żołądkowej
zapalenie płuc
uraz klatki piersiowej i stłuczenie płuca
inhalacja dymu lub toksyn
napromienianie klatki piersiowej
uszkodzenie wskutek wentylacji
mechanicznej
przytopienie
Przyczyny ARDS
•
Pozapłucne:
sepsa
wstrząs
ostre zapalenie trzustki
uraz wielonarządowy
liczne złamania, zator tłuszczowy
rozległe oparzenia
uraz głowy i nadciśnienie śródczaszkowe
masywne przetoczenia preparatów krwi
Przyczyny ARDS
•
Pozapłucne:
powikłania ciąży: rzucawka, zator wodami
płodowymi
zespół rozpadu nowotworu
stan po zastosowaniu krążenia
pozaustrojowego
reakcje polekowe i zatrucia lekami
Przyczyny ostrej hipoksemii
•
obrzęk płuc (niewydolność lewokomorwa serca, ARDS,
po odbarczeniu odmy, nerogenny, po udarze mózgu);
•
krwawienie do pęcherzyków płucnych (zespół
Goodpasture`a, skaza krwotoczna, DIC)
•
ciężkie zapalenie płuc
•
niedodma (np. zatkanie dróg oddechowych)
•
urazy płuca
•
odma opłucnowa (prężna)
•
masywny wysięk opłucnowy
•
zatorowość płucna
•
wstrząs
Przyczyny ostrej hipowentylacji
•
niedrożność górnych dróg oddechowych
•
obturacja (stan astmatyczny, zaostrzenie POChP)
•
uszkodzenie ośrodka oddechowego (udar mózgu,
obrażenia OUN, zatrucie opioidami i benzodiazepinami,
narkotyki)
•
uszkodzenie nerwów przeponowych (uraz)
•
uszkodzenie szyjnego lub piersiowego odcinka rdzenia
kręgowego
•
ostra polineuropatia
•
ostre miopatie
•
choroby opłucnej
•
urazy klatki piersiowej
Objawy kliniczne
•
duszność
•
kaszel
•
gorączka
•
ból w klatce piersiowej
•
krwioplucie
Objawy przedmiotowe
•
objawy niedotlenienia:
sinica
tachykardia
tachypnoe
•
objawy: niedrożności dróg oddechowych, obturacji
oskrzeli, obrzęku płuc, nacieku zapalnego, niedodmy,
odmy opłucnowej, płynu w jamie opłucnej.
Badania pomocnicze
•
pulsoksymetria: wysycenia Hb tlenem,
tętno
•
gazometria: hipoksemia, wskaźnika
oksygenacji, hiperkapnia, kwasica
oddechowa
•
morfologia + badania biochemiczne
•
badania mikrobiologiczne
Badania obrazowe
•
RTG klatki piersiowej (ARDS: rozlane
zacienienia i zagęszczenia
pęcherzykowe z negatywnym
bronchogramem, postępujące od
obwodu płuc ku wnękom);
•
TK klatki piersiowej: (ARDS: objaw
kostki brukowej);
•
EKG: objawy niedokrwienia mięśnia
sercowego i nadciśnienia płucnego.
Leczenie
•
tlenoterapia: w celu zwalczania
hipoksemii, doraźnie z dużą
zawartością tlenu w mieszaninie
oddechowej (~100%);
•
mechaniczne wspomaganie oddychania;
•
leczenie farmakologiczne;
•
leczenie inwazyjne: intubacja,
konikotomia, tracheotomia;
•
pozaustrojowe wspomaganie
oddychania
Zapobieganie
•
Profilaktyka:
zakażeń (pielęgnacja cewników)
zatorowości płucnej
zachłystowego zapalenia płuc
(zabezpieczenie dróg oddechowych u
chorych nieprzytomnych, wykonywanie
zabiegów w znieczuleniu ogólnym na czczo)
uszkodzeń płuc podczas wentylacji
mechanicznej.
Przewlekła niewydolność
oddechowa
Przyczyny
1.
Choroby przebiegające z obturacją oskrzeli:
–
POChP
–
astma
–
mukowiscydoza
2.
Przewlekłe choroby śródmiąższowe płuc:
–
samoistne włóknienie płuc
–
pylice płuc
–
zwłóknienie i marskość płuc po gruźlicy
3.
Nowotwory (pierwotne i przerzutowe)
Przyczyny
1.
Zniekształcenia klatki piersiowej
(kyfoskolioza);
2.
Skrajna otyłość;
3.
Choroby układu nerwowego i mięśni:
choroba Parkinsona, SM, polineuropatie,
uszkodzenia rdzenia kręgowego;
4.
Choroby układu sercowo-naczyniowego:
–
przewlekła zatorowość płucna
–
sinicze wady serca i dużych naczyń
–
przewlekła niewydolność serca
Objawy kliniczne
•
Duszność wysiłkowa lub spoczynkowa,
zmniejszona tolerancja wysiłku;
•
Senność, ból głowy
•
Objawy choroby podstawowej;
•
Przedmiotowo: tachypnoe, tachykardia,
sinica, palce pałeczkowate, objawy
niewydolności prawej komory serca,
zaczerwienienie spojówek i skóry,
objawy zwiększonego wysiłku
dodatkowych mięsni oddechowych.
Leczenie tlenem
•
wskazanie: paO
2
<60 mmHg
(Sa0
2
<90%);
•
źródła tlenu:
szpitalne: maski, cewniki tlenowe;
pozaszpitalne: koncentratory, butle, tlen
ciekły;
•
domowe leczenie tlenem:
należy dążyć do uzyskania paO2 > 60
mmHg;
chory powinien przyjmować tlen >15
h/dobę;
przepływ tlenu ~2 l/min (0,5-3 l/min);
sen i wysiłek fizyczny: przepływ tlenu o 1
l/min.