n e u r o l o g i a
Przewodnik
Lekarza
91
Najczęściej spotykane
objawy chorób
nerwowo-mięśniowych
Osłabienie mięśni
Okreœlane jako utrata lub pogorsze-
nie funkcji ruchowej. Si³ê poszczegól-
nych miêœni mo¿na oceniæ za pomo-
c¹ rêcznego testu miêœniowego i 6-
stopniowej skali (5 oznacza normaln¹
si³ê, 0 – brak skurczu miêœnia). Os³a-
bienie mo¿e wyst¹piæ w sposób ostry
lub przewlek³y i dotyczyæ wszystkich
miêœni lub ich poszczególnych grup.
Najwiêksze zagro¿enie dla ¿ycia sta-
nowi zajêcie miêœni opuszkowych
i oddechowych. Niektóre przyczyny
uogólnionego os³abienia miêœni wy-
stêpuj¹cego w sposób ostry podane
zosta³y w tab. 1.
Anna Kamińska, Hubert Kwieciński
TTaabb.. 11..
((w
wgg LLaayyzzeerraa,,
zzm
mooddyyffiikkoow
waannaa))
Przyczyny uogólnionego os³abienia miêœni, wystêpuj¹cego w sposób ostry
A. Choroby dolnego motoneuronu
– poliomyelitis,
– inne infekcje wirusowe.
B. Polineuropatie
– zespó³ Guillain-Barré,
– ostra por firia przer ywana,
– b³onica.
C. Zaburzenie transmisji
– miastenia,
– zatrucie jadem kie³basianym.
D. Miopatie
– pora¿enie okresowe hiperkaliemiczne,
– pora¿enie okresowe hipokaliemiczne,
– zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej (hipokaliemia).
TTaabb.. 22..
Objawy uszkodzenia poszczególnych grup miêœniowych
unerwionych przez nerwy czaszkowe
dŸwigacz powieki
ptoza
miêœnie ga³koruchowe
podwójne widzenie
miêœnie kr tani, gard³a i jêzyka
zespó³ opuszkowy
dyzar tria i dysfagia
Choroby
nerwowo-mięśniowe
w praktyce lekarza rodzinnego
Skargi na osłabienie, ból mięśni, męczliwość czy drętwienie
kończyn, sugerujące zaburzenia nerwowo-mięśniowe, nale-
żą do bardzo częstych w praktyce lekarza rodzinnego.
W istocie jedynie niewielka część tych problemów spowodo-
wana jest przez choroby nerwowo-mięśniowe. Objawy takie
występują najczęściej w przebiegu chorób ogólnoustrojo-
wych, schorzeń układu kostno-stawowego, starzenia czy
wreszcie jako objawy niepożądane przy stosowaniu pew-
nych leków. Przez choroby nerwowo-mięśniowe należy ro-
zumieć takie stany patologiczne, w których dochodzi do
uszkodzenia elementów składających się na jednostkę ru-
chową, tj. komórki ruchowej rdzenia kręgowego, jej wy-
pustki czyli aksonu, złącza nerwowo-mięśniowego oraz sa-
mej komórki mięśniowej.
n e u r o l o g i a
Przewodnik
Lekarza
92
We wszystkich przypadkach szyb-
kie rozpoznanie i umiejêtne postêpo-
wanie ratuje pacjentom ¿ycie. Wiêk-
szoœæ z wymienionych chorób nale-
¿y do bardzo rzadkich. Najczêœciej
mo¿emy zetkn¹æ siê z zespo³em Gu-
illain-Barré, miasteni¹, botulizmem
i pora¿eniem okresowym. Na szcze-
góln¹ uwagê zas³uguje postaæ ostra
przerywana porfirii. Napady porfirii
powik³ane neuropati¹ wywo³ane s¹
najczêœciej lekami.
Ca³kowicie odmienny obraz kli-
niczny daje uszkodzenie poszczegól-
nych grup miêœni, co powoduje wy-
st¹pienie objawów u³atwiaj¹cych nie-
jednokrotnie rozpoznanie procesu
chorobowego (tab. 2.).
Jeœli chodzi o os³abienie miêœni
koñczyn, to mo¿e uk³adaæ siê w spo-
sób proksymalny (ksobny) oraz dy-
stalny (odsiebny), daj¹c charaktery-
styczne zaburzenia. Os³abienie miê-
œni obrêczy barkowej i miêœni
ksobnych koñczyn górnych powodu-
je trudnoœci w unoszeniu koñczyn,
w wykonywaniu takich czynnoœci jak
czesanie czy zdejmowanie przedmio-
tów z wysokich pó³ek. Os³abienie
miêœni przedramion i d³oni upoœle-
dza ruchy precyzyjne palców, powo-
duje trudnoœci w pisaniu, odkrêcaniu
nakrêtek, otwieraniu drzwi itp. Obja-
wy os³abienia miêœni obrêczy biodro-
wej i miêœni ksobnych koñczyn dol-
nych polegaj¹ na utrudnionym cho-
dzeniu (chód kaczkowaty) i bieganiu,
niemo¿noœci chodzenia po schodach,
wstawania z niskiego krzes³a czy po-
zycji le¿¹cej (wstawanie po przewró-
ceniu siê na bok i za pomoc¹ r¹k –
objaw Gowersa).
Najbardziej charakterystycznym
objawem os³abienia miêœni dystal-
nych koñczyn dolnych nale¿¹cych do
grupy strza³kowej jest opadanie stóp
i niemo¿noœæ chodzenia na piêtach.
Os³abienie miêœni grupy tylnej ³ydki
powoduje utrudnienie w chodzeniu
na palcach.
Zanik mięśni
Zanik miêœni oznacza zawsze
os³abienie zanik³ych miêœni, ale nie
ka¿dy os³abiony miêsieñ wykazuje
cechy zaniku. Zanik miêœni pojawia
siê w chorobach przewlek³ych i mo-
¿e byæ uogólniony lub ograniczony
do pewnych grup miêœniowych, wy-
mienionych w punkcie omawiaj¹cym
os³abienie miêœni, czêsto mo¿e byæ
maskowany przez podskórn¹ tkankê
t³uszczow¹.
Przerost mięśni
Przerost miêœni mo¿e wystêpo-
waæ we wszystkich miêœniach, tak
jak w miotonii wrodzonej lub po-
szczególnych grupach, najczêœciej
jednak dotyczy miêœni ³ydek i jest
charakterystyczny dla dystrofii miê-
œniowych.
Męczliwość mięśni
Mêczliwoœæ miêœni wykazuje œci-
s³¹ zale¿noœæ od intensywnoœci wy-
si³ku i jego czasu trwania. Nawet bar-
dzo niewielki, powtarzalny wysi³ek
w warunkach pracy beztlenowej miê-
œnia prowadzi do znu¿enia miêœni
u chorych z glikogenoz¹. Objaw na-
rastania os³abienia miêœni w miarê
powtarzania tego samego ruchu na-
zywamy apokamnoz¹.
Ból mięśni
Ból miêœni w czasie spoczynku
jest charakterystyczny dla miopatii
zapalnych. Ból miêœni w czasie i po
wysi³ku oznacza niedobór energii
w komórce miêœniowej, z czym ma-
my do czynienia w miopatiach meta-
bolicznych (np. glikogenozach).
Sztywność mięśni
Sztywnoœæ miêœni wystêpuje
w przebiegu miotonii, neuromiotonii
oraz w tzw. stiff-man syndrome.
W ka¿dym z wymienionych zespo-
³ów generowana jest nadmierna
czynnoœæ bioelektryczna, ale w ró¿-
nych strukturach, odpowiednio w:
miêœniu, nerwie i rdzeniu krêgowym.
Kurcze mięśni
Kurcze miêœni s¹ zwi¹zane z nad-
miern¹ aktywnoœci¹ jednostki rucho-
wej (wy³adowanie do 150 Hz), zwy-
kle wyzwalane przez skurcz miêœnia
i mog¹ byæ zahamowane przez roz-
ci¹gniêcie miêœnia. Wystêpuj¹ u cho-
rych z odwodnieniem, mocznic¹, hi-
ponatremi¹, a mog¹ byæ równie¿
przejawem czêœciowego odnerwie-
nia miêœnia.
Mioglobinuria
Mioglobinuria œwiadczy o gwa³-
townym uszkodzeniu w³ókna miêœnio-
wego (rhabdomyolisis), towarzysz¹ jej
zwykle bóle i os³abienie miêœni. Jeœli
uszkodzenie dotyczy wielu miêœni,
mioglobina wydalana z moczem mo-
¿e doprowadziæ do ostrej martwicy
cewkowej i przejœciowej oligurii.
Inne objawy
Miotonia, fascykulacje, miokimie,
przerost miêœni, przykurcze miêœni
maj¹ równie¿ istotne znaczenie dia-
gnostyczne i zostan¹ omówione
w opisach poszczególnych jednostek
chorobowych.
Metody diagnostyczne
stosowane w chorobach
nerwowo-mięśniowych
W badaniach diagnostycznych
stosowanych w chorobach nerwowo-
-miêœniowych podstawowe znacze-
nie maj¹:
3 badania elektrofizjologiczne czyn-
noœci nerwu i miêœnia,
3 biopsja miêœnia,
3 badanie poziomu kinazy kreatyno-
wej (creatine kinase, CK).
Badania
elektrofizjologiczne
Nazywane s¹ w skrócie elektromio-
grafi¹ (EMG) i s³u¿¹ do oceny czyn-
noœci bioelektrycznej nerwu i miêœnia.
Zasadnicze znaczenie EMG polega na
TTaabb.. 33..
((w
wgg M
Maassttaagglliiaa ii LLaanngg,,
zzm
mooddyyffiikkoow
waannee))
Jednostki chorobowe,
w których mo¿e wystêpowaæ ból miêœni
Miopatie zapalne
– zapalenie wielomiêœniowe,
– zapalenie skórno-miêœniowe,
– paso¿ytnicze zapalenie miêœni,
– wirusowe zapalenie miêœni,
– Eosinophilic fascitis.
Toksyczne uszkodzenie miêœni
– ostra miopatia alkoholowa,
– polekowe uszkodzenie miêœni,
– uszkodzenie miêœni
po uk¹szeniu przez ¿mijê.
W przebiegu zaburzeñ
endokrynologicznych
РniedoczynnoϾ tarczycy,
– osteomalacja,
РnadczynnoϾ przytarczyc.
W przebiegu miopatii metabolicznych
– glikogenozy,
– niedobór palmityltransferazy
karnityny,
– miopatie mitochondrialne.
Inne
– Polymyalgia rheumatica,
– powysi³kowy ból miêœni.
n e u r o l o g i a
Przewodnik
Lekarza
93
tym, ¿e badanie to pozwala odró¿niaæ
g³ówne kategorie chorób, jak np. mio-
patie i neuropatie.
Badania nerwów obwodowych po-
legaj¹ na ocenie szybkoœci przewodze-
nia impulsów ruchowych i czucio-
wych, co pozwala na ustalenie rodza-
ju polineuropatii (ruchowa, czuciowa
lub mieszana) oraz rozró¿nienie czy
uszkodzenie dotyczy aksonu (polineu-
ropatia aksonalna) czy os³onki mieli-
nowej (polineuropatia demielinizacyj-
na). Uszkodzenie wielu nerwów bêdzie
wskazywa³o na proces uogólniony, na-
tomiast zaburzenia przewodzenia
w poszczególnych nerwach bêd¹ wska-
zywa³y na proces miejscowy. Ocena
szybkoœci przewodzenia w nerwach
obwodowych jest badaniem nieinwa-
zyjnym i mo¿e byæ powtarzana w ce-
lu monitorowania przebiegu choroby
i efektów leczenia.
W niektórych schorzeniach, np.
w miotonii i miastenii, rodzaj i zacho-
wanie siê potencja³ów elektrycznych
jest tak charakterystyczne, ¿e badanie
EMG ma decyduj¹ce znaczenie dia-
gnostyczne. Badanie transmisji nerwo-
wo-miêœniowej opiera siê g³ównie na
elektrostymulacyjnej próbie nu¿liwo-
œci i pozwala na wykrycie i ocenê ro-
dzaju nasilenia bloku nerwowo-miê-
œniowego. Najczêœciej próbê tê stosu-
jemy w przypadku miastenii lub
zespo³u miastenicznego. Du¿e znacze-
nie diagnostyczne ma stwierdzenie, czy
blok jest odwracalny pod wp³ywem le-
ków cholinergicznych.
Z kolei zapis uzyskany z miêœnia
ró¿nicuje 2 podstawowe rodzaje pro-
cesów patologicznych – proces neuro-
genny i pierwotnie miêœniowy, pozwa-
la na wykrycie zmian podklinicznych
i jest cenn¹ wskazówk¹ przy wyborze
miêœnia do pobrania biopsji.
Biopsja mięśnia
Wycinki miêœniowe oceniane s¹
w mikroskopie œwietlnym, w mikro-
skopie elektronowym oraz w bada-
niach biochemicznych. W wiêkszoœci
przypadków ocena w mikroskopie
œwietlnym i badania histochemiczne
s¹ wystarczaj¹ce do postawienia roz-
poznania. Badania biochemiczne tkan-
ki miêœniowej s¹ niezbêdne w diagno-
styce miopatii metabolicznych, które
mog¹ byæ wynikiem zaburzeñ meta-
bolizmu wêglowodanów, lipidów czy
te¿ nieprawid³owej funkcji mitochon-
driów. Biopsje miêœniowe nie powin-
ny byæ pobierane z miêœni wykazuj¹-
cych zaawansowany zanik, gdy¿ du¿e
iloœci tkanki ³¹cznej mog¹ przys³oniæ
poszukiwane zmiany patologiczne
miêœnia. Z kolei biopsja pobrana
z miêœnia nie wykazuj¹cego os³abie-
nia si³y mo¿e nie uwidoczniæ zmian
patologicznych. Nie nale¿y pobieraæ
biopsji z miêœni, w których niedawno
wykonywano wstrzykniêcia domiê-
œniowe lub przeprowadzano badanie
EMG. Biopsje miêœniowe powinny
byæ przeprowadzane w wyspecjalizo-
wanych oœrodkach dysponuj¹cych tak-
¿e mo¿liwoœci¹ badañ ultrastruktural-
nych i biochemicznych miêœnia.
Badania biochemiczne
W diagnostyce chorób miêœni naj-
istotniejsze znaczenie ma ocena pozio-
mu kinazy kreatyny (CK) w surowicy.
Najwy¿sze stê¿enie CK obserwujemy
w chorobach, w których dochodzi do
martwicy komórek miêœniowych
i przedostawania siê CK poprzez
uszkodzon¹ b³onê komórki miêœniowej
do surowicy. Poziom CK zale¿ny jest
od nasilenia zmian martwiczych w miê-
œniu. Najwy¿szy poziom CK obserwu-
je siê w chorobach z ostrym uszkodze-
niem w³ókien miêœniowych (rhabdo-
myolisis), w miopatiach polekowych
i zapalnych oraz wczesnym okresie
dystrofii Duchenne'a. Ponadto podwy¿-
szenie CK stwierdza siê w miopatiach
metabolicznych, np. w przebiegu hipo-
tyreozy. Niekiedy podwy¿szenie CK
wystêpuje w przypadkach bez klinicz-
nych objawów choroby miêœni (tab. 4.).
Kilkakrotne oznaczanie poziomu
CK pozwala na monitorowanie postê-
pu choroby i/lub przebiegu leczenia.
Podział chorób
nerwowo-mięśniowych
A. Choroby pierwotnie miêœniowe
I. Uwarunkowane genetycznie
1. Dystrofie miêœniowe
3 Dystrofie sprzê¿one z chromoso-
mem X
– Dystrofia Duchenne'a
– Dystrofia Beckera
– Dystrofia Emery-Dreifussa
3 Dystrofie o dziedziczeniu autoso-
malnym dominuj¹cym
– Dystrofia twarzowo-³opatkowo-
-ramieniowa
– Dystrofia ³opatkowo-strza³kowa
– Dystrofia oczno-gardzielowa
– Dystrofia obwodowa
– Dystrofia oczna
– Dystrofia miotoniczna
– Dystrofia Emery-Dreifussa
3 Dystrofie o dziedziczeniu autoso-
malnym recesywnym
– Dystrofia obrêczowo-koñczyno-
wa
– Dystrofia wrodzona
– Dystrofia ³opatkowo-ramieniowa
2. Miopatie
– Wrodzone z charakterystycznym
uszkodzeniem strukturalnym
– Metaboliczne
– Mitochondrialne
3. Pora¿enia okresowe i zespo³y
miotoniczne
II. Nabyte
1. Miopatie zapalne
2. Miopatie toksyczne
– Alkoholowa
– Polekowa
B. Zaburzenia transmisji
nerwowo-miêœniowej
I. Wrodzone
II. Autoimmunologiczne
1. Miastenia
2. Zespó³ miasteniczny
(Lamberta-Eatona)
III. Toksyczne
3. Botulizm
4. Wywo³ane przez leki
5. Zatrucie pestycydami
C. Choroby neurogenne
I. Choroby dolnego motoneuronu
1. Wrodzone
– Rdzeniowy zanik miêœni
2. Nabyte
– Stwardnienie zanikowe boczne
II. Choroby nerwów obwodowych
1. Wrodzone
2. Nabyte
Dystrofie mięśniowe
Dystrofie miêœniowe s¹ dziedzicz-
nymi chorobami pierwotnie miêœnio-
wymi, które przebiegaj¹ z postêpuj¹-
cym os³abieniem i zanikiem miêœni.
W miêœniu obserwuje siê przewlek³y
proces uszkodzenia i regeneracji w³ó-
kien miêœniowych, które w koñcu zo-
TTaabb.. 44..
((w
wgg M
Maassttaagglliiii
ii LLaaiinnggaa,,
zzm
mooddyyffiikkoow
waannaa))
Przyczyny podwy¿szenia
poziomu CK w surowicy
w przypadkach bez klinicznych
objawów choroby miêœni
intensywne æwiczenia fizyczne
uraz miêœni
– st³uczenie
– iniekcje domiêœniowe
ostra psychoza/delirium
– alkohol
niedoczynnoϾ tarczycy
n e u r o l o g i a
Przewodnik
Lekarza
94
staj¹ zast¹pione przez tkankê ³¹czn¹
i t³uszczow¹.
Dystrofia
Duchenne'a/Beckera
Dystrofia miêœniowa Duchenne'a
jest najczêstsz¹ recesywn¹ chorob¹
u mê¿czyzn, sprzê¿on¹ z chromoso-
mem X. Wystêpuje u 1/3 300–3 500
urodzeñ ch³opców. L¿ejsza postaæ
choroby – dystrofia miêœniowa Bec-
kera, wystêpuje 10 razy rzadziej.
Nieprawid³owy gen znajduje siê
w miejscu Xp21 w krótkim ramie-
niu chromosomu X. Mutacja genu
polega na delecji DNA koduj¹cego
dystrofinê. W dystrofii Duchenne'a
w miêœniu mo¿na wykazaæ jedynie
œladowe iloœci tego bia³ka, w dystro-
fii Beckera w miêœniu znajduje siê
zmieniona, niekompletna dystrofi-
na, co wp³ywa na ³agodniejszy prze-
bieg choroby.
W dystrofii Duchenne'a objawy
choroby ujawniaj¹ siê we wczesnym
dzieciñstwie (miêdzy 2. i 5. rokiem
¿ycia), polegaj¹ na opóŸnionym roz-
woju ruchowym, kaczkowatym cho-
dzie, utrudnionym bieganiu i wcho-
dzeniu po schodach. Czêste jest cho-
dzenie na palcach, a wstawanie
z pod³ogi odbywa siê za pomoc¹ r¹k
(objaw Gowersa). Prawie zawsze
wystêpuje przerost ³ydek. Choroba
ma charakter postêpuj¹cy, ok. 12. ro-
ku ¿ycia wiêkszoœæ ch³opców prze-
staje ju¿ chodziæ. Na pocz¹tku 3. de-
kady ¿ycia wszystkie miêœnie, z wy-
j¹tkiem miêœni opuszkowych, s¹
dotkniête dystrofi¹. W ka¿dym przy-
padku rozwija siê kardiomiopatia,
czêsto wspó³istnieje upoœledzenie
umys³owe. Zejœcie œmiertelne jest
wynikiem niewydolnoœci oddecho-
wej, zapalenia p³uc i niewydolnoœci
kr¹¿enia.
Dystrofia miêœniowa Beckera
przypomina dystrofiê Duchenne'a, za-
czyna siê w póŸniejszym wieku, prze-
bieg jest ³agodniejszy, rzadziej wystê-
puje upoœledzenie umys³owe i kardio-
miopatia. Cech¹ charakterystyczn¹
jest wyraŸny przerost miêœni ³ydek.
Oko³o 30. roku ¿ycia chorzy przesta-
j¹ samodzielnie chodziæ.
Diagnostyka obejmuje:
3 badania biochemiczne РaktywnoϾ
kinazy kreatyny w surowicy pod-
wy¿szona 300–400 razy u ch³op-
ców poni¿ej 10. roku ¿ycia,
3 EKG – wysoki za³amek R, g³êbo-
kie Q,
3 EMG – cechy miopatii,
3 badanie genetyczne – delecja DNA,
3 biopsjê miêœnia – cechy miopatii,
brak lub nieprawid³owa dystrofina
w badaniu immunocytochemicznym.
Nie s¹ znane obecnie ¿adnej sku-
tecznej metody leczenia dystrofii typu
Duchenne'a i Beckera. Uwa¿a siê, ¿e
stosowanie sterydoterapii (encorton
0,25 mg/kg masy cia³a) we wczesnych
przypadkach mo¿e opóŸniaæ postêp
choroby. Nowoczesne metody rehabi-
litacyjne po³¹czone z wczesnymi zabie-
gami ortopedycznymi mog¹ wyd³u¿yæ
zdolnoϾ do utrzymywania pozycji sto-
j¹cej o 2 lata. Nie oznacza to jednak
utrzymania zdolnoœci samodzielnego
chodzenia. Poradnictwo genetyczne po-
winno obejmowaæ wszystkie rodziny.
ZnajomoϾ genu dystrofiny po-
zwala obecnie na precyzyjne wykry-
wanie heterozygot – nosicielek wœród
matek i sióstr chorych ch³opców.
Mo¿liwoœæ badania DNA pozwala
tak¿e na wykrywanie dystrofii Du-
chenne'a in utero.
Dystrofia mięśniowa
Emery-Dreifussa
Schorzenie to dziedziczy siê
w sposób recesywny zwi¹zany
z chromosomem X lub autosomalnie
dominuj¹cy. Cech¹ charakterystycz-
n¹ jest wczesne wystêpowanie przy-
kurczów w obrêbie stawów ³okcio-
wych i szyi oraz kardiomiopatia
z blokiem przedsionkowo-komoro-
wym. Os³abienie dotyczy miêœni do-
siebnych koñczyn górnych i odsieb-
nych koñczyn dolnych. Przebieg jest
powoli postêpuj¹cy. Podstaw¹ rozpo-
znania jest biopsja miêœnia, w której
stwierdza siê brak emeryny w b³onie
j¹drowej w przypadkach dziedziczo-
nych z chromosomem X oraz brak
lektyn w postaci dziedziczonej w spo-
sób autosomalny. Ze wzglêdu na za-
burzenia rytmu serca wskazana jest
wczesna implantacja rozrusznika.
Dystrofia miotoniczna
Dystrofia miotoniczna jest naj-
czêstsz¹ form¹ dystrofii miêœniowej
(3–5/100 tys.), dziedziczy siê w spo-
sób autosomalny dominuj¹cy z wy-
sok¹ penetracj¹ genu, zlokalizowane-
go w chromosomie 19. Mutacja nale-
¿y do rodzaju dynamicznych i polega
na zwielokrotnieniu trójki nukleoty-
dowej CTG w genie DMPK (kinaza
proteinowa dystrofii miotonicznej).
U wiêkszoœci chorych pierwsze ob-
jawy rozpoczynaj¹ siê przed 20. ro-
kiem ¿ycia. Typowy obraz kliniczny
tworz¹: dystrofia, miotonia oraz zabu-
rzenia wielonarz¹dowe. Objawy mio-
toniczne mog¹ wyprzedzaæ lub towa-
rzyszyæ dystrofii miêœniowej. Wraz
z postêpuj¹cym zanikiem miêœni obja-
wy miotonii s³abn¹. Proces chorobowy
dotyczy g³ównie miêœni: twarzy, ¿wa-
czy, dŸwigaczy powiek, szyi, gard³a,
krtani, górnej czêœci prze³yku oraz dy-
stalnych miêœni koñczyn. Miotoniê
czynn¹ w postaci utrudnionego rozkur-
czu naj³atwiej zaobserwowaæ w miê-
œniu okrê¿nym oczu oraz przy próbie
uœcisku d³oni. Miotoniê perkusyjn¹
mo¿na wywo³aæ w miêœniu jêzyka lub
miêœniu k³êbu kciuka. Oprócz zajêcia
miêœni szkieletowych dystrofia mioto-
niczna powoduje zaburzenia ze strony
innych narz¹dów: ³ysienie czo³owe, za-
æmê, zanik j¹der, dysfunkcjê jajników,
hipometabolizm, opornoœæ na insulinê.
Czêste s¹ zaburzenia w przewodzeniu
przedsionkowo-komorowym, które
mog¹ byæ przyczyn¹ nag³ej œmierci
w tym schorzeniu. Zajêcie miêœniów-
ki g³adkiej jest przyczyn¹ zaburzeñ ¿o-
³¹dkowo-jelitowych (biegunka, zapar-
cia, kolka brzuszna), Upoœledzenie
umys³owe zdarza siê czêsto. Wrodzo-
na postaæ dystrofii miotonicznej wystê-
puje u noworodków prawie wy³¹cznie
wtedy, kiedy chora jest matka. Œmier-
telnoœæ wœród chorych noworodków
jest wysoka, w obrazie klinicznym do-
minuje hipotonia miêœniowa oraz za-
burzenia w oddychaniu i po³ykaniu.
Rozpoznanie ustala siê na podsta-
wie charakterystycznego obrazu EMG,
obejmuj¹cego cechy miopatii oraz wy-
³adowania miotoniczne, a tak¿e stwier-
dzenie zaæmy w lampie szczelinowej.
Przy ³agodnym przebiegu chorzy
mog¹ osi¹gn¹æ wiek starczy. W ciê¿-
kich przypadkach znaczny zanik miê-
œni prowadzi do unieruchomienia
chorych. NiewydolnoϾ oddechowa,
zapalenie p³uc i zaburzenia rytmu
serca mog¹ byæ przyczyn¹ zgonów.
Skutecznego leczenia dystrofii
miotonicznej nie ma. Miotoniê mo¿-
na zmniejszyæ za pomoc¹ niektórych
leków antyarytmicznych. Nie ma to
jednak wp³ywu na postêp dystrofii.
n e u r o l o g i a
Przewodnik
Lekarza
95
Z uwagi na czêste zaburzenia w prze-
wodzeniu przedsionkowo-komoro-
wym u chorych z dystrofi¹ miotonicz-
n¹ za najbezpieczniejszy lek antymio-
toniczny nale¿y uznaæ fenytoinê, któr¹
mo¿na podawaæ w dawce 200–400
mg/dobê.
ZnajomoϾ lokalizacji genu po-
zwala na poradnictwo genetyczne,
które powinno dotyczyæ w pierwszej
kolejnoœci rodzeñstwa chorego,
a zw³aszcza osób m³odych, bez obja-
wów klinicznych, które planuj¹ za³o-
¿enie w³asnej rodziny. Mo¿liwa jest
równie¿ diagnostyka prenatalna.
Pozosta³e dystrofie miêœniowe wy-
mienione w tabeli to rzadkie choroby
o ró¿nym stopniu zajêcia uk³adu miê-
œniowego. We wszystkich przypad-
kach nale¿y przeprowadziæ diagnosty-
kê w celu ustalenia rozpoznania,
wspó³istnienia kardiomiopatii i rodza-
ju dziedziczenia. Badania te pozwol¹,
np. na wykrycie kardiomiopatii u ko-
biet nosicielek, poradnictwo genetycz-
ne i diagnostykê prenataln¹.
Miopatie metaboliczne
S¹ to rzadkie miopatie, w których
ostateczne rozpoznanie ustala siê na
podstawie oceny morfologicznej, hi-
stochemicznej i biochemicznej wy-
cinka miêœnia.
Zaburzenia
przemiany glikogenu
W miopatiach tych, nazywanych
glikogenozami, dochodzi do spichrza-
nia glikogenu we w³óknach miêœnio-
wych. Do najczêstszych nale¿y cho-
roba Pompe'go, w której wystêpuje
niedobór kwaœnej maltazy. Choroba
dziedziczy siê w sposób autosomal-
ny recesywny. Do najciê¿szej posta-
ci niemowlêcej dochodzi zwykle
przed up³ywem 2 lat, postaæ dzieciê-
ca i póŸna przypominaj¹ klinicznie
dystrofie miêœniowe.
Niedobór fosforylazy miêœniowej
– chorobê Mc Ardle'a – dziedziczy siê
w sposób autosomalny recesywny.
Charakterystyczne s¹ bolesne kurcze
miêœni i z³a tolerancja wysi³ku fizycz-
nego oraz okresowa mioglobinuria,
która pojawia siê po du¿ych wysi³kach
fizycznych. Dotychczas nie ma sku-
tecznego leczenia w tym schorzeniu.
Istotne znaczenie w diagnostyce ma
próba ischemiczno-wysi³kowa, która
polega na pracy miêœni przedramienia
w warunkach niedokrwienia i ozna-
czeniu kwasu mlekowego we krwi
¿ylnej. Z powodu braku fosforylazy
nie dochodzi do fizjologicznego wzro-
stu kwasu mlekowego we krwi.
Zaburzenia przemiany
tłuszczów
Do wyst¹pienia miopatii t³uszczo-
wej prowadzi niedobór karnityny lub
niedobór transferazy karnityno-palmi-
tylowej (CPT). Oba schorzenia dzie-
dzicz¹ siê w sposób autosomalny rece-
sywny. Pierwotny niedobór karnityny
mo¿e byæ ograniczony do miêœni (po-
staæ miopatyczna) lub uogólniony (po-
staæ uk³adowa). W niektórych przypad-
kach mo¿na uzyskaæ poprawê stosuj¹c
karnitynê (2–4 g dziennie u doros³ych,
100 mg/kg m.c. u dzieci) oraz predni-
zonu (encorton).
Niedobór transferazy karnityno-
-palmitynowej (CPT) jest to choroba
dziedziczona w sposób autosomalny re-
cesywny. G³ównym objawem jest na-
wracaj¹ca mioglobinuria wyzwolona
przez wysi³ek fizyczny.
Zaleca siê dietê z wysok¹ zawarto-
œci¹ wêglowodanów i ubog¹ w t³usz-
cze. Chorzy nie powinni wykonywaæ
wysi³ków fizycznych przed spo¿yciem
posi³ków.
Hipertermia złośliwa
Jest to groŸne dla ¿ycia zjawisko hi-
pertermii, do którego dochodzi w cza-
sie narkozy ogólnej. Charakterystycz-
ne objawy to gwa³towny wzrost tem-
peratury cia³a (nawet do 43
o
C),
tachyarytmia, uogólniona sztywnoœæ
miêœni, mioglobinuria, kwasica meta-
boliczna, hiperkaliemia i wzrost CK
w surowicy. Wczesnym objawem
ostrzegawczym jest niemo¿noœæ zwiot-
czenia miêœni po sukcynylocholinie.
Przyczyn¹ hipertermii jest niepra-
wid³owa homeostaza jonów wapnia.
Choroba ta dziedziczy siê w sposób
autosomalny dominuj¹cy. U 50 proc.
rodzin defekt genetyczny zlokalizowa-
ny w chromosomie 19q12-13.2 doty-
czy receptora ryanidynowego, który
jest zwi¹zany z kana³em wapniowym.
Ponadto wystêpuj¹ tak¿e przypadki
sporadyczne. Hipertermia z³oœliwa
mo¿e tak¿e towarzyszyæ ró¿nym scho-
rzeniom miêœni, takim jak miopatia
central core, dystrofia Duchenne'a czy
zespo³y miotoniczne. Hipertermia wy-
stêpuje z czêstoœci¹ 1/5 tys. znieczu-
leñ ogólnych u doros³ych i jest wy-
zwolona przez sukcynylocholinê, ha-
lotan i inne œrodki farmakologiczne.
Diagnostyka obejmuje wywiad ro-
dzinny, badanie CK w surowicy, biop-
sjê miêsni i ocenê in vitro wra¿liwoœci
miêœnia na œrodki stosowane przy
znieczuleniu. W przypadkach rodzin-
nych nale¿y ustaliæ ryzyko wyst¹pie-
nia hipertermii dla cz³onków rodziny.
Przed planowan¹ operacj¹ chorzy
z podejrzeniem hipertermii z³oœliwej
powinni otrzymywaæ dantrolen doust-
nie (4–7 mg/kg m.c.). Do znieczulenia
nale¿y stosowaæ œrodki uznawane za
bezpieczne – tlenek azotu, tiopental,
opiaty i pankuronium.
W ostrym zespole objawów nale¿y
przerwaæ znieczulenie przy podejrze-
niu wyst¹pienia hipertermii, zastoso-
waæ och³adzanie i hiperwentylacjê oraz
podaæ do¿ylnie dantrolen (Dantrium)
w dawce 2,5 mg/kg m.c. Dawkê tê
mo¿na powtarzaæ co 5 min a¿ do osi¹-
gniêcia wysycenia (10 mg/kg m.c.).
Mioglobinuria
Termin ten okreœla ostry rozpad
komórek miêœniowych (rhabdomyoli-
sis), przedostanie siê mioglobiny do
surowicy, a nastêpnie eliminacjê mio-
globiny przez nerki, co powoduje
zmianê zabarwienia moczu na br¹zo-
wy. Sytuacja taka mo¿e prowadziæ do
ostrej niewydolnoœci nerek.
W czasie ataku mioglobinurii os³a-
bienie miêœni jest wyraŸne i uogólnio-
ne, zwykle jednak nie dochodzi do
uszkodzenia miêœni oddechowych
i opuszkowych. Wystêpuj¹ bolesne
kurcze miêœni, ból okolicy nerek, go-
r¹czka. Pigmenturia ustêpuje zwykle
w ci¹gu kilku dni, d³u¿ej utrzymuje siê
podwy¿szony poziom CK w surowi-
cy. W biopsji miêœnia stwierdza siê ce-
chy martwicy w³ókien miêœniowych.
Do mioglobinurii najczêœciej docho-
dzi u pacjentów z dziedzicznymi mio-
patiami metabolicznymi, takimi jak
glikogenozy i niedobór CPT. Zwykle
poprzedzona jest du¿ym wysi³kiem fi-
zycznym. Mioglobinuria wystêpuje
tak¿e w przebiegu innych miopatii
(dystrofia Duchenne'a, miotonia wro-
dzona) oraz hipertermii z³oœliwej. Po-
nadto do ostrego rozpadu miêœni
i mioglobinurii dochodzi w przypad-
n e u r o l o g i a
Przewodnik
Lekarza
96
kach sporadycznych u ludzi zdrowych
po nadmiernym wysi³ku fizycznym,
niedokrwieniu czy zmia¿d¿eniu miê-
œni, u alkoholików w czasie delirium,
zatruciu lekami, stanie drgawkowym
czy hipotermii.
Postêpowanie w czasie ostrych ata-
ków mioglobinurii polega na unieru-
chomieniu i utrzymaniu prawid³owej
diurezy, w³¹cznie z dializoterapi¹.
Miopatie mitochondrialne
W wiêkszoœci przypadków zaburze-
nia mitochondrialne maj¹ charakter
wielonarz¹dowy i okreœlane s¹ jako cy-
topatie mitochondrialne. Schorzenia te
spowodowane s¹ zaburzeniami zacho-
dz¹cymi w ³añcuchu oddechowym mi-
tochondriów. Choroby spowodowane
uszkodzeniem genomu mitochondrial-
nego dziedzicz¹ siê po linii matczynej.
Najczêstszy zespó³ kliniczny to powo-
li postêpuj¹ce os³abienie miêœni koñ-
czyn, miêœni powiek (ptoza) i zewn¹-
trzga³kowych (oftalmoplegia zewnêtrz-
na) i kwasica mleczanowa. Dla wielu
chorób mitochondrialnych charaktery-
styczne jest wystêpowanie w miêœniu
w³ókien szmatowatych (ragged red fi-
ber – RRF) zwi¹zanych z proliferacj¹
mitochondriów.
Zespó³ Kearns-Sayre'a
charakte-
ryzuje siê wystêpowaniem oftalmople-
gii, zwyrodnieniem siatkówki, bloku
przewodzenia przedsionkowo-komo-
rowego, podwy¿szonym poziomem
bia³ka w p³ynie mózgowo-rdzenio-
wym oraz miopati¹ i obecnoœci¹ w³ó-
kien szmatowatych.
Padaczka miokloniczna z obec-
noœci¹ w³ókien szmatowatych
(MERRF)
oznacza zespó³ sk³adaj¹-
cy siê z mioklonii, drgawek, ataksji
i miopatii.
Encefalomiopatia mitochondrial-
na z kwasic¹ mleczanow¹ i udaro-
podobnymi epizodami (MELAS)
charakteryzuje siê nawracaj¹cymi in-
cydentami udaropodobnymi, wymio-
tami i kwasic¹ mleczanow¹.
Miopatie wrodzone
z charakterystycznym
uszkodzeniem strukturalnym
Jest to grupa rzadkich miopatii,
ró¿ni¹cych siê obrazem morfologicz-
nym miêœnia, które maj¹ szereg
wspólnych cech klinicznych:
3 ³agodny lub wzglêdnie ³agodny
przebieg kliniczny (poza nielicz-
nymi wyj¹tkami, np. miopatia
miotubularna),
3 typowy sposób dziedziczenia
w pewnych schorzeniach (np. au-
tosomalny dominuj¹cy w miopatii
nemalinowej),
3 os³abienie miêœni obecne od uro-
dzenia lub wczesnego dzieciñstwa,
3 w wiêkszoœci przypadków odru-
chy œciêgnowe s¹ zniesione lub
os³abione,
3 czêste deformacje kostne (gotyc-
kie podniebienie, kyphoscoliosis,
pes cavus),
3 prawid³owa aktywnoœæ CK w su-
rowicy u wiêkszoœci chorych,
3 badanie EMG prawid³owe lub
z cechami miopatii.
W wiêkszoœci przypadków biop-
sja miêœniowa wykazuje przewagê
w³ókien typu I oraz obecnoœæ ma-
³ych w³ókien typu I. Ka¿de schorze-
nie ma co najmniej jedn¹ wyró¿nia-
j¹c¹ cechê w postaci charaktery-
stycznych zmian strukturalnych
w³ókna miêœniowego. Opieraj¹c siê
na zmianach strukturalnych miêœnia
dokonano podzia³u miopatii wro-
dzonych. Podstaw¹ rozpoznania jest
charakterystyczny obraz histoche-
miczny lub ultrastrukturalny miê-
œnia. Do najczêœciej spotykanych
miopatii nale¿¹: miopatia nitkowa-
ta (nemalinowa), typu central core,
multi mini core, miopatia miotubu-
larna, wrodzona dysproporcja ty-
pów. W miopatii central core wystê-
puje predyspozycja do hipertermii
z³oœliwej.
Porażenia okresowe
i zespoły miotoniczne
S¹ to rzadkie schorzenia uwarun-
kowane genetycznie, dziedziczone
w wiêkszoœci autosomalnie dominu-
j¹co, w których g³ówn¹ rolê odgrywa-
j¹ zaburzenia pobudliwoœci elektrycz-
nej b³ony w³ókien miêœniowych.
W pora¿eniach okresowych pobudli-
woœæ b³ony jest obni¿ona lub ca³ko-
wicie zniesiona, a w miotonii istnieje
patologiczna nadpobudliwoœæ b³ony.
Hipokaliemiczne
porażenie okresowe
Charakteryzuje siê napadami os³a-
bienia miêœni koñczyn i tu³owia z za-
oszczêdzeniem miêœni unerwionych
przez nerwy czaszkowe i miêœni odde-
chowych. Napady wywo³ywane s¹
przez odpoczynek, po intensywnym
wysi³ku fizycznym, spo¿ycie du¿ej ilo-
œci wêglowodanów, zimno, silne emo-
cje, alkohol. Napady trwaj¹ zwykle
12–24 godz. Czêstoœæ napadów jest
ró¿na, mog¹ wystêpowaæ codziennie
lub co kilka mies. Podczas napadów
poziom potasu w surowicy spada zwy-
kle poni¿ej 3 mEq/l. W czasie napadu
stosuje siê KCl doustnie w dawce
5–10 g w postaci roztworu. W profi-
laktyce napadów zaleca siê unikanie
wysi³ków, stosowanie diety z ograni-
czeniem wêglowodanów i soli oraz
acetazolamid (Diuramid) w dawce
125–1 000 mg/dobê.
Hiperkaliemiczne
porażenie okresowe
W tej postaci pora¿enia napady s¹
zwykle l¿ejsze i czêsto dotycz¹ tyl-
ko miêœni koñczyn dolnych. Napady
takie s¹ krótsze, przeciêtnie trwaj¹
10 min–1 godz. Czynniki powodu-
j¹ce napad to zimno, g³odowanie
i wysi³ek fizyczny. W niektórych ro-
dzinach stwierdza siê objawy mioto-
nii. W czasie napadu stê¿enie pota-
su w surowicy jest zwykle podwy¿-
szone do 7–8 mEq/l.
Wiêkszoœæ napadów nie wymaga
leczenia farmakologicznego. W ciê¿-
szych napadach obni¿amy poziom
potasu podaj¹c 100 g glukozy doust-
nie i 10 j. insuliny podskórnie lub
calcium gluconicum do¿ylnie. Ko-
rzystnie wp³ywaj¹ tak¿e inhalacje
z salbutamolu. Zapobiegawczo zale-
ca siê acetazolamid (Diuramid)
w dawce 125–1 000 mg/dobê.
TTaabb.. 55..
Miopatie zapalne
Zwi¹zane z zaka¿eniem
Idiopatyczne
wirusowym
zapalenie wielomiêœniowe
bakter yjnym
zapalenie skórno-miêœniowe
grzybiczym
wtrêtowe zapalenie miêœni
paso¿ytniczym
n e u r o l o g i a
Przewodnik
Lekarza
97
Normokaliemiczne
porażenie okresowe
W tej postaci napadom nie towarzy-
sz¹ wahania w poziomie potasu w su-
rowicy. Napady wywo³ywane s¹ przez
zimno, alkohol i obci¹¿enie potasem.
W niektórych przypadkach obserwo-
wano poprawê po do¿ylnym wlewie fi-
zjologicznego roztworu NaCl.
Miotonia wrodzona
Wystêpuje jako schorzenie dzie-
dziczone autosomalnie dominuj¹co
(choroba Thomsena) lub autosomal-
nie recesywnie (miotonia Beckera).
Charakterystyczna dla obu form scho-
rzenia jest obecnoœæ uogólnionych
objawów miotonicznych, w postaci
miotonii czynnej, tj. niemo¿liwoœci
szybkiego rozkurczu miêœnia oraz
miotonii perkusyjnej, tj. obecnoœci
wa³ka miêœniowego utrzymuj¹cego
siê po uderzeniu m³otkiem.
Choroba Thomsena objawia siê ju¿
w niemowlêctwie, w miotonii Becke-
ra schorzenie ujawnia siê w dzieciñ-
stwie. Uderzaj¹c¹ cechê stanowi
uogólniony przerost miêœni zwi¹zany
ze sta³¹ aktywnoœci¹ miotoniczn¹ miê-
œni. W diagnostyce rozstrzygaj¹ce jest
stwierdzenie charakterystycznych ci¹-
gów wy³adowañ potencja³ów o czê-
stotliwoœci do 100 Hz (ci¹gi mioto-
niczne). Przebieg choroby jest zwykle
³agodny. Leczenie polega na zmniej-
szeniu pobudliwoœci przy pomocy fe-
nytoiny 200–400 mg/dobê lub meksy-
letyny w dawce 400–600 mg/dobê.
Paramiotonia wrodzona
(Eulenburga)
Cech¹ charakterystyczn¹ jest mio-
tonia paradoksalna, czyli miotonia na-
rastaj¹ca pod wp³ywem powtarzane-
go skurczu oraz wybitna wra¿liwoœæ
na zimno. Pod wp³ywem zimna, wy-
si³ku fizycznego czy obci¹¿enia po-
tasem, mo¿e dochodziæ do napadów
os³abienia.
Miopatie zapalne
Miopatie zapalne stanowi¹ niejed-
norodn¹ grupê chorób, które ró¿ni¹ siê
miêdzy sob¹ zarówno etiopatogenez¹
(tab. 5.), jak i objawami klinicznymi.
W czêœci przypadków choroba jest
wynikiem zaka¿enia wirusowego,
bakteryjnego, grzybiczego lub paso-
¿ytniczego. Idiopatyczne miopatie za-
palne mo¿na natomiast zaliczyæ do
nabytych chorób autoimmunologicz-
nych, w których dotychczas nie uda-
³o siê zidentyfikowaæ antygenu. W za-
paleniu skórno-miêœniowym (ZSM)
g³ówn¹ rolê odgrywa odpowiedŸ ty-
pu humoralnego, skierowana przeciw-
ko komórkom œródb³onka naczyñ skó-
ry i miêœni, zaœ w zapaleniu wielomiê-
œniowym (ZWM) odpowiedŸ typu
komórkowego, prowadz¹ca do bezpo-
œredniego uszkodzenia w³ókien miê-
œniowych. Do tej grupy zalicza siê
tak¿e wtrêtowe zapalenie miêœni
(WZM), w którym mechanizm auto-
agresji odgrywa mniejsz¹ rolê.
W praktyce neurologicznej najczê-
œciej spotyka siê ZWM, ZSM oraz
WZM. W tab. 6., zmodyfikowanej
wg Mastaglii i wsp. przedstawiono
charakterystykê tych 3 jednostek cho-
robowych.
Diagnostyka obejmuje wykonanie
badañ elektrofizjologicznych oraz
biopsji miêœnia.
Leczenie
Leczenie w przypadkach rozpo-
czyna siê od prednizonu (encortonu)
w dawce 1–1,5 mg/kg m.c. u doro-
s³ych, u dzieci 2 mg/kg m.c. Popra-
wy klinicznej mo¿na oczekiwaæ ju¿
po kilku dniach, ale w wielu przy-
padkach zmniejszenie os³abienia
miêœni i normalizacja aktywnoœci CK
mog¹ byæ widoczne po kilku tyg. le-
czenia. Kortykoterapia powinna byæ
prowadzona przez co najmniej mie-
si¹c. Zmniejszanie dawki nale¿y roz-
pocz¹æ po uzyskaniu trwa³ej popra-
wy si³y miêœni, w sposób stopniowy,
5–10 mg/tydz. W niektórych przy-
padkach kortykoterapia musi byæ
kontynuowana przez wiele lat.
U ok. 20 proc. chorych nie nastêpu-
je poprawa mimo leczenia prednizo-
nem. Wtedy nale¿y myœleæ o leczeniu
skojarzonym prednizonem i lekiem im-
munosupresyjnym – azatiopryn¹, cy-
klofosfamidem, metotreksatem lub cy-
klosporyn¹.
W ciê¿kich przypadkach nie re-
aguj¹cych na leczenie skojarzone pró-
bowano stosowaæ plazmaferezê (PE)
i do¿ylne wlewy immunoglobulin
(IvIg). Okaza³o siê jednak, ¿e plazma-
fereza nie wp³ywa na przebieg ZWM
i ZSM, a do¿ylne wlewy immunoglo-
bulin s¹ skuteczne jedynie w zapale-
niu skórno-miêœniowym. WZM nie
poprawia siê pod wp³ywem ¿adnej
stosowanej dotychczas terapii.
Zaburzenia transmisji
nerwowo-mięśniowej
Zaburzenia transmisji najczêœciej
maj¹ t³o autoimmunologiczne, rzad-
TTaabb.. 66..
Charakterystyka kliniczna
WZM
ZWM
ZSM
cechy kliniczne
os³abienie miêœni,
ksobne + odsiebne
ksobne > odsiebne
ksobne > odsiebne
bóle miêœni,
nie
nie
przykurcze,
nie
rzadko
tak
zmiany skórne,
nie
nie
tak
zwapnienia
nie
tak
w tkance
podskórnej,
wiek
najczêœciej po 50. r.¿.
wczesne dzieciñstwo
wczesne dzieciñstwo
zachorowania
– póŸna staroœæ
– póŸna staroœæ
przebieg
postêpuj¹cy
ostry lub przewlek³y
jednofazowy
lub nawracaj¹cy
zwi¹zek
nie
rzadko
tak
z chorob¹
(u doros³ych)
nowotworow¹
zwi¹zek z innymi
rzadko
tak
tak
chorobami tkanki
³¹cznej
n e u r o l o g i a
Przewodnik
Lekarza
98
ko wystêpuj¹ jako schorzenia wro-
dzone, mog¹ tak¿e pojawiaæ siê jako
objaw zatrucia lekami lub w przebie-
gu botulizmu.
Miastenia
Jest nabyt¹ chorob¹ autoimmu-
nologiczn¹ zwi¹zan¹ z niedoborem
receptorów acetylocholiny (Ach)
p³ytki nerwowo-miêœniowej spowo-
dowanym przez autoprzeciwcia³a.
W 60 proc. przypadków stwierdza
siê przerost grasicy, a u 10–15 proc.
chorych istnieje grasiczak, obserwu-
je siê równie¿ wspó³istnienie innych
schorzeñ autoimmunologicznych
(toczeñ uk³adowy, nadczynnoœæ tar-
czycy, reumatoidalne zapalenie sta-
wów). Miastenia wystêpuje kilka ra-
zy czêœciej u kobiet ni¿ u mê¿czyzn.
Szczyt zachorowañ przypada na
trzeci¹ dekadê u kobiet oraz szóst¹
dekadê ¿ycia u mê¿czyzn.
Objawy polegaj¹ na mêczliwoœci
i nastêpowym os³abieniu miêœni.
Charakterystyczna jest zmiennoϾ
objawów i zale¿noœæ od wysi³ku fi-
zycznego. Objawy miasteniczne s¹
najmniej wyra¿one w godzinach ran-
nych, w wypoczêtych miêœniach i na-
silaj¹ siê pod koniec dnia.
Pierwsze objawy miastenii doty-
cz¹ najczêœciej miêœni ocznych (po-
dwójne widzenie i ptoza), mog¹ byæ
równie¿ uogólnione lub rzadziej do-
tyczyæ jedynie miêœni koñczyn lub
miêœni opuszkowych (dysfagia i dyz-
artria). NajgroŸniejszym objawem
jest dusznoœæ, która œwiadczy o nie-
wydolnoœci miêœni oddechowych.
Czêsto pierwsze objawy miastenii
traktowane s¹ jako neurastenia i pa-
cjenci s¹ kierowani do psychiatry.
Diagnostyka obejmuje wykonanie
klinicznej próby apokamnozy, tj. po-
wtarzania tego samego ruchu i obser-
wacji narastania os³abienia. Wielo-
krotne zamykanie i otwieranie oczu
mo¿e doprowadziæ do ptozy, g³oœne
liczenie mo¿e wykazaæ zacichanie
mowy.
Potwierdzeniem rozpoznania s¹
kliniczne próby farmakologiczne z za-
stosowaniem inhibitorów cholineste-
razy:
3 z edrofonium (Tensilon) – do¿yl-
ne podanie 10 mg tego leku spra-
wia, ¿e u wiêkszoœci chorych ob-
serwowane wczeœniej objawy
mêczliwoœci miêsni (zw³aszcza
ocznych) bardzo szybko i wyraŸ-
nie zmniejszaj¹ siê na kilka min,
3 z neostygmin¹ (Polstigminum) – po
domiêœniowym podaniu 1 mg ko-
rzystny efekt leku powinien poja-
wiæ siê w ci¹gu 30 min i utrzymy-
waæ siê przez 2–3 godz. Podawanie
zarówno edrofonium, jak i neostyg-
miny powinno byæ szczególnie
ostro¿ne u chorych ju¿ leczonych
inhibitorami acetylocholinesterazy.
Du¿e znaczenie diagnostyczne ma
elektrostymulacja nerwu ruchowego
bodŸcem o niskiej czêstotliwoœci (2–3
Hz) i rejestracja odpowiedzi z miêœnia.
Dla miastenii charakterystyczny jest
spadek amplitudy rejestrowanego po-
tencja³u miêœniowego, wiêkszy ni¿ 10
proc. przy porównaniu pierwszej i pi¹-
tej odpowiedzi. Spadek amplitudy jest
szczególnie wyraŸny, jeœli badanie to
poprzedzone jest krótkim dra¿nieniem
tê¿cowym nerwu. Badanie elektrosty-
mulacyjne ma znaczenie diagnostycz-
ne u prawie 85 proc. chorych. W w¹t-
pliwych przypadkach wykonuje siê ba-
danie SFEMG (single fiber EMG),
które pozwala oceniæ transmisjê ner-
wowo-miêœniow¹ w pojedynczych
w³óknach miêœniowych.
W surowicy 80–90 proc. pacjen-
tów z miasteni¹ uogólnion¹ i 25–50
proc. z miasteni¹ oczn¹ oraz u pra-
wie 100 proc. chorych z grasicza-
kiem stwierdza siê przeciwcia³a prze-
ciwko receptorowi Ach. CT œródpier-
sia jest bardzo przydatnym badaniem
w diagnostyce grasiczaków.
Leczenie miastenii obejmuje le-
czenie objawowe, chirurgiczne, ste-
rydoterapiê, leczenie immunosupre-
syjne i immunomoduluj¹ce. Odrêb-
ne zagadnienie stanowi postêpowanie
w prze³omie miastenicznym.
Inhibitory acetylocholinesterazy
s¹ podstawowymi lekami, od których
rozpoczyna siê leczenie miastenii:
3 pirydostygmina (Mestinon) w ta-
bletkach po 60 mg uwa¿ana jest
obecnie za najbardziej skuteczny
i bezpieczny lek. Jej dzia³anie trwa
ok. 4 godz. i powoduje najmniej
objawów muskarynowych. Lecze-
nie zaczyna siê od dawki 60 mg po-
dawanej co 4 godz. w ci¹gu dnia
(tzn. 3–5 razy dziennie). Je¿eli cho-
ry ma trudnoœci w po³ykaniu i ¿u-
ciu, lek powinien byæ podawany na
30 min przed posi³kiem. Dawka
mo¿e byæ zwiêkszona 2-, a nawet
3-krotnie, tak aby dawka dobowa
pirydostygminy nie przekracza³a
u doros³ego cz³owieka 700–800
mg/dobê. Dawka leku powinna byæ
indywidualnie dostosowana dla
ka¿dego chorego, aby osi¹gn¹æ naj-
lepszy efekt przy minimalnych
dzia³aniach niepo¿¹danych;
3 Neostygmina (Polstigminum); po-
dawanie nale¿y zawsze zaczynaæ
od ma³ych dawek (4 razy 15 mg
doustnie), gdy¿ przedawkowanie
tego leku mo¿e spowodowaæ tzw.
kryzê cholinergiczn¹, czyli prze-
³om z objawami muskarynowymi.
Dawka dobowa podawanej paren-
teralnie neostygminy nie powinna
przekraczaæ 4–6 mg;
3 Ambenonium (Mytelase) w tablet-
kach, przeciêtna dawka wynosi
50–100 mg/dobê. Lek ten daje nie-
co mniej zaburzeñ ze strony przewo-
du pokarmowego ni¿ neostygmina;
3 objawy muskarynowe zwi¹zane
z podawaniem inhibitorów acety-
locholinesterazy mo¿na z³agodziæ,
stosuj¹c atropinê 3 razy 0,5 mg
(doustnie lub domiêœniowo) lub
te¿ inne preparaty atropinopodob-
ne. Nale¿y jednak pamiêtaæ, ¿e
znosz¹c objawy muskarynowe
mo¿na ³atwiej przeoczyæ rzeczy-
wiste przedawkowanie leków blo-
kuj¹cych acetylocholinesterazê.
Tymektomia
– usuniêcie grasicy
wykonywane jest obecnie prawie
u wszystkich chorych z uogólnion¹
miasteni¹, gdy¿ zabieg ten pozwala
osi¹gn¹æ trwa³¹, a nawet ca³kowit¹
remisjê w bardzo wielu przypadkach.
Wyj¹tek stanowi¹ chorzy z miasteni¹
oczn¹ dobrze kontrolowan¹ inhibito-
rami acetylocholinesterazy oraz dzie-
ci, zw³aszcza poni¿ej 10. roku ¿ycia,
u których wskazania do tymektomii
mog¹ byæ dyskusyjne. Stwierdzenie
lub nawet podejrzenie obecnoœci gra-
siczaka jest prawie bezwzglêdnym
wskazaniem do tymektomii.
Tymektomia powinna byæ wykony-
wana u chorych we wzglêdnie dobrym
stanie ogólnym, a wiêc bez cech nie-
wydolnoœci oddechowej i bez wyraŸ-
nych objawów opuszkowych. Oznacza
to, ¿e u niektórych chorych przed ty-
mektomi¹ konieczne jest leczenie z po-
dawaniem kortykosteroidów, leków
immunosupresyjnych, a nawet zasto-
n e u r o l o g i a
Przewodnik
Lekarza
99
sowanie plazmaferezy czy do¿ylnych
wlewów immunoglobulin.
Kortykosteroidy
– stosowane s¹
prawie u wszystkich chorych z miaste-
ni¹ uogólnion¹. Leczenie rozpoczyna
siê od doustnego podawania prednizo-
nu (Encorton) w dawce 60–100 mg/do-
bê. Istotnej poprawy klinicznej nie
mo¿na spodziewaæ siê wczeœniej ni¿
w ci¹gu 1–3 tyg. Du¿y odsetek chorych
wymaga nastêpnie przewlek³ej stero-
idoterapii zmniejszonymi dawkami
prednizonu, podawanymi co 2. dzieñ,
co pozwala znacznie zmniejszyæ ryzy-
ko dzia³añ niepo¿¹danych.
U chorych w ciê¿kim stanie (np.
w kryzie miastenicznej) zamiast pred-
nizonu podawanego przez sondê mo¿-
na zastosowaæ wlewy do¿ylne metyl-
prednizolonu (Solu-Medrol) w daw-
kach do 30 mg/kg m.c. Zwykle podaje
siê 1 000 mg metylprednizolonu przez
5 dni (codziennie lub co 2. dzieñ), a na-
stêpnie kontynuuje siê steroidoterapiê
prednizonem podawanym doustnie. Po
uzyskaniu trwa³ej remisji kortykostero-
idy mo¿na stopniowo odstawiæ.
Leki immunosupresyjne:
azatio-
pryna (Immuran) i cyklofosfamid
(Endoxan) stosowane s¹ tylko w ciê¿-
kich uogólnionych postaciach miaste-
nii. Leki te mo¿na podawaæ jednocze-
œnie z prednizonem lub zamiast ste-
roidoterapii.
Plazmafereza (PE)
– jest metod¹
lecznicz¹ i polega na wyp³ukaniu kr¹-
¿¹cych przeciwcia³, dziêki czemu mo¿-
na osi¹gn¹æ szybk¹ poprawê kliniczn¹.
Jednorazowo mo¿na wymieniæ 1,5–3
litrów osocza i zabieg powinien byæ po-
wtórzony kilkakrotnie z uwagi na redy-
strybucjê przeciwcia³ z tkanek. Plazma-
ferezy powinny byæ przeprowadzane
jedynie przez wyspecjalizowane oœrod-
ki. Efekt plazmaferezy jest przejœciowy
(1–2 tyg.) i powinien byæ podtrzymy-
wany jednoczesnym podawaniem kor-
tykosteroidów. Wskazaniami do pla-
zmaferezy s¹: przygotowanie chorych
z ciê¿k¹ miasteni¹ do tymektomii, za-
gra¿aj¹ca niewydolnoœæ oddechowa,
kryza miasteniczna.
Do¿ylne wlewy immunoglobulin
(IvIg)
– szybki i przemijaj¹cy korzyst-
ny efekt leczniczy mo¿na uzyskaæ sto-
suj¹c tak¿e IvIg. Podaje siê zwykle im-
munoglobuliny w dawce ³¹cznej
2 g/kg m. c. w dawkach podzielonych,
tj. 0,4 g/kg m.c. przez 5 dni.
Poprawê obserwuje siê zwykle po
czwartym wlewie i trwa ona nie d³u-
¿ej ni¿ 3 mies. Ze wzglêdu na ³atwoœæ
podawania, niewiele przeciwwskazañ,
dobr¹ tolerancjê, brak powik³añ oraz
mo¿liwoœæ stosowania w oœrodkach,
które nie dysponuj¹ dializoterapi¹
sprawia, ¿e IvIg stosuje siê obecnie
czêœciej ni¿ plazmaferezê. Z naszych
doœwiadczeñ wynika, ¿e podawanie
IvIg mo¿e byæ szczególnie korzystne
u pacjentów, którzy nie osi¹gnêli pe³-
nej poprawy po uprzednim stosowa-
niu plazmaferezy.
Leczenie prze³omu miasteniczne-
go.
Prze³om miasteniczny oznacza stan
niewydolnoœci oddechowej i koniecz-
noϾ prowadzenia sztucznej wentyla-
cji. Najczêœciej wystêpuje u pacjentów
z postaci¹ opuszkow¹ i os³abieniem
miêsni oddechowych.
Zasady leczenie prze³omu miaste-
nicznego s¹ takie, jak ostrej niewy-
dolnoœci oddechowej. W czasie wen-
tylacji respiratorem nie podaje siê in-
hibitorów
acetylocholinesterazy.
Prze³om miasteniczny mo¿e trwaæ
kilka dni, a nawet tygodni, ale powi-
nien byæ zawsze traktowany jako stan
odwracalny. W zwi¹zku z tym nale-
¿y stosowaæ zasadê przed³u¿onej in-
tubacji (do 3 tyg., a nawet d³u¿ej)
i staraæ siê za wszelk¹ cenê unikn¹æ
tracheotomii, która jest szczególnie
niebezpieczna u chorych przewlekle
leczonych immunosupresyjnie.
Postêpowanie w prze³omie choli-
nergicznym.
Prze³omem cholinergicz-
nym nazywa siê stan niewydolnoœci
oddechowej spowodowany przedaw-
kowaniem inhibitorów cholinesterazy.
Najpewniejszym objawem jest towa-
rzysz¹ce zwê¿enie Ÿrenic poni¿ej
2 mm. Wielu chorych z prze³omem
miastenicznym wykazuje wspó³istnie-
j¹ce objawy przedawkowania leków
cholinergicznych i w rzeczywistoœci
mamy do czynienia z tzw. prze³omem
mieszanym. Ró¿nicowanie miêdzy
prze³omem miastenicznym i choliner-
gicznym nie ma wiêkszego znaczenia
praktycznego, gdy¿ chorym z niewy-
dolnoœci¹ oddechow¹ nie nale¿y wy-
konywaæ testu z edrofonium przed in-
tubacj¹, gdy¿ przy wspó³istniej¹cym
przedawkowaniu leków cholinergicz-
nych mo¿e dojœæ do nag³ego zatrzyma-
nia oddechu.
Zespół miasteniczny
Lamberta-Eatona
Zespó³ miasteniczny Lamberta-
-Eatona jest zaliczany do grupy scho-
rzeñ autoimmunologicznych, w którym
istotn¹ rolê odgrywaj¹ przeciwcia³a
skierowane przeciwko kana³om wap-
niowym znajduj¹cym siê w zakoñcze-
niach nerwów ruchowych i przywspó³-
czulnych. Choroba ta uwa¿ana jest za
zespó³ paraneoplazmatyczny, poniewa¿
u wiêkszoœci pacjentów stwierdza siê
raka drobnokomórkowego p³uc. Do ty-
powych objawów zespo³u miastenicz-
nego nale¿¹: os³abienie dosiebnych
miêœni koñczyn, mialgia, brak odru-
chów kolanowych i skokowych, zabu-
rzenia wegetatywne. SuchoϾ w jamie
ustnej, impotencja, hipotonia ortosta-
tyczna i zmniejszona potliwoœæ nale¿¹
do objawów autonomicznych.
Inhibitory acetylocholinesterazy
czêsto nie daj¹ poprawy. Postêpowa-
nie polega na radykalnym leczeniu
nowotworu, podawaniu steroidów
i
leków
immunosupresyjnych.
W ciê¿kich przypadkach stosuje siê
plazmaferezê i IvIg.
Choroby neuronu
ruchowego
S¹ to choroby powstaj¹ce w wyni-
ku przewlek³ego i wybiórczego ubytku
neuronów ruchowych w rdzeniu krêgo-
wym i mózgu.
Stwardnienie
boczne zanikowe
Najczêœciej spotykan¹ chorob¹ jest
stwardnienie boczne zanikowe (scle-
rosis lateralis amyotrophica – SLA).
Jest to schorzenie neurodegeneracyj-
ne, którego etiologia jest nadal niezna-
na. W 5 proc. jest to choroba rodzin-
na, pozosta³e 95 proc. to przypadki
sporadyczne. Pocz¹tek choroby jest
powolny. Objawy zwykle polegaj¹ na
symetrycznym os³abieniu i zaniku dy-
stalnych grup miêœni górnych i miêœni
dolnych, rzadziej pierwszym objawem
jest dyzartria i dysfagia.
Badaniem przedmiotowym stwier-
dza siê objawy uszkodzenia górnego
(wygórowane odruchy, wzmo¿one na-
piêcie, objawy patologiczne), jak i dol-
nego (zanik miêœni, fascykulacje) neu-
ronu ruchowego. Charakterystyczny
dla tej choroby jest brak zaburzeñ czu-
cia. Choroba ma charakter postêpuj¹-
n e u r o l o g i a
Przewodnik
Lekarza
100
cy i mo¿e doprowadziæ do zajêcia
wszystkich miêœni poprzecznie pr¹¿-
kowanych z wyj¹tkiem miêœni ga³ko-
ruchowych. Postêpuj¹ce zaburzenia
opuszkowe i rzekomoopuszkowe pro-
wadz¹ do zaniku jêzyka i obecnoœci fi-
brylacji, wygórowanego odruchu ¿u-
chwowego, odruchów deliberacyjnych
oraz œmiechu i p³aczu przymusowego.
Wystêpuje œlinotok, trudnoœci w po³y-
kaniu i krztuszenie siê, co powoduje
wyniszczenie chorego.
¯aden ze stosowanych testów la-
boratoryjnych nie ma bezwzglêdnej
wartoœci w diagnostyce SLA. Po-
mocne w ustaleniu rozpoznania jest
badanie elektromiograficzne, które
mo¿e wykazaæ podkliniczne zmiany
neurogenne w wielu miêœniach ju¿
w pocz¹tkowym okresie choroby.
SLA jest chorob¹ nieuleczaln¹,
która prowadzi do zgonu u wiêkszo-
œci pacjentów w ci¹gu 3–5 lat. Jedy-
nym lekiem wp³ywaj¹cym na prze-
bieg choroby jest Riluzol (Rilutek).
W próbach klinicznych wykazano, ¿e
lek ten podawany przewlekle w daw-
ce 100 mg/dz. wyd³u¿a okres prze¿y-
cia o 3–6 mies. Stosowane czêsto
przewlek³e leczenie antyoksydacyj-
ne (selegilina, witamina E) nie przy-
nosi poprawy u chorych na SLA.
U wszystkich pacjentów stosuje-
my leczenie objawowe, które pozwa-
la na zmniejszenie wielu uci¹¿liwych
objawów klinicznych.
Œlinotok
wystêpuje u pacjentów
z zespo³em opuszkowym i mo¿e byæ
przyczyn¹ zach³yœniêcia. U m³odszych
pacjentów mo¿na stosowaæ leki anty-
cholinergiczne (np. pridinol), u star-
szych imipraminê lub amitryptylinê.
Fascykulacje i kurcze miêœni
–
zmniejszaj¹ siê pod wp³ywem riluzo-
lu. Mo¿na stosowaæ karbamazepinê,
fenytoinê lub gabapentynê. Najsku-
teczniejszym lekiem w leczeniu kur-
czów miêœniowych jest baklofen.
SpastycznoϾ
– mo¿na zmniejszyæ
stosuj¹c baklofen czy tetrazepam,
w ciê¿kich przypadkach dantrolen.
Nale¿y jednak pamiêtaæ, ¿e nadmier-
ne obni¿enie napiêcia miêœni powo-
duje dodatkowe os³abienie miêœni.
Dysfagia i niedo¿ywienie
– za
najlepszy sposób od¿ywiania pacjen-
tów z zaburzeniami po³ykania uwa-
¿a siê obecnie przezskórn¹ gastrosto-
miê endoskopow¹ (PEG). Zabieg ten
nale¿y
wykonywaæ
wczeœnie,
w okresie wzglêdnej wydolnoœci od-
dechowej pacjenta.
NiewydolnoϾ oddechowa
– sku-
teczne leczenie przewlek³ej niewy-
dolnoœci zapewnia jedynie sztuczna
wentylacja przy u¿yciu respiratora.
Decyzjê o rozpoczêciu sztucznej
wentylacji nale¿y wczeœniej omówiæ
z chorym i jego rodzin¹.
Opieka paliatywna w koñcowym
stadium SLA mo¿e byæ prowadzona
w szpitalu, hospicjum lub w domu.
Celem tej opieki jest zmniejszenie
cierpieñ pacjenta i zapewnienie pra-
wa do godnej œmierci.
Rdzeniowy zanik mięśni
Rdzeniowy zanik miêœni nale¿y do
schorzeñ neurogennych. Spowodowa-
ny jest ubytkiem motoneuronów w ro-
gach przednich rdzenia krêgowego.
Choroba dziedziczy siê w sposób au-
tosomalny recesywny. Czêstoœæ wystê-
powania wynosi w Polsce ok. 1/10 tys.
urodzeñ. Wyró¿nia siê III typy, które
ró¿ni¹ siê natê¿eniem objawów i wie-
kiem wyst¹pienia:
3 typ I – choroba Werdniga-Hoff-
manna,
3 typ II – poœredni,
3 typ III – choroba Kugelberga-We-
lander.
W typie I pocz¹tek choroby przy-
pada na okres p³odowy. Ruchy p³odu
s¹ s³abe, a po urodzeniu widoczne s¹
objawy os³abienia miêœni. Niekiedy
mo¿liwe s¹ tylko ruchy palców. Dzie-
ci takie nie unosz¹ g³owy, nie siadaj¹,
nie stoj¹ i nie chodz¹. Choroba koñczy
siê niepomyœlnie w 2.–3. roku ¿ycia.
W typie II, czyli typie poœrednim
objawy choroby pojawiaj¹ siê wcze-
œnie, dzieci te zaczynaj¹ siadaæ
i utrzymywaæ pozycjê stoj¹c¹, ale nie
s¹ w stanie chodziæ.
W typie III objawy kliniczne za-
uwa¿ane s¹ póŸno, ale zwykle rozwój
ruchowy dziecka jest opóŸniony. Po-
stêp choroby jest powolny, pacjenci
zwykle mog¹ chodziæ do póŸnego
wieku.
We wszystkich przypadkach
w miêœniach widoczne s¹ zmiany
neurogenne, których zaawansowanie
zale¿y od typu choroby. Postêpowa-
nie jest objawowe i polega na reha-
bilitacji, zapobieganiu przykurczom
i skrzywieniu krêgos³upa.
Od czasu identyfikacji miejsca
uszkodzenia do chromosomu 5q13
istnieje mo¿liwoœæ okreœlenia nosi-
cielstwa i diagnostyki prenatalnej.
Choroby nerwów
obwodowych
Uogólniony i symetryczny proces
patologiczny dotycz¹cy nerwów ob-
wodowych nosi nazwê polineuropatii.
Izolowane uszkodzenie jednego ner-
wu to mononeuropatia, a uszkodzenie
kilku pojedynczych nerwów nosi na-
zwê mononeuropatii wieloogniskowej.
Objawy kliniczne polineuropatii
mo¿na podzieliæ na:
3 ruchowe
TTaabb.. 77..
((w
wgg DDrraacc
–– zzm
mooddyyffiikkoow
waannaa))
Podzia³ polineuropatii uwarunkowanych genetycznie
A. Z objawami dotycz¹cymi wy³¹cznie nerwów obwodowych:
1. Dziedziczna polineuropatia ruchowo-czuciowa
typ I – forma demielinizacyjna
typ II – forma aksonalna
typ III – wrodzona neuropatia hypomielinizacyjna i amielinizacyjna
2. Dziedziczne neuropatie czuciowe i autonomiczne
3. Dziedziczna nadwra¿liwoœæ na pora¿enie ner wów z ucisku
B. W przebiegu chorób uogólnionych ze znanym defektem metabolicznym:
1. Dziedziczna amyloidoza
2. Por firie
3. Zaburzenia metabolizmu lipidów
leukodystrofia metachromatyczna
leukodystrofia Krabbe'go
choroba Bassena-Kornzweiga
choroba tangierska
n e u r o l o g i a
Przewodnik
Lekarza
101
– niedow³ad lub pora¿enie doty-
cz¹ce najczêœciej dystalnych
koñczyn ze zniesieniem odru-
chów i zanikiem miêœni,
3 czuciowe
– niedoczulica lub zniesienie
wszystkich rodzajów czucia, tak-
¿e o rozk³adzie dystalnym, z to-
warzysz¹c¹ przeczulic¹ lub pa-
restezjami,
3 autonomiczne
– zaburzenia naczyniowo-rucho-
we, wydzielanie potu, zaburze-
nia Ÿreniczne i akomodacji.
Polineuropatie
uwarunkowane genetycznie
Najwiêksze znaczenie kliniczne ma
grupa dziedzicznych polineuropatii ru-
chowo-czuciowych (HMSN – heredi-
tary motor – sensory polyneuropathy).
Podstawow¹ charakterystykê tych
schorzeñ przedstawiono w tab. 8.
W diagnostyce tej grupy neuropa-
tii najistotniejsze znaczenie ma szyb-
koœæ przewodzenia we w³óknach ru-
chowych nerwu poœrodkowego, arbi-
tralnie ustalone na 38 m/s. W typie
I zwolnienie szybkoœci przewodzenia
jest znaczne (21 m/s), w typie III wy-
bitnie zwolnione.
Postêpowanie ogranicza siê do
przeprowadzenia dok³adnego wywia-
du rodzinnego, ustalenia typu dzie-
dziczenia, diagnostyki molekularnej
oraz poradnictwa genetycznego. Du-
¿e znaczenie ma wczesne wykrycie
oraz korygowanie zniekszta³ceñ kost-
nych oraz stosowanie fizykoterapii
i rehabilitacji.
Polineuropatie
w przebiegu porfirii
Napady porfirii powik³ane neuropa-
ti¹ wystêpuj¹ najczêœciej w ostrej por-
firii przerywanej. Jest to zaburzenie
przemiany porfiryn w wyniku wadli-
wych procesów ich biosyntezy. Os³a-
bienie miêœni w czasie napadu rozpo-
czyna siê w sposób ostry lub podostry
i dotyczy w wiêkszym stopniu miêœni
ksobnych ni¿ odsiebnych. Mo¿e dojœæ
do uszkodzenia nerwów czaszkowych
takich jak n. VII i n. X. Os³abieniu to-
warzysz¹ objawy brzuszne – ból brzu-
cha, nudnoœci i wymioty, objawy psy-
chotyczne i drgawki, W czasie napadu
chorzy oddaj¹ czerwono zabarwiony
mocz, w którym stwierdza siê wysokie
stê¿enie kwasu deltaaminolewulinowe-
go i porfobilinogenu.
Napady porfirii mog¹ byæ wywo³y-
wane przez alkohol oraz wiele leków
m.in. barbiturany, œrodki znieczulaj¹ce,
sulfonamidy, leki nasenne i uspokaja-
j¹ce i przeciwdrgawkowe oraz doustne
leki antykoncepcyjne. Ponadto napady
wystêpuj¹ czêœciej w czasie ci¹¿y, mie-
si¹czki, g³odowania i stresu. W ustale-
niu rozpoznania pomaga niekiedy wy-
wiad rodzinny. W postêpowaniu nie-
zwykle istotne jest unikanie podawania
wymienionych leków. Objawy autono-
miczne, takie jak bóle brzucha, tachy-
kardia i niepokój dobrze oddzia³uj¹ na
du¿e dawki propranololu (100 mg co
4 godz.). W przypadkach neuropatii za-
lecane jest podawanie hematyny (Nor-
mosang) do¿ylnie. Dawka Normosan-
gu zale¿y od ciê¿koœci choroby i waha
siê od 200 do 500 mg jednorazowo lub
przez kilka dni.
W leczeniu napadów drgawkowych
stosuje siê benzodwuazepiny, w lecze-
niu przewlek³ym mo¿na podawaæ ga-
bapentynê. Bezpieczne jest zwalczanie
bólu przy pomocy paracetamolu, kode-
iny i opioidów. Ze wzglêdu na zagra-
¿aj¹c¹ niewydolnoœæ oddechow¹ pa-
cjent z neuropati¹ w przebiegu porfirii
powinien byæ leczony na oddziale in-
tensywnej opieki medycznej.
Polineuropatie nabyte
Podzia³ polineuropatii nabytych
przedstawia tab. 9.
Zespół Guillain-Barré
Zespó³ Guillain-Barré (G-B) jest
ostr¹ zapaln¹ poliradikuloneuropati¹
demielinizacyjn¹ o nieznanej etiologii.
Liczne argumenty przemawiaj¹ za tym,
¿e w uszkodzeniu mieliny nerwów ob-
wodowych i korzeni rdzeniowych od-
grywaj¹ rolê mechanizmy immunolo-
giczne – zarówno komórkowe, jak
i humoralne. Chocia¿ w wiêkszoœci
przypadków objawy neurologiczne s¹
przejœciowe, w ok. 30 proc. przypad-
ków przebieg jest ciê¿ki i mo¿e dojœæ
do tetraplegii i niewydolnoœci oddecho-
wej. Zastosowanie intensywnej opieki
oraz leczenia immunomoduluj¹cego
TTaabb.. 88..
Charakterystyka dziedzicznych polineuropatii ruchowo-czuciowych
HMSN typ I
(choroba Charcot-Marie-Tooth, postaæ przerostowa; strza³kowy zanik miêœni)
dziedziczenie
autosomalnie dominuj¹ce zwi¹zane z chromosomem X
obraz kliniczny
czêsta polineuropatia, wiele ³agodnych przypadków,
pocz¹tek w dzieciñstwie, powolna progresja, g³ównie
polineuropatia ruchowa, deformacja stóp (per cavus),
zanik miêœni dotyczy g³ównie dolnych czêœci podudzi,
znacznie zwolniona szybkoϾ przewodzenia w nerwach ruchowych
patologia nerwów dystalna aksonopatia, cechy wtórnej demielinizacji i
remielinizacji, nerwy mog¹ byæ pogrubia³e (przerost)
z obecnoœci¹ struktur cebulopodobnych (onion bulbs)
HMSN typ II
(choroba Charcot-Marie-Tooth, postaæ neuronalna; strza³kowy zanik miêœni)
dziedziczenie
autosomalnie dominuj¹ce i recesywne, przypadki sporadyczne
obraz kliniczny
wystêpuj¹ce rzadziej ni¿ typ I, pocz¹tek w drugiej dekadzie,
przewodzenie w nerwach mo¿e byæ prawid³owe lub
nieznacznie zwolnione, pozosta³e cechy zbli¿one do typu I
patologia nerwów
traktowana jako neuropatia ruchowa i czuciowa, ubytek
w³ókien nerwowych, tylko niewielka remielinizacja (brak
tzw. onion bulbs charakterystycznych dla typu I i III)
HMSN typ III
(choroba Dejerine-Sottas oraz inne neuropatie z zaburzeniem mielinizacji)
dziedziczenie
autosomalnie recesywne
obraz kliniczny
rzadkie schorzenie, pocz¹tek w okresie niemowlêcym, ma³y
wzrost, scoliosis, per cavus, sta³a progresja objawów a¿ do
ciê¿kiego kalectwa, wybitnie zwolniona szybkoœæ
przewodzenia w nerwach
patologia nerwów
patogeneza nie jest ca³kowicie wyjaœniona, pogrubia³e nerwy
liczne onion bulbs, brak zmielinizowanych w³ókien
n e u r o l o g i a
Przewodnik
Lekarza
102
pozwoli³o na zmniejszenie œmiertelno-
œci do ok. 5 proc.
Pocz¹tkowym objawem jest zwy-
kle symetryczne os³abienie miêœni
koñczyn z os³abieniem lub zniesie-
niem odruchów g³êbokich. Os³abie-
nie miêœni rozpoczyna siê zwykle od
stóp i postêpuje w kierunku dosieb-
nym. Ciê¿koœæ zespo³u waha siê od
niewielkiego opadania stóp do ca³ko-
witej tetraplegii z pora¿eniem miêœni
twarzy i niemo¿noœci¹ po³ykania, mó-
wienia, zamykania oczu i oddycha-
nia. Objawy czuciowe polegaj¹ zwy-
kle na parestezjach i obwodowym
os³abieniu czucia bólu i wibracji. Ob-
jawy
autonomiczne
wystêpuj¹
u wiêkszoœci chorych (tachykardia,
dysrytmia, hipotonia ortostatyczna).
Diagnostyka obejmuje badanie p³y-
nu mózgowo-rdzeniowego, w którym
stwierdza siê podwy¿szony poziom
bia³ka i prawid³ow¹ cytozê oraz bada-
nie szybkoœci przewodzenia w nerwach
obwodowych, która jest zwolniona.
Ka¿dy chory, u którego podejrze-
wa siê zespó³ Guillain-Barré powi-
nien byæ natychmiast przyjêty do
szpitala. Dynamika objawów mo¿e
byæ gwa³towna i nigdy nie mo¿na jej
przewidzieæ. W szpitalu powinno byæ
zapewnione leczenie na oddziale in-
tensywnej terapii z mo¿liwoœci¹ wen-
tylacji respiratorem.
Plazmafereza jest skuteczna tylko
w pierwszych 2 tyg. i powinna byæ
stosowana przede wszystkim u cho-
rych z niewydolnoœci¹ oddechow¹.
Podobne dzia³anie maj¹ do¿ylne wle-
wy immunoglobulin.
Kortykosteroidy nie skracaj¹ ostre-
go okresu choroby, ani nie poprawia-
j¹ rokowania. Wielu autorów uwa¿a
obecnie, ¿e w zespole Guillain-Barré
podawanie kortykosteroidów jest prze-
ciwwskazane.
W okresie poprawy konieczna jest
rehabilitacja ruchowa.
Przewlekła zapalna
polineuropatia
demielinizacyjna
Przewlek³a zapalna polineuropatia
demielinizacyjna (chronic inflamma-
tory demyelinating polyneuropathy,
CIDP) jest znacznie rzadsza ni¿ zespó³
G-B. Pocz¹tek objawów jest zwykle
powolny i mo¿e byæ podobny do ze-
spo³u G-B. W odró¿nieniu od zespo³u
G-B, zamiast spodziewanej poprawy
nastêpuje przewlek³y okres choroby,
który mo¿e przebiegaæ rzutami lub sta-
le postêpowaæ. Dominuj¹ objawy ru-
chowe w postaci os³abienia koñczyn,
czêsto z zajêciem miêœni opuszkowych
i oddechowych. Ka¿dy pacjent z po-
dejrzeniem CIDP powinien byæ leczo-
ny w szpitalu. NiewydolnoϾ oddecho-
wa zwykle wystêpuje w pocz¹tkowym
stadium choroby. Miêdzy rzutami stan
neurologiczny mo¿e byæ dobry, przy
pomyœlnym przebiegu, po kilku latach
objawy choroby mog¹ ust¹piæ ca³ko-
wicie. W postaci postêpuj¹cej obser-
wuje siê sta³e, stopniowe pogorszenie,
które w koñcu prowadzi do inwalidz-
twa, a nawet œmierci.
W postaci przebiegaj¹cej z ostry-
mi rzutami du¿¹ poprawê przynosi
stosowanie kortykosteroidów.
Neuropatia cukrzycowa
Nawet prawid³owo leczona cukrzy-
ca mo¿e doprowadziæ po pewnym cza-
sie do uszkodzenia nerwów obwodo-
wych. Teoria metaboliczna wskazuje
na istotn¹ rolê hiperglikemii, teoria na-
czyniowa podkreœla niedokrwienne
uszkodzenie nerwu w przebiegu mi-
kroangiopatii cukrzycowej.
Neuropatia czuciowo-
ruchowo-autonomiczna
Najczêstsz¹ postaci¹ polineuro-
patii cukrzycowej jest mieszana
neuropatia czuciowo-ruchowo-au-
tonomiczna.
Cechy tej polineuropatii stwierdza
siê u 40 proc. chorych po 25 latach
trwania cukrzycy, bez wyraŸnego
zwi¹zku z leczeniem. U prawie 10
proc. chorych objawy s¹ ju¿ obecne
w momencie wykrycia cukrzycy.
W polineuropatii tej dominuj¹ zabu-
rzenia czucia, ale mog¹ byæ obecne
równie¿ objawy ruchowe i wegetatyw-
ne. Wyró¿niamy 3 warianty kliniczne:
3 polineuropatia z zajêciem grubych
w³ókien nerwowych (parestezje
w nogach, brak odruchów skoko-
TTaabb.. 99..
((w
wgg DDrraacc,,
zzm
mooddyyffiikkoow
waannaa))
Podzia³ neuropatii nabytych
I. Polineuropatie zapalne
ostra – zespó³ Guillain-Barré
przewlek³a zapalna polineuropatia demielinizacyjna (chronic inflammator y
demyelinating polyneuropathy – CIDP)
II. Polineuropatie towarzysz¹ce zaburzeniom metabolicznym
cukrzyca
mocznica
III. Polineuropatie towarzysz¹ce procesom rozrostowym
szpiczak mnogi
ch³oniaki
rak p³uc i inne guzy z³oœliwe
IV. Polineuropatia w przebiegu immunologicznego zapalenia naczyñ (vasculitis)
guzkowe zapalenie têtnic
toczeñ rumieniowaty uk³adowy
V. Polineuropatie infekcyjne
HIV
b³onica
pó³pasiec
tr¹d
borelioza
V. Polineuropatia polekowa
antybiotyki
sulfonamidy
fenytoina
nitrofurantoina
cytostatyki
VI. Polineuropatie toksyczne
alkohol
rozpuszczalniki organiczne
metale
VII. Polineuropatie z uwiêŸniêcia
zespo³y cieœni
n e u r o l o g i a
Przewodnik
Lekarza
103
wych, obni¿one czucie g³êbokie
w koñczynach dolnych, mo¿e byæ
niewielkie os³abienie si³y w sto-
pach i d³oniach),
3 polineuropatia z zajêciem ma³ych
w³ókien nerwowych (bóle i kurcze
³ydek, obwodowe obni¿enie czu-
cia bólu i temperatury, zaburzenia
wegetatywne),
3 postaæ pseudotabetyczna jest najrzad-
szym wariantem omawianej polineu-
ropatii i jest powik³aniem ciê¿kiej
i d³ugotrwa³ej cukrzycy. Wybitne ob-
ni¿enie czucia powierzchniowego
i g³êbokiego przyczynia siê do po-
wstania owrzodzeñ stóp oraz de-
formacji obwodowych stawów.
Dodatnia jest próba Romberga,
mo¿na stwierdziæ objaw Argyll-
-Robertsona.
Nie ma skutecznego leczenia swo-
istego. Przy silnych dolegliwoœciach
bólowych, w których na ogó³ nie po-
magaj¹ zwyk³e œrodki przeciwbólowe,
zaleca siê stosowanie fenytoiny, kar-
bamazepiny, fenotiazyny i œrodków
przeciwdepresyjnych. Chorzy z obni-
¿eniem czucia bólu i temperatury
w nogach powinni zwracaæ szczegól-
n¹ uwagê na pielêgnacjê stóp.
Neuropatia wegetatywna
Zwykle towarzyszy neuropatii czu-
ciowej, ale w niektórych przypadkach
objawy wegetatywne mog¹ byæ domi-
nuj¹ce. Nale¿¹ do nich zaburzenia ¿o-
³¹dkowo-jelitowe, sercowo-naczynio-
we oraz moczowo-p³ciowe. Szczegól-
nie niebezpieczne s¹ zaburzenia rytmu
serca oraz hipotonia ortostatyczna. Za-
burzenia w oddawaniu moczu oraz im-
potencja stanowi¹ tak¿e powa¿ny pro-
blem. Tylko niektóre zaburzenia wege-
tatywne zmniejszaj¹ siê pod wp³ywem
leczenia objawowego.
Mononeuropatie
Przypuszcza siê, ¿e izolowane
uszkodzenia nerwów obwodowych
i czaszkowych w przebiegu cukrzycy
s¹ naczyniopochodne. Œwiadczy o tym
nag³y pocz¹tek, tendencje do samoist-
nego wycofywania siê objawów oraz
wystêpowanie g³ównie u chorych
w podesz³ym wieku. Stosunkowo naj-
czêstsze s¹ uszkodzenia nerwów ga³-
koruchowych, a zw³aszcza nerwu oko-
ruchowego (z zaoszczêdzeniem m.
zwieracza Ÿrenicy). Wœród nerwów
obwodowych najczêstsze s¹ uszkodze-
nia nerwów: ³okciowego, promienio-
wego, kulszowego, strza³kowego,
piszczelowego i skórnego bocznego
uda (meralgia paresthetica). Nale¿y
pamiêtaæ, ¿e w przebiegu cukrzycy
nerwy s¹ szczególnie wra¿liwe na
ucisk. W leczeniu uszkodzeñ pojedyn-
czych nerwów stosuje siê g³ównie fi-
zykoterapiê. Rokowanie jest tym lep-
sze, im bardziej obwodowo zlokalizo-
wane jest uszkodzenie.
Amiotrofia cukrzycowa
Jest rzadk¹ form¹ neuropatii cu-
krzycowej. Wystêpuje u doros³ych
pacjentów, czêsto po znacznej re-
dukcji wagi cia³a. Objawy polegaj¹
na postêpuj¹cym os³abieniu i zani-
ku miêœni ud, proces jest niesyme-
tryczny i towarzysz¹ mu dolegliwo-
œci bólowe. Odruchy kolanowe s¹
zniesione, w p³ynie mózgowo-rdz-
eniowym stwierdza siê podwy¿szo-
ny poziom bia³ka. W leczeniu sto-
suje siê leki przeciwbólowe i fizy-
koterapiê.
Poprawa
nastêpuje
stopniowo i powoli.
Inne polineuropatie
W przypadku stwierdzenia cech kli-
nicznych i elektrofizjologicznych
uszkodzenia nerwów obwodowych na-
le¿y przeprowadziæ dok³adne badania
w celu wyjaœnienia przyczyny polineu-
ropatii (tab. 9.). Leczenie polega na
usuniêciu przyczyny wywo³uj¹cej, sto-
sowaniu fizykoterapii, rehabilitacji i za-
opatrzenia ortopedycznego.
Podsumowanie
W Klinice Neurologii Akademii
Medycznej i Poradni Chorób Miêœni
SPCSK w Warszawie zosta³y ostatnio
opracowane wytyczne postêpowania
w przypadkach chorób nerwowo-miê-
œniowych. Przytoczone tu zalecenia
ogólne mog¹ byæ u¿yteczne w prak-
tyce lekarza rodzinnego.
I. Diagnostykê i leczenie chorób
nerwowo-miêœniowych nale¿y
prowadziæ w oœrodkach specja-
listycznych, posiadaj¹cych od-
dzia³ szpitalny i poradniê.
Oœrodki takie powinny spe³niaæ
niezbêdne wymogi, dotycz¹ce
zarówno personelu, jak i wypo-
sa¿enia. W oœrodku powinni
byæ zatrudnieni lekarze neuro-
lodzy oraz inni pracownicy,
przeszkoleni w zakresie: neuro-
logii, neuromiologii, elektro-
miografii i neurofizjologii kli-
nicznej, neurogenetyki, neuro-
patologii i histopatologii (ocena
biopsji nerwu i miêœnia), neu-
rorehabilitacji.
II. Oœrodek powinien mieæ nastêpu-
j¹ce w³asne pracownie diagno-
styczne (lub sta³y dostêp do nich):
3 EMG i neurofizjologii klinicznej,
3 biochemii,
3 morfologii miêœnia i nerwu (mikro-
skopia œwietlna i ME),
3 neurogenetyczn¹.
Pracownie te powinny wykonywaæ
badania diagnostyczne w pe³nym za-
kresie (w szczególnoœci histopatologia).
III. Leczenie chorób nerwowo-miê-
œniowych powoduj¹cych niewy-
dolnoœæ oddechow¹ (miastenia,
zespó³ Guillain-Barré) powinno
siê odbywaæ w oœrodku posiada-
j¹cym oddzia³ intensywnej opie-
ki neurologicznej (OION),
w którym mo¿liwe jest prowa-
dzenie sztucznej wentylacji
i wykonanie plazmaferezy.
IV. G³ówne zasady postêpowania
w chorobach nerwowo-miê-
œniowych:
3 Lekarz rodzinny lub neurolog (le-
karz specjalista) w przypadku po-
dejrzenia choroby nerwowo-miê-
œniowej kieruje pacjentów do spe-
cjalistycznej
poradni
chorób
nerwowo-miêœniowych na konsul-
tacjê.
3 Lekarz specjalista poradni chorób
nerwowo-miêœniowych ustala nie-
zbêdne procedury diagnostyczne
i decyduje, czy pacjent wymaga
hospitalizacji w klinice lub oddzia-
le neurologicznym zajmuj¹cym siê
neuromiologi¹.
3 Po ustaleniu rozpoznania przez le-
karza specjalistê dalsza opieka mo-
¿e byæ prowadzona przez lekarza
rodzinnego pod warunkiem okre-
sowej kontroli w poradni chorób
nerwowo-miêœniowych.
3 Rehabilitacja ruchowa jest podsta-
w¹ leczenia wiêkszoœci chorób ner-
wowo-miêœniowych.
dr hab. med. Anna Kamiñska
Klinika Neurologii
Akademii Medycznej w Warszawie
oraz
Oœrodek Badawczo-Leczniczy
Chorób Ner wowo-Miêœniowych
Centrum Medycyny
Doœwiadczalnej i Klinicznej PAN
prof. dr hab. med. Huber t Kwieciñski
kierownik Kliniki Neurologii
Akademii Medycznej w Warszawie