ĆWICZENIE 3

Badania epidemiologiczne

prospektywne stanowią ważny rodzaj

badań służących weryfikacji hipotez na

temat etiologii chorób i skuteczności

profilaktyki czy terapii. Badania te

charakteryzuja się tym że :



Grupy badanych (kohorty), które mają być objęte

badaniami, wybiera się nie według kryterium

choroby, jak w badaniach retrospektywnych, ale

w zależności od tego czy są one eksponowane na

określony czynnik.



Wybrane kohorty obserwuje się przez pewien

czas w celu ustalenia zależności pomiędzy

tempem pojawiania się nowych zachorowań lub

ich skutków (zgonów) w powiązaniu z ekspozycją

na domniemane czynniki

POPULACJA

DOCELOWA

BADANIE
KOHORTOWE
PROSPEKTYW
NE

2004

BADANIE
KOHORTOWE
RETROSPEKTYW
NE

1982

eksponowani na

zabieg (+)

nieeksponowani

na zabieg (-)

choroba
(+)

choroba
(-)

choroba
(+)

2018

2002

Ryc. Ramy czasowe w hipotetycznym

badaniu kohortowym

prospektywnym i retrospektywnym

Różnice pomiędzy

badaniami kohortowymi

retrospektywnymi i

prospektywnymi



Podział ten zależy od tego, czy w danej

kohorcie analizuje się zachorowania i ich

przyczyny, które miały miejsce w przeszłości,

czy też prowadzi się ciągłą obserwację i

rejestruje się zachorowania i ich powiązania

z czynnikami sprawczymi w miarę

pojawiania się ich w toku bieżącej obserwacji

długofalowej

Przykład 1



W badaniu nad występowaniem

białaczki

wśród

pacjentów leczonych w przeszłości promieniami Rtg

z powodów zwyrodnień kręgosłupa łatwiej jest

wykonać badania retrospektywne.

W historiach chorób znajdują się bowiem

podstawowe potrzebne do tego informacje.

Badania retrospektywne są szczególnie przydatne,

gdy szkodliwość ekspozycji może ujawniać się

dopiero po długim czasie od wystąpienia czynnika

szkodliwego i może nie być możliwości zbadania jej

następstw po wielu latach .

Przykład 2



Klasycznym przykładem badań

prospektywnych jest historyczne

doświadczenie nad wpływem palenia

tytoniu na zapadalność na raka płuc.

Angielscy autorzy w 1951 rozesłali 40tys.

Kwestionariuszy do lekarzy w Wielkiej

Brytanii w celu zbadania informacji o

rozpowszechnieniu nawyku palenia

tytoniu. W pięć lat później obliczono

współczynniki umieralności z powodu

raka płuc

Postępowanie w badaniu

prospektywnym

1krok:

najpierw wybierz

narażonych na nie

narażonych na

działanie czynnika działanie czynnika

2krok:

obserwuj stan

nowe

zdrowia obydwu grup

zachorowania

zdrowi

ogółem

A+B

B+D

3.krok

porównaj

zapadalność

A+C

B+D

4.Krok

oblicz

ryzyko względne

(RW)= Ze/Zo

5.Krok

oblicz

ryzyko przypisane ekspozycji

(RP)=Ze-Zn

(

-zapadalność w gr. eksponowanej,

- zapadalność w gr. kontrolnej, nieeksponowanej)

Wybór kohorty

eksponowanej

Kohorty eksponowane najlepiej

wybrać spośród grup zawodowych

charakteryzujących się wysokim

narażeniem na czynniki

chorobotwórcze

Np. rak płuc …. fabryki azbestu

Wybór kohorty

kontrolnej

W badaniach prospektywnych zwykle

posługujemy się dwoma rodzajami

grup kontrolnych.

Generalna- Polski GUS w rocznikach

statystycznych publikuje tabele

współczynników umieralności wg płci ,

wieku itp.

Sprecyzowana- zawężone grupy np.

radiolodzy w porównaniu z innymi

specjalizacjami (interniści, chirurdzy,

laryngolodzy)

ZBIERANIE DANYCH O

NARAŻENIU I SKUTKACH

ZDROWOTNYCH

INFORMACJE O EKSPOZYCJI I JEJ

EWENTUALNYCH SKUTKACH ZDROWOTNYCH

MOŻNA PODZIELIĆ NA KATEGORIE W

ZALEŻNOŚCI OD SPOSOBU ICH UZYSKANIA



Zapisy o zagrożeniach środowiskowych i

dane z dokumentów lekarskich (wtórne

materiały statystyczne)



Specjalnie organizowane badania medyczne

członków kohorty



Specjalnie organizowane badania

środowiskowe

Liczebność badanych w

grupach

W celu określenia niezbędnej liczebności

badanych z reguły konieczne jest wzięcie

pod uwagę :

Spodziewanej częstości choroby przy

założeniu braku szkodliwego wpływu

ekspozycji

Oczekiwanej wielkości efektu ekspozycji na

zapadalność (umieralność)

Poziomu istotności statystycznej dla

odrzucenia hipotezy zerowej (tzn. hipotezy

o braku szkodliwego wpływu ekspozycji)

Zalety i wady metody

prospektywnej

Metoda badań prospektywnych wyróżnia się wieloma

korzyściami w stosunku do metody retrospektywnej,

ponieważ w toku tych badań można :

Określić dokładnie mierniki bezpośredniego ryzyka

rozwoju choroby w populacji (współczynnik

zapadalności, współczynnik remisji choroby,

umieralności) w powiązaniu z zagrożeniami

środowiskowymi

Zmniejszyć błędy w pozyskiwaniu potrzebnych

informacji w badanych czynnikach, ponieważ

kryteria i procedury diagnostyczne można ściśle

ustalić i wystandaryzować

Ustalić relacje badanych czynników, także w

stosunku do innych chorób (w badaniu

retrospektywnych mamy możliwość analizowania

tylko jednej choroby)

Zalety i wady metody

prospektywnej c.d.

Badania prospektywne stwarzają również

niedogodności:

Wysokie koszty i trudności organizacyjne, ponieważ

potrzebne są duże grupy populacyjne do badania i

wymagany jest długi okres obserwacji

Konieczność zapewnienia tego samego standardu

diagnostycznego w toku długoletnich obserwacji

prospektywnych

Nieprzydatność do badania chorób o niskich

współczynnikach zapadalności

Udział badanych maleje wraz z upływem czasu i

kohorta staje się w coraz większym stopniu

wyselekcjonowana (wpływ tej selekcji na uzyskane

wyniki może zostać oceniony przez porównanie tych

badanych, u których przeprowadzono badania

kliniczne, z grupą osób, u których badań nie udało

się przeprowadzić

Definicja



Badania doświadczalne polegają na

wywołaniu jakiegoś zjawiska

przyrodniczego w ściśle określonych

warunkach pozwalających

prześledzić dokładnie przebieg tego

zjawiska, przy czym interesujący

badacza proces jest kierowany przez

niego świadomie

Z powodu dużej zmienności

osobniczej reakcji prawie we

wszystkich eksperymentach

medycznych musi być wprowadzona

grupa kontrolna. Bardzo rzadko

zmienność zjawisk jest tak mała, aby

możliwe było zastosowanie tzw.

historycznych grup kontrolnych

(tzn.

porównanie nowych rezultatów badań

danymi uzyskanymi w przeszłości). W

badaniach eksperymentalnych grupę

osób, wobec której podejmuje się

określone postępowanie, nazywamy

grupą zabiegową

, a jednostki nie

objęte tym postępowaniem-

grupą

kontrolną

Formułowanie celu badania

eksperymentalnego



Pierwszym zadaniem jest

sformułowanie celu i założeń, czyli

hipotez badawczych. Dobra hipoteza

badawcza powinna być nie tylko

merytorycznie wartościowa, ale

także powinna określać dokładnie

poziom początkowy i końcowy

eksperymentu.

Kilka przykładów niewłaściwego

zdefiniowania poziomu wyjściowego i

końcowego doświadczenia

Czy aminofilina jest szkodliwa dla zdrowia ?

(o jaką szkodliwość, czyli skutki

chodzi ?)

Jaka jest optymalna dawka aminofiliny ?

(

optymalna dla jakiego celu ?)

Czy aminofilina jest dobrym lekiem

przeciwbólowym ?

(dla jakiego rodzaju

bólu ?)

Czy aminofilina jest skuteczny lekiem w agina

pectoris ?

(w leczeniu czy zapobieganiu ?)

Czynnik doświadczalny

Przez „czynnik” w doświadczeniu

rozumiemy bodziec zastosowany w celu

określenia jego wpływu na sytuację

eksperymentalną lub dla porównania

jego wpływu z efektami innych zabiegów.

W praktyce więc czynnik ten może

oznaczać substancje chemiczne,

fizyczne, sposób postępowania lub coś co

podlega kontroli zgodnie z wymogami

eksperymentu.

Czynnik doświadczalny

c.d.

Moc czynnika odnosi się do jego

zdolności osiągnięcia pożądanego

efektu, co może zależeć od dawki

leku lub intensywności ekspozycji

oraz sposobu jej oddziaływania.

W badaniach eksperymentalnych zwykle

istnieje potrzeba porównania wyników z

grupie zabiegowej z grupą kontrolną.

Dlatego też czynnik doświadczalny musi

występować w różnym natężeniu (w

różnych dawkach), czyli musi mieć rożne

poziomy. Każdy zaś poziom czynnika

nazywamy zabiegiem.

Jeśli chodzi o badanie skuteczności leku to

porównywalna procedura powinna

obejmować wybrany świadomie inny

zabieg referencyjny (czyli porównanie z

działaniem innego leku)

Sposoby wykonywania

zabiegów



Układy eksperymentalne

ciągłe



Układy eksperymentalne

naprzemienne

(szeregowe)

Przykład doświadczenia

klinicznego MRC, 1948

107 PACENTÓW

Z ROZPOZNANĄ

GRUŹLICĄ

52 PACJENTÓW (GRUPA

KONTROLNA)

ZGONY POGORSZENIE

POPRAWA

55 PACJENTÓW LECZONYCH
STREPTOMYCYNA

ZGONY

POGORSZENIE

POPRAWA
4

Model doświadczenia w

układzie naprzemiennym

Zabiegi „naprzemienne” (cross-over-trials),

polegaja na tym, że tej samej grupie badanych

podaje się różne zabiegi w pewnej kolejności, ale

ocenę skuteczności tych zabiegów wykonuje się

oczywiście oddzielnie.

POMIAR

STANU

ZDROWI
A

POMIAR
STANU
ZDROWIA

ZABIEG 1(LEK)

ZABIEG
1(LEK)

Populacja

eksperymentalna

Przy wyborze populacji eksperymentalnej powinno

się rozważyć następujące pytania :



Czy istnieje podobieństwo cech demograficznych

grupy eksperymentalnej (badanych) do cech populacji

docelowej



Czy populacja jest dostępna do badań? Chodzi tu nie

tylko o dostępność w sensie geograficznym. Jeśli na

przykład populację podstawową stanowią dzieci, to na

ogół łatwiej jest zbadać dzieci szkolne niż dzieci

młodsze, które do szkoły nie uczęszczają.



Czy jest dostatecznie wysoka zapadalność na chorobę

poddaną interwencji zapobiegawczej? Im wyższa jest

bowiem zachorowalność, tym mniejszą liczebnie

grupę wystarczy zbadać, aby zademonstrować

korzyści wynikającej z danej interwencji

Populacja

eksperymentalna c.d.



Jaka powinna być niezbędna liczebność

populacji eksperymentalnej? Oczekiwana liczba

nowych przypadków choroby lub remisji, które

mogą się pojawić w porównywanych grupach

jest podstawą decyzji na temat niezbędnej

liczebności populacji. Ze względu na to, że

przewidywana zapadalność i oczekiwana

różnice pomiędzy grupami z natury rzeczy

można oszacować tylko z pewnym

przybliżeniem, badaniem obejmuje się znacznie

więcej osób niż wynosi wymagane minimum

statystyczne dla uzyskania istotności

przewidywanych różnic.

Przydział zabiegów w

układach naprzemiennych



Układ kwadratu łacińskiego



Kwadrat grecko-łaciński

B beta D delta C gamma A alfa

C gamma A alfa B beta D delta

…………

A B C
D

B C D
A

C D A
B

D A B
C

(A,B,C….) – są to zabiegi

(alfa, beta,…) – np.pory
dnia

Liczebność jednostek

doświadczalnych

Liczebność jednostek doświadczalnych może być

z góry ustalona w zależności od czysto

statystycznych wymagań. Pożądaną liczebność

próby szacujemy na podstawie wzorów i tabel.

Niektóre układy doświadczalne nie zakładają

jednak z góry pożądanej liczebności próby.

Doświadczenie trwa do chwili uzyskania

przekonujących dowodów dla weryfikacji hipotezy

badawczej. Przykładem tego rodzaju planu

doświadczalnego jest tzw. badanie (analiza)

sekwencyjne.

Badanie sekwencyjne

Analiza sekwencyjna może być stosowana

wtedy, gdy organizator badania chce

podkreślić, który z testowanych

zabiegów jest lepszy, natomiast nie

interesuje go, w jakim stopniu jeden

jest lepszy od drugiego. Metoda taka

pozwala na uzyskanie miarodajnych

wyników, nawet w odniesieniu do

niewielkiej liczby obiektów. Technika

jest bardzo prosta i oszczędza sporo

czasu i kosztów. Pewnym ograniczeniem

tej metody jest trudność znalezienia

dwóch jednakowych obiektów (chorych)

w tym samym czasie.

Próba ślepa



Utrzymanie w czasie eksperymentu

wszystkich warunów na ustalonym

poziomie często sprawia dużo kłopotów w

badaniach na ludziach, ponieważ czynniki

natury psychologicznej od strony

badanych, jak i obserwatorów mogą być

szczególnie trudne do skontrolowania. Np.

osoby biorące udział w eksperymencie,

jeśli wiedza, który z leków otrzymują,

mogą tendencyjnie oceniać stan zdrowie

lub samopoczucie. Dlatego często

zachodzi potrzeba podawania grupie

kontrolnej placebo.

Próba ślepa c.d.

Jeśli materiał jest zakodowany w taki

sposób, że badany nie wie, jaki preparat

otrzymuje, eksperyment taki nazywamy

ślepym jednostronnie

Eksperyment

podwójnie ślepy

ma miejsce

wtedy, kiedy ani obserwator, ani badany

nie zna aż do zakończenia doświadczenia,

którym osobom podaje się testowany

preparat, a którym placebo.

Document Outline