Załącznik nr 

..... do protokołu nr ..... / z dnia ................

Strona: 1

POSTANOWIENIE POWYPADKOWE NR  

.....  z dnia  ........... 

w sprawie wypadku przy pracy, jakiemu w dniu 

.............. uległ(a) p.  .................................................

POSTANAWIA SIĘ:

Odpowiedzialni :

Termin wykonania :

Ustalono następujące przyczyny, winnych spowodowania wypadku oraz podjęte działania dyscyplinarne :

Uwagi :

Dokument otrzymują :