Materiał chroniony prawem autorskim autora

wykładu/seminarium oraz autorów

wykorzystanych materiałów ilustracyjnych.

WYŁĄCZNIE DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO

poprzez EXTRANET Akademii Medycznej w

Gdańsku!

Kopiowanie dozwolone tylko na potrzeby nauki

własnej. Umieszczanie na prywatnych stronach

WWW a także jakiekolwiek przeróbki są

pogwałceniem praw autorskich i podlegają karze.

PATOMECHANIZMY

ZABURZEŃ KRZEPNIĘCIA KRWI

opracowała: Katarzyna Dziurdzińska

III rok - Wydział Lekarski - 2007

© Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska’ 2006

Do użytku wewnętrznego Extranet AMG

Hemostaza

zespół procesów,
które zapewniają sprawne

hamowanie krwawień

po przerwaniu ciągłości łożyska naczyniowego
i

utrzymujących krew w stanie płynnym

.

KRZEPNIĘCIE

osoczowy

układ krzepnięcia

FIBRYNOLIZA

naczynia krwionośne

płytki krwi

© Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska’ 2006

Do użytku wewnętrznego Extranet AMG

Zaburzania hemostazy

1. Skazy krwotoczne

- skazy naczyniowe
- skazy płytkowe
- skazy osoczowe

2. Zakrzepy i zatory

1. Wrodzone

2. Nabyte

© Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska’ 2006

Do użytku wewnętrznego Extranet AMG

Hemostaza

proces trójfazowy

hemostaza pierwotna

hemostaza wtórna

fibrynoliza

naczynia krwionośne

płytki krwi

powstanie fibryny

© Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska’ 2006

Do użytku wewnętrznego Extranet AMG

Hemostaza pierwotna

Funkcja płytek w

układzie hemostazy







150-300 tys/l

HEMOSTAZA PIERWOTNA

Ziarnistości gęste:

• ATP, ADP

• serotonina

• Ca, Mg

• fosfoinozytole

Ziarnistości :

• PF4, -TG

• fibrynogen

• fibronektyna

• trombospondyna

• PDGF

• czynnik V

• czynnik vW

• PAI-1

• białko S

© Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska’ 2006

Do użytku wewnętrznego Extranet AMG

Funkcja płytek w układzie hemostazy

Tworzenie czopu płytkowego

- adhezja - przyleganie do warstwy podśródbłonkowej za pośrednictwem

czynnika von Willebranda /vWF/

- aktywacja - zmiana kształtu i reakcja uwalniania zawartości ziarnistości

płytki

- agregacja - łączenie płytek w skupiska
- aktywacja układu krzepnięcia na odsłanianych fosfolipidach powierzchni

płytek

-retrakcja skrzepu

Udział w reakcjach układu krzepnięcia

- udostępnienie fosfolipidów na powierzchni których aktywowany jest układ

krzepnięcia

- produkcja i uwalnianie: PF4 /czynnik płytkowy 4/, ADP, fibrynogenu,

tromboxanu A2,

czynnika V, XI, wapnia, -tromboglobulina, kininogen

wielkocząsteczkowy

/HMWK/, inhibitora aktywatora tkankowego

plazminogenu 1 /PAI-1/, białko S

Inne funkcje

– produkcja płytkopochodnego czynnika wzrostu /PDGF/,
produkcja czynnika wzrostu komórek śródbłonka /PDECGF – Platelet Derived

Endotelial Cell Growth

Factor/

© Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska’ 2006

Do użytku wewnętrznego Extranet AMG

Funkcja płytek w układzie hemostazy

© Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska’ 2006

Do użytku wewnętrznego Extranet AMG

Funkcja płytek w układzie hemostazy

Zaburzenia mogą być związane z:

małopłytkowości

zmniejszoną ilością płytek

-

(trombocytopenie)

nieprawidłową funkcją płytek

-

trombocytopatie

© Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska’ 2006

Do użytku wewnętrznego Extranet AMG

Małopłytkowości

 Zaburzenia wytwarzania płytek w szpiku kostnym

aplazje szpiku
zaburzenia dojrzewania megakariocytów
wyparcie właściwego utkania (choroby nowotworowe)
zwłóknienie szpiku
brak trombopoetyny

 Skrócenie czasu życia lub wzrost niszczenia płytek (niszczenie lub zużycie)

małopłytkowości immunologiczne (w tym ITP)
DIC
sekwestracja płytek (naczyniaki olbrzymie)
hipersplenizm
sztuczne zastawki, krążenie pozaustrojowe
zespół hemolityczno-mocznicowy
polekowe

Fizjologicznie liczba PLT niższa w III trymestrze ciąży

© Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska’ 2006

Do użytku wewnętrznego Extranet AMG

Diagnostyka małopłytkowości

poziom płytek obniżony

-   czas krwawienia

- przedłużony

-   osoczowe czasy krzepnięcia

- w normie

-   test Rumpla i Leede’go

- dodatni

-   badania immunologiczne - allo i auto przeciwciała - zmiennie

badanie szpiku kostnego

(nie zawsze konieczne)

- zmniejszona liczba megakariocytów zaburzenia produkcji

- zwiększona liczba megakariocytów  zwiększone

zużycie obwodowe lub zaburzenia dojrzewania

© Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska’ 2006

Do użytku wewnętrznego Extranet AMG







ITP (idiopathic/immune thrombocytopenic purpura)
- najczęstsze nabyte zaburzenia krzepnięcia u dzieci.

(3-8/100 000 dzieci/rok)

- ostra
- przewlekła (dodatkowo obniżenie ilości trombopoetyny)

Przeciwciała p/płytkowe:

przeciw GP IIb/IIIa

(-)

przeciw GP Ib/IX

(+++)

przeciw GP Ia/IIa

(-)

© Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska’ 2006

Do użytku wewnętrznego Extranet AMG

ITP

© Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska’ 2006

Do użytku wewnętrznego Extranet AMG

ITP - leczenie

- sterydoterapia

- dożylna podaż IgG lub surowicy anty-D

- splenektomia

© Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska’ 2006

Do użytku wewnętrznego Extranet AMG

Trombocytopatie

© Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska’ 2006

Do użytku wewnętrznego Extranet AMG

Badanie funkcji płytek

- czas krwawienia

- testy agregacji PLT

- test okluzji

PFA-100

© Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska’ 2006

Do użytku wewnętrznego Extranet AMG

Thrombocytopatie

Jaka jest najczęstsza nabyta trombocytopatia ?

Leczenie aspiryną

Name three factors that not only are produced or released as a result of platelet activation but also cause platelet
activation.
Is this an example of negative or positive feedback?

Many people take one "baby" aspirin a day to reduce the risk of a myocardial infarction. What molecules are
affected by the aspirin?

Why is such a small amount of the drug effective?

Rola naczyń w hemostazie

 

Budowa ściany naczynia

warstwa zewnętrzna /adventitia/ - przydanka – fibroblasty
warstwa środkowa /media/ - mięśniówka gładka, kolagen

regulacja średnicy światła naczynia
adhezja płytek
TF

warstwa wewnętrzna /intima/

podśródbłonkowa – subendotelium - kolagen
śródbłonek – endotelium

uszkodzenie ściany naczynia

odsłonięcie kolagenu

adhezja i agregacja płytek

zwężenie naczyń

pierwotny czop hemostatyczny

wtórny czop hemostatyczny

aktywacja układu krzepnięcia

©

K

a

ta

rz

y

n

a

R

u

ck

e

m

a

n

n

-D

zi

u

rd

zi

ń

sk

a

’

2

0

0

6

D

o

u

ży

tk

u

w

e

w

n

ę

tr

zn

e

g

o

E

x

tr

a

n

e

t

A

M

G

Rola naczyń w hemostazie

warstwa środkowa TF

zapoczątkowuje zewn. tor aktywacji u. krzepnięcia

subendotelium

kolagen III i IV

wykazują właściwości trombogenne

fibronektyna

aktywują płytki

laminina
trombospondyna

endotelium

prostacyklina PGI

2

czynniki antyagregacyjne i hipotensyjne

prostaglandyna PGE

1

adenozyna
EDRF
PAF

aktywacja płytek

angiotensyna II

obkurcza lokalnie naczynia

t-PA

silny aktywator fibrynolizy

PAI-I

silny inhibitor fibrynolizy

czynniki V, VIII, vW
AT III

główny endogenny inhibitor krzepnięcia

trombomodulina (TM)

receptor wiążący trombinę,

aktywacja białka C

© Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska’ 2006

Do użytku wewnętrznego Extranet AMG

Rola naczyń w hemostazie

PGI

2

NO

AT III

Trombina

t-PA

vWF

wazodylatacja

hamowanie agregacji

hamowanie krzepnięcia

aktywacja białka C

fibrynoliza

adhezja płytek

ENDOTELIUM

TM

SUBENDOTELIUM

kolagen

fibronektyna

laminina

trombospondyna

Światło naczyń

© Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska’ 2006

Do użytku wewnętrznego Extranet AMG

WRODZONE
1. miejscowy brak włókien elastycznych

- choroba Rendu, Oslera i Webera
2. zaburzenia syntezy kolagenu
- zespół Ehlersa Danlosa
- kruchość kości /osteogenesis imperfecta/
- zespół Marfana
- pseudoxantoma elasticum

 
NABYTE
1.      niedobór witaminy C
2.      plamica starcza (pupura senilis)
3.      choroba Schönleina Henocha
4.      zespół Churga-Strauss (ziarnica alergiczna)
5.      ziarniniak Wegenera
6.      mięsak Kaposiego
7.      purpura simplex
8.      plamice polekowe
9.      plamice w przebiegu zakażeń

Skazy naczyniowe

Zespół

Ehlers-Danlosa

Szkorbut

Zespół

ROW

Purpura senilis

© Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska’ 2006

Do użytku wewnętrznego Extranet AMG

Osoczowy układ krzepnięcia

czas protrombinowy

APTT

© Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska’ 2006

Do użytku wewnętrznego Extranet AMG

Diagnostyka przedłużonego czasu APTT:

czynnik XII

-101%

czynnik XI

- 95%

czynnik IX

- 97%

czynnik VIII

- 18%

czynnik vW (antygen) - 110%

Rozpoznanie:
łagodna postać HEMOFILII A

© Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska’ 2006

Do użytku wewnętrznego Extranet AMG

Leczenie hemofilii A

- koncentraty czynnika VIII

- osocze świeżo mrożone (FFP)

- Desmopresyna

powoduje wyrzut czynnika VIII

-leki antyfibrynolityczne

-terapia genowa (w perspektywie)

Zalecane

w łagodnych postaciach hemofilii

Hemofilia
- łagodna 6-30% czynnika

- umiarkowana 1-5 %

- ciężka <1%

© Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska’ 2006

Do użytku wewnętrznego Extranet AMG

Skazy osoczowe

Wrodzone

Wywołane brakiem lub niedoborem

jednego

lub kilku czynników krzepnięcia

Niedobór czynnika VIII – hemofilia A
Niedobór czynnika IX – hemofilia B
Niedobór czynnika XI – hemofilia C
Niedobór czynnika von Willebranda – choroba von Willebranda
Niedobór czynnika VII – hipokonwertynemia
Niedobór czynnika I - hipofibrynogenemia

 

Najczęstszą wrodzoną skazą osoczową jest choroba von Willebranda

Nabyte

Wywołane brakiem lub niedoborem zazwyczaj

kilku

czynników krzepnięcia

lub pojawieniem się inhibitora

Spadek produkcji czynników krzepnięcia (choroby wątroby, niedobór wit.K, antagoniści wit.K)
Wzrost zużycia lub niszczenia czynników krzepnięcia

koagulopatia ze zużycia (DIC)
inhibitory czynników krzepnięcia

© Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska’ 2006

Do użytku wewnętrznego Extranet AMG

Skazy osoczowe

– częstość występowania

Hemophilia and Related Bleeding Disorders:
A Story of Dismay and Success
Pier M. Mannucci, MD*

Hematology 2002

© Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska’ 2006

Do użytku wewnętrznego Extranet AMG

Skazy osoczowe

Factor

Molecular

Weight

Plasma

Concentration

(µg/ml)

Required for

Hemostasis

(% of normal

concentration)

Fibrinogen

330,000

3000

30

Prothrombi
n

72,000

100

40

Factor V

300,000

10

10-15

Factor VII

50,000

0.5

5-10

Factor VIII

300,000

0.1

10-40

Factor IX

56,000

5

10-40

Factor X

56,000

10

10-15

Factor XI

160,000

5

20-30

Factor XIII

320,000

30

1-5

Factor XII

76,000

30

0

Prekallikrei
n

82,000

40

0

HMWK

108,000

100

0

© Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska’ 2006

Do użytku wewnętrznego Extranet AMG

Choroba von Willebranda

Mutacje genu kodującego vWF prowadzące do
ilościowych bądź jakościowych zmian vWF

Typ I - najczęstszy

zmniejszenie ilości vWF
funkcja i struktura prawidłowe (3)

Typ II - zmiany jakościowe

2A
2M

2N

vWF lepiej wiąże się z PLT niż z VIII
degradacja VIII (vWFAg i vWFRCo ok.)

2B

zwiększona zdolność agregowania PLT

Typ III- całkowity brak vWF (2)

zmniejszone powinowactwo do płytek
zaburzenia polimeryzacji (5)

NAJCZĘSTSZA SKAZA OSOCZOWA

multimery

monomer

© Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska’ 2006

Do użytku wewnętrznego Extranet AMG

Choroba vW – trudności diagnostyczne

Dotyczą głównie Typu I i II

 mała świadomość istnienia choroby,

 mała dostępność podstawowej diagnostyki

 duży zakres wartości prawidłowych (50-150% +7,5% na błąd metody)

 zależność od grup krwi (grupa O wartości o 25-35 % niższe), wieku

 zmienne nasilenie objawów (często brak objawów, negatywny wywiad rodzinny)

 wzrost ilości vWF w ciąży

 vWF jest białkiem „ostrej fazy”

 obecnośc 2 puli vWF (osoczowa związana z FVIII i śródbłonkowa)

© Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska’ 2006

Do użytku wewnętrznego Extranet AMG

Leczenie choroby von Willebranta

Rozpoznanie:

choroba von Willebranda (typ I)

- koncentraty czynnika VIII i vW

- osocze świeżo mrożone (FFP)

- Desmopresyna

powoduje wyrzut vWF

-leki antyfibrynolityczne

-terapia genowa

Zalecane

w typie I i typie II (poza 2B)

Leczenie:

© Katarzyna Ruckemann-Dziurdzińska’ 2006

Do użytku wewnętrznego Extranet AMG