Miastenia
rzekomoporaźna
Miastenia
rzekomoporaźna
Miastenia
rzekomoporaźna
(myasthenia gravis, choroba Erba-
Goldflama)
Częstość 50-125/1 mln
Dwa szczyty zachorowań:
20-30 rż – częściej kobiety
45-60 rż – częściej mężczyźni
Miastenia rodzinna 1,5-7,2 %
przypadków
- Czynnik genetyczny nie został dokładnie zidentyfikowany
- u 1/3 zdrowych członków rodzin chorych z miastenią
sporadyczną i
rodzinną występują dyskretne zaburzenia transmisji nerwowo-
mięśniowej w badaniach elektrofizjologicznych
Miastenia -
etiopatogeneza
Blok nerwowo-mięśniowy postsynaptyczny
ilość uwolnionej ACh jest prawidłowa, ale
wrażliwość błony postsynaptycznej jest wyraźnie
zmniejszona, co spowodowane jest zmniejszeniem
liczby receptorów dla ACh do 30% normy. Nasilenie
objawów klinicznych koreluje z ilości receptorów.
autoprzeciwciała przeciw receptorom ACh
- blokują miejsca receptorowe,
- uszkadzają część postsynaptyczną synapsy,
- przyśpieszają naturalny proces degradacji
receptorów
ACh
Miastenia -
etiopatogeneza
Często współistnieje z innymi chorobami
autoimmunologicznymi
Miano przeciwciał nie koreluje z nasileniem
choroby u różnych chorych, ale u tego
samego chorego obniża się wraz z poprawą
kliniczną
W 15-20% stwierdza się nowotwory
pierwotne grasicy (najczęściej grasiczaki), w
60-70% jej przerost lub grasicę przetrwałą
Miastenia – obraz
kliniczny
Nadmierna nużliwość mięśni poprzecznie
prążkowanych
Często rozpoczyna się od objawów
gałkoruchowych: opadanie powiek, podwójne
widzenie, zez
Objawy są często asymetryczne, nasilają się po
wysiłku, ustępują lub zmniejszają się po
odpoczynku
Po kilku miesiącach objawy uogólniają się
obejmując inne mięśnie twarzy i kończyn
Osłabienie mięśnia okrężnego ust powoduje tzw.
uśmiech poprzeczny (objaw Giocondy)
Trudności w gryzieniu i żuciu, połykaniu
Opadanie żuchwy
Mowa w trakcie mówienia staje się cicha,
niwyraźna, nosowa
Miastenia – obraz
kliniczny
W kończynach zwykle bardziej zajęte są mięśnie
ksobne
Zaburzenia chodu, trudności w chodzeniu po
schodach, wstaniu z pozycji kucznej
Trudności z unoszeniem ramion do góry
Przebieg powoli postępujący lub z zaostrzeniami i
remisjami
Zaostrzenia pod wpływem: infekcji, zaburzeń
hormonalnych, duży wysiłek fizyczny, bodźce
termiczne (słońce, sauna, gorąca kąpiel),
leki
,
narkoza z użyciem środków kuraropodobnych
Leki działające niekorzystnie
na złącze nerwowo-
mięśniowe
Antybiotyki:
neomycyna, streptomycyna,
kanamycyna, gentamycyna, polimyksyna B,
kolistyna, ampicylina, erytromycyna,
tetracykliny
Leki p/reumatyczne
:
penicylamina,
chlorochina
Leki sercowo-naczyniowe:
chinidyna, beta-
blokery, prokainamid, werapamil, trimetofan
Leki neurologiczne:
fenytoina, lit, diazepam,
ketamina, promazyna, chlorpromazyna
Rozpoznanie miastenii
Wywiad: nasilanie się objawów po wysiłku,
wieczorem, zmniejszanie po odpoczynku
W badaniu nasilanie się objawów pod
wpływem powtarzanego ruchu (objaw
apokamnozy)
Testy farmakologiczne: test z edrofonium
(Tensilon) należącym do grupy inhibitorów
cholinesterazy oraz z neostygminą
(Polstygmina)
Badanie emg: wykazanie bloku nerwowo-
mięśniowego oraz ocena odwracalności po
lekach cholinergicznych
TK śródpiersia
Leczenie miastenii
Pierwszy opis choroby z 1672 roku, ale leczenie
farmakologiczne od 1934 roku (fizostygmina)
Leki cholinergiczne: hamują cholinesterazę płytkową
poprawiając przekaźnictwo płytkowe.
Neostygmina (Polstygmina) p.o., i.m., działa 2-3 godz.
Pirydostygmina (Mestinon) p.o., i.m., działa 3-5 godz.
Chlorek ambenonium (Mytelaza) p.o., działa 6-7
godz.,
kumuluje się
Chlorek edrofonium (Tensilon) – do diagnostyki i
różnicowania charakteru
przełomu
Leczenie miastenii
Leczenie immunospupresyjne: GKS,
cyklofosfamid, azatiopryna,
cyklosporyna, immunoglobuliny
Plazmafereza
Leczenie operacyjne - tymektomia
Przełomy w miastenii
Przełom miasteniczny: nagłe zaostrzenie
objawów, najczęściej z zaburzeniami
oddechu i innymi objawami opuszkowymi
Przełom cholinergiczny: następstwo
przedawkowania leków cholinergicznych.
W obrazie klinicznym podobne do
przełomów miastenicznych + objawy
cholinergiczne: zwężenie źrenic, ślinotok,
poty, tachykardia, bóle brzucha,
biegunka, kurcze mięśni, uczucie lęku
Leczenie: odstawienie leków na kilka
dni, poza lekami immunosupresyjnymi,
ew. wentylacja, plazmaferezy
Stwardnienie zanikowe
boczne
(SLA)
Postępujące, wybiórcze uszkodzenie neuronów
ruchowych – obwodowego i ośrodkowego
Epidemiologia: 4-5/ 100 tys.
5-10% postać dziedziczna (głównie AD,
mutacja genu dla dysmutazy nadtlenkowej
SOD1)
- toksyczne działanie SOD1 i stres oksydacyjny
- dezorganizacja mikrofilamentów
- działanie aminokwasów pobudzających i zaburzenia
metabolizmu wapnia wewnątrzkomórkowego
SLA- objawy kliniczne
Utrata 50% jednostek ruchowych
daje objawy kliniczne
Początek 50-60 rż, w 5% <30 rż.
M>K, 2:1
Przebieg ciężki
Zgon po 1,5 - 4 latach, w 20%
dłużej niż 5 lat, rzadko >10 lat
SLA- objawy kliniczne
Objawy asymetryczne
Osłabienie siły mięśniowej
Zanik mięśni z fascykulacjami
Obecność patologicznych objawów
Spastyczne napięcie
Objawy opuszkowe i rzekomoopuszkowe
Drżenia włókienkowe i zanik mięsni języka
Żywy odruch żuchwowy
Odruchy głębokie nadmiernie żywe
Niewydolność oddechowa
Badania laboratoryjne
EMG: zmiany neurogenne uogólnione
NMR: do wykluczenia innych przyczyn
PL: wzrost stężenia białka u 30%
chorych
SLA - leczenie
Riluzol (antagonista kwasu
glutaminowego)
in vitro działa neuroprotekcyjnie w stosunku do
motoneuronu
przedłuża przeżycie o 3-6 mies.
poprawa jakości życia:
zwalczanie
ślinotoku, zmniejszenie spastyczności,
leczenie depresji, gastrostomia, wspomaganie
oddechowe, łagodzenie bólu
Stwardnienie rozsiane
Jest
zapalną chorobą oun
, w której na
skutek występowania w istocie białej
ognisk uszkodzenia tkanki
(
demielinizacja
i rozpad aksonów)
dochodzi do
wielogniskowego
i
wielofazowego
, rzadziej przewlekle
postępującego zespołu
neurologicznego
Epidemiologia SM
Początek najczęściej 20-40 rż, ale również
w dzieciństwie i po 60 rż.
K>M
Chorobowość zwiększa się w miarę
oddalania się od równika
W Polsce 39-60/100 tys.
Etiologia: wirusy?, genetyczna
nieprawidłowa odpowiedź immunologiczna
(przypuszczalnie limfocyty T
zapoczątkowują proces zapalny)
Objawy kliniczne SM
Pozagałkowe zapalenie nerwów wzrokowych
–
w 20-30% jest pierwszym objawem SM,
wyprzedzając jego rozwój często o wiele lat –
objawia się zamgleniem wzroku, ślepotą,
czasem silnym bólem w obrębie oczodołu.
Przedmiotowo stwierdza się mroczek
centralny lub inne ubytki w polu widzenia, na
dnie oczu zatarcie granic tarczy n. II, a
następnie jej zblednięcie od strony skroniowej
Objawy okoruchowe
– podwójne widzenie, zez,
anizokoria, zaburzenie ruchomości gałek
ocznych
Objawy kliniczne SM
Oczopląs
Zaburzenia słuchu
zwykle
pochodzenia ośrodkowego
Neuralgia n. V
– rzadko
Ośrodkowy niedowład n. VII
Objawy opuszkowe
– w
zaawansowanej chorobie
Objawy kliniczne SM
Objawy ruchowe
–
niedowłady spastyczne,
wygórowne odruchy głębokie, zniesienie
odruchów brzusznych, objawy Babińskiego i
Rossolimo. Wzmożone napięcie mięśniowe może
prowadzić do przykurczy zgięciowych
Zespoły móżdżkowe
–
zaburzenia
równowagi, niezborność, drżenie zamiarowe,
dyzartia
Zaburzenia wegetatywne
–
zaburzenia
funkcji pęcherza moczowego (nietrzymanie lub
trudności w oddawaniu moczu), rzadko
nietrzymanie stolca, impotencja, zaburzenia
nacznioruchowe
Objawy kliniczne SM
Zaburzenia czuciowe
–
parestezje,
rzadko bóle, objaw Lhermitte’a
Zaburzenia psychiczne
–
zaburzenia
nastroju, depresja, zespoły
rzekomonerwicowe, rzadko psychozy,
upośledzenie intelektualne
Zespół zmęczenia
–
niemożność
większej aktywności psychicznej jak i
fizycznej, trwający różnie długo
Rzut SM
Czynniki wyzwalające:
-
Infekcje
-
Szczepienie ochronne
-
Ciąża
-
Połóg
-
Intensywny wysiłek fizyczny
-
Stres emocjonalny
SM- diagnostyka
-
TK
-
NMR
-
PL:
niewielka pleocyzoza (do 15 w 1 ml),
podwyższone stężenie białka,
zmiany w składzie jakościowym białka:
wzrost IgG
- VEP/ BEAP
SM- leczenie
Leczenie objawowe:
spastyczność
– Baklofen, klonazepam, czasem toksyna
botulinowa
zmęczenie
– selegilina, amantadyna
nietrzymanie moczu
– Ditropan, atropina, skopolamina
zatrzyamnie moczu
– środki cholinergiczne (polstygmina,
mestinon)
Leczenie rzutu
Wpływ na naturalny przebieg choroby:
interferon beta
– działanie immunomodulacyjne, zmniejsza
częstość rzutów,
opóźnia postęp choroby
octan glatirameru (Copaxone) –
immunochemiczny
odpowiednik domniemanego autoantygenu w SM- hamuje
aktywację limfocytów Th1 i Th2, ogranicza wytwarzanie
cytokin prozapalnych zwłaszcza interferonu gamma
immunoglobuliny gamma
Rehabilitacja ruchowa
Choroba Parkinsona
Postępujący zanik komórek istoty czarnej
prowadzący do zmniejszenia ilości
dopaminy,
objawiający się klinicznie:
-
Spowolnieniem ruchowym
-
Sztywnością mięśni
-
Drżeniem spoczynkowym
-
Zaburzeniem odruchów postawnych
Choroba Parkinsona
Epidemiologia:
-
20/100 tys.
-
M>K
-
Szczyt zachorowania po 55 rż., rzadko
< 40 rż
- > 70 rż choruje 1,5 %
Choroba Parkinsona -
etiopatogeneza
Spadek poziomu dopaminy do 20%
normy daje objawy kliniczne
Czynniki genetyczne?
Stres oksydacyjny
Czynniki toksyczne
Choroba Parkinsona –
objawy
kliniczne
2 z 3 objawów (drżenie spoczynkowe,
sztywność mięśniowa, spowolnienie
ruchowe)
Asymetria objawów
Wykluczenie parkinsonizmu
objawowego
Dobra reakcja na L-Dopę
Pomocne: mikrografia, ślinotok,
łojotok, napady pocenia
Choroba Parkinsona -
leczenie
Zwiększenie produkcji endogennej
dopaminy
(lewodopa)
Zablokowanie metabolizmu dopaminy
(inhibitory monoaminoksydazy MAO-B,
O-metylotransferazy katecholowej COMT)
Bezpośrednia stymulacja receptora
dopaminergicznego
(bromokryptyna,
pergolid, kabergolina, pramipeksol)
Choroba Parkinsona -
leczenie
Neuroprotekcja:
selegilina
Leki antycholinergiczne
– bardziej
skuteczne w leczeniu drżenia
Leczenie operacyjne:
gałka blada (palidotomia) – przewaga sztywności i
spowolnienia
wzgórze (talamotomia) – przewaga drżenia
ew. zablokowanie prądem wysokiej częstotliwości
