Program rehabilitacji

pacjenta po zabiegu

endoprotezoplastyki

całkowitej, bezcementowej

stawu biodrowego

Zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego nie są pojedynczą

chorobą, lecz niejednorodną grupą schorzeń, których

wzajemne oddziaływanie daje końcowy efekt-uszkodzenia

biodra.

• Przyczyny

zwyrodnienia

stawu

biodrowego:

 Idipatyczne zwyrodnienie stawu
 Wtórne: pourazowe, wady statyczne,

zapalenia,

choroba

Perthesa,

dysplazja.

• Powstająca na tym tle niezborność

stawowa i zredukowanie powierzchni
stawowych sprzyjają przeciążeniom
i uszkodzeniom chrząstki stawowej.
Stopniowo rozwijają się zmiany
wtórne, które są przyczyną bólu i
ograniczenia ruchomości stawu. To z
kolei

powoduje

zaburzenia

odżywiania i szybki rozwój zmian
zwyrodnieniowo-wytwórczych.
Zmienia się kształt głowy i panewki
stawu biodrowego, co może wywołać
podwichnięcie

i

w

efekcie

pogorszenie

własności

biomechanicznych stawu.

• Objawy

 Do najpowszechniejszych objawów

klinicznych

zmian

zwyrodnieniowych

stawu

biodrowego należy ból powysiłkowy

w okolicy pachwiny, przedniej lub

bocznej części uda, kości krzyżowej

czy nawet stawu kolanowego, co

często bywa przyczyną błędnego

rozpoznania. Pacjent odruchowo

ustawia kończynę w położeniu

przeciwbólowym, to

znaczy

w

zgięciu, przywiedzeniu i rotacji

zewnętrznej,

co

sprzyja

powstawaniu

przykurczów

mięśniowych

i

więzadłowo-

torebkowych

oraz

ograniczeniu

ruchomości. Taki stan kliniczny

pacjenta

poparty

dodatkowo

obrazem radiologicznym (zwężenie

szpary stawowej, obecne strefy

zagęszczeń w obszarze przeciążenia

głowy i panewki, torbiele śródkostne

w tych okolicach) oraz znacznymi

dolegliwościami stanowi podstawę

do podjęcia decyzji o zabiegu

operacyjnym.

ANATOMIA STAWU

BIODROWEGO

• Staw biodrowy to anatomiczny i

mechaniczny staw kulisty trzyosiowy.
Współtworzą go: wypukła powierzchnia
stawowa głowy kości udowej oraz
wklęsła powierzchnia stawowa na kości
biodrowej. Pierwszy komponent stawu,
czyli głowa kości udowej, stanowi 2/3
kształtu kuli i jest skierowana w stronę
panewki przyśrodkowo, doczaszkowo i
nieznacznie
dobrzusznie. Pokryta jest prawie w
całości chrząstką szklistą, za wyjątkiem
dołka głowy kości udowej, a jej grubość
zmniejsza się w kierunku obwodu.
Umieszczona jest na szyjce kości udowej,
która z osią podłużną trzonu kości
udowej współtworzy kąt około 128°, czyli
tzw. kąt szyjkowo- trzonowy. Co więcej,
szyjka kości udowej nie jest

położona

idealnie w płaszczyźnie czołowej - tworzy
z nią kąt około 12°, co określa się jako
torsję kości udowej. Drugi komponent
stawu

biodrowego

to

wklęsła

powierzchnia stawowa, składająca się z
powierzchni

księżycowatej

i

dołu

panewki.

• Ta pierwsza pokryta jest chrząstką

szklistą,

natomiast

nietworzący

powierzchni stawowej dół panewki jest

wypełniony ciałem tłuszczowym, luźną

tkanką

siateczkowatą

i kosmkami błony maziowej. Panewkę

dodatkowo

pogłębia

obrąbek

panewkowy zbudowany z chrząstki

włóknistej. Na przekroju poprzecznym

ma kształt trójkąta, którego podstawa

przylega do brzegu panewki, a jego

górny

wierzchołek

wyłożony

jest

chrząstką stawową i znajduje się

wewnątrz stawu jako wolny brzeg.

Podstawa obrąbka przylega do brzegu

panewki prawie na całej długości jej

obwodu - wyjątek stanowi położone w

dolnej części wcięcie panewki, nad

którym przebiega więzadło poprzeczne.

Jest ono kontynuacją obrąbka panewki,

przekształcając tym samym wcięcie

panewki w otwór, przez który za

pośrednictwem

przechodzącego

tamtędy więzadła głowy kości udowej

przechodzą nerwy i naczynia krwionośne

dostarczające krew do głowy kości

udowej. Tym samym obrąbek stawowy

oraz więzadło poprzeczne panewki

tworzą obwód zamknięty. Staw biodrowy

otoczony jest torebką, która pokrywa

także większą część szyjki kości udowej.

ANATOMIA STAWU

BIODROWEGO

Przyśrodkowo przyczepia się na zewnętrznej
podstawie obrąbka stawowego wnikając w
kość miedniczną oraz na więzadle
poprzecznym w dolnej części panewki.
Obwodowe przyczepy torebki stanowią:
kresa

międzykrętarzowa

od

przodu,

grzebień

międzykrętarzowy

od

tyłu,

podstawa szyjki kości udowej od góry i
wreszcie powyżej krętarza mniejszego od
dołu. Powierzchowne włókna torebki mają
przebieg podłużny, natomiast poło żona
głębiej warstwa okrężna zaciska się wokół
jamy stawowej, korzystając ze swojego
okrężnego przebiegu. Torebka stawowa
dodatkowo

wzmocniona

jest

trzema

więzadłami: biodrowo-udowym i łonowo-
udowym od strony przedniej oraz kulszowo-
udowym od tyłu. Analizę budowy stawu
biodrowego należy uzupełnić o liczne
mięśnie, które stabilizują dynamicznie
obręcz

miedniczną

przy

statycznej

stabilizacji

torebkowo-więzadłowej.

Najważniejsze z nich to mięsień biodrowy,
prosty

uda,

pośladkowy

wielki,

gruszkowaty, poślad kowy średni, a także
powięź szeroka uda, które przyczepiają
się częściowo do torebki stawowej.

1

2

3

4

5

6

1.Torebka stawowa (Capsula rticularis) Otacza
staw biodrowy; przyczepiona do obrąbka
panewkowego
2. Panewka (Acetabulum) Głębokie zagłębienie
leżące z boku kości biodrowej; obejmuje głowę
kości udowej.
3. Obrąbek panewkowy —

(Labrum

acetabulare) Pierścień zbudowany częściowo z
chrząstki

włóknistej

i

tkanki

włóknistej

przyczepiony do brzegu panewki
4. Błona maziowa (Membrana synovialis)
Wyściela cały staw biodrowy i otaczającą go
torebkę stawową; wydziela maż stawową.
5. Głowa kości udowej(Caput ossis femoris)
Górna część kości udowej; razem z panewką
tworzy staw biodrowy.

6.

Więzadło

głowy

kości

udowej

(Ligamentum capitis femoris) Mocuje głowę kości
udowej

w

panewce;

biegną

w nim naczynia krwionośne

Lokomocja a staw biodrowy

Chociaż każdy człowiek posiada swój własny, indywidualny wzorzec chodu, to u każdego

muszą być spełnione pewne niezmienne wymogi biomechaniczne. W przypadku gdy występują
jakiekolwiek objawy patomechaniczne w poszczególnych stawach, to często podczas chodu
dochodzi do ich nasilenia. Dla pacjentów po zabiegu endoprotezoplastyki stawu biodrowego
szczególnym wyzwaniem! jest faza obciążania operowanej kończyny dolnej, która wymaga
odpowiedniej stabilizacji i kontroli ruchu pod obciążeniem. Według analizy cyklu chodu
dokonanej przez J. Perry'ego ( rys. pkt. A i B), staw biodrowy w kończynie dolnej rozpoczynającej
fazę obciążania wykonuje pracę o charakterze statycznym - wartość zakresu ruchu zgięcia
stawu biodrowego zmienia się nieznacznie, z 22

0

podczas fazy IC (z ang. initial contact - kontakt

pięty z podłożem) do 20° pod koniec fazy LR (z ang. loading response - hamowanie
ekscentryczne mięśnia czworogłowego) Jak można zobaczyć na rysunku, do prawidłowego
przebiegu dwóch powyższymi faz niezbędna jest aktywność mięśniowa charakterze statycznym
całej grupy kulszowo-goleniowej, mięśni pośladkowych, a także mięśnia przywodziciela
wielkiego naprężacza powięzi szerokiej. Taki rodzaj pracy mięśniowej zapewnia odpowied nią
stabilizację stawu biodrowego pod czas obciążania kończyny dolnej. W ko lejnej fazie cyklu chodu
MSt (z ang. mid stonce - obciążenie właściwe), w przeciwieństwie do poprzednich etapów, ma
miejsce dynamiczna zmiana zakresu ruchu w stawie biodrowym, który na początku MSt wynosi
20° zgięcia, a pod koniec 10° wyprostu. Warto zauważyć, że odbywający się w tym zakresie
ruch kontrolowany jest na poziomie obręczy biodrowej tylko przez aktywność mięśniową
naprężacza powięzi szerokiej oraz mięśnia pośladkowego średniego. Co więcej, kolejna faza TSt
(z ang. terminal stance - końcowe podparcie) zachodzi przy aktywności jedynie mięśnia
pośladkowego średniego (mając na uwadze grupę mięśni okołostawowych stawu biodrowego),
osiągając na końcu punkt krytyczny dla stawu biodrowego, czyli 30° wyprostu (rys. pkt. C).

Z praktyki gabinetu

Pacjent lat 56, kierowca autobusu, stan po zabiegu implantacji endoprotezy totalnej
bezcementowej stawu biodrowego prawego, wykonanym przed 5 miesiącami.

Dotychczasowe leczenie

Rozpoznanie: zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego prawego.
14.12.2010-20.12.2010- pobyt w szpitalu. Zastosowano leczenie operacyjne -
implantacja endoprotezy totalnej bezcementowej stawu biodrowego prawego oraz
profilaktykę przeciw zakrzepową i fizjoterapię (pionizowanie, usprawnianie
ogólnorozwojowe). Zalecono dalsze leczenie i rehabilitację w trybie ambulatoryjnym.
13.04.2011-06.05.2011 - rehabilitacja lecznicza w sanatorium uzdrowiskowym w
Augustowie. Zastosowano zabiegi kinezyterapeutyczne (ćwiczenia indywidualne,
ćwiczenia w basenie, ćwiczenia samowspomagane i w odciążeniu stawu biodrowego,
kolanowego prawego) oraz fizykoterapeutyczne (ciepłolecznictwo zawijanie
borowinowe, elektroterapia
stymulacja mięśnia czworogłowego prawego, hydroterapia - masaż wodnowirowy
kończyny dolnej prawej, laseroterapia).
Dla pacjentów po zabiegu endoprotezoplastyki stawu biodrowego szczególnym
wyzwaniem jest faza obciążania operowanej kończyny dolnej, która wymaga
odpowiedniej stabilizacji i kontroli ruchu pod obciążeniem.

Z praktyki gabinetu

•Planowanie rehabilitacji

Cel:
Głównym celem rehabilitacji pacjenta jest przywrócenie pełnej możliwej funkcji
i sprawności operowanego stawu biodrowego przy jednoczesnym uwzględnieniu
wszelkich uwarunkowań wynikających z implantacji endoprotezy. Na ten proces
składa się głównie poprawa zakresu ruchomości dla ruchu rotacji wewnętrznej,
wyprostu, odwiedzenia i rotacji zewnętrznej w stawie biodrowym przy
równoległym wzmacnianiu osłabionych grup mięśniowych i poprawie stabilizacji
mięśniowej obręczy biodrowej. Dodatkowe, aczkolwiek nie mniej istotne cele
postępowania fizjoterapeutycznego, to zabezpieczenie endoprotezy przed
wpływem niekorzystnych sił wyważających i ścinających, czyli edukacja
pacjenta

pod

kątem

ergonomii

i bezpiecznego używania endo protezy oraz nauka prawidłowego cho du. Celem
nadrzędnym według pacjenta była poprawa jakości chodu, co było subiektywnie
opisywane jako „zmniejszenie utykania", a także poprawa równowagi i
„poczucia pewności" podczas obciążania chorej kończyny dolnej.

Z praktyki gabinetu

Badanie/wywiad:

Dla pacjenta największym problemem czynności dnia codziennego była estety ka chodu ze
względu na utykanie (skraca nie fazy obciążania kończyny operowanej przykurcz zgięciowy
stawu

biodrowego)

i odchylanie tułowia (objaw Duchenna).

•Zasygnalizowane zostały także kłopoty z równowagą podczas obciążania chorej kończyny.
Dodatkowo
w wywiadzie opisano często pojawiające się skurcze mięśni kulszowo-goleniowych oraz
trójgłowego łydki, pojawiające się zwłaszcza w nocy. Dokonano obserwacji wzrokowej
i palpacyjnej obu stawów biodrowych (ocena ustawienia osi kończyn dolnych, ocena ciepłoty
stawu, tkliwość uciskowa, przesuwalność blizny pooperacyjnej), badania zakresu ruchomości i
oporów końcowych dla ruchów zgięcia, wyprostu, odwiedze nia, przywiedzenia, rotacji
zewnętrznej
i wewnętrznej (porównano ze zdrową kończyną dolną), a także wykonano kilka testów
funkcjonalnych pomagających określić patologię stawu biodrowego i tym samym sprecyzować
postępowanie fizjoterapeutyczne. Dla obiektywnego monitorowania postępów terapii i dynamiki
zmiany masy mięśniowej uda przeprowadzono pomiary obwodowe kończyn dolnych :

• udowy pierwszy (U1) - pozycja leżenie tyłem, obwód uda w najgrubszym miejscu - pomiar
masy mięśni przywodzicieli, kulszowo-goleniowych, czworogłowego uda,

• pośladkowy krótki (P) - pozycja leżenie tyłem, odległość od krętarza większego do szpary
pośladkowej pomiar masy mięśni pośladkowych.

Z praktyki gabinetu

• Przeprowadzono również orientacyjne pomiary

zakresu ruchomości zgięcia, wyprostu, rotacji
wewnętrznej, rotacji zewnętrznej, przywiedzenia i
odwiedzenia chorej kończyny dolnej (zdj. 2, 3), a
także pomiar przykurczu zgięciowego stawu
biodrowego i kolanowego

Z praktyki gabinetu

Zastosowano następujące testy funkcjonalne
stawu biodrowego:
• test Thomasa (ocena przykurczu zgięciowego
stawu biodrowego przez po miar odległości
stawu kolanowego od leżanki, zdj. 4),

• test Patrick'a (ocena elastyczności mięśni
przywodzicieli stawu biodro wego, zdj. 5).

Analizując

fizjologiczną

długość

poszczególnych

mięśni,

należy

najpierw

wyjaśnić

pojęcia:

„mięsień

skrócony"

i „mięsień boleśnie przykurczony", które będą
się

pojawiać

podczas

opisu

programu

rehabilitacji. „Mięsień skrócony" rozumiany
jest przez autora jako stan mięśnia, w którym
doszło już do zmian strukturalnych - w
przypadku skrócenia zmiany te polegają na
zmniejszeniu się ogólnej liczby sarkomerów w
danym mięśniu. Sformułowanie „mięsień
boleśnie przykurczony" oznacza natomiast
pozorne skrócenie mięśnia, spowodowane nie
zmianami w jego strukturze, ale bólem i
zwiększonym napięciem spoczynkowym.
W zależności od tego, do której grupy zostanie
zakwalifikowany określony mięsień, będą
stosowane odmiennie techniki lecznicze. W
przypadku mięśnia skróconego będzie to
rozciąganie statyczne, trwające około 10
minut. Natomiast relaksacja poizometryczna w
sekwencji napięcie- rozluźnienie - rozciągnięcie
będzie miała zastosowanie dla mięśnia
boleśnie przykurczonego. W praktyce oba
opisywane wyżej komponenty nakładają się i
rzutują na ogólną dysfunkcję mięśnia, co
objawia

się

zarówno

ograniczeniem

ruchomości, jak i znaczną bolesnością
w końcowym zakresie ruchu.

Z praktyki gabinetu

WYNIKI TESTÓW RUCHOMOŚCI I POMIARÓW
OBWODOWYCH
Zakresy ruchomości stawu biodrowe go prawego:
odwiedzenie 20°,
przywiedzenie 10°,
zgięcie 90°,
wyprost 0°,
rotacja zewnętrzna 20°,
rotacja wewnętrzna 30°.
Pomiary obwodowe kończyny dolnej prawej (zdj. 6):

•udowy pierwszy (U1): KD P 43,0 cm KD L 47,0 cm,
•pośladkowy krótki (P): KD P 15,5 cm KD L 17,0 cm.

ANALIZA CHODU

• Analiza chodu wykazała u pacjenta objaw
Duchenna,
a także zachwiane proporcje między fazą obciążenia
(uległa skróceniu) i przenoszenia kończyny (uległa
wydłużeniu). Objaw Duchenna pojawia się u
chorych,

u

których

chód

jest

całkowicie

skompensowany, tzn. pacjent przenosi ciężar ciała
bocznie

nad

obciążaną

kończynę

dolną

(skompensowany objaw Trendelenburga), czym
zmniejsza pionowe siły oddziałujące na miednicę. W
chodzie niewyrównanym u pacjentów pojawia się
natomiast prawdziwy objaw Trendelenburga -
miednica ulega znacznemu przywiedzeniu po
stronie obciążanej kończyny dolnej, podczas gdy
tułów nie wykazuje odchyleń od osi pionowej. Drugi
problem, czyli skracanie fazy obciążania kończyny
operowanej, spowodowany był występującym u
pacjenta

przykurczem

zgięciowym

stawu

biodrowego. Skrócenie długości mięśni prostego uda
i

biodrowo-lędźwiowego

przyczynia

się

do

ograniczenia ruchu wyprostu, co uniemożliwia
prawidłowy przebieg fazy chodu TSt (z ang. terminal
stance, czyli końcowe podparcie), ponieważ dla jej
prawidłowego zajścia wymagane jest 30

o

ruchu

wyprostu w stawie biodrowym (rys. punkt C).

Z praktyki gabinetu

•PROGRAM FIZJOTERAPII

Pierwsza rehabilitacja pacjenta miała miejsce w szpitalu w okresie ostrym bezpośrednio po operacji i ze
względu na ograniczenia czasowe skupiała się głównie na usamodzielnianiu pacjenta, tzn. pionizacji
i ćwiczeniach ogólnousprawniacych Kolejne postępowanie fizjoterapeutyczne miało charakter
kompleksowy
i było rozłożone w czasie na okres 3-4 tygodni. Dotyczyło głównie zmniejszenia natężenia zgłaszanych
przez pacjenta dolegliwości bólowych okolicy operowanego stawu biodrowego, a także wzmocnienia i
zwiększenia masy mięśniowej chorej kończyny dolnej. Opisywane w tym momencie postępowanie
fizjoterapeutyczne dotyczy już okresu przewlekłego i w związku z tym ma zdecydowanie inną specyfikę.
Zachodzące przez dłuższy czas określone kompensacje i nieprawidłowe nawyki ruchowe sprzyjają
powstaniu i utrwaleniu różnych dysfunkcji, takich jak: nierówny czas obciążania obu kończyn dolnych,
zaburzenie proporcji czasowych między fazą podparcia i fazą przenoszenia chorej kończyny dolnej,
pogłębianie

się

różnic

w

sile

mięśniowej

zginaczy

w stosunku do prostowników (również przywodziciele-odwodziciele) stawu biodrowego. Dlatego program
rehabilitacji. po uwzględnieniu postawionych wcześniej celów i aktualnego stanu pacjenta musi zawierać
w swojej strukturze następujące elementy:

• poprawę elastyczności i długości skróconych mięśni,

• zmniejszenie napięcia boleśnie przykurczonych mięśni,

• naukę prawidłowego chodu

• usunięcie złych nawyków ruchowych i kompensacji,

• utrwalenie prawidłowych nawyków, instruktaż ćwiczeń domowych, nauka ergonomii i optymalnego
wykorzystywania endoprotezy.

Z praktyki gabinetu

• Przyjęty

sposób

postępowania

z

pacjentem podczas poszczególnych sesji
terapeutycznych,

uwzględniający

wyznaczone cele, zawierał każdorazowo
fazę wstępną (rozgrzewkę) oraz fazę
końcową (instruktaż, autorozciąganie).
Przebieg fazy właściwej był zmienny i
zależnie od etapu rehabilitacji składał się
kolejno
z wariantów A, B i C.

Z praktyki gabinetu

1.Faza wstępna (czas trwania: 15 min) -

rozgrzewka:

Cel:

• podniesienie

temperatury

i

poprawa

ukrwienia/dotlenienia tkanki mięśniowej,

• przygotowanie struktur ścięgnisto -mięśniowych do

ćwiczeń rozciągających,

• przygotowanie organizmu do wysiłku fizycznego.
Wykonanie:

• wysiłek o charakterze aerobowym - rower stacjonarny,

• marsz w miejscu,

• ruchy czynne stawu biodrowego wykonywane

w płaszczyźnie czołowej, strzałkowej i poprzecznej.

Z praktyki

gabinetu

2.Faza właściwa (wariant A) –
ćwiczenia rozciągające
(czas trwania 15-30 minut):
Cel:

•

zmniejszenie napięcia boleśnie

przykurczonych mięśni,

•

zwiększenie długości i poprawa

elastyczności mięśni skróconych.

Wykonanie:

•

ćwiczenia relaksacji poizometrycznej

następujących mięśni:

mięsień lędźwiowy (zdj. 7),

mięsień biodrowo-lędźwiowy (zdj. 8,9)

mięsień prosty uda (zdj. 10),

mięsień dwugłowy uda (zdj. 11),

grupa mięśni przywodzicieli krótkich (zdj. 12),

grupa mięśni przywodzicieli długich(zdj. 13);

•

ćwiczenia rozciągania statycznego

(pozycje wyjściowe do ćwiczeń

takie jak do relaksacji poizometrycznej):

wszystkie mięśnie wymienione powyżej;

•

techniki tkanek miękkich:

masaż funkcyjny,

masaż poprzeczny.

Z praktyki gabinetu

2.Faza właściwa (wariant B) - ćwiczenia wzmacniające:

Cel:
wzmocnienie siły osłabionych mięśni odwodzących i prostujących staw biodrowy.
Wykonanie:

•ćwiczenia czynne oporowe mięśni
odwodzących w stawie biodrowym:
mięśnie pośladkowe średni i mały (zdj. 14),
mięsień pośladkowy wielki;

•ćwiczenia pracy koncentrycznej,
statycznej i ekscentrycznej (PNF)
oraz koordynacji nerwowo-mięśniowej:

•nauka kontroli ustawienia miednicy
w płaszczyźnie strzałkowej (zdj. 15)
i czołowej (zdj. 16),

•propriocepcja - ćwiczenia na poduszkach
sensomotorycznych,

•ćwiczenia stania jednonóż,

•nauka przenoszenia ciężaru ciała,

• odtworzenie trzech punktów podparcia stopy.

Z praktyki gabinetu

2. Faza właściwa (wariant

C) - ćwiczenia lokomocji:

• ćwiczenia

fazy

podporowej

operowanej kończyny dolnej pnf:

• faza LR, MSt i TSt (ćwiczenia

o charakterze koncentrycznym,
ekscentrycznym,

statycznym

z aproksymacją, zdj. 17-24)

Z praktyki gabinetu

3.Faza końcowa - ćwiczenia
autorozciągania (zdj. 25):

•instruktaż ćwiczeń domowych
wykonywanych samodzielnie,

• informacja na temat właściwych
zachowań prozdrowotnych,
kontroli masy ciała
i ergonomii pracy.

Z praktyki gabinetu

ROKOWANIE
Ostatnim etapem rehabilitacji powinna być kompleksowa edukacja
pacjenta, która rozpoczyna się z chwilą przyjęcia na oddział. Dotyczy ona
informacji na temat przyjmowania określonych pozycji ciała, których
powinno się zdecydowanie unikać (właściwa pozycja podczas wstawania,
ubierania

się,

podnoszenia,

dźwigania,

mycia

i spania), a także używanego na poszczególnych etapach fizjoterapii
zaopatrzenia ortopedycznego (wchodzenie i schodzenie z kulami). Istotna
jest również wiedza związana z dostosowaniem swojego otoczenia,
miejsca zamieszkania do funkcjonowania w warunkach optymalnych dla
endoprotezy (np. podniesione łóżko, podwyższone siedzenie, podstawka
pod deskę klozetową). Należy także uświadomić chorego o potrzebie
systematycznej kontroli masy ciała, podejmowaniu regularnej aktywności
fizycznej oraz gimnastyki domowej według zaleceń fizjoterapeuty.
Zastosowanie się do powyższych wytycznych zmniejsza ryzyko powikłań,
takich jak obluzowanie endoprotezy, i znacznie wydłuża czas jej
prawidłowego funkcjonowania.

KONIEC

• Godlewski Artur

• Walak Artur