OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE

OSTRE ZESPOŁY

WIEŃCOWE

Pęknięcie „niestabilnej” blaszki miażdżycowej

naczyniu

wieńcowym,

wtórnym

naczyniu

wieńcowym,

wtórnym

wytworzeniem na jej powierzchni skrzepu.

Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego

podlegające modyfikacji:

nieprawidłowe żywienie.

palenie tytoniu

mała aktywność fizyczna

podwyższone ciśnienie tętnicze

zwiększone stężenie cholesterolu LDL

w osoczu

małe stężenie cholesterolu HDL w

osoczu

zwiększone stężenie triglicerydów

(TG) w osoczu

upośledzona tolerancja glukozy lub

cukrzyca

Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego nie

podlegające modyfikacji:

wiek-mężczyźni ≥45 lat, kobiety ≥55

lat

wczesne (u mężczyzn <55 rż., u

kobiet <65rż) występowanie w

rodzinie choroby niedokrwiennej

serca lub chorób innych tętnic na

podłożu miażdżycy

już rozwinięta choroba

niedokrwienna serca lub choroba

innych tętnic na podłożu miażdżycy

Czynniki ryzyka

wystąpienia OZW:



pobudzenie układu współczulnego

(zwłaszcza w godzinach rannych , gdy

zwiększony jest fizjologiczny wyrzut

noradrenaliny i kortyzon)



wysiłek fizyczny



silny stres



chwilowy wzrost ciśnienia tętniczego

i/lub częstości akcji serca

Objawy kliniczne:



Ból w klatce piersiowej w okolicy zamostkowej lub

przedsercowej lub w okolicy nietypowej: nadbrzusze,

żuchwa, ramiona, szyja.



Bólowy często towarzyszą poty, nudności, wymioty.



Dolegliwości od > 48 godzin, stały ból, brak zmian z

pozycją ciała.



Podobieństwo do wcześniejszych bólów dławicowych

lub zawałowych.



Należy zwrócić uwagę na brak możliwości

sprowokowania dolegliwości poprzez ucisk klatki

piersiowej.



Bóle prowokowane najczęściej wysiłkiem, łagodzone

przez odpoczynek.



Niepokój psychiczny w trakcie bólu



Może przebiegać bezbólowo zwłaszcza u osób z

cukrzycą.



Reakcja bólu na przyjęte podjęzykowo azotany jest

różna: od ustąpienia do braku wpływu.



Objawy fizykalne są zróżnicowane: od braku

po obraz poważnych zaburzeń

hemodynamicznych



- częstość serca może wahać się od

bradykardii do tachykardii zatokowej

(częściej jest tachykardia >100/min)



- ciśnienie tętnicze może być prawidłowe,

ulec podwyższeniu lub obniżeniu,



- większość chorych w ciągu 48godzin ma

podwyższoną temperaturę ciała



- za dysfunkcją lewej komory wynikającą z

głębokiego niedokrwienia sierdzia

przemawia: pojawienie się patologicznych

tonów III i IV lub szmeru skurczowego

(niedomykalności mitralnej) w trakcie bólu

lub po epizodzie bólowym

Patofizjologia



Objawy kliniczne w niestabilnej dławicy

piersiowej mogą wynikać z redukcji

dostarczania tlenu lub wzrostu

zapotrzebowania na tlen. Zmniejszony

napływ tlenu może wynikać z nasilenia

zwężenia (progresja miażdżycy), zatoru

płytkowego, zakrzepu lub kurczu naczynia.



Od kilku lat zwraca się uwagę na cechy tzw.

„niestabilnej blaszki miażdżycowej”, która

najczęściej jest przyczyną ostrych zespołów

wieńcowych. Zawiera ona dużą ilość złogów

cholesterolu pokrytych stosunkowo cienką

warstwą tkanki włóknistej i śródbłonkiem.

Upośledzona funkcja śródbłonka i cienkość

pokrywy włóknistej, zwiększają ryzyko

pęknięcia blaszki z wytworzeniem zakrzepu

płytkowego.

Rozpoznanie zawał serca:

Świeży zawał serca, zawał w fazie ewolucji lub niedawno

przebyty zawał rozpoznajemy, gdy mamy do czynienia z

typowymi zmianami stężeń biochemicznych wskaźników

martwicy miocardium (wzrostem i stopniowym spadkiem

troponiny lub szybkim wzrostem i spadkiem CK-MB) przy

obecności co najmniej jednego objawu z powyżej

wymienionych:

* silny, typowy ból wieńcowy trwający co najmniej 20 min i

nie reagujący na podane podjęzykowo azotany

•

Pojawienie się w zapisie EKG patologicznego załamka Q

•

Obecność zmian o charakterze niedokrwiennym w zapisie EKG

(uniesienie, obniżenie ST)

•

Zabieg na tętnicach wieńcowych (angioplastyka wieńcowa lub

operacja kardiochirurgiczna)

Na podstawie wyjściowego

EKG wyróżnia się OZW:

Z przetrwałym uniesieniem ST.

Bez przetrwałego uniesienia ST:



OZW z przejściowym

uniesieniem ST



OZW z obniżeniem ST



OZW z odwróceniem załamków T



OZW z pseudonormalizacją T



OZW ze spłaszczeniem T



OZW bez zmian w EKG

Podstawowe typy ostrych

zespołów wieńcowych:



Niestabilna choroba wieńcowa

(niestabilna dławica piersiowa,

UA)



Zawał serca z uniesieniem ST

(STEMI)



Zawał serca bez uniesienia ST

(NSTEMI)



Nagły zgon sercowy

Na podstawie obrazu klinicznego,

biochemicznych

wskaźników

biochemicznych

wskaźników

uszkodzenia mięśnia sercowego i EKG

wyróżnia się:

Niestabilna dławica piersiowa

Zawał serca bez uniesienia ST

Zawał serca z uniesieniem ST

4. Zawał serca nieokreślony:



- gdy zmiany w EKG

uniemożliwiają jednoznaczne

uniesienie ST: blok lewej odnogi

pęczka Hisa, rytm ze stymulatora



- w przypadku rozpoznania

zawału na podstawie kryteriów

klinicznych i biochemicznych,

jeśli EKG wykonano po > 24h od

początku objawów

5. Nagły zgon sercowy

Niestabilna choroba

wieńcowa definiowana jest

jako:



bóle wieńcowe < 1 miesiąca o

narastającym nasileniu,

częstotliwości występowania lub

czasie trwania



nagłe pogorszenie przebiegu

poprzednio stabilnej choroby, bez

zmian w leczeniu zachowawczym



przedłużający się > 10 minut ból,

nawracające bóle spoczynkowe lub

przy minimalnym wysiłku

W przypadku rozpoznania choroby

niedokrwiennej serca występowanie

choćby jednego z podanych niżej

elementów:



przebytego zawału serca lub epizodu dusznicy

bolesnej



* przemijających zmian w EKG (obniżenie

odcinka ST, odwrócenie załamka T ≥ 2

odprowadzeniach, uniesienie odcinka ST,

wysokie załamki T lub wymienione zmiany

łącznie)



* dodatniego wyniku testu wysiłkowego lub

badania naczyniowego.



Wtórną niestabilną dusznicę bolesną mogą

powodować: anemia, tyreotoksykoza,

tachyarytmie, bradyarytmie, stany gorączkowe,

niedociśnienie, nadciśnienie, infekcjie,

niewydolność oddechowa z hipoksemią.

Do innych częstych

przyczyn bólu w klatce

piersiowej należą:



zawał serca



zatorowość płucna



zakażenie tkanek klatki

piersiowej



bóle mięśniowo-szkieletowe



zapalenie osierdzia

Rzadsze przyczyny to:



rozwarstwienie aorty



skurcz przełyku



pęknięcie przełyku



dolegliwości brzuszne (zapalenie

błony śluzowej żołądka)



półpasiec

Badania diagnostyczne:

1. Badania laboratoryjne:

* morfologia

* mocznik, kreatynina, elektrolity

* glukoza

* transaminazy

* seryjne oznaczenia poziomów enzymów sercowych:

- CK-MB w ciągu 48 godzin

- Troponina T

- Kinaza kreatynowa w ciągu 48godzin razem z

dehydrogenazą mleczanowi



lipidogram

W niestabilnej dławicy piersiowej nie stwierdza

się podwyższenia temperatury ciała, OB.,

leukocytozy bądź enzymów wskaźnikowych

np. AST, CPK) Obecność tych zmian przemawia

za dokonaniem się martwicy sierdzia.

Badanie elektrokardiograficzne 12-

odprowadzeniowe, a następnie seryjna

rejestracja EKG

* Należy poszukiwać cech sugerujących

niedokrwienie mięśnia sercowego:

- uniesienia ST w dwóch lub więcej

odprowadzeniach

- obniżenia odcinka ST

- załamków Q

- odwrócenia załamka T

- zaburzeń przewodzenia

* Zmiany nabierają większego znaczenia, w

przypadku gdy występują w dwóch lub

więcej odprowadzeniach, zwłaszcza że nie

były obecne w poprzednich badaniach lub

też brak jest zapisów do porównania

3. Test wysiłkowy

Dodatni tes wysiłkowy przy małym

obciążeniu (< 7 METS) jest

wskazaniem do wykonania

koronarografii. Jeśli test wysiłkowy

pozostawia wątpliwości możemy go

weryfikować przy pomocy

echokardiografii obciążeniowej czy

scyntygrafii perfuzyknej.

4. Badanie echokardiograficzne

5. Badanie radiologiczne

6. Koronarografia

Wskazania do

koronarografii:

Nawracający ból wieńcowy spoczynkowy

lub pojawiający się przy małym wysiłku

fizycznym pomimo intensywnego

leczenie przeciwniedokrwiennego, gdy

objawy utrzymują się ponad 48 godzin

Świeże lub przypuszczalnie świeże

obniżenie ST.

Zwiększone stężenie troponin sercowych

we krwi.

Niestabilność hemodynamiczna.

Objawy niewydolności serca: zastój nad

polami płucnymi, III ton, nowa lub

nasilająca się niedomykalność mitralna.

Upośledzona czynność skurczowa lewej

komory (frakcja wyrzutowa-EF<40%).

7. Trwały częstoskurcz komorowy.

8. Przebyta przezskórna interwencja

wieńcowa (PCI) w ciągu ostatnich 6

miesięcy.

9. Przebyte pomostowanie aortalno-

wieńcowe (CABG).

10. Niestabilna dławica piersiowa po

niedawno przebytym zawale serca.

11. Cukrzyca.

12. Zmiany w EKG uniemożliwiające

ocenę odcinka ST.

13. Cechy dużego ryzyka w

nieinwazyjnej próbie obciążeniowej.

Chory z ostrym zespołem wieńcowym

postępowanie przedszpitalne:



unieruchomienie chorego w pozycji leżącej ( w

przypadku obrzęku płuc-pozycja siedząca

podparta z opuszczonymi kończynami dolnymi



ocena oddechu, tętna, ciśnienia tętniczego,

obecności zastoju w płucach



wykonanie EKG



w przypadku bólu w klatce piersiowej –

nitrogliceryna lub inne azotany w tabletkach

podjęzykowych, spray (przy ciśnieniu

skurczowym > 90mmHg) – powtarzane 1-2

razy co 5 minut



kwas acetylosalicylowy – 300mg doustnie



zapewnienie dostępu do żyły



narkotyczne leki przeciwbólowe

(morfina – wstępna dawka 5mg w

ciągu 2 minut, a następnie 2mg co 5

minut; z reguły wystarczająca jest

dawka do 20-30mg/dobę



zastój w płucach/obrzęk – furosemid

(20-40mg i.v)



szybki transport do szpitala karetką

z defibrylatorem i monitorem EKG



unikanie wstrzyknięć domięśniowych

7-punktowa skala Antmana służąca do oceny

ryzyka chorych przyjmowanych do szpitala z

powodu ostrych zespołów wieńcowych bez

przetrwałego uniesienia ST:

Wiek > 65 lat.

Ciężkie objawy dławicy (>2 epizodów

bólowych w klatce piersiowej w ciągu

ostatnich.

Co najmniej 3 czynniki ryzyka w wywiadzie

spośród takich jak: uprzedni wywiad wieńcowy

(przebyty zawał serca lub rewaskularyzacja

wieńcowa), cukrzyca, hipercholesterolemia,

nadciśnienie tętnicze, palenie papierosów.

> 50% zwężenie tętnicy wieńcowej w

wywiadzie (znany wynik koronarografii lub

wywiad wykonanej w przeszłości angioplastyki

wieńcowej lub wywiad wykonanego w

przeszłości pomostowania aortalno-

wieńcowego).

5. Przewlekłe przyjmowanie kwasu

acetylosalicylowego w czasie

uprzednich 7 dni (świadczy o

istotnym wywiadzie wieńcowym-

rozpoznaniu choroby wieńcowej w

przeszłości).

6. Uwolnienie markerów martwicy

miokardium.

7. Obniżenie odcinka ST w EKG.

ANGIOPLASTYKA:

Należy proponować osobom z

chorobą jednego naczynia:



podać antagonistę glikoproteiny

IIb/IIIa (np. abciximab) i założyć

stent



po założeniu stentu podawać

clopidogrel 75mg przez miesiąc



można rozważyć podanie probucolu

ANGIOGRAFIA I

ANGIOPLASTYKA

Należy uprzedzić chorych o możliwości:



zgonu (3%)



zawału serca (5%)



potrzeby wykonania ratunkowego

pomostowania tętnicwieńcowych (2%)



krwawienia



powstania tętniaka rzekomego



niewydolności nerek po podaniu środka

kontrastowego

CHIRURGICZNE ZABIEGI POMOSTOWANIA

TĘTNIC WIEŃCOWYCH należy zaproponować

chorym z:



chorobą trzech naczyń lub

chorobą pnia lewej tętnicy

wieńcowej



istotnie upośledzoną funkcją

lewej komory serca



ciężkimi dolegliwościami

dusznicowymi



nieprawidłowym wynikiem testu

wysiłkowego

Piśmiennictwo:

A. Szczeklik „Choroby wewnętrzne”.

G. Opolski, K. Filipiak, M. Grabowski

„Standardy medyczne” 2003

Document Outline