Microsoft PowerPoint - Choroby nerwowo-mięśniowe 2008

Choroby nerwowo-mięśniowe

Klinika Neurologii

2008

Jednostka ruchowa:

Pojedynczy

motoneuron wraz ze

wszystkimi

unerwianymi przez

niego włóknami

mięśniowymi

Choroby nerwowo-mięśniowe - definicja

Choroby spowodowane strukturalnym uszkodzeniem

lub czynnościowym zaburzeniem w tzw. jednostkach

ruchowych, na które składają się:

– komórki ruchowe rogów przednich
– ich wypustki osiowe
– płytka nerwowo-mięśniowa
– włókna mięśniowe

Proces chorobowy może dotyczyć jednostki ruchowej

w całości lub tylko jej części mięśniowej

Choroby nerwowo-mięśniowe - podział

Zależny od poziomu uszkodzenia jednostki

ruchowej:

Choroby obwodowego neuronu

ruchowego

Choroby płytki nerwowo-mięśniowej

Choroby pierwotnie mięśniowe (miopatie)

Wspólne cechy

Proces chorobowy dotyczy jednostki ruchowej

Podobny obraz kliniczny:
- osłabienie mięśni
- zanik mięśni
- wiotkość

Metody badawcze i diagnostyczne:

– Elektromiografia
– Badanie histopatologiczne (biopsja nerwu i mięśnia)
– Swoiste badania biochemiczne

Porównanie cech uszkodzenia neurogennego i

miogennego w EMG

Ogólna klasyfikacja (wg Hausmanowej)

Uszkodzenie neuronu ruchowego

(na poziomie komórki rogu przedniego):

– Zanik rdzeniowy mięśni

– Stwardnienie boczne zanikowe

Uszkodzenie neuronu ruchowego

(na poziomie nerwu obwodowego) – neuropatie

Uszkodzenie złącza nerwowo mięśniowego:

– Miastenia

– Zespoły miasteniczne

Uszkodzenie mięśnia (miopatie):

– Dystrofie mięśniowe

– Zespoły miotoniczne

– Wrodzone defekty strukturalne i metaboliczne

– Miopatie nabyte

Miopatie - objawy kliniczne

niedowład (zwykle bardziej nasilony

proksymalnie)

zanik

przerost (prawdziwy lub rzekomy)

przykurcze

nużliwość (męczliwość) – niedowład

pojawiający się lub nasilający się po

wysiłku i zmniejszający się po odpoczynku

ból (samoistny, uciskowy)

Miopatie - objawy kliniczne

kurcze mięśni

miotonia
(przedłużony skurcz mięśni po ruchu

dowolnym, trudności z rozluźnieniem

mięśni)

mioglobinuria

miokimie

sztywność mięśni

brak lub osłabienie odruchów głębokich

Choroby mięśni - miopatie

Pierwotne:

– dystrofie mięśniowe

postępujące

– zapalenie

wielomięśniowe

– miopatie wrodzone
– dystrofia miotoniczna

Wtórne:

– endokrynne
– nowotworowe
– toksyczne
– w kolagenozach
– objawowe zapalenie

mięśni (np. włośnica)

Dystrofie mięśniowe

Postępujące pierwotne choroby mięśni

Uwarunkowane genetycznie

Postępujące zmiany zwyrodnieniowe

mięśnia

Objawy wynikają z postępującego

osłabienia mięśni szkieletowych (niekiedy

również mięśnia serca i mięśni gładkich)

Dystrofia mięśniowa Duchenne’a

Najczęstsza i najcięższa (klasyczna) postać

dystrofii mięśni opisana po raz pierwszy w

połowie XIX w.

Choroba dziedziczona recesywnie w

sprzężeniu z chromosomem X.

Mutacja genu na krótkim ramieniu

chromosomu X w miejscu 21 (Xp21)

1 przypadek na 5000 urodzonych chłopców,

chorobowość – 2/100.000

Dystrofia mięśniowa Duchenne’a

Początek choroby: 2 – 4 rok życia

Postępujące symetryczne osłabienie i zanik mięśni

początkowo obręczy biodrowej, potem barkowej,

potem innych

Przerost prawdziwy lub rzekomy mięśni łydek,

czasem innych mięśni

Zaburzenia chodu (chód kaczkowaty), nadmierna

lordoza lędźwiowa, chód na palcach, upadki,

trudność we wstawaniu z pozycji leżącej (objaw

Gowersa – wspinania się po sobie) i wchodzenia na

schody

Przerost mięśni łydek u

chorego na dystrofię

Duchenne’a

Dystrofia mięśniowa Duchenne’a

Wychudzenie lub otyłość

Później (8-9 rok życia) przykurcze, głównie ścięgna

Achillesa, potem innych mięśni i ścięgien,

postępujące skrzywienie kręgosłupa

Ok. 9-12 r.ż. Poruszanie się na wózku inwalidzkim

Ok. 20 r.ż. niewydolność oddechowa

30-50% chorych upośledzenie umysłowe, niezależne

od postępu choroby

Dystrofia mięśniowa Duchenne’a

Patomechanizm:
brak białka – dystrofiny

Badania laboratoryjne:

– EMG (zapis miogenny)
– Znaczny wzrost aktywności kinazy kreatynowej (CK)
– Wykrycie delecji w genie dystrofiny w badaniu

genetycznym

– Brak lub niedobór dystrofiny mięśniowej (badanie

immunofluorescencyjne)

– EKG: zaburzenia rytmu
– USG serca: kardiomiopatia rozstrzeniowa lub

przerostowa

Umiejscowienie

dystrofiny w

obrębie włókna

mięśniowego

Dystrofina (badanie immunohistochemiczne) w

mięśniu prawidłowym i jej brak w mięśniu

chorego na dystrofię Duchenne’a

Dystrofia mięśniowa Duchenne’a

Profilaktyka: poradnictwo genetyczne i

diagnostyka prenatalna (wykrywanie

nosicielek)

Leczenie:

– Wyłącznie objawowe
– Kortykosteroidy (prednizon) opóźniają

unieruchomienie chorego

– Środki wzmacniające, dieta bogatobiałkowa
– Rehabilitacja
– Chirurgiczne leczenie skrzywienia kręgosłupa i

zniekształceń kończyn

Dystrofia mięśniowa Beckera

Patomechanizm i dziedziczenie jak w

dystrofii Duchenne’a

Ze względu na duży niedobór (a nie brak)

dystrofiny, objawy kliniczne występują

później i rozwijają się wolniej

Diagnostyka jak w dystrofii Duchenne’a

Dystrofia twarzowo-łopatkowo-

ramieniowa

Dziedziczenie autosomalnie dominujące, penetracja

prawie pełna, duża kliniczna zmienność

wewnątrzrodzinna

Częstość: 1/20.000 urodzeń

Początek: 7 -17 rok życia: osłabienie dosiebnych

mięśni obręczy barkowej

Osłabienie mięśni twarzy (niemożność gwizdania,

poprzeczny uśmiech), odstające łopatki

Objawy często asymetryczne

Chory na

dystrofię

twarzowo-

łopatkowo-

ramieniową

Dystrofia twarzowo-łopatkowo-

ramieniowa

Przebieg bardzo różny, od poronnego przez

stacjonarny do bardzo ciężkiego, prowadzącego

do unieruchomienia

Rozpoznanie trudne
- CK tylko nieznacznie zwiększona lub w normie,

badanie
- EMG w jakościowej ocenie może dawać obraz

zmian neurogennych
- biopsja mięśniowa nie kwalifikuje zmian do

grupy dystrofii

Dystrofia miotoniczna

Najczęstsza dystrofia mięśniowa u osób

dorosłych

Dziedziczy się jako cecha autosomalnie

dominująca z prawie 100% penetracją.

Mutacja genu – zbyt duża liczba powtórzeń CTG

(powyżej 50) →

nieprawidłowa kinaza

proteinowa

. Antycypacja.

Nieprawidłowo duże mRNA zakłóca składanie

(splicing) pre-mRNA białek ważnych dla

funkcjonowania komórek mięśniowych

Dystrofia miotoniczna

Objawy kliniczne:

- osłabienie i zanik mięśni

kończyn i twarzy

- miotonia

- zaćma

- łysina czołowa

- zanik jąder

- zaburzenia osobowości

- nadmierna senność z

bezdechami

-zaburzenia rytmu

Dystrofia miotoniczna -

postępowanie

Leczenie wyłącznie objawowe

Zmniejszanie miotonii – fenytoina,

meksyletyna

Monitorowanie i leczenie zaburzeń rytmu

Wczesne wykrycie zaćmy

Możliwa jest diagnostyka genetyczna (w

tym prenatalna)

Miopatie zapalne

zapalenie wielomięśniowe
lub skórno-mięśniowe
- idiopatyczne
- towarzyszące nowotworom
- towarzyszące kolagenozom

wtrętowe zapalenie mięśni

Idiopatyczne zapalenie wielomięśniowe

– objawy kliniczne

Symetryczne osłabienie mięśni głównie

proksymalnych

Osłabienie mięśni szyi, gardła (dyzartria,

dysfagia)

Bóle samoistne i uciskowe mięśni

Szybka progresja

Spontaniczne remisje i nawroty

Długo zachowane odruchy kolanowe

10% ma zapalną kardiomiopatię

Zapalenie wielomięśniowe

-badania diagnostyczne

Enzymy mięśniowe: CPK, aldolaza

EMG

Wycinek mięśnia

Badania immunologiczne: przeciwciała

przeciwcytoplazmatyczne (antysyntetazowe),

przeciwciała przeciwjądrowe

Zapalenie wielomięśniowe i zapalenie

skórno-mięśniowe

- leczenie

prednizon (80-100 mg/d)

dożylne immunoglobuliny
- w dawce 0,3-0,4g/kg/dobę
- co miesiąc trzydniowe kolejne wlewy

przez okres 3-6 miesięcy

inne leki immunosupresyjne

Miopatie mitochondrialne

Patomechanizm związany z zaburzeniami czynności

mitochondriów

Dziedziczone często po linii matczynej (mutacje

mitochondrialnego DNA)

Objawy wynikające z uszkodzenia mięśni, mózgu, innych

tkanek
- postępująca oftalmoplegia zewnętrzna

(bez podwójnego widzenia)

- opadanie powiek
- inne objawy miopatii
- w zależności od mutacji: kardiomiopatia, napady

padaczkowe, udary mózgu

Leki, które mogą powodować lub

nasilać miopatię

statyny

fibraty

glikokortykosteroidy

penicylamina

zydowudyna

chlorochina

Choroby złącza nerwowo-mięśniowego

Schemat złącza nerwowo-mięśniowego

Miastenia rzekomoporaźna

Myasthenia gravis,

choroba Erba-Goldflama

Chorobowość: 5-12/100.000, zapadalność:

0,2-0,4/100.000/rok

Początek choroby: 18-30 rok życia (kobiety 2-

3-krotnie częściej) lub 45-50 rok życia. Może

występować u dzieci i u ludzi starych

Miastenia rodzinna 1-2%

Lokalizacja zaburzenia transmisji nerwowo-mięśniowej w

miastenii (MG) i w zespole miastenicznym Lamberta-Eatona

(LEMS)

Miastenia - objawy

Główny objaw: męczliwość zależna od

wysiłku fizycznego, ustępująca po

odpoczynku, bardziej nasilona wieczorem

Przebieg: możliwe krótkotrwałe rzuty i

remisje, nasilenie w czasie infekcji,

przemęczenia, stresu emocjonalnego, w

wysokiej temperaturze, w bólu, po lekach,

w ciąży, w czasie miesiączki

Miastenia - objawy

Pierwsze objawy dotyczą mięśni ocznych (60%)

(podwójne widzenie, opadanie powiek)

potem gardła i języka (zaburzenia mowy,

połykania), kończyn, mięśni oddechowych

(duszność, niewydolność oddechowa),

czasem po wielu latach, inne mięśnie (twarzy –

uśmiech Giocondy, żuchwy - opadanie)

Kliniczny podział miastenii:

– Postać oczna

– Postać uogólniona: łagodna, podostra, ostra

Mimika twarzy u chorej na miastenię

Opadanie powiek i niedowład mięśni twarzy u

chorego na miastenię

Miastenia - objawy

Postać łagodna:

– Objawy głównie oczne rozwijają się

powoli z rzutami i remisjami, następnie

dołączają się objawy opuszkowe i

kończynowe

– nie ma zaburzeń oddechowych
– chorzy dobrze reagują na objawowe

leczenie inhibitorami esterazy

cholinowej

Miastenia - objawy

Postać podostra:

– Objawy rozwijają się ostrzej
– dotyczą mięśni opuszkowych, ocznych i

kończynowych bez zaburzeń oddechowych

– odpowiedź na leczenie nie jest pełna, po kilku

miesiącach leczenia reakcja na leki jest słaba lub
żadna

Postać ostra:

– Objawy występują nagle, z ciężkimi objawami

opuszkowymi i niewydolnością oddechową

– Może rozwinąć się z postaci podostrej lub

łagodnej (rzadziej)

Miastenia - objawy

Przełom miasteniczny:

– Ostro narastające osłabienie mięśni, w tym

opuszkowych i oddechowych

Przełom cholinergiczny:

– Ostro narastające osłabienie mięśni, w tym

opuszkowych i oddechowych, w wyniku

przedawkowania inhibitorów esterazy

cholinowej, z towarzyszącymi objawami

cholinergicznymi: zamazane widzenie, wąskie
źrenice, ślinotok, przyspieszone tętno,

biegunka, lęk, itp.

Miastenia - rozpoznanie

Wywiad:
- opadanie powiek, podwójne widzenie, trudności

w połykaniu, w mówieniu, osłabienie kończyn
- dolegliwości mają zmienne nasilenie, większe

wieczorem, po wysiłku, w stresie, podczas infekcji

Badanie neurologiczne:
apokamnoza – narastające osłabienie mięśni po

powtarzanych ruchach

wielokrotne zaciskanie i otwieranie powiek

głośne liczenie bez przerwy do 60

utrzymywanie gałek ocznych w skrajnym położeniu

Farmakologiczna próba nużliwości

Pacjent przed i po podaniu edrofonium (Tensilon)

krótkotrwała (minuty) poprawa w zakresie osłabienia

mięśni, powodowana dożylnym podaniem

krótkodziałającego inhibitora acetylocholinesterazy

Miastenia - rozpoznanie

Diagnostyka elektrofizjologiczna

– Elektrostymulacyjna próba nużliwości
– Elektromiografia pojedynczego włókna

mięśniowego

Badania immunologiczne

– Przeciwciała przeciwko receptorom Ach

(85-90% chorych w miastenii uogólnionej,

50-60% chorych w miastenii ocznej)

Ocena grasicy (tomografia śródpiersia)

– Grasiczak u 15-25% chorych

Elektrofizjologiczna

próba nużliwości:

Potencjały ruchowe

powstające wskutek

powtarzanej

stymulacji nerwu

(2 Hz):

A. osoba zdrowa

B. chory na

miastenię

Elektromiografia

pojedynczego

włókna

mięśniowego

(SFEMG) i jej

nieprawidłowości

spotykane w

przebiegu

miastenii

Czułość badań pomocniczych w wykrywaniu

miastenii uogólnionej i ocznej

Miastenia rzekomoporaźna

75% chorych ma przetrwałą grasicę

15% chorych ma grasiczaka

3-5% chorych ma choroby tarczycy

3% reumatoidalne zapalenie stawów

2% toczeń układowy

Miastenia rzekomoporaźna i zespół

miasteniczny

Miastenia – zaburzenia transmisji

nerwowo-mięśniowej w wyniku bloku

postsynaptycznego, wywołanego

zablokowaniem receptorów dla ACh

przez przeciwciała.

Zespół miasteniczny występuje w

przebiegu innej choroby lub jest

spowodowany środkami powodującymi

zaburzenia transmisji nerwowo-

mięśniowej w części presynaptycznej

płytki nerwowo-mięśniowej.

Zespół miasteniczny

Nadczynność tarczycy

Niedoczynność tarczycy

Zespół miasteniczny polekowy

– Penicylamina (Cuprenil) w leczeniu choroby

reumatycznej, choroby Wilsona

Zespół Eatona-Lamberta

Zespół Eatona-Lamberta

Często u chorych z rakiem drobno-komórkowym

płuc

Głównie osłabienie proksymalne kończyn dolnych

Bóle mięśni

Brak odruchów kolanowych i skokowych

Objawy autonomiczne: suchość w jamie ustnej,

hipotonia ortostatyczna, zaburzenia potliwość

Słaba reakcja na środki przeciw-cholinesterazowe

Zjawisko torowania przy szybkiej (50 Hz)

stymulacji w przebiegu zespołu miastenicznego

Lamberta-Eatona

Miastenia rzekomoporaźna

– różnicowanie

Nerwica (20-40% pacjentów)

Stwardnienie rozsiane

Postać oczna miastenii – cukrzyca,

zmiany zapalne, zatrucie jadem

kiełbasianym

Postać opuszkowa miastenii – guzy

pnia, tętniaki tylnego kręgu

unaczynienia, zmiany zapalne w pniu

Miastenia – różnicowanie z miopatami

Miopatia mitochondrialna – nie ma rzutów

i remisji, choroba postępuje powoli, dotyczy

mięśni gałkoruchowych, a nie powoduje

dwojenia obrazów, mogą być zajęte mięśnie

opuszkowe i kończynowe (

EMG,wycinek)

Dystrofia mięśniowa postać oczna i oczno-

gardłowa

(CPK, EMG, wycinek)

Miastenia – różnicowanie z miopatami

Porażenie okresowe rodzinne – osłabienie

mięśni okresowe, nigdy nie są zajęte nerwy

czaszkowe

(poziom K, EMG)

Zapalenie wielomięśniowe – obraz może

być podobny

(CPK, EMG, próba stymulacji)

Miastenia – różnicowanie z

neurogennym uszkodzeniem mięśni

Stwardnienie zanikowe boczne – objawy

narastają, są objawy uszkodzenia

obwodowego i ośrodkowego uszkodzenia

układu nerwowego

(EMG)

Rdzeniowy zanik mięśni - objawy

narastają bardzo powoli, nie ma zajęcia

mięśni unerwionych przez nerwy czaszkowe

(EMG, wycinek)

Miastenia – różnicowanie z

neurogennym uszkodzeniem mięśni

Zapalenie wielonerwowe Guillaina-Barrego

yn mózgowy-rdzeniowy, EMG)

Polineuropatia w przebiegu porfirii

(metabolizm porfirin)

Miastenia - profilaktyka

Unikanie nadmiernego wysiłku fizycznego, stresu, infekcji

Ostrożność w zlecaniu szczepień

Unikanie leków, które zaburzają przekaźnictwo nerwowo-

mięśniowe:
- Leki blokujące złącze nerwowo-mięśniowe: kurara,

chinina
- Antybiotyki: aminiglikozydy, tetracykliny, ampicylina,

erytromycyny, klindamycyna
- Leki stabilizujące błonę komórkową:
chinina, prokainamid, lignokaina, fenytoina, beta-blokery
- Sole litu
- chlorpromazyna

Miastenia - leczenie

Inhibitory cholinesterazy:

– pirydostygmina (Mestinon, tabl., amp., syrop)
– ambenonium (Mytelase, tabl.)
– neostygmina (Polstigminum, tabl., amp.)

Tymektomia

Kortykosteroidy

Leki immunosupresyjne
- azatiopryna
- cyklosporyna
- cyklofosfamid

Plazmafereza

Immunoglobuliny

Miastenia – tymektomia

wskazania

– Obecność grasiczaka
– Obecność przetrwałej grasicy u chorych z postacią

uogólnioną lub opuszkową, którzy nie reagują dobrze

na leczenie farmakologiczne

zalety

– ustąpienie objawów u 30-40%
– poprawa u 30-40%
– nieobecność odległych objawów niepożądanych
– poprawa najczęściej w okresie 1-2 lat, może być do 10

lat

Miastenia – leczenie

immunosupresyjne

Immunosupresja wskazana przy braku poprawy

po inhibitorach acetylocholinesterazy:

– kortykosteroidy
– azatiopryna
– cyklospryna

Miastenia oczna

Słabo reaguje na inhibitory cholinesterazy

Tymektomia niezalecana

Dobra reakcja na immunosupresję

– mniejsze dawki prednizonu (0,5 mg/kg)
– cyklofosfamid

Miastenia u kobiet ciężarnych

Ciąża w zróżnicowany sposób wpływa na

nasilenie objawów

objawy mogą zaostrzyć się kilka miesięcy

po porodzie

inihibitory cholinesterazy doustne są

bezpieczne

inihibitory cholinesterazy dożylne są

przeciwwskazane (poronienie,

przedwczesny poród)

Choroby neuronu ruchowego

Uszkodzenie górnego i dolnego neuronu

ruchowego
- stwardnienie boczne zanikowe

Uszkodzenie dolnego neuronu ruchowego
- rdzeniowy zanik mięśni

Uszkodzenie górnego neuronu ruchowego
- pierwotne stwardnienie boczne

Stwardnienie boczne zanikowe

pierwotnie postępująca choroba neurodegeneracyjna o

nieustalonej przyczynie (rzadko rodzinnie)

nieodwracalne uszkodzenie neuronów ruchowych w korze

ruchowej, w pniu mózgowym i rdzeniu kręgowym

zwykle w wieku średnim lub starszym

Powoli postępują objawy uszkodzenia:

dolnego neuronu ruchowego (niedowład, zanik mięśni,

fascykulacje, zespół opuszkowy)

górnego neuronu ruchowego (niedowład, wygórowane odruchy

głębokie, objaw Babińskiego, zespół rzekomoopuszkowy)

Zwykle nie występują zaburzenia czucia ani zwieraczy, rzadko

zaburzenia poznawcze

Zanik mięśni rąk

u chorego na

stwardnienie

boczne zanikowe

Zanik mięśni języka w przebiegu stwardnienia bocznego zanikowego

Stwardnienie boczne zanikowe

- diagnostyka

EMG

W różnicowaniu wykorzystuje się m.in.:
- RM rdzenia szyjnego
- badanie płynu mózgowo-rdzeniowego
- próby nużliwości
- badanie przewodnictwa nerwowego

Stwardnienie boczne zanikowe - postępowanie

Choroba postępuje, prowadząc do śmierci w ciągu 3-

5 lat

Leczenie quasiprzyczynowe: riluzol (antagonista

NMDA)

Leczenie objawowe i paliatywne:
- przezskórna gastrostomia
- nieinwazyjna wentylacja
- leczenie nietrzymania afektu (amitryptylina)
- rehabilitacja

Kwestie związane z terminalnym okresem choroby

Rdzeniowy zanik mięśni (SMA)

genetycznie uwarunkowane zwyrodnienie komórek

ruchowych rogów przednich rdzenia

mutacja genu SMN (survival motor neuron) na

chromosomie 5

SMA I-IV (różnią się początkiem wystąpienia choroby i

czasem jej trwania)

postępujące objawy z dolnego neuronu ruchowego:

niedowład, zanik, fascykulacje, wiotkie napięcie

zajęcie mięśni opuszkowych, oddechowych

bez zaburzeń czucia, zaburzeń zwieraczy czy funkcji

intelektualnych

diagnostyka: EMG, badanie genetyczne, biopsja mięśnia

leczenie: rehabilitacyjne

Uogólniona

wiotkość

mięśni w

przebiegu

rdzeniowego

zaniku mięśni

(SMA I)