Nowotwory przewodu
Nowotwory przewodu
pokarmowego
pokarmowego
Marzena Wełnicka-Jaśkiewicz
Marzena Wełnicka-Jaśkiewicz
Nowotwory przewodu
Nowotwory przewodu
pokarmowego
pokarmowego
Marzena Wełnicka-Jaśkiewicz
Marzena Wełnicka-Jaśkiewicz
Nowotwory jelita grubego
Nowotwory jelita grubego
•
Drugi co do częstości nowotwór
Drugi co do częstości nowotwór
•
Trzecia z najczęstszych przyczyn zgonów
Trzecia z najczęstszych przyczyn zgonów
z powodu raka
z powodu raka
•
W USA 1:17 choruje na raka j. grubego
W USA 1:17 choruje na raka j. grubego
•
W Polsce - 11 000 zachorowań rocznie
W Polsce - 11 000 zachorowań rocznie
•
Mediana wieku zachorowań wynosi 60 lat
Mediana wieku zachorowań wynosi 60 lat
Nowotwory jelita
Nowotwory jelita
grubego –
grubego –
czynniki
czynniki
zwiększające
zwiększające
ryzyko
ryzyko
zachorowania
zachorowania
Nowotwory j. grubego –
Nowotwory j. grubego –
czynniki zwiększające ryzyko
czynniki zwiększające ryzyko
zachorowania
zachorowania
•
Czynniki genetyczne
Czynniki genetyczne
•
Gruczolaki, WZJG, Zespół Crohna
Gruczolaki, WZJG, Zespół Crohna
•
Czynniki środowiskowe – dieta, styl
Czynniki środowiskowe – dieta, styl
życia
życia
•
Bakteriemia – Streptococcus bovis,
Bakteriemia – Streptococcus bovis,
lub endocarditits
lub endocarditits
•
HTZ u kobiet pomenopauzalnych (?)
HTZ u kobiet pomenopauzalnych (?)
POLSKA 2002
POLSKA 2002
5-letnie przeżycia (%)
*
Eurocare-3 Study. Ann Oncol 2003
Lokalizacj
a
M
K
PL
EU
PL
EU
Płuca
Pierś
Okrężnica
Odbytnica
Żołądek
Krtań
Szyjka
macicy
Trzon
macicy
Jajniki
Prostata
Jądra
6.1
26.3
27.3
9.0
42.4
38.6
81.9
9.7
49.2
45.1
20.0
60.7
65.4
91.4
6.8
63.1
28.7
28.1
12.6
44.8
48.2
66.9
30.2
9.6
76.1
51.0
49.6
25.4
59.4
62.1
76.0
36.7
Badania przesiewowe
Badania przesiewowe
•
Badanie obecności krwi utajonej w kale
Badanie obecności krwi utajonej w kale
od 50 roku życia (uwaga na czułość
od 50 roku życia (uwaga na czułość
testu)
testu)
•
Coroczne badanie przez odbyt od 40
Coroczne badanie przez odbyt od 40
roku życia
roku życia
•
Oba powyższe dają ok. 30%
Oba powyższe dają ok. 30%
zmniejszenie ryzyka zgonu
zmniejszenie ryzyka zgonu
•
Badania endoskopowe !
Badania endoskopowe !
Objawy raka j.
Objawy raka j.
grubego
grubego
Objawy raków jelita
Objawy raków jelita
grubego
grubego
•
Rak odbytnicy: krwawienie, zaparcia,
Rak odbytnicy: krwawienie, zaparcia,
bóle brzucha, bolesne kurcze, biegunka
bóle brzucha, bolesne kurcze, biegunka
•
Rak l. połowy okrężnicy: bóle brzucha
Rak l. połowy okrężnicy: bóle brzucha
krwawienia, zaparcia, obj. niedrożności
krwawienia, zaparcia, obj. niedrożności
•
Rak p. połowy okrężnicy: bóle brzucha,
Rak p. połowy okrężnicy: bóle brzucha,
osłabienie, anemia, guz w jamie
osłabienie, anemia, guz w jamie
brzusznej, biegunki/zaparcia, obj.
brzusznej, biegunki/zaparcia, obj.
niedrożności
niedrożności
Klsyfikacja A-C
Klsyfikacja A-C
Stopnie zaawansowania
Stopnie zaawansowania
•
A - nowotwór wyłącznie w bł. śluzowej
A - nowotwór wyłącznie w bł. śluzowej
•
B1 – naciek sięga do bł. mięśniowej
B1 – naciek sięga do bł. mięśniowej
•
B2 - naciek obejmuje bł. surowiczą
B2 - naciek obejmuje bł. surowiczą
•
C1 – B1 + przerzuty w węzłach chłonnych
C1 – B1 + przerzuty w węzłach chłonnych
•
C2 – B2 + przerzuty w węzłach chłonnych
C2 – B2 + przerzuty w węzłach chłonnych
•
D – przerzuty odległe
D – przerzuty odległe
według Astlera-
według Astlera-
Collera
Collera
Rak j. grubego –
Rak j. grubego –
czynniki ryzyka
czynniki ryzyka
nawrotu
nawrotu
Niekorzystne czynniki
Niekorzystne czynniki
rokownicze
rokownicze
•
Stopień złośliwości histologicznej G3
Stopień złośliwości histologicznej G3
•
Naciekanie poza ścianę jelita i naczyń
Naciekanie poza ścianę jelita i naczyń
limfatycznych, krwionośnych, zatory
limfatycznych, krwionośnych, zatory
•
zajęcie ww. chłonnych
zajęcie ww. chłonnych
•
Przedoperacyjny poziom CEA > 5
Przedoperacyjny poziom CEA > 5
•
Aneuploidia
Aneuploidia
•
Mutacja p53
Mutacja p53
•
Wysoki poziom syntetazy tymidylanowej
Wysoki poziom syntetazy tymidylanowej
Rak j. grubego -
Rak j. grubego -
leczenie
leczenie
Leczenie
Leczenie
•
W stopniu A, B1,
W stopniu A, B1,
B2
B2
– zabieg operacyjny
– zabieg operacyjny
•
W stopniu
W stopniu
B2
B2
raka odbytnicy – zabieg
raka odbytnicy – zabieg
operacyjny + przedoperacyjna lub
operacyjny + przedoperacyjna lub
pooperacyjna radioterapia
pooperacyjna radioterapia
Leczenie
Leczenie
•
W stopniu
W stopniu
B2
B2
raka okrężnicy – zabieg
raka okrężnicy – zabieg
operacyjny + chemioterapia w ramach
operacyjny + chemioterapia w ramach
badań klinicznych
badań klinicznych
•
W stopniu
W stopniu
C
C
raka okrężnicy - zabieg
raka okrężnicy - zabieg
operacyjny + pooperacyjna chemioterapia
operacyjny + pooperacyjna chemioterapia
•
W stopniu
W stopniu
C
C
raka odbytnicy - zabieg
raka odbytnicy - zabieg
operacyjny + przedoperacyjna lub
operacyjny + przedoperacyjna lub
pooperacyjna radioterapia +
pooperacyjna radioterapia +
chemioterapia
chemioterapia
Leczenie choroby w stopniu
Leczenie choroby w stopniu
D
D
•
Chemioterapia dożylna z udziałem 5-
Chemioterapia dożylna z udziałem 5-
fluorouracylu (antymetabolitu hamującego
fluorouracylu (antymetabolitu hamującego
syntezę RNA i DNA) podawanego wraz z
syntezę RNA i DNA) podawanego wraz z
leukoworyną
leukoworyną
•
Nowe leki:
Nowe leki:
irinotekan (Campto)
irinotekan (Campto)
oxaliplatyna
oxaliplatyna
kapecytabina (Xeloda)
kapecytabina (Xeloda)
bewacizumab (Avastin)
bewacizumab (Avastin)
•
Metastazektomia – w przypadku 2 do 3
Metastazektomia – w przypadku 2 do 3
przerzutów do wątroby 5 letnie przeżycia
przerzutów do wątroby 5 letnie przeżycia
sięgają 50%, do płuc – 25%
sięgają 50%, do płuc – 25%
Rak odbytu –
Rak odbytu –
czynniki
czynniki
zwiększonego
zwiększonego
ryzyka
ryzyka
zachorowania
zachorowania
Rak odbytu
Rak odbytu
•
1 –2% nowotworów jelita grubego
1 –2% nowotworów jelita grubego
•
Do
Do
czynników ryzyka
czynników ryzyka
należą
należą
kłykciny kończyste, leukoplakia,
kłykciny kończyste, leukoplakia,
przewlekłe ropnie, szczeliny odbytu,
przewlekłe ropnie, szczeliny odbytu,
HIV, stosunki analne
HIV, stosunki analne
Rak odbytu -
Rak odbytu -
objawy
objawy
Objawy raka odbytu
Objawy raka odbytu
•
Krwawienie
Krwawienie
•
Ból
Ból
•
Guz
Guz
•
Zaparcia
Zaparcia
•
Świąd
Świąd
•
Rzadko - biegunka
Rzadko - biegunka
Rak odbytu -
Rak odbytu -
rozpoznanie
rozpoznanie
Rozpoznanie
Rozpoznanie
•
Zawsze wymaga potwierdzenia hist-pat
Zawsze wymaga potwierdzenia hist-pat
•
poniżej linii grzebieniastej najczęściej
poniżej linii grzebieniastej najczęściej
występuje rak płaskonabłonkowy
występuje rak płaskonabłonkowy
•
wyżej rak kloakogenny kuboidalny
wyżej rak kloakogenny kuboidalny
•
najrzadszy to adenocarcinoma i czerniak
najrzadszy to adenocarcinoma i czerniak
złośliwy
złośliwy
•
Śródnabłonkowy rak płaskonabłonkowy = ch.
Śródnabłonkowy rak płaskonabłonkowy = ch.
Bowena
Bowena
•
Śródnabłonkowy rak gruczołowy = ch. Pageta
Śródnabłonkowy rak gruczołowy = ch. Pageta
Rak odbytu -
Rak odbytu -
leczenie
leczenie
Leczenie
Leczenie
•
Zachowawcze!
Zachowawcze!
•
Chemioterapia + radioterapia 80 – 90%
Chemioterapia + radioterapia 80 – 90%
całkowitych odpowiedzi
całkowitych odpowiedzi
•
5 letnie przeżycia 70 – 90%
5 letnie przeżycia 70 – 90%
•
Wyłączna radioterapia – w przypadku
Wyłączna radioterapia – w przypadku
małych guzów < 2 cm ( teleterapia +
małych guzów < 2 cm ( teleterapia +
brachyterapia)
brachyterapia)
•
Chirurgia – zarezerwowana dla wznów po
Chirurgia – zarezerwowana dla wznów po
leczeniu zachowawczym
leczeniu zachowawczym
Rak przełyku –
Rak przełyku –
czynniki ryzyka
czynniki ryzyka
Rak przełyku
Rak przełyku
•
Ponad 1 300 rozpoznań i ponad 1 000
Ponad 1 300 rozpoznań i ponad 1 000
zgonów rocznie
zgonów rocznie
•
M > K, mediana wieku 60-65 lat
M > K, mediana wieku 60-65 lat
•
Rak płaskonabłonkowy > gruczołowego
Rak płaskonabłonkowy > gruczołowego
•
Czynniki ryzyka
Czynniki ryzyka
: papierosy i alkohol,
: papierosy i alkohol,
poparzenia, niedobór żelaza, niski status
poparzenia, niedobór żelaza, niski status
socjoekonomiczny, dieta, metaplazja
socjoekonomiczny, dieta, metaplazja
jelitowa czyli przełyk Barretta
jelitowa czyli przełyk Barretta
Objawy raka
Objawy raka
przełyku
przełyku
Objawy raka przełyku
Objawy raka przełyku
•
Dysfagia
Dysfagia
•
Odynofagia
Odynofagia
•
Chudnięcie
Chudnięcie
•
Bóle
Bóle
•
Wymioty
Wymioty
•
Kaszel
Kaszel
•
Chrypka
Chrypka
•
Duszność
Duszność
Badania w celu
Badania w celu
rozpoznania
rozpoznania
raka przełyku
raka przełyku
Badania w celu rozpoznania
Badania w celu rozpoznania
raka przełyku
raka przełyku
•
Badania endoskopowe z bad. h-p
Badania endoskopowe z bad. h-p
•
Tomografia komputerowa
Tomografia komputerowa
•
Scyntygrafia kości (+/-)
Scyntygrafia kości (+/-)
•
Badania biochemiczne
Badania biochemiczne
Niekorzystne
Niekorzystne
czynniki
czynniki
rokownicze
rokownicze
Niekorzystne czynniki
Niekorzystne czynniki
rokownicze
rokownicze
•
Guz > 5 cm
Guz > 5 cm
•
Zamknięcie światła przełyku
Zamknięcie światła przełyku
•
Niskie zróżnicowanie
Niskie zróżnicowanie
•
Utrata masy ciała > 10%
Utrata masy ciała > 10%
•
Nadekspresja EGFR lub mutacja p53
Nadekspresja EGFR lub mutacja p53
•
Aneuploidia
Aneuploidia
Szerzenie się
Szerzenie się
nowotworu
nowotworu
Leczenie raka
Leczenie raka
przełyku
przełyku
Leczenie
Leczenie
•
W przypadkach operacyjnych
W przypadkach operacyjnych
(chirurgicznie i medycznie) – zabieg
(chirurgicznie i medycznie) – zabieg
operacyjny
operacyjny
•
W przypadkach nieoperacyjnych
W przypadkach nieoperacyjnych
medycznie – próba radykalnej
medycznie – próba radykalnej
radioterapii lub radiochemioterapii
radioterapii lub radiochemioterapii
•
W przypadkach nieoperacyjnych lub z
W przypadkach nieoperacyjnych lub z
przerzutami – postępowanie objawowe
przerzutami – postępowanie objawowe
Rokowanie
Rokowanie
Rokowanie
Rokowanie
•
Tylko w przypadka T1N0 – ok. 50%
Tylko w przypadka T1N0 – ok. 50%
przeżyć 5 letnich
przeżyć 5 letnich
•
W pozostałych przypadkach 5 letnie
W pozostałych przypadkach 5 letnie
przeżycia < 10%
przeżycia < 10%
Rak żołądka –
Rak żołądka –
czynniki ryzyka
czynniki ryzyka
Rak żołądka – czynniki
Rak żołądka – czynniki
zwiększonego ryzyka
zwiększonego ryzyka
zachorowania
zachorowania
•
W Japonii jest powodem 40% zgonów z
W Japonii jest powodem 40% zgonów z
powodu raka
powodu raka
•
Zachorowalność od kilku lat spada
Zachorowalność od kilku lat spada
•
M > K, mediana wieku 60 lat
M > K, mediana wieku 60 lat
•
Czynniki ryzyka:
Czynniki ryzyka:
infekcja HP, dieta,
infekcja HP, dieta,
nieżyt zanikowy (anemia złośliwa),
nieżyt zanikowy (anemia złośliwa),
papierosy, gruczolak kosmkowy, stan po
papierosy, gruczolak kosmkowy, stan po
gastrektomii, występowanie rodzinne,
gastrektomii, występowanie rodzinne,
zróżnicowanie geograficzne
zróżnicowanie geograficzne
Objawy raka
Objawy raka
żołądka
żołądka
Objawy raka żołądka
Objawy raka żołądka
•
Ból brzucha
Ból brzucha
•
Brak apetytu
Brak apetytu
•
Chudnięcie
Chudnięcie
•
Uczucie sytości
Uczucie sytości
•
Dysfagia
Dysfagia
•
Wymioty
Wymioty
Typy
Typy
morfologiczno-
morfologiczno-
kliniczne
kliniczne
Typy morfologiczno-
Typy morfologiczno-
kliniczne
kliniczne
•
Wrzodziejący
Wrzodziejący
•
Polipowaty
Polipowaty
•
Włóknisty (linitis plastica)
Włóknisty (linitis plastica)
•
Powierzchowny
Powierzchowny
•
Histologicznie – rak gruczołowy, NHL,
Histologicznie – rak gruczołowy, NHL,
mięsak
mięsak
Leczenie raka
Leczenie raka
żołądka
żołądka
Leczenie
Leczenie
•
W stopniu zaawansowania I i II – operacyjne
W stopniu zaawansowania I i II – operacyjne
wycięcie żołądka z zespoleniem
wycięcie żołądka z zespoleniem
•
W III stopniu – operacja jeśli resekcyjny +/-
W III stopniu – operacja jeśli resekcyjny +/-
radiochemioterapia
radiochemioterapia
•
W IV stopniu – nieoperacyjny rak lub z
W IV stopniu – nieoperacyjny rak lub z
obecnością przerzutów odległych – leczenie
obecnością przerzutów odległych – leczenie
objawowe
objawowe
Nie ma skutecznej chemioterapii w raku
Nie ma skutecznej chemioterapii w raku
żołądka!
żołądka!
Rokowanie
Rokowanie
Rokowanie
Rokowanie
•
5 letnie przeżycia w T1 –2 N0 i T1N1
5 letnie przeżycia w T1 –2 N0 i T1N1
– ok. 50%
– ok. 50%
•
W II stopniu – ok. 30%
W II stopniu – ok. 30%
•
W III stopniu – ok. 13%
W III stopniu – ok. 13%
•
W IV stopniu – ok. 3%
W IV stopniu – ok. 3%
Rak trzustki –
Rak trzustki –
czynniki ryzyka
czynniki ryzyka
Rak trzustki
Rak trzustki
•
Czwarta najczęstsza przyczyna zgonów
Czwarta najczęstsza przyczyna zgonów
z powodu nowotworów u M i piąta u K
z powodu nowotworów u M i piąta u K
•
Zachorowalność stopniowo wzrasta
Zachorowalność stopniowo wzrasta
•
Mediana wieku 67 lat
Mediana wieku 67 lat
•
Czynniki ryzyka:
Czynniki ryzyka:
papierosy,
papierosy,
wysokotłuszczowa dieta, występowanie
wysokotłuszczowa dieta, występowanie
rodzinne, chemikalia, przewlekłe
rodzinne, chemikalia, przewlekłe
zapalenie trzustki, kawa,
zapalenie trzustki, kawa,
alkohol
alkohol
Objawy raka
Objawy raka
trzustki
trzustki
Objawy raka trzustki
Objawy raka trzustki
•
Chudnięcie
Chudnięcie
•
Ból
Ból
•
Żółtaczka
Żółtaczka
•
Nudności
Nudności
•
Rzadsze: anoreksja, hepatomegalia,
Rzadsze: anoreksja, hepatomegalia,
wodobrzusze, guz w jamie brzusznej
wodobrzusze, guz w jamie brzusznej
Badania w celu
Badania w celu
rozpoznania
rozpoznania
Badania dodatkowe
Badania dodatkowe
•
Biopsja
Biopsja
•
Obrazowe: USG, TK, MRI, angiografia
Obrazowe: USG, TK, MRI, angiografia
•
ERCP,
ERCP,
•
Markery Ca19-9, CEA
Markery Ca19-9, CEA
Leczenie raka
Leczenie raka
trzustki
trzustki
Leczenie
Leczenie
•
W przypadkach operacyjnych – radykalne
W przypadkach operacyjnych – radykalne
wycięcie – op. Whipple’a lub pankreatektomia
wycięcie – op. Whipple’a lub pankreatektomia
dla guzów ogona trzustki (kwalifikuje się do
dla guzów ogona trzustki (kwalifikuje się do
takiego postępowania ok. 20% chorych)
takiego postępowania ok. 20% chorych)
•
W przypadkach miejscowo zaawansowanych –
W przypadkach miejscowo zaawansowanych –
radiochemioterapia (leczenie radykalne) lub
radiochemioterapia (leczenie radykalne) lub
samodzielna chemioterapia (paliacja)
samodzielna chemioterapia (paliacja)
•
W stopniu M + jedynie opieka terminalna (może
W stopniu M + jedynie opieka terminalna (może
być również z udziałem gemcytabiny, 5FU)
być również z udziałem gemcytabiny, 5FU)
Rokowanie
Rokowanie
Rokowanie
Rokowanie
1 rok przeżywa:
1 rok przeżywa:
•
33% chorych w stopniu T1-2N0
33% chorych w stopniu T1-2N0
•
15% chorych w stopniu T3
15% chorych w stopniu T3
•
11% chorych w stopniu N1
11% chorych w stopniu N1
•
5% chorych z cechą M
5% chorych z cechą M