MARIA WUJTEWICZ

Przetaczanie krwi

Maria Wujtewicz

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

AMG

Niedokrwistość

według Światowej Organizacji

Zdrowia

•

g/dl u mężczyzn

•

g/dl u kobiet

•

g/dl u dzieci między 6 miesięcy a 6

lat

•

g/dl u dzieci między 6 lat a 14 lat

STĘŻENIE

HEMOGLOBINY

Przyczyny niedokrwistości



Zaburzenia erytropoezy



Wzmożony rozpad krwinek

czerwonych



Zwiększona utrata krwinek

czerwonych



stężenie Hb 7 g/dl jest w większości
przypadków wystarczające dla utrzymania
dostatecznego transportu

tlenu



dopóki Ht jest > 15-20 %, w sercu nie
dochodzi do wytworzenia kwasu mlekowego



przy spadku Ht poniżej 10% dochodzi do
niewydolności

mięśnia sercowego



niedokrwistość przewlekła jest lepiej znoszona
niż

niedokrwistość ostra

Niedokrwistość krwi przed
zabiegiem
operacyjnym



Leczenie przyczyny niedokrwistości
(żelazo, kwas foliowy, witamina B

12,

)



Podaż erytropoetyny



Akceptacja niedokrwistości

Przetoczenie krwi jest rzadko

wskazane, gdy

stężenie hemoglobiny jest większe

niż 10g/dL

i prawie zawsze, gdy jest niższe niż

6g/dL

[szczególnie, gdy niedokrwistość

występuje nagle]

Jaki stopień niedokrwistości może być

akceptowany w okresie

okołooperacyjnym

Reguła

10/30 do 1980r

Jaki stopień niedokrwistości

może być akceptowany w okresie

okołooperacyjnym ?

W razie konieczności przetoczenia krwi

przy stężeniu 6-10g/dL

decyzja powinna być oparta

o analizę ryzyka powikłań

i niedostatecznego utlenowania tkanek

Jaki stopień niedokrwistości

może być akceptowany w okresie

okołooperacyjnym ?

Kierowanie się

pojedynczym wynikiem wartości

hemoglobiny

w podejmowaniu decyzji o

przetoczeniu krwi

nie jest polecane



Hb < 6-7g/dl u starszych lub z CAS ↑
zachorowalności

i śmiertelności



Chorzy bez obciążeń ze strony płuc, krążenia,
naczyń mózgowych, wieńcowych i obwodowych
dobrze tolerują poziom hemoglobiny w
granicach 8-9 g/dl.

Acta Anaesthesiol

Scand 2006

Jaki jest akceptowany poziom Hb u

chorych chirurgicznych

6g/dl

u chorych bez obciążeń

kardiologicznych przy

niepowikłanym okresie
pooperacyjnym.

8g/dl

u chorych ze stabilną chorobą

wieńcową i

przewidywaną utratą krwi około
300ml.

10g/dl

u chorych w wieku podeszłym przy
powikłanym okresie

pooperacyjnym oraz u tych, którzy nie są w
stanie

zwiększyć rzutu serca przy istniejącej
hemodilucji.



Decyzja o przetoczeniu krwi musi

uwzględniać

potrzeby i stan kliniczny chorego.



Decyzja o przetoczeniu krwi musi być

rozważana

oddzielnie w każdym przypadku.



Jedynym prawdziwym wskazaniem do

przetoczenia

krwi jest zwiększenie zawartości
tlenu we krwi.

Czynniki wymagające rozważenia

przed przetoczeniem krwi w chirurgii

wywiad

(niedokrwistość, zaburzenia hemostazy, choroby

układu krążenia i
oddechowego)

leczenie antyagregacyjne,

przeciwkrzepliwe

rodzaj doznanego urazu

rodzaj zabiegu operacyjnego

przewidywana utrata krwi

Czynniki wymagające rozważenia

przed przetoczeniem krwi w

chirurgii

poziom Hb i Ht

poziom mleczanów i

niedobór zasad

wysycenie Hb tlenem

świadek Jehowy?

Uraz a przetoczenie krwi

Ciężki

krwotok – utrata ponad 150 ml

krwi w

czasie 1 minuty, co prowadzi do

utraty ponad

połowy okk chorego w ciągu 20 min.

Przy leczeniu preparatami

krwi obowiązuje zasada

stosowania tych składników

krwi, których niedobór
wymaga uzupełnienia.

Masywne przetaczanie krwi



Przetoczenie w ciągu 24 godz. objętości
 od okk chorego (u chorego o mc.70

kg. wyrównanie utraty około 4-5 l krwi -
przetoczenie 16-20 j KKCz).



Przetoczenie 30-50% całkowitej okk
( III-IV stopień krwotoku).



ME ubogoleukocytarna, gdy w wywiadzie

niehemolityczne, gorączkowe reakcje
poprzetoczeniowe.



ME płukana w celu usunięcia leukocytów i

resztek osocza,

gdy wcześniejsza ekspozycja na białka
osocza dawcy.



U większości chorych przetoczenie 1 jedn.

KKCz powoduje

wzrost Ht o 3 – 5 %.

Preparaty krwinek czerwonych

( KKCz - ME)

Dodatkowe kryteria dla przetoczeń krwi

(nie stanowią absolutnego wskazania do przetoczenia

preparatów krwi):



Ht <25% i/lub Hb <8g/dl



Nagła utrata krwi wyższa niż 20% wyliczonej

okk.



Choroba naczyń wieńcowych lub mózgowych i

Ht <30%



>10% powierzchni oparzenia i Ht <30%.



Dla poprawy transportu tlenu u chorego z

ciężką sepsą lub

ARDS i Hb <12g/dl



Noworodek: Ht <40% z zespołem

niewydolności oddechowej

lub Ht <30%,

czy utrata krwi >10% okk.

Koncentrat krwinek

płytkowych (KKP)

Krwinki płytkowe nie są lekiem

hemostatycznym a produktem

biologicznym

pochodzącym od człowieka.

Koncentrat krwinek

płytkowych (KKP)



W Polsce obowiązuje przetaczanie krwinek płytkowych

zgodnych w zakresie antygenów układów AB0, aby

wyeliminować ryzyko hemolizy spowodowanej przez

niezgodne grupowo osocze.



Ponieważ dolna bezpieczna granica liczby płytek nie

jest znana, stan chorego powinien decydować o ich

przetoczeniu.

Koncentrat krwinek

płytkowych (KKP)



Nie należy stosować KKP

profilaktycznie w

przypadku masywnych krwawień.



Dopuszczalne jest przetoczenie przy

małopłytkowości

z rozcieńczenia (po przetoczeniu >15-
20 j KKCz)

Koncentrat krwinek

płytkowych (KKP)



Nieskuteczne jest stosowanie KKP w przypadku
ich

gwałtownego niszczenia w krążeniu ( można

rozważyć ale tylko w stanach zagrożenia życia)



Ubogoleukocytarny KKP powinien być stosowany
u

chorych długotrwale leczonych preparatami krwi.

Wskazaniem do przetoczenia

KKP jest:

Przy czynnym krwawieniu:



liczba płytek < 50 000/mm



liczba płytek > 50 000/mm

przy zaburzeniu ich

funkcji

Przy braku czynnego krwawienia:



liczba płytek < 5 000/mm



liczba płytek < 20 000/mm

gdy ryzyko dużego

krwawienia



liczba płytek < 50 000/mm

przed procedurami

chirurgicznymi

Standardowe dawki krwinek

płytkowych

Wiek chorego

Dawka

Niemowlęta

10 ml

KKP/kg m.c.

Dzieci

jednostka na 10-15 kg

m.c.

Dorośli

5-8

jednostek KKP lub

preparat KKP-Af,

niezależnie od zawartości
krwinek płytkowych

Świeżo mrożone osocze

(FFP)

Jedna jednostka świeżo mrożonego
osocza jest wytwarzana z 1 jedn.
pełnej krwi

W każdym ml FFP znajduje się po 1
jedn. wszystkich czynników
krzepnięcia.

Wskazaniem do przetoczenia FFP jest
przede wszystkim wyrównanie
niedoborów czynników krzepnięcia.

Świeżo mrożone osocze (FFP)

Wskazaniem jest także natychmiastowe

odwrócenie działania doustnych
antykoagulantów.

Przetoczenie 10-15 ml/kg m.c. FFP podwyższa
zazwyczaj poziomy czynników o 20-30%.

Częstość przetaczania FFP zależy od czasu
półtrwania uzupełnianych czynników
krzepnięcia.

Świeżo mrożone osocze (FFP)

Czynnik krzepnięcia

Stężenie

Czas

półtrwania

(godz.)

Fibrynogen 200-450mg/dl

100-150

Protrombina (czynnik II)

1 U/ml

50-80

Czynnik V

1 U/ml

12-24

Czynnik VII

1 U/ml

Czynnik VIII

1 U/ml

Świeżo mrożone osocze (FFP)

Czynnik krzepnięcia

Stężenie Czas

półtrwania

(godz.)

Czynnik IX

1 U/ml

Czynnik X

1 U/ml

30-60

Czynnik XI

1 U/ml

40-80

Czynnik XIII

1 U/ml

150-300

Czynnik von Willebranda 1 U/ml

Krioprecypitat



Krioprecypitat uzyskuje się zbierając wytrącające

się białka w czasie powolnego rozmrażania FFP

w temperaturze 1-6



Z 1 jednostki osocza można uzyskać 10-15 ml

(30ml)

krioprecypitatu.



Przy dostępnych obecnie bezpiecznych

koncentratach czynników VIII i VIII/vWF,
poddanych inaktywacji

wirusów,

krioprecypitat

powinien być stosowany jedynie w

leczeniu wrodzonych i nabytych niedoborów

fibrynogenu lub

niedoborów czynnika XIII.

Koncentrat granulocytów



Otrzymywane są metodą leukaferezy od

jednego

dawcy.



Dzięki stymulacji dawców kortykosterydami i
rekombinowanymi cytokinami jak czynnik

stymulujący tworzenie kolonii granulocytów ( G-
CSF )

uzyskano znaczące zwiększenie liczby

komórek.



Nastąpił nawrót zainteresowania możliwością

stosowania

koncentratów granulocytarnych w

leczeniu zakażeń u chorych z neutropenią i w
profilaktyce zakażeń.

Koncentrat granulocytów - uwagi

ogólne



Profilaktyczne zastosowanie jest metodą

eksperymentalną.



Neutropenia (<1000/l ) z udokumentowanym

zakażeniem

nie reagującym na antybiotyki może

być wskazaniem do zastosowania.



Brak dostatecznej wiedzy o skuteczności i

potencjalnej

toksyczności przetaczania

granulocytów nie pozwala na

ustalenie zasad

postępowania w praktyce klinicznej.

Roztwory albumin ludzkich



Wskazania w anestezjologii nie są

jednoznacznie ustalone.



Nadal istnieją kontrowersje odnośnie

stosowania we

wstrząsie hipowolemicznym.



Za właściwe wskazania uważa się oparzenia,

ciężką

niedrożność jelit, ostrą hipoproteinemię,

chorobę

hemolityczną noworodków i

leczniczą plazmaferezę.

Leczenie przetoczeniami krwi i jej

preparatami

– uwagi końcowe

Nadal brak jest jednoznacznych

wytycznych dla

wdrożenia leczenia krwią i jej

preparatami

u każdego chorego i w każdej sytuacji

klinicznej.

Leczenie przetoczeniami krwi i jej

preparatami

– uwagi końcowe

Aktualny stan chorego, jego rezerwy

sercowe i

potencjalne ryzyko wystąpienia

powikłań powinny

wpływać na decyzję o przetoczeniu

krwi.

Leczenie przetoczeniami krwi i jej

preparatami

– uwagi końcowe

Być może w chwili obecnej najprostszym,

najbezpieczniejszym i najmniej

kosztownym sposobem ograniczenia

podaży krwi allogenicznej jest

akceptacja niższych wartości hemoglobiny

Document Outline