Prezentacja programu PowerPoint

OZW

z uniesieniem ST

Hospitalizacje z powodu ostrych

zespołów wieńcowych w Stanach

Zjednoczonych

Ostre zespoły

wieńcowe

rocznie 1,5 miliona przyjęć do

szpitala

Niestabilna

dławica piersiowa

Zawał mięśnia

sercowego

(non Q lub Q)

Cairns J, et al. Can J Cardiol 1996;12:1279

750 000 hospitalizacji

Naturalny przebieg zawału serca

•

60`- śmiertelność 1 miesięczna – 50%

•

80` - wprowadzenie OIOK, przed erą

trombolizy – 18%

•

Era trombolizy i aspiryny – 6-7%

•

PCI - ?

OZW z uniesieniem ST

Epidemiologia

•

Polska - 100 000 osób rocznie zapada na

25%

16%

10%

49%

20%

12%

10%

58%

Przedszpitalny

Szpitalny

Przeżywa < 1 rok

Przeżywa >1 rok

Mężczyźni

Kobiety

Patomechanizm

ostrych zespołów wieńcowych

bez uniesienia odcinka ST w EKG

•

krytyczne zwężenie z

powodu zakrzepu na

blaszce miażdżycowej

•

zwężenie dynamiczne

(kurcz)

•

postępujące

mechaniczne

zwężenie

•

zapalenie

•

wtórny

(wzrost

zapotrzebowania na tlen)

Skrzeplina w tętnicy
przedniej zstępującej

Obszar zawału

Ostre zespoły wieńcowe

Kryteria rozpoznania

zawału

do roku 2000

•

klinika

•

EKG

•

enzymy

Konieczne 2 z 3 kryteriów

Kryteria rozpoznania zawału

serca

Rozpoznanie świeżego zawału serca, zawału w fazie
ewolucji lub niedawno przebytego opiera się na spełnieniu
jednego z dwóch kryteriów głównych:

1. Typowy wzrost i stopniowy spadek (troponiny) lub

szybszy wzrost i spadek (CK-MB) stężenia
wskaźników biochemicznych martwicy miokardium,
oraz jedno z poniżej wymienionych:

- typowy wywiad dolegliwości bólowych
- pojawienie się w zapisie EKG patologicznego

załamka Q

- obecność zmian o charakterze niedokrwiennym

w zapisie EKG (uniesienie, obniżenie odcinka
ST) lub

- zabieg na tętnicach wieńcowych (np. PTCA)

2. Cechy świeżego zawału serca w badaniu sekcyjnym

ESC/AHA/ACC 2000

Ostre zespoły wieńcowe

ól

wieńcowy

Plecy 4 %

Ból

•

spoczynkowy

•

bez reakcji na zmianę pozycji

ciała

•

charakter

głęboki, trzewny

pieczenie, rozrywanie

ciskanie

gniecenie

•

lokalizacja

•

reakcja na leki

zmniejszenie objawów po NTG

(UA)

bez reakcji na NTG (AMI)

•

rozwarstwienie aorty

•

zator tętnicy płucnej

•

zapalenie osierdzia

•

zapalenie opłucnej

•

nerwobóle

międzyżebrowe

•

ostre schorzenia jamy

brzusznej

zapalenie trzustki

choroba wrzodowa

choroby dróg żółciowych

Ostry zespół wieńcowy z uniesieniem ST

Różnicowanie

bólu

wieńcowego

•

osłabienie

•

poty

•

nudności

•

wymioty

•

dysforia

Ostre zespoły wieńcowe

Inne o

bjawy podmiotowe

•

tachykardia i/lub nadciśnienie - 1/2 pts z

niedokrwieniem

ściany przedniej

•

bradykardia i/lub hipotensja - 1/2 pts z

niedokrwieniem

ściany dolnej

•

może być obecny S4, czasem S3

•

szmer skurczowy na koniuszku może być wynikiem

niedokrwienia mięśnia brodawkowatego

•

mogą być obecne objawy niewydolności lewej

komory

•

mogą występować zaburzenia rytmu serca

“cicha”

•

okolica przedsercowa

, b

ladość

Ostre zespoły wieńcowe

Objawy przedmiotowe

Powyższe objawy mogą występować jedynie w
okresie bólu/niedokrwienia

Ostre zespoły wieńcowe

12 odprowadzeniowe EKG

•

ścian

przedni

-V

•

ścian

boczn

I, aVL, V

-V

•

ścian

doln

II, III,

aVF

•

ścian

tyln

obraz

lustrzanego

odbicia w V

-V

wzrost amplitudy R

-V

Zmiany odcinka ST:

Przód

Tył

Ostre zespoły wieńcowe

12 odprowadzeniowe EKG

Ból wieńcowy w spoczynku

Zawał serca

non -Q

Zawał serca

Niestabilna

choroba

wieńcowa

Bez uniesienia ST

Z uniesieniem ST

wstępne
(przyjęcie)

Rozpoznanie

końcowe
(wypis)

Początek

Szczyt

Normalizacja

4-8 h

12-24 h

3-4 d

CK-MB

4-8 h

12-24 h

2-4 d

Troponina T

2-4 h

12-18 h

2-3 d

AST

6-12 h

36-48 h

4-7 d

LDH

1-2 h

3-5 d

10-12 d

Ostre zespoły wieńcowe

Badania enzymatyczne do

1999

Początek

Szczyt

Normalizacja

Ostre zespoły wieńcowe

Badania enzymatyczne od

1999

Troponina T

2-4 h

10-24 h

5-14 d

Troponina I

2-4 h

10-24 h

5-10 d

4-8 h

12-24 h

3-4 d

CK-MB

(masa)

3-4 h

10-24 h

2-4 d

Mioglobina

2-4 h

12-18 h

1 d

AST

6-12 h

36-48 h

4-7 d

LDH

1-2 h

3-5 d

10-12 d

Mał

a cz

ułoś

ć i s

pecy

fczn

ość

100%

czułość

8-12 h

4-8 h

Ostre zespoły wieńcowe

adania enzymatyczne

4 12

Godziny

Dni

CK MB

AspAT

LDH

Mioglobina

Troponina

Przedział czasowy

(godziny)

Czułość

diagnostyczna (%)

Swoistość

diagnostyczna (%)

0 do < 5

36,0

93,8

5 do < 12

79,5

95,3

12 do < 24

77,2

94,5

24 do <48

91,0

96,4

48 do < 72

93,5

90,6

> 72

95,7

91,0

Czułość i swoistość oznaczeń cTnI w zawale

w zależności od czasu od początku bólu

* - 95% przedział ufności

Apple FS, et al. Ciln
Chem.1999;45:206

Ostre zespoły wieńcowe

Wybór terapii przy

przyjęciu

Ból wieńcowy w spoczynku

Bez uniesienia ST

Z uniesieniem ST/świeże LBBB

A. Leczenie farmakologiczne

bez trombolizy

B. Leczenie zabiegowe (wybrane przypadki)

A. Leczenie farmakologiczne

Tromboliza

B. Leczenie zabiegowe (wybrane przypadki)

•

Leczenie z wyboru

morfina - 1 do 5 mg iv powtarzane co 5-15

min.

•

Inne leki

fentanyl

mieszanka lityczna : petydyna, prometzyna,

chlorpromazyna

Ostre zespoły wieńcowe

Analgezja

Świeży zawał serca

Leczenie przeciwpłytkowe

•

Aspiryna

hamowanie syntezytromboksanu A2

•

ticlopidyna

niedowracalne hamowanie

przekształcania receptora IIb/IIIa

•

klopidogrel

40 minut

3 h

96 h

Bez niedokrwienia

Niedokrwienie

Martwica

Braunwald 1997

Świeży zawał serca

“Czas to mięsień”

Strategia leczenia STEMI

•

Pierwotna PCI

Terapia preferowana w

przypadku możliwości

przeprowadzenia zabiegu

przez doświadczony zespół

w czasie <90 min. od

pierwszego kontaktu z

lekarzem – Klasa I/A

Wskazana w przypadku

pacjentów we wstrząsie

kardiogennym lub

przeciwskazaniami do

terapii trombolitycznej –

Klasa I/C

Antagoniści GP IIb/IIIa w

pierwotnej PCI

Bez stentu – Klasa I/A

Ze stentem – Klasa IIa/A

Strategia leczenia STEMI

•

Leczenie tromboltyczne

W przypadku braku przeciwskazań do trombolizy

oraz jeśli PCI nie może być wykonane przez

doświadczony zespół w ciągu pierwszych 90

min. po pierwszym kontakcie z lekarzem

leczenie trombolitycznepowinno być wdrożone

jak najszybciej I/A

Wybór trombolityku zależy od indywidualnej

oceny korzyści, ryzyka i kosztów

Strategia leczenia STEMI

•

Pacjenci >4h od rozpoczęcia dolegliwościpowinni

być leczeni fbrynolitykiem o większej specyfczności

do fbryny – tenecteplazą lub alteplazą IIa/C

•

Przedszpitalne podanie fbrynolizy jest wskazane o

ile są takie możliwości I/A

•

Ponowne podanie nieimmunogennego leku

trombolitycznego jest wskazane w przypadku

reokluzji lub gdy PCI jest niemożliwe IIa/B

•

Aspiryna 150-325 mg I/A

•

Po podaniu alteptazy lub reteplazy powinno

podawać się heparynę drobncząsteczkową I/C

•

Po SK heparyna jest opcjonalna IIa/B

Świeży zawał serca

Tromboliza - wskazania

•

Brak przeciwskazań

•

ból zawałowy

•

EKG :

uniesienie ST >0.1 mV w co najmniej dwu kolejnych

odprowadzeniach

pojawienie się świeżego LBBB

•

Czas od pojawienia się objawów

< 6 godzin: największe korzyści

6-12 godzin: mniejsze, ale znaczące korzyści

>12 godzin: korzyści w wybranej grupie pacjentów

Świeży zawał serca

Zależność między czasem

trombolizy

a redukcją

śmiertelnoś

Zamknięcie
tętnicy

lę

)

godz

2-3

godz

4-6

godz

7-12

godz

Czas od rozpoczęcia leczenia

Świeży zawał serca

Tromboliza - przeciwskazania

bezwzględne

•

udar krwotoczny

lub udar o nieznanej

etiologii

wywiadzie

•

Udar niedokrwienny w ciągu ostatnich 6

msc

•

Uszkodzenie lub nowotwór CUN

•

Świeży uraz/operacja/uraz głowy w

ciągu ostatnich 3 msc

•

Krwawienie z przewodu pokarmowego

w ciągu ostatniego 1 msc

•

Znana patologia krwotoczna

•

Dyssekcja aorty

Świeży zawał serca

Tromboliza - przeciwskazania

względne

•

TIA w ciągu ostatnich 6 msc

•

przyjmowanie antykoagulantów (INR



2-3)

•

iąża

lub okres 1 tygodnia po porodzie

•

punkcje naczyń bez możliwości ich kompresji

•

traumatyczna

resuscytacja

•

Nadciśnienie tętnicze (ciśnienie skurczowe >

180 mmHg)

•

Zaawansowana choroba wątroby

•

Infekcyjne zapalenie wsierdzia

•

Czynna

choroba wrzodowa

Świeży zawał serca

Charakterystyka trombolityków

tPA

APSAC

Selektywność do fibryny Tak

Nie

Wiązanie plazminogenu

Czas wlewu (min.)

2-5

5-15

T 1/2 (min.)

Heparyna po iniekcji

Tak

Nie

Hipotensia

Nie

Tak

Nie

Reakcje alergiczne

Nie

Tak

Nie

Koszt dawki (USD)

2300 /

100 mg

300 /

1.5 MU

1200/

30 mg

2200/

3 MU

Udrożnienie po 90 min. (%)81-88

53-65

55-65

Udrożnienie po 24 h (%) 78-85

81-88

88-92

Streptokinaza

tPA

Śmiertelność (30 dni)

7..4

6..3

Udary

1..4

1..5

Udary krwotoczne

0..5

0..7

Poważne krwotoki

0..5

0..4

Reakcje alergiczne

5..8

1..6

Hipotensia

2..5

0..1

Świeży zawał serca

Charakterystyka trombolityków

Świeży zawał serca

Najczęstsze powikłania po

trombolizie

•

krwawienia systemowe

postępowanie inwazyjne 15-20%

postępowanie nieinwazyjne 1-5%

•

odczyny alergiczne (SK, APSAC)

1.5%

•

hipotonia 2-4%

Świeży zawał serca

Postępowanie w powikłaniach po

trombolizie

•

Przerwać podawanie leku trombolitycznego,

heparyny i aspiryny

•

w przypadku heparyny podać 1 mg protaminy na 100

j. Heparyny podanej w ciągu ostatnich 4 godzin

•

przy spadku Ht < 30% przetoczyć ME

•

ciężkie, utrzymujące się krwawienie

krioprecypitat 10 j.

mrożone osocze 20 ml/kg

kwas traneksamowy (Exacyl) 10 mg/kg/24h

Niestabilna choroba wie

ńcowa

Jakie mamy GP IIb/IIIa blokery ?

•

Abciximab – przeciwciało monoklonalne,

silnie wiążące receptor

•

Eptifbatyd – cykliczny polipeptyd

specyfczny dla receptorów IIb/IIIa, o

krótkim okresie działania (do 2 h po

zaprzestaniu terapii)

•

Tirofban – niepeptydowy związek o

strukturze podobnej do trójpeptydowego

fragmentu fbrynogenu

•

Wiele innych (orbofban, sibrafban,

ledrafban)

Niestabilna choroba wie

ńcowa

U kogo GP IIb/IIIa blokery ?

•

Na pewno u pacjentów

wysokiego ryzyka

kwalifkowanych do angioplastyki

•

Rutynowo u wszystkich ? GUSTO IV ACS –

Nie !

OZW

Heparyna po trombolizie

•

Heparyny

drobnocząsteczkowe

rutynowo po trombolizie u

pacjentów bez

przeciwskazań

Enoxyparyna

Deltaparyna

Fraxyparyna

•

Heparyny niefrakcjonowane

1. Pacjenci bez przeciwskazań po

pierwszych 12 godzinach od

dokonania się zawału

Pacjenci z utrzymującymi się lub

nawracającymi bólami

Pacjenci z tachyarytmiami (np. MP

z szybką czynnością komór)

4. neST (buST) AMI

Świeży zawał serca



blokery wskazania

•

HR < 60/min.

•

Skurczowe RR <100 mm Hg

•

ciężka niewydolność krążenia

•

cechy hipoperfuzji obwodowej

•

blok przedsionkowo-komorowy

•

ciężka POChP

•

astma

•

choroba naczyń obwodowych

•

insulino-zależna cukrzyca

Niestabilna choroba wieńcowa



blokery przeciwskazania

•

W czasie pierwszych 24 - 48 godzin u

pacjentów z:

zawałem powikłanym niewydolnością krążenia

dużym przednim zawałem

utrzymującym się niedokrwieniem

•

Powyżej 48 godzin u pacjentów z

utrzymującyn się niedokrwieniem

niewydolnością krążenia

Świeży zawał serca

Nitraty i. v. - wskazania

•

skurczowe ciśnienie tętnicze < 90

mmHg

•

bradykardia poniżej 50/min.

•

zawał prawej komory

Świeży zawał serca

Przeciwskazania do

nitrogliceryny

1. Pacjenci po pierwszych 24 godzinach eST AMI bez

przeciwskazań

2. Pacjenci z EF<40% lub chorzy z niewydolnością serca

3. Pacjenci po pierwszych 24 godzinach z podejrzeniem

lub z zawałem MI bez przeciwskazań

4. Pacjenci po przebytym zawale z

EF 40-50%

Świeży zawał serca

Wskazania do podania

inhibitorów ACE

1. Skurczowe RR <100 mm Hg

2. Niewydolność nerek

3. Obustronne zwężenie tt.

nerkowych

4. Alergia na inhibitory ACE

Świeży zawał serca

Przeciwskazania do podania

inhibitorów ACE

1. Werapamil / dilitiazem mogą być stosowane

wyłącznie u pts z

- przeciwskazaniami do beta-blokerów

- zmniejszenie niedokrwienia

- kontrola rytmu komór w przypadku AF w

AMI niepowikłanym dysfunkcją LV, blokiem AV

Świeży zawał serca

Wskazania do podania

blokerów kanału wapniowego

Świeży zawał serca

Glukoza-insulina-potas

Terapia metaboliczna ?

•

GIK

25% glukoza

50 j. insuliny

80 mmol/L KCl

wlew 1.5 ml/kg/h przez 24

godziny

1. Uzupełnienie niedoboru

(szczególnie u leczonych

diuretykami)

2. Epizody częstoskurczu torsade-de-

pointes połączone z wydłużeniem

Świeży zawał serca

Wskazania do podania

magnezu

Świeży zawał serca

Wskaźniki reperfuzji

•

Nieinwazyjne

–

ustąpienie bólu wieńcowego

–

EKG - obniżenie uniesionego ST po 2 h

–

szczyt uwolonienia enzymów

–

poreperfuzyjne zaburzenia rytmu

•

Inwazyjne

koronarografa: przepływ w naczyniu wieńcowym

Świeży zawał serca

Powikłania - zaburzenia rytmu i

przewodzenia

•

tachykardia zatokowa 30%

•

bradykardia zatokowa 20-30%

•

blok zatokowo-przedsionkowy

•

SVPB 40%

•

Napadowe MP 10%

•

Trzepotanie przedsionków 5%

•

Tachycardia nadkomorowa 2-7%

•

VPB

(>95%)

•

(10-20%)

•

(3-10%)

•

blok przedsionkowo-komorowy I, II, III

•

bloki odnóg pęczka Hisa

Echokardiograficzne cechy zawału

prawej komory

•

Pierwotne

Rozstrzeń prawej komory

Odcinkowe zaburzenia kurczliwości wolnej

ściany prawej komory

Zmniejszenie ruchu podstawy prawej

komory

Otto C, 2002

Echokardiograficzne cechy zawału

prawej komory

•

Wtórne

Paradoksalny ruch przegrody

Niedomykalność trójdzielna

Pęknięcie mięśnia brodawkowatego aparatu

trójdzielnego

Niedomykalność pnia płucnego z PHT ≤ 150 ms

Poszerzona żyła główna dolna nieruchoma oddechowo

Uginanie się przegrody międzyprzedsionkowej prawo-

lewo

Przeciek przez foramen ovale prawo-lewo

Wczesne powikłania zawału

Pęknięcie przegrody międzykomorowej

Częstość

1-3% bez terapii
Reperfuzyjnej;
0.2-0.34% z terapią
Reperfuzyjną;
3.9% u chorych
we wstrząsie
kardiogennym

Czas
wystąpienia

3-7 doba bez terapii
reperfuzyjnej;
Średnio 24h z terapią
reperfuzyjną

Objawy

Ból w klp., duszność,
hipotensja

Objawy
podmiotowe

Szorstki szmer
Holosystoliczny,
Drżenie, S3, akcentacja
2 tonu, obrzęk płuc,
Niewydolność RV+LV,
Wstrząs kardiogenny

Echo

Pęknięcie IVS, przeciek
Lewo-prawo w CD
przez IVS,
Przeciążenie RV

Cewnikowa
nie
prawego
serca

Zwiększenie stopnia
Saturacji w RA i RV
Duże fale V

Birnbaum et al. NEJM 2002;18:1426

Wczesne powikłania zawału

Pęknięcie wolnej ściany

Częstość

0.8-6.2%; tromboliza
nie zmniejsza ryzyka
Pierwotna PCI
prawdopodobnie
zmniejsza ryzyko

Czas
wystąpienia

1-7 doba bez terapii
reperfuzyjnej;
Średnio 2,7 dni z terapią
reperfuzyjną

Objawy

Dławicowy, opłucnowy,
Osierdziowy ból w klp.,
Zasłabnięcie, hipotensja,
Arytmie, nudności,
Wymioty, nagły zgon

Objawy
podmiotowe

Poszerzenie żył
szyjnych (29%pts)
Pusus paradoxus (47%),
Dysocjacja
elektromechaniczna
Wstrząś kardiogenny

Echo

>5mm płyn w osierdziu
płaszczowe,
Hiperechogeniczne echo
w osierdziu (skrzeplina),
wrota pęknięcia,
cechy tamponady

Cewnikowa
nie
prawego
serca

Wentrykulografia
bez znaczenia,
Objawy tamponady nie
zawsze widoczne

Birnbaum et al. NEJM 2002;18:1426

Wczesne powikłania zawału

Pęknięcie mięśni brodawkowatych

Częstość

Około 1%
(częściej tylno-
przyśrodkowy niż
przednio-boczny)

Czas
wystąpienia

Średnio 1 dnia
(okres 1-14 doby)

Objawy

Gwłatowna duszność,
Obrzęk płuc,
Hipotensja

Objawy
podmiotowe

Miękki szmer
w części przypadków,
bez drżenia, obajwy
Przeciążenia RV,
obrzęk płuc,
Wstrząs kardiogenny

Echo

Hiperkineza LV, zerwane
struny ścięgniste lub
Mięśnie brodawkowate,
Ciężka MR w CD

Cewnikowan
ie prawego
serca

Bez zwiększenia
saturacji
RA-RV, duże fale V,
wysokie ciśnienie
zaklinowania

Birnbaum et al. NEJM 2002;18:1426

Skrzepliny

•

Około 20% pacjentów ze świeżym zawałem serca

•

Około 10% ma zatory obwodowe

•

Skrzeplina w 2-3 dobie zawału wskazuje na bardzo duże

ryzyko wczesnych powikłań (wstrząs, dorzut zawału,

pęknięcie serca, zaburzenia rytmu)

•

Bardzo istotna ocena charakteru skrzepliny

•

Trudności w rozpoznawaniu skrzeplin koniuszka

(szczególnie tylnej części – TEE bez znaczenia na

poprawę wizualizacji tej okolicy, bardzo duże znaczenie

echo kontrastowe oraz echo 3D)

Świeży zawał serca

Powikłania mechaniczne

•

ostra niedomykalność mitralna (1-2.5%)

•

pęknięcie wolnej ściany (10%)

•

pęknięcie przegrody międzykomorowej (0.5-3%)

•

dorzut zawału (5-10%)

•

odczyn osierdziowy (10-20%)

•

tętniak pozawałowy (8-30%)

•

zespół Dresslera (1-4%)

•

skrzepliny w lewej komorze (20-50%)

•

zakrzepica żył głębokich (20%)

•

zator tętnic obwodowych (5%)

Ostre zespoły wieńcowe

Echokardiografia

•

Chory z OZW z uniesieniem ST

Ocena wstępna

PCI

Ocena skuteczności leczenia

Funkcja globalna

Ocena żywotności

Ocena perfuzji

Ocena przepływu w culprit artery

Non PCI (nie kwalifkowani do PCI)

Ocena skuteczności leczenia

Funkcja globalna

Ocena żywotności

Ocena perfuzji

Kwalifkacja do dalszego postępowania

DASE

MCE

Ocena powikłań zawału mięśnia serca

Wczesne

Późne

Rokowanie

Kochanowski, Scisło 2003

Ostre zespoły wieńcowe

Echokardiografia

•

Chory z OZW bez uniesienia ST

Ocena wstępna – stratyfkacja do

odpowiedniego sposobu terapii

Ocena skuteczności leczenia

Funkcja globalna

Ocena żywotności

Ocena perfuzji

Ocena przepływu w culprit artery

Rokowanie

Kochanowski, Scisło 2003

Ostre zespoły wieńcowe

Echokardiografia

•

Powikłania zawału serca

Wczesne

Pęknięcie mięśnia serca

Pęknięcie wolnej ściany LK

Pęknięcie IVS

Ostra dysfunkcja MV

Zerwanie mięśnia brodawkowatego

Zerwanie nici ścięgnistych

Czynościowa MR

Skrzepliny

Zawał prawej komory

Płyn w worku osierdziowym

Poszerzenie strefy zawału

Kochanowski, Scisło 2003

Występowanie wysięku

osierdziowego po zawale serca

Żródło

Grupa

Płyn (%)

Komentarz

Pierad et al.

17(26)

Przedni>dolny

Galve et al.

138

39(28)

Przedni>dolny; najczęściej w 3 dobie

Charlap et al.

172

30(17)

Echo w 72 godzinie

Sugiura et

al.

185

44(24)

Zawał dolny, częściej w zawale

prawej komory

Widimsky

and Gregor

192

82(43)

Najczęściej w 5 dobie; Niewydolność

serca i śmierć częstsze; nie zwiększa

się po trombolizie i heparynie

•

I.v.

Metoprolol 3x5 mg

•

per os

Atenolol od 1x12.5mg do maksymalnej dawki

(2x100mg)

Metoprolol od 1x12.5mg do maksymalnej dawki

(2x100mg)

Złoty standard: forsowanie dawki beta blokerów

Niestabilna choroba wieńcowa



blokery wskazania

Świeży zawał serca

Nitrogliceryna

- terapia

•

W pierwszych 24-48 h (i.e.

Perlingat

) od 5



g/min. zwiększając

o 5 do 20



g/min. co 5 -10 min. do

200



g/min do redukcji RR :

10% u pacjentów z normotensją

20% u pacjentów z NT

•

po pierwszych 24-48 godzinach

per os

–

Isomonit

from 2x20 mg to 2x40mg

Document Outline