Załącznik nr 

..... do protokołu nr ..... / z dnia ..............

Strona: 1

POLECENIE POWYPADKOWE NR  

.....  z dnia ............ 

w sprawie wypadku przy pracy, jakiemu w dniu 

............. uległ(a) p.  .............................................

POLECA SIĘ:

Odpowiedzialni :

Termin wykonania :

Ustalono następujące przyczyny, winnych spowodowania wypadku oraz podjęte działania dyscyplinarne :

Uwagi :

Dokument otrzymują :