1
OPIEKA FARMACEUTYCZNA W DERMATOLOGII
mgr farm. Piotr Merks
Zakład Opieki Farmaceutycznej WUM
Celem seminarium jest:
•
pokazanie praktycznych rozwi
ą
za
ń
z zakresu opieki farmaceutycznej
w scenariuszach znalezionych podczas pracy w aptekach otwartych,
•
aby młodzi farmaceuci mieli skuteczne narz
ę
dzie działania i wiedz
ę
w podstawowych
przypadkach klinicznych chorób skóry,
•
aby po rozmowie z farmaceut
ą
pacjent miał wiedz
ę
, która pozwoli mu poprawi
ć
jego
stan zdrowia
•
aby farmaceuta umiał zidentyfikowa
ć
, omówi
ć
i rozwi
ą
za
ć
problemy, które
uniemo
ż
liwiaj
ą
dobry compliance.
•
aby farmaceuta umiał zidentyfikowa
ć
interakcje leków dermatologicznych
•
poprawa leczenia klinicznego i jego kosztoefektywno
ś
ci
•
omówienie prawd i mitów kr
ążą
cych w
ś
ród pacjentów, farmaceutów i lekarzy
•
przedstawienie zdj
ęć
zmian skórnych, a
ż
eby farmaceuta potrafił zidentyfikowa
ć
problem jaki ma/mo
ż
e mie
ć
pacjent i oceni
ć
, czy mo
ż
na pomóc mu w aptece, czy
musi uda
ć
si
ę
do lekarza.
Dlaczego nale
ż
y prowadzi
ć
opiek
ę
farmaceutyczn
ą
nad pacjentami dermatologicznymi?
•
Leki na skór
ę
musz
ą
by
ć
u
ż
ywane prawidłowo, aby działały skutecznie.
•
Złe zrozumienie wskaza
ń
lekarza prowadzi zawsze do pogorszenia stanu skóry
pacjenta i braku sukcesu w terapii.
•
Pami
ę
tajmy: przepisanie dobrego leku przez lekarza to nie wszystko – zasada
follow up (obserwacji
)
w aptece to podstawa!
•
Nieskuteczne leczenie prowadzi do pogorszenia si
ę
stanu zdrowia (skóry) oraz
wzrostu cierpienia pacjenta.
Podczas rozmowy z pacjentem mo
ż
emy sprawdzi
ć
nast
ę
puj
ą
ce kwestie:
•
Czy leki s
ą
u
ż
ywane wła
ś
ciwie
•
Czy farmakoterapia i terapia przynosi spodziewane efekty
•
Czy nie daje efektów ubocznych
•
Czy wymagania pacjenta si
ę
nie zmieniły
Jednostki chorobowe do omówienia:
•
Tr
ą
dzik – Acne vulgaris
•
Egzema (wyprysk) - Eczema
•
Łuszczyca - Psoriasis
2
Tr
ą
dzik (Acne vulgaris)
Charakterystyka:
•
Zamkni
ę
te zaskórniki ( białe ko
ń
ce)
•
Otwarte zaskórniki ( czarne ko
ń
ce )
•
Krosty
•
Guzki, torbiele, zapalenie
•
Tr
ą
dzik nie zapalny – tylko zaskórniki
•
Tr
ą
dzik ze stanem zapalnym – zaskórniki, krosty, torbiele, grudki
•
Depresja, utrata poczucia własnej warto
ś
ci, my
ś
li samobójcze
•
Ryzyko długoterminowych blizn i zeszpecenia w ci
ęż
kich przypadkach
Tr
ą
dzik - kogo mo
ż
e dotyczy
ć
:
•
Dotyczy ludzi mi
ę
dzy 11- 30 rokiem
ż
ycia
•
U
ś
redniaj
ą
c 8/10 nastolatków b
ę
dzie miało tr
ą
dzik (na poziomie widocznym) na
jakim
ś
etapie swojego dojrzewania
•
Z reguły trwa 4-5 lat zanim przestanie nas m
ę
czy
ć
•
Z reguły atakuje skór
ę
twarzy, pleców, szyi, piersi - tam, gdzie s
ą
gruczoły łojowe
Tr
ą
dzik – mity i legendy:
•
Dieta
•
Czekolada
•
Brak
ć
wicze
ń
•
Przebyte infekcje
•
Kremy - tłuste
3
Tr
ą
dzik – klinicznie:
otwarte zaskórniki zamkni
ę
te zaskórniki
blizny
Patogeneza
4 główne czynniki dermatologiczne:
•
wzmo
ż
one wydzielanie łoju
•
hiperkeratynizacja mieszków
•
powstawanie zaskórników:
-
typ otwarte
-
typ zamkni
ę
te
•
Kolonizacja bakterii z rodzaju: Propionibacterium acnes
•
Stan zapalny dookoła gruczołów wydzielniczych
•
Dioksyny , indukcja CYP1A1 w gruczołach łojowych (obni
ż
enie poziomu naturalnych
retinoidów poprzez ich szybk
ą
konwersj
ę
do nieaktywnych metabolitów - niedobór
naturalnych retinoidów zakłóca aktywno
ść
gruczołów łojowych)
– aktywacja
androgenów
4
Dioksyny:
•
S
ą
grup
ą
75-ciu chemikaliów. S
ą
bardzo trwałe w
ś
rodowisku i bardzo odporne na
fizyczne i chemiczne sposoby anihilacji.
•
Nie s
ą
zamierzonymi produktami przemysłu i powstaj
ą
w dwojaki sposób:
1) jako produkt uboczny podczas produkcji pestycydów,
ś
rodków konserwuj
ą
cych i
dezynfekuj
ą
cych, papieru;
2) podczas spalania odpadów domowych, przemysłowych, szpitalnych, ołowiowej
benzyny, plastyków, papieru i zakontaminowanego dioksynami drzewa - obecno
ść
dioksyn w le
ś
nym drzewie nie jest naturalna i wskazuje na przenoszenie si
ę
tych
trucizn przez wod
ę
, i powietrze.
•
Głównym
ź
ródłem dioksyn jest spalanie
ś
mieci. Dioksyny uwa
ż
ane s
ą
za jedne z
najbardziej toksycznych i rakotwórczych, do tej pory przebadanych chemikaliów i
stwierdzono,
ż
e wywołuj
ą
raka, uszkadzaj
ą
układ hormonalny i immunologiczny,
powoduj
ą
defekty porodowe i trudno
ś
ci w nauce.
•
PCV produkuje du
żą
ilo
ść
dioksyn podczas spalania. Spalanie plastyków w
spalarniach
ś
mieci jest odpowiedzialne za znaczne zanieczyszczenie
ś
rodowiska
dioksynami.
•
96% kontaminacji dioksynami pochodzi ze
ś
rodków spo
ż
ywczych, w pierwszej linii ze
spo
ż
ywania zwierz
ę
cego tłuszczu w mi
ę
sie, rybach, drobiu i produktach mlecznych
•
Dioksyny znaleziono w niebezpiecznej koncentracji w krowim mleku, mleku matki,
spermie - szczególnie w pobli
ż
u spalarni
ś
mieci. Do tej pory brak jest bada
ń
,
dotycz
ą
cych kosztów zwi
ą
zanych ze szkodami na zdrowiu powodowanymi przez
dioksyny.
•
Dioksyny odkładaj
ą
si
ę
przede wszystkim w tkance tłuszczowej i przechodz
ą
z ro
ś
lin
przez zwierz
ę
ta na ludzi. W zwi
ą
zku z tym,
ż
e nie s
ą
wydalane, koncentracja tych
trucizn w organizmie mo
ż
e tylko rosn
ąć
.
•
Według Environmental Protection Agency (EPA), u ludzi nara
ż
onych na działanie
niewielkiej ilo
ś
ci dioksyn wyst
ę
puje zwi
ę
kszone ryzyko zachorowania na raka (1997).
•
Udowodniono,
ż
e małe dawki w okresie rozwoju płodu powoduj
ą
obni
ż
enie poziomu
testosteronu.
•
Badania na ludziach nara
ż
onych na du
ż
e dawki dioksyn i dibenzofuranów
potwierdzaj
ą
podwy
ż
szon
ą
ś
miertelno
ść
na choroby nowotworowe, szkodliwe
oddziaływanie tych zwi
ą
zków na w
ą
trob
ę
oraz system nerwowy (zachowanie,
zdolno
ść
rozpoznawania).
•
Typowym objawem zatrucia dioksynami jest chloracne.
•
Badania na zwierz
ę
tach laboratoryjnych wykazały zapadalno
ść
na nowotwory,
spadek wagi, zmiany skórne, zmiany w systemie immunologicznym, ograniczenie
funkcji w
ą
troby, indukcj
ę
enzymów, ograniczon
ą
reprodukcj
ę
(wł
ą
cznie z defektami
porodowymi) i krwawienie z układu trawiennego, co mo
ż
e by
ć
efektem oddziaływania
niektórych dioksyn na tarczyc
ę
. Typowym zjawiskiem dla zwierz
ą
t laboratoryjnych
była stopniowa degeneracja. Notowano wypadanie włosów, rozwój na skórze ran
przypominaj
ą
cych tr
ą
dzik.
5
Tr
ą
dzik - co go pogarsza?
•
Zmiany hormonalne
•
Okres dojrzewania
•
Antykoncepcja, sterydy, leki przeciwepileptyczne
•
Tr
ą
dzik dzieci
ę
cy ( virilising tumors )
•
Gruby, tłusty makija
ż
( light oil free make up , ok.!!!)
•
Nadmierne pocenie si
ę
•
Obcisłe ubrania, które powoduj
ą
okluzje ( niedro
ż
no
ść
)
•
Stres
•
Drapanie i wyciskanie krost!!!
Jak leczy
ć
? Polecane OTC:
Preparaty na bazie nadtlenku benzoilu (benzoyl peroxide); w st
ęż
eniu 2,5 – 10%
•
antybakteryjne, zapobiegaj
ą
ce tworzeniu si
ę
zaskórników
•
pocz
ą
tkowo mog
ą
dra
ż
ni
ć
skór
ę
•
mog
ą
wybiela
ć
ubranie i poduszk
ę
(bezpo
ś
redni kontakt tkaniny z pokryt
ą
nimi skór
ą
)
•
nale
ż
y je nakłada
ć
na cał
ą
zmienion
ą
tr
ą
dzikiem skór
ę
•
trzeba je stosowa
ć
co najmniej 6 tygodni, zanim nast
ą
pi poprawa!!!!
•
mog
ą
uwra
ż
liwia
ć
skór
ę
•
dost
ę
pne w postaci
ż
elu, kremu, balsamu
•
preparaty na polskim rynku:
Akneroxid® 5 -
ż
el (50 mg/g), Almirall Hermal
Akneroxid® 10 -
ż
el (100 mg/g), Almirall Hermal
Akneroxid® L - płyn na skór
ę
(40 mg/g), Almirall Hermal
Benzacne® -
ż
el (50 mg/g), Nycomed Pharma
6
Benzacne® -
ż
el (100 mg/g), Nycomed Pharma
Brevoxyl® - krem (40 mg/g), Stiefel Laboratories
Duac –
ż
el, (10 mg fosoranu klindamycyny + 50 mg nadtlenku benzoilu), Stiefel
Laboratories
Epiduo –
ż
el, (1 mg adapalenu + 25 mg nadtlenku benzoilu), Galderma Polska
Lubexyl - zawiesina na skór
ę
(40 mg/g), Magnapharma
Nie polecane s
ą
:
•
Preparaty na bazie kwasu salicylowego, siarki
•
Inne wysoce keratolityczne
ś
rodki do mycia skóry
•
Preparaty na bazie chlorheksydyny
•
Preparaty zawieraj
ą
ce elementy
ś
cierne- nie pełni
ą
ż
adnej roli
Jak pomóc, jakie produkty poleca
ć
:
Dost
ę
pne produkty:
•
Maj
ą
odblokowa
ć
pory
•
Zabi
ć
Propionibacterium acnes
•
Zredukowa
ć
stan zapalny
•
Zredukowa
ć
wytwarzanie łoju
Lekarze z reguły stosuj
ą
:
•
Retinoidy, zewn
ę
trznie – topical (miejscowo)
•
powoduj
ą
one rozlu
ź
nienie, zmi
ę
kczenie stwardniałej tkanki oraz zapobiegaj
ą
powstawaniu zaskórników
•
wywołuj
ą
fotoalergie, s
ą
teratogenne
•
substancje: tretinoina, adapelen, izotretinoina (doustnie, tylko dermatolog)
•
preparaty na polskim rynku:
Tretinoina:
Aknemycin® Plus - płyn na skór
ę
, Almirall Hermal
Atrederm® 0,025% - płyn do stos. na skór
ę
0,025%, Teva Pharmaceuticals Polska
Atrederm® 0,05% - płyn do stos. na skór
ę
0,05%, Teva Pharmaceuticals Polska
Locacid - krem (0,5 mg/g), Pierre Fabre Dermatologie
Retin A® - krem (0,5 mg/g), Janssen-Cilag International
Vesanoid® - kaps. (10 mg), Roche
Izotretinoina:
Aknenormin - kaps. mi
ę
kkie (10 mg), Almirall Hermal
7
Aknenormin - kaps. mi
ę
kkie (20 mg), Almirall Hermal
Axotret - kaps. mi
ę
kkie (10 mg), Axxon
Axotret - kaps. mi
ę
kkie (20 mg), Axxon
Curacne - kaps. elastyczne (5 mg), Pierre Fabre Dermatologie
Curacne - kaps. elastyczne (10 mg), Pierre Fabre Dermatologie
Curacne - kaps. elastyczne (20 mg), Pierre Fabre Dermatologie
Curacne - kaps. mi
ę
kkie (40 mg), Pierre Fabre Dermatologie
Isotrex® -
ż
el (0,5 mg/g), Stiefel Laboratories
Isotrexin® -
ż
el, Stiefel Laboratories
Izotek® 10 mg - kaps. elastyczne (10 mg), ICN Polfa Rzeszów
Izotek® 20 mg - kaps. elastyczne (20 mg), ICN Polfa Rzeszów
Izotziaja -
ż
el (0,5 mg/g), Ziaja
Tretinex® - kaps. elastyczne (10 lub 20mg), Medana Pharma
Acytretyna:
Neotigason® - kaps. (10 mg), Roche
Neotigason® - kaps. (25 mg), Roche
Adapalen:
Differin - krem (1 mg/g), Galderma Polska
Differin -
ż
el (1 mg/g), Galderma Polska
Epiduo –
ż
el, (1 mg adapalenu + 25 mg nadtlenku benzoilu), Galderma Polska
Tazaroten:
Zorac® -
ż
el (0,5 lub 1mg/g), Pierre Fabre Dermatologie
•
Kwas azelainowy -(azelaic acid); zewn
ę
trznie, miejscowo
•
antybakteryjny, zapobiega tworzeniu sie zaskórników
•
preparaty na polskim rynku:
Acne-Derm - krem (200 mg/g), Unia
Finacea -
ż
el (150 mg/g), Intendis
Hascoderm - krem (200 mg/g), Hasco-Lek
Skinoren® - krem (200 mg/g), Intendis
Skinoren® -
ż
el (150 mg/g), Intendis
•
Antybiotyki (miejscowo, wewn
ę
trznie)
•
łagodz
ą
stan zapalany, ale nie usuwaj
ą
zaskórników
•
zewn
ę
trzne - typowe to erytromycyna, tetracyklina, klindamycyna
8
•
Hormony
•
cyproteron, ethinylestradiol (Diane®-35)
Wskazówki jak leczy
ć
:
•
Tr
ą
dzik z lekko ostrym stanem zapalnym:
- nadtlenek benzoilu, kwas azelainowy, antybiotyki miejscowo
•
Tr
ą
dzik bez stanu zapalnego:
- retinoidy zewn
ę
trznie, nadtlenek benzoilu, kwas azelainowy
Przypadek 1- Tr
ą
dzik
•
Darren jest 17-sto letnim chłopcem, który ma tr
ą
dzik.
•
Znasz go od czasu, gdy był małym chłopcem; wiesz nawet,
ż
e chce by
ć
aktorem.
•
Próbował walczy
ć
z tr
ą
dzikiem stosuj
ą
c mas
ę
produktów OTC oraz ro
ż
ne produkty
na recept
ę
…
•
Mówi Ci ci
ą
gle,
ż
e nic nie działa na jego tr
ą
dzik.
•
Jego najnowsza recepta jest na: Adapalene.
Obserwujesz:
Ostatnio jako
ś
si
ę
ogólnie przestał pokazywa
ć
, jest bardzo cichy pomimo,
ż
e zawsze
był
ż
ywy i pełen energii.
Zauwa
ż
yłe
ś
/a
ś
od razu,
ż
e ma otwarte i zamkni
ę
te zaskórniki, ale nie s
ą
obecnie w
stanie zapalnym.
Lekarz:
Przepisano mu wła
ś
ciwe leki, ale wygl
ą
da na to,
ż
e nie ma efektu, który był obiecany.
Ale teraz ju
ż
czas na rozmow
ę
z farmaceut
ą
!!!
O co prosisz:
•
Popro
ś
Darrena,
ż
eby opisał Ci leki, które brał na tr
ą
dzik w przeszło
ś
ci, jak je
stosował i czy pami
ę
ta, jaki był efekt.
•
Darren odpowiada,
ż
e u
ż
ywał leków z reguły 1-2 tygodnie, dokładnie nakładaj
ą
c
kremy na krosty i pryszcze.
•
W ostatnim czasie jest totalnie wyko
ń
czony i poprosił o bardzo silne leki na bazie
nadtlenku benzoilu (BPO) 10%.
•
Skóra stała si
ę
zaczerwieniona, sucha i bolesna, wi
ę
c nie stosuje ju
ż
produktów z
grupy BPO.
•
Ostatnio przepisano mu adapalen i u
ż
ywa go w ten sam sposób.
9
Jakie wnioski:
•
Po pierwsze, ju
ż
na pierwszy rzut oka, leki nie były u
ż
ywane dostatecznie długo, aby
uzyska
ć
efekt.
•
Statystyki mówi
ą
,
ż
e leki te trzeba stosowa
ć
co najmniej 8 tygodni, mo
ż
na uzyska
ć
w
tym czasie nawet do 80% poprawy stanu tr
ą
dziku
•
Sposób nakładania preparatu: nie tylko na pryszcze i krosty, ale na cał
ą
twarz!
•
Adapalen jest dobry, ale gdy jest wła
ś
ciwe u
ż
ywany
•
Mieszaj produkty - dadz
ą
lepszy efekt.
Egzema
Podstawowe zagadnienia z zakresu leczenia egzemy dla farmaceutów:
Symptomy egzemy:
•
Sucho
ść
, łuszczenie si
ę
, ból, czerwone zmiany, sw
ę
dzenie, widoczne naczynia, które
p
ę
kaj
ą
i s
ą
czy si
ę
z nich płyn surowiczy
•
Stan ostry: wazodylatacja, p
ę
kaj
ą
ce i s
ą
cz
ą
ce si
ę
naczynia
•
Stan podostry: koagulacja, łuszczenie si
ę
, zniszczenie skóry – tworzenie si
ę
skorupy,
które nasila si
ę
przy drapaniu, w dodatku powstaje ryzyko infekcji
•
Stan przewlekły: sucho
ść
i zliszajowacenie
Egzema atopowa
Typowe formy egzemy:
•
Egzema atopowa
•
Egzema na skutek kontaktu z czynnikiem irytuj
ą
cym
•
Egzema alergiczna
10
•
Egzema łojotokowa
•
Egzema grawitacyjna (egzema
ż
ylakowa)
•
Egzema dyskoidalna
•
Przewlekła egzema na r
ę
kach
Egzema atopowa – cechy ogólne:
•
Przewlekła, wracaj
ą
ca, zapalna choroba skóry, która sprzyja jej fałdowaniu i
zniekształceniu
•
Rozpowszechniona u 15-20 % dzieci oraz 2-10% dorosłych
•
Predyspozycja genetyczna
•
Wyst
ę
puje sama lub w poł
ą
czeniu z astm
ą
i katarem siennym
•
Apogeum wyst
ę
powania zwykle przypada na marzec
Czynniki wywołuj
ą
ce , zaostrzaj
ą
ce:
•
Czynniki
ś
rodowiskowe powoduj
ą
ce podra
ż
nienie (np: Cambridge, Warszawa –
twarda woda)
•
Mydło, chemikalia,
ś
rodki
ś
cierne, ekstrema temperaturowe od zimna do ciepła
(praca w magazynach, kotłowniach, hutach, chłodniach), miejsca o du
ż
ej wilgotno
ś
ci.
•
Ś
rodowiskowe alergizuj
ą
ce:
pyły, kurz, pyłki, futro zwierz
ą
t, bakterie zwierz
ę
ce, St. aureus- superantygeny
•
Czynniki wewn
ę
trzne: stres!!!
Egzema atopowa: Atopowe zapalenie skóry:
11
Działanie emolientów:
•
Zatrzymuj
ą
wod
ę
w warstwie rogowej
•
Na
ś
laduj
ą
efekty naturalnej bariery lipidowej
•
Kosmetyki
•
Steroid sparing effect – stosowane w celu stopniowej redukcji dawki sterydu
•
Wykazuj
ą
efekt przeciwzapalny
Sterydy zewn
ę
trzne:
•
Ś
redniej siły zewn
ę
trzne sterydy do kontrolowania nawracaj
ą
cej egzemy
•
Edukuj pacjentów w zakresie rozs
ą
dnego u
ż
ywania sterydów
•
Jednostka FTU - 1 FTU pokrywa – 2-krotnie powierzchni
ę
głowy, słaby połysk
(smaruj dopóki skóra nie przestanie si
ę
błyszcze
ć
)
•
Naucz odpowiedzialnego u
ż
ywania :
Stosunek u
ż
ywania sterydu do kremu: 1do10
•
U
ś
wiadom pacjenta o zale
ż
no
ś
ci siły i st
ęż
enia sterydu
•
Porozmawiaj o obawach pacjenta zwi
ą
zanych z u
ż
ywaniem sterydów
24% procent pacjentów boi si
ę
sterydów!
•
Poinformuj pacjenta o sile sterydów w kremie
Leczenie egzemy atopowej:
Podstawa leczenia zawiera:
•
Identyfikacj
ę
czynników wywołuj
ą
cych
•
U
ż
ywanie kremów (emolientów) regularnie
•
U
ż
ywanie sterydów w stanach zapalnych (flare ups - zaostrzenia – tylko!!!)
•
Stosowanie antybiotyków, gdy wyst
ę
puje stan zapalny spowodowany infekcj
ą
bakteryjn
ą
•
Nale
ż
y odesła
ć
pacjenta do lekarza lub innego specjalisty, je
ś
li przypadek wykracza
poza nasze kompetencje
Terapia emolientem (kremem nawil
ż
aj
ą
cym)
Zasada numer jeden: Chro
ń
skór
ę
przed mydłem, i detergentami!
•
cz
ę
sto u
ż
ywaj kremów nawil
ż
aj
ą
cych
Stosuj:
•
zewn
ę
trzne emolienty zaraz po k
ą
pieli i podczas innych czynno
ś
ci
•
olejki do k
ą
pieli oraz substytuty mydła
Edukacja pacjenta to podstawa
•
Wyja
ś
nij po co!!!
•
Pomó
ż
znale
źć
odpowiedni produkt!!!
•
Negocjuj u
ż
ywanie!!!
•
Zademonstruj u
ż
ywanie!!!
FTU
( The Fingertip Unit Method)
•
Jeden FTU to ilo
ść
miejscowego
osoby dorosłej (przy zało
ż
ż
•
Od ko
ń
ca palca do pierwszego zgi
ę
•
Jeden FTU wystarczy
od powierzchni dłoni osoby d
•
Przewa
ż
nie 2 FTU’s to
Np. powiedzmy,
ż
e mamy
powierzchni
ą
skóry o
ś
miu
Zatem b
ę
dziemy mie
ć
Czyli, gdy zalecono 1 dawk
ę
dni leczenia.
Jak nale
ż
y rozumie
ć
powierzchni
ę
powierzchni skóry w stosunku
•
Dłonie i palce (przód i tył)
•
Przód klatki piersiowej i brzucha
•
Plecy i po
ś
ladki około
•
Twarz i szja to 5 dorosłych
Edukacja pacjenta to podstawa sukcesu leczenia egzemy:
ż
źć
odpowiedni produkt!!!
ż
ywanie!!!
( The Fingertip Unit Method)
miejscowego sterydu, która jest wyciskana z tuby
rzy zało
ż
eniu,
ż
e tuba ma standardow
ą
5mm dysz
ę
pierwszego zgi
ę
cia w palcu.
wystarczy na leczenie powierzchni skóry dwa razy wi
ę
ksze
osoby dorosłej (razem z palcami).
to ok. 1 g miejscowego sterydu.
mamy leczenie powierzchni skóry o wielko
ś
ci porównywalnej z
ś
miu dorosłych dłoni.
ć
cztery FTU’s dla ka
ż
dej dawki (to jest ok. 2 g
Czyli, gdy zalecono 1 dawk
ę
1 raz dziennie, 30 g tuba powinna wystarczy
ć
ż
ć
powierzchni
ę
skóry, jak nale
ż
y traktowa
ć
(doro
ś
li) wielko
ść
osunku do FTU, jak ma si
ę
to do dawki?
(przód i tył) to 2 dorosłe r
ę
ce - 1 FTU
klatki piersiowej i brzucha około 14 dorosłych r
ą
k -7 FTUs
14 dorosłych r
ą
k- 7 FTUs
5 dorosłych r
ą
k- 2,5 FTUs
12
tuby wzdłu
ż
palca
dysz
ę
!).
skóry dwa razy wi
ę
kszej
porównywalnej z
2 g na dawk
ę
)
wystarczy
ć
na ok. 15
wielko
ść
13
•
Całe rami
ę
i dło
ń
to 8 dorosłych r
ą
k- 4 FTUs
•
Cała noga i stopa to 16 dorosłych r
ą
k - 8 FTUs
Jednostka palca u dzieci
•
FTU z kremu lub ma
ś
ci jest mierzona na palcu osoby dorosłej .
Przykłady:
Poni
ż
ej przedstawiam orientacyjnie ilo
ść
kremu sterydowego (w jednostkach FTU)
stosowanego u dzieci:
•
3-6 miesi
ę
cznych:
1) Cała twarz i szyja - 1 FTU.
2) Całe rami
ę
i dło
ń
- 1 FTU.
3) Cała noga i stopa - 1,5 FTUs.
4) Cała przednia strona klatki piersiowej i brzucha - 1 FTU.
5) Całe plecy w tym po
ś
ladki - 1,5 FTUs.
•
1-2 letnich:
1) Cała twarz i szja – 1,5 FTUs.
2) Całe rami
ę
i dło
ń
– 1,5 FTUs.
3) Cała noga i stopa - 2 FTUs.
4) Cała przednia strona klatki piersiowej i brzucha - 2 FTUs.
5) Całe plecy w tym po
ś
ladki - 3 FTUs.
•
3-5 letnich:
1) Całej twarzy i szyi - 1,5 FTUs.
2) Całego ramienia i dłoni - 2 FTUs.
3) Całej nogi i stopy - 3 FTUs.
4) Cał
ą
przedni
ą
klatki piersiowej i brzucha - 3 FTUs.
5) Całe plecy w tym po
ś
ladki - 3,5 FTUs.
•
6-10 letnich:
1) Cała twarz i szja - 2 FTUs.
2) Całe rami
ę
i dło
ń
– 2,5 FTUs.
3) Cała noga i stopa - 4,5 FTUs.
4) Cała przednia strona klatki piersiowej i brzucha – 3,5 FTUs.
5) Całe plecy w tym po
ś
ladki - 5 FTUs.
•
Tak mo
ż
na wyliczy
ć
ilo
ść
miejscowego sterydu stosowanego u dziecka.
Przypadek 2 - Egzema
•
Saira Khan ma 22 lata jest studentk
ą
na studiach doktoranckich. Ma egzem
ę
od
dzieci
ń
stwa i obecnie ma liszajowate zmiany w postaci plam i bolesne p
ę
kni
ę
cia w
postaci szczelin na przedramionach i na twarzy.
•
Stale ma przepisywany 1% hydrokortyzon, Elocone (mometazon) krem, olej do
k
ą
pieli i delikatny krem .
•
Saira mówi Ci,
ż
e nie jest to terapia efektywna.
14
Zalecenia s
ą
dobre, ale nie ma efektów. Co mo
ż
esz zrobi
ć
? - Porozmawiaj z ni
ą
.
•
Niech opisze ci jakie leki u
ż
ywa i w jaki sposób.
Saira: Mówi Ci,
ż
e aplikuje steryd i krem nawil
ż
aj
ą
cy dwa razy dziennie. Skar
ż
y si
ę
,
ż
e ani
emolient, ani steryd nie powoduje ró
ż
nicy.
Przestala u
ż
ywa
ć
mometazonu w kremie, bo nie wie, na co to jest tak naprawd
ę
.
Jakie problemy mo
ż
emy zidentyfikowa
ć
:
•
Po pierwsze Elocon (mometazon): nale
ż
y wytłumaczy
ć
jej jak wa
ż
ny jest ten krem!
•
Po drugie krem nawil
ż
aj
ą
cy cz
ęś
ciej ni
ż
2 razy dziennie i nie w tym samym czasie
co steryd.
•
Je
ś
li nie bierze k
ą
pieli w wannie (nie stosuje emolientów do k
ą
pieli), niech u
ż
ywa
kremu nawil
ż
aj
ą
cego po wzi
ę
ciu prysznica. Produkty zawieraj
ą
ce lauromakrogole,
powoduj
ą
zatrzymywanie wody w warstwie rogowej.
Przypadek 3 - Egzema
Pacjent Chat:
•
Drapie si
ę
przez sen , cz
ę
sto si
ę
budzi i ma
ś
lady krwi na prze
ś
cieradle, nie u
ż
ywa
oleju do k
ą
pieli, bo bierze prysznic.
•
O co zapyta
ć
? Co poradzi
ć
?
Przypadek 4 - Egzema
•
Lena, nasza stała pacjentka przychodzi do apteki z dzieckiem
•
Ma w reku recept
ę
na hydrokortyzon i emolient (Doublebase)
Co mo
ż
emy poradzi
ć
?
Wyja
ś
ni
ć
par
ę
istotnych kwestii:
•
ż
e u dzieci nale
ż
y stosowa
ć
kilka produktów, nie tylko krem i steryd,
•
ż
e trzeba u
ż
ywa
ć
preparatów do k
ą
pieli dla dzieci oraz wystrzega
ć
sie mydła i
produktów zawieraj
ą
cych alkohol,
•
jak stosowa
ć
krem i steryd, aby były skuteczne
Łuszczyca (łac. psoriasis)
•
Nawracaj
ą
ca choroba, która charakteryzuje si
ę
wyst
ę
powaniem na skórze
łuszcz
ą
cych si
ę
wykwitów.
•
Choroba ta nale
ż
y do najcz
ęś
ciej wyst
ę
puj
ą
cych schorze
ń
dermatologicznych –
dotyka 2-4% populacji.
15
•
Główn
ą
rol
ę
w patogenezie odgrywaj
ą
czynniki immunologiczne, nieprawidłowe
funkcjonowanie elementów układu odporno
ś
ciowego –limfocytów T i wydzielanych
przez nie cytokin.
•
Łuszczyca jest schorzeniem niezaka
ź
nym i niezło
ś
liwym. Cechuje si
ę
przewlekłym
przebiegiem z tendencj
ą
do samoistnego ust
ę
powania (remisji) i nawrotów.
Charakterystycznym objawem łuszczycy s
ą
:
•
Czerwonobrunatne lub zaró
ż
owione, płaskie grudki o wyrazistych brzegach i
zró
ż
nicowanej wielko
ś
ci pokryte srebrzyst
ą
lub srebrzystoszar
ą
, nawarstwiaj
ą
c
ą
si
ę
łusk
ą
.
•
Zmiany maj
ą
czasem tendencj
ę
do zlewania si
ę
.
•
Wykwity wyst
ę
puj
ą
najcz
ęś
ciej na skórze prostowników ko
ń
czyn (głównie łokci i
kolan), okolicy ko
ś
ci krzy
ż
owej, okolicy po
ś
ladkowej, na owłosionej skórze głowy oraz
skórze stóp i dłoni.
•
Najcz
ęś
ciej spotykan
ą
, ze wzgl
ę
du na obraz kliniczny, form
ą
jest łuszczyca zwykła
(psoriasis vulgaris), na któr
ą
zapada ok. 90% chorych.
Łuszczyca paznokci (łac. psoriasis unguium)
•
cechuje si
ę
obecno
ś
ci
ą
poprzecznych rowków i zagł
ę
bie
ń
w płytce paznokciowej
(niczym w naparstku - skutek zniszczenia ło
ż
yska paznokcia), hiperkeratoz
ą
podpaznokciow
ą
, onycholiz
ą
(odwarstwianie płytki paznokcia od jego ło
ż
yska) i
obecno
ś
ci
ą
ż
ółto-br
ą
zowych plam pod płytk
ą
paznokciow
ą
– patognomonicznych dla
łuszczycy tzw. plam olejowych.
•
Łuszczyca paznokci wyst
ę
puje u 25% chorych. Cz
ę
sto ta forma łuszczycy mylona
jest z grzybic
ą
paznokci.
Nasilenie choroby jest zró
ż
nicowane:
•
Od form z nielicznymi, niewielkimi wykwitami skórnymi, wielko
ś
ci łebka od szpilki, po
ci
ęż
kie postacie choroby, charakteryzuj
ą
ce si
ę
zmianami zapalnymi i wysi
ę
kowymi,
cz
ę
sto przybieraj
ą
cymi form
ę
uogólnion
ą
(erytrodermia łuszczycowa).
•
U około 5-20% chorych pojawia si
ę
posta
ć
stawowa łuszczycy (psoriasis arthropatica)
w której dochodzi do łuszczycowego zapalenia stawów.
Czynniki wyzwalaj
ą
ce manifestacj
ę
choroby
Infekcje:
•
Bakteryjne infekcje górnych dróg oddechowych spowodowane paciorkowcem
np. angina ropna.
•
Niewyleczone ogniska zapalne – migdałki podniebienne, próchnica, zapalenia dróg
moczowych.
•
Infekcje wirusowe u dzieci (ospa wietrzna, ró
ż
yczka,odra i u dorosłych półpasiec).
16
•
Infekcje spowodowane dro
ż
d
ż
akami– szczególnie u osób z nadwag
ą
posiadaj
ą
cych
uwarunkowania genetyczne do rozwoju łuszczycy.
•
Schorzenia internistyczne zmieniaj
ą
ce procesy przemiany materii– np. cukrzyca
typu II u osób w zaawansowanym wieku lub dna moczanowa.
Mechaniczne uszkodzenia lub długotrwałe podra
ż
nienia skóry:
•
Zadrapania, rany, blizny chirurgiczne, oparzenia (słoneczne, wrz
ą
tkiem, substancjami
dra
ż
ni
ą
cymi), jak i ukłucia po szczepieniach powoduj
ą
pojawienie si
ę
zmian
łuszczycowych dokładnie w miejscach urazu – zjawisko to nazywamy fenomenem
Koebnera.
•
Długotrwały ucisk powodowany np. paskiem od zegarka czy ubrania oraz w
miejscach szczególnie nara
ż
onych na urazy – łokcie, kolana, dłonie, stopy.
Leki i alkohol:
•
Przyjmowanie
β
-blokerów u pacjentów z nadci
ś
nieniem, soli litu w leczeniu
depresji, leków antymalarycznych oraz odstawienie lub redukcja dawki
kortykosterydów.
•
Interferon – mo
ż
e zaostrzy
ć
przebieg.
•
Hormony – choroba cz
ę
sto pojawia si
ę
w okresie dojrzewania lub przekwitania, kiedy
dochodzi do znacz
ą
cych zmian w gospodarce hormonalnej organizmu.
•
Regularne nadu
ż
ywanie alkoholu powoduje pojawienie si
ę
ci
ęż
kich form łuszczycy.
Stres, silne wstrz
ą
sy psychiczne:
•
Około 30% pacjentów twierdzi,
ż
e stres był u nich przyczyn
ą
manifestacji choroby.
•
Dla znacznej grupy chorych stres jest czynnikiem zaostrzaj
ą
cym objawy.
•
U wielu pacjentów alkohol, nadwaga, niedobór snu, nikotyna, nieodpowiednie
kosmetyki, ciasne, niewygodne ubranie z syntetycznych materiałów, uniemo
ż
liwiaj
ą
ce
skórze oddychanie lub nadmierna higiena, powoduj
ą
zaostrzenie si
ę
objawów
chorobowych. Równie
ż
ź
le prowadzona, zbyt agresywna terapia mo
ż
e spowodowa
ć
pogorszenie stanu skóry.
Typy łuszczycy:
•
Łuszczyca zwykła (Psoriasis vulgaris)
•
Łuszczyca zadawniona (Psoriasis inveterata)
•
Łuszczyca odwrócona (Psoriasis inversa)
•
Łuszczyca brodawkuj
ą
ca (Psoriasis verrucosa)
•
Łuszczyca wysi
ę
kowa (Psoriasis exsudativa)
•
Łuszczyca brud
ź
cowa (Psoriasis rupioides)
•
Łuszczyca kropelkowata, grudkowa (Psoriasis guttata)
•
Łuszczyca plackowata
17
•
Łuszczyca stawowa (Psoriasis arthropatica)
•
typu dystalnego
•
typu reumatoidalnego
•
typu zniekształcaj
ą
cego
•
Łuszczyca krostkowa (Psoriasis pustulosa)
•
dłoni i stóp (Psoriasis pustulosa palmoplataris)
•
uogólniona von Zumbusha (Psoriasis pustulosa generalisata von Zumbush)
•
Acrodermatosis continua Hallopeau
•
Krostkowica dłoni i stóp (Pustulosis palmoplantaris)
•
Łuszczyca uogólniona, erytrodermia łuszczycowa (Erythrodermia psoriatica)
Charakterystyka typów łuszczycy:
Łuszczyca pospolita (zwykła)
•
jest najcz
ęś
ciej wyst
ę
puj
ą
c
ą
form
ą
łuszczycy
•
dotyczy 80 do 90% osób chorych na łuszczyc
ę
•
łuszczyca pospolita typowo objawia si
ę
w postaci wypukłych obszarów rozognionej
skóry pokrytych srebrno-biał
ą
łusk
ą
Łuszczyca stawowa
•
inaczej łuszczycowe zapalenie stawów - jest jedn
ą
z gro
ź
niejszych form łuszczycy
•
powoduje ona przewlekłe zapalenia stawów, a je
ś
li jest nieleczona - tak
ż
e trwałe
kalectwo
•
zawsze jest ona poł
ą
czona z inn
ą
form
ą
tej choroby, objawiaj
ą
c
ą
si
ę
zmianami
skórnymi
•
leczenie prowadzi lekarz reumatolog.
Łuszczyca kropelkowata
•
charakteryzuje si
ę
licznymi, małymi i owalnymi (kropelkowatymi) punkcikami
•
te liczne punkciki łuszczycy wyst
ę
puj
ą
na du
ż
ych powierzchniach np. tułowiu
•
ta posta
ć
łuszczycy jest powi
ą
zana z paciorkowcowym zapaleniem gardła
Łuszczyca odwrócona
•
zajmuje powierzchnie zgi
ę
ciowe, np. stawów łokciowych lub kolanowych
•
zmiany mog
ą
mie
ć
charakter s
ą
cz
ą
cy, nie wykazuj
ą
obecno
ś
ci łuski
•
ten typ łuszczycy cz
ęś
ciej wyst
ę
puje u osób w starszym wieku
18
Łuszczyca plackowata
•
du
ż
e, zlewaj
ą
ce si
ę
wykwity
Łuszczyca krostkowa
•
łuszczyca krostkowa objawia si
ę
w postaci krost wypełnionych jałow
ą
tre
ś
ci
ą
ropn
ą
•
skóra okolicy wykwitowej jest obj
ę
ta odczynem zapalnym
•
zmiany s
ą
tkliwe i wyst
ę
puj
ą
na rumieniowym podło
ż
u
•
łuszczyca krostkowa jest zlokalizowana na dłoniach, stopach lub rzadziej – wyst
ę
puje
w postaci uogólnionej, z rozległymi "łatami"
Łuszczyca krostkowa uogólniona (typu von Zumbusha)
•
posta
ć
łuszczycy wyst
ę
puj
ą
ca głównie u dorosłych, o najci
ęż
szym przebiegu
•
wysiewowi zmian towarzyszy wysoka gor
ą
czka, osłabienie, zły stan ogólny, w cz
ęś
ci
przypadków z zagro
ż
eniem
ż
ycia wł
ą
cznie
•
pojawiaj
ą
ce si
ę
w przeci
ą
gu kilku godzin (<24 h) ropne krosty wyst
ę
puj
ą
na podło
ż
u
rumieniowym i s
ą
zgrupowane w pakiety
•
obecny jest objaw Nikolskiego (spełzanie naskórka w wyniku potarcia skóry)
•
we krwi stwierdza si
ę
leukocytoz
ę
Łuszczyca krostkowa dłoni i stóp (Psoriasis pustulosa palmoplantaris)
•
rzadka posta
ć
łuszczycy, wyst
ę
puj
ą
ca cz
ęś
ciej u kobiet ni
ż
u m
ęż
czyzn(4:1)
•
choroba zazwyczaj rozpoczyna si
ę
w 50–60 r.
ż
.
•
wykwity pojawiaj
ą
si
ę
falowo na dłoniach i stopach – najcz
ęś
ciej na kciuku i palcu V,
po stronie zginaczy palców, na pi
ę
tach i łuku stopy
•
choroba zazwyczaj nie obejmuje dystalnych cz
ęś
ci palców dłoni i stóp
Acrodermatitis continua Hallopeau
•
wyst
ę
puj
ą
zmiany zlewne rumieniowe-złuszczaj
ą
ce i krostkowe, ograniczone do
dystalnych cz
ęś
ci palców r
ą
k
Łuszczyca brodawkuj
ą
ca
•
charakteryzuje si
ę
brodawkowatym, nierównomiernym przerostem naskórka o
wzmo
ż
onym rozwoju. Wyró
ż
niaj
ą
c
ą
cech
ą
jest wzmo
ż
one rogowacenie naskórka
Łuszczyca brud
ź
cowa
•
zadawniona posta
ć
łuszczycy wysi
ę
kowej, ta sama lokalizacja zmian skórnych; strupy
s
ą
przerosłe, nawarstwione i wilgotne
Erytrodermia łuszczycowa
•
dotyczy rozległego zapalenia i łuszczenia si
ę
skóry na du
ż
ych powierzchniach ciała
•
mo
ż
liwe jest współwyst
ę
powanie uporczywego
ś
wi
ą
du, obrz
ę
ku oraz bólu
19
•
cz
ę
sto jest rezultatem zaostrzenia si
ę
łuszczycy pospolitej, szczególnie
nast
ę
puj
ą
cego nagłego cofni
ę
cia systemowego leczenia
•
cz
ę
sto ma bardzo ci
ęż
ki przebieg, z wysok
ą
temperatur
ą
, utrata płynów,
zaburzeniami wodno-elektrolitowymi i wtórnymi zaka
ż
eniami
Leczenie:
Leczenie zewn
ę
trzne
W przypadku łuszczycy zwykłej zwykle wystarczaj
ą
ce. Ma na celu usuni
ę
cie łusek, a
nast
ę
pnie zahamowanie nadmiernej proliferacji naskórka.
•
Leczenie złuszczaj
ą
ce
1. ma
ść
salicylowa 5-30%
2. ma
ść
mocznikowa 10-20%
3. ma
ść
solankowa (tj. z chlorkiem sodu) 5-10%
4. oliwa salicylowa 5-7% (stosowana na owłosion
ą
skór
ę
głowy)
5. ma
ść
salicylowo-siarkowa
•
Leczenie redukuj
ą
ce
1. antralina (Cignolina)
2. dziegcie ro
ś
linne (sosnowy - Pix liquida Pini, brzozowy - Oleum Rusci = Pix Betulae,
bukowy - Pix Fagi, jałowcowy - Pix Juniperi) oraz mineralne (Prodermina - Pix
Lithanthracis, płyn ze smoł
ą
pogazow
ą
i saponinami - Liquor Carbonis detergens) w
ró
ż
nych zakresach st
ęż
e
ń
, najcz
ęś
ciej 5-20%.
3. kortykosteroidy
4. witamina D3
5. retinoidy (Tazaroten 0,05-1% ma
ść
)
6. urynoterapia
7. witamina A doustnie lub w ma
ś
ci
Płaty łuszczycy
20
•
Fototerapia
1. UVA terapia
2. UVB terapia
3. SUP (selektywna fototerapia)
•
Fotochemioterapia
1. PUVA (psoraleny + UVA)
2. re-PUVA (psoraleny + UVA + retinoidy)
Leczenie ogólne:
•
retinoidy
•
metotreksat (posta
ć
stawowa łuszczycy)
•
hydroksymocznik
•
cyklosporyna A
•
kwas fumarowy i jego estry
•
antybiotyki
•
leki biologiczne: efalizumab, alefacept, etanercept, infliksimab, adalimumab
Podsumowanie – podstawowe informacje dla farmaceuty
•
Łuszczyca jest to choroba przewlekła, ma j
ą
około 3% populacji.
•
Najcz
ęś
ciej wyst
ę
puje łuszczyca przewlekła typu płatowego.
•
Co najmniej u 1 na 3 chorych łuszczyca wst
ę
puje równie
ż
w
ś
ród członków rodziny
(predyspozycje genetyczne).
•
Co najmniej 50- 80% ludzi z łuszczyc
ą
ma lub b
ę
dzie mie
ć
problem ze skór
ą
głowy.
•
Choroba mo
ż
e si
ę
rozpocz
ąć
w przedziale wiekowym pomi
ę
dzy 11 a 45 rokiem
ż
ycia.
•
Ma ona negatywny wpływ na
ż
ycie pacjentów, wi
ąż
e si
ę
z nisk
ą
samoocen
ą
.
•
Nie mo
ż
e by
ć
wyleczona, ale istnieje wiele leków, które skutecznie pomagaj
ą
w
leczeniu objawowym.
•
Farmaceuta pełni olbrzymi
ą
rol
ę
w pomocy chorym, którzy cierpi
ą
na łuszczyc
ę
.
Immunologia łuszczycy:
•
Zaktywowane limfocyty T uwalniaj
ą
cytokiny w komórkach skóry wła
ś
ciwej.
•
Cytokiny nasilaj
ą
proliferacj
ę
komórek naskórka.
•
Pobudzone keratinocyty uwalniaj
ą
wi
ę
cej cytokin, co powoduje:
-
dalsz
ą
proliferacj
ę
naskórka
-
formowanie si
ę
nowych naczy
ń
krwiono
ś
nych
21
-
przyci
ą
ganie neutrofili
-
aktywacj
ę
wi
ę
kszej ilo
ść
limfocytów typu T.
Przewlekła łuszczyca płatowa:
Emolienty
•
Poprawiaj
ą
elastyczno
ść
skóry (w łuszczycy skóra jest sztywna, stwardniała, sucha),
pomagaj
ą
poprawi
ć
jej wygl
ą
d.
•
Pomagaj
ą
zredukowa
ć
nadmierne rogowacenie naskórka i powstawanie płatów
skórnych.
•
Zapobiegaj
ą
p
ę
kaniu i krwawieniu.
•
Nale
ż
y ich u
ż
ywa
ć
cz
ę
sto i obficie (w du
ż
ej ilo
ś
ci).
•
Dobra
ć
produkt, który jest odpowiedni dla indywidualnych potrzeb pacjenta:
-
zawieraj
ą
cy humectant (
ś
rodek nawil
ż
aj
ą
cy, utrzymuj
ą
cy wilgo
ć
)
-
produkt do mycia
-
produkt do k
ą
pieli
Sterydy do u
ż
ytku zewn
ę
trznego:
•
Bardzo skuteczne w kontrolowaniu nawrotów łuszczycy.
•
Słabe sterydy powinny by
ć
u
ż
ywane na twarz i stawy.
•
Ryzyko: rozst
ę
py, atrofia (np. cie
ń
sza skóra w przypadku stosowania hydrokortyzonu)
charakterystyczne łuski
charakterystyczne
czerwone zmiany
22
Efekty uboczne stosowania sterydów
Tachyfilaksja
Tachyfilaksja jest rozwijaj
ą
c
ą
si
ę
tolerancj
ą
skóry na obkurczaj
ą
ce naczynia krwiono
ś
ne
działanie steroidów. Przy wielokrotnym stosowaniu steroidów, jak równie
ż
w stanach
wymagaj
ą
cych wi
ę
kszych dawek, naczynia włosowate w skórze przestaj
ą
si
ę
zw
ęż
a
ć
. Efekt
ten został udokumentowany ju
ż
po 4 dniach stosowania miejscowego sterydów trzy razy
dziennie. Zdolno
ść
kurczliwo
ś
ci naczy
ń
krwiono
ś
nych powraca po 4 dniach od zaprzestania
leczenia.
•
zjawisko wyst
ę
powania do
ść
szybkiej utraty wra
ż
liwo
ś
ci na lek w przypadku jego
cz
ę
stego (bez odpowiednich przerw) podawania.
•
dotyczy
ć
mo
ż
e np. nitratów, sterydów.
•
łuszczyca z odbicia – rebound psoraris
•
British Association of Dermatologists Wskazania dotycz
ą
ce stosowania sterydów:
NIE MOG
Ą
BY
Ć
STOSOWANE DŁU
Ż
EJ NI
Ż
4 TYGODNIE BEZ PONOWNEJ
WIZYTY U LEKARZA
KA
Ż
DA RECEPTA POWINNA Ł
Ą
CZY
Ć
SI
Ę
Z KONSULTACJ
Ą
LEKARSK
Ą
Tr
ą
dzik ró
ż
owaty posterydowy
Jest to efekt uboczny powszechny u osób o jasnej karnacji, które maj
ą
ju
ż
tr
ą
dzik ró
ż
owaty.
Typowy przykład: pacjent u
ż
ywa bardzo łagodnego sterydu na twarz, aby przeciwdziała
ć
zaczerwienieniu twarzy, co daje satysfakcjonuj
ą
ce efekty, ale tolerancja rozwija si
ę
, co
wymaga stosowania wi
ę
kszej dawki sterydów. W takiej sytuacji ka
ż
da próba obni
ż
enia dawki
sterydów lub zaprzestanie stosowania powoduje intensywne zaczerwienienie twarzy i krosty.
Zanik skóry – atrofia skóry
Wielokrotne stosowanie miejscowego sterydu na tym samym obszarze mo
ż
e powodowa
ć
ś
cie
ń
czenie naskórka i zmiany w tkance ł
ą
cznej skóry wła
ś
ciwej. Skóra staje si
ę
lu
ź
na,
pomarszczona i błyszcz
ą
ca. Obszar dotkni
ę
ty schorzeniem mo
ż
e si
ę
zapada
ć
poni
ż
ej
poziomu normalnej skóry z widoczn
ą
teleangiektazj
ą
, odbarwieniami i wyeksponowaniem
ż
ył
gł
ę
bokich. W wi
ę
kszo
ś
ci przypadków atrofia jest odwracalna po zaprzestaniu stosowania
miejscowego sterydu, ale przywrócenie skórze normalnej g
ę
sto
ś
ci mo
ż
e trwa
ć
miesi
ą
ce.
Cho
ć
stosowanie steroidów daje
ogromne korzy
ś
ci w zmniejszaniu
stanu zapalnego, maj
ą
one równie
ż
istotne skutki uboczne.
Wi
ę
kszo
ść
z tych objawów obserwuje
si
ę
w
wyniku
długotrwałego
stosowania, ale niektóre mog
ą
si
ę
ujawni
ć
ju
ż
kilka dni po rozpocz
ę
ciu
leczenia.
23
Rozst
ę
py
Wielokrotne stosowanie miejscowego sterydu w obszarach, gdzie skóra dotyka skóry - takich
jak pachwiny i pachy, mo
ż
e by
ć
przyczyn
ą
rozst
ę
pów. Tak powstałe rozst
ę
py s
ą
trwałe i
nieodwracalne, mog
ą
by
ć
bardzo sw
ę
dz
ą
ce i wymaga
ć
stosowania sterydów o mniejszej sile
działania w celu łagodzenia
ś
wi
ą
du. Zaleca si
ę
stopniowo zmniejsza
ć
dawk
ę
miejscowych
sterydów w tych obszarach, gdzie stosowanie ma by
ć
przerwane.
Infekcje wtórne
Poniewa
ż
miejscowe sterydy zmieniaj
ą
działanie układu immunologicznego, mog
ą
hamowa
ć
zdolno
ść
skóry do walki z zaka
ż
eniami bakteryjnymi lub grzybiczymi. Typowy przykład:
pacjent stosuje miejscowy steryd na sw
ę
dz
ą
c
ą
wysypk
ę
pachwiny. Pocz
ą
tkowo terapia
przynosi efekty, ale je
ś
li jest to zaka
ż
enie grzybicze, wysypka staje si
ę
jeszcze bardziej
czerwona, sw
ę
dz
ą
ca i rozprzestrzenia si
ę
w wi
ę
kszym stopniu w porównaniu z typowym
zaka
ż
eniem grzybiczym. Czasem pojawia si
ę
nietypowa wysypka z p
ę
cherzami zapalnymi.
Grzybica posterydowa nazywana bywa grzybic
ą
incognito.
Miejscowe alergie posteroidowe
Niektórzy pacjenci mog
ą
by
ć
uczuleni na niektóre składniki preparatów sterydowych,
np. podło
ż
e. Patch-testy (skórne alergiczne testy kontaktowe-płatkowe) w grupie
pacjentów z zapaleniem skóry wykazały,
ż
e 4-5% było uczulonych na miejscowe
sterydy. Pacjenci maj
ą
cy przewlekłe schorzenia skóry i korzystaj
ą
cy z wielu
preparatów zawieraj
ą
cych miejscowe sterydy, s
ą
nara
ż
eni na wi
ę
ksze ryzyko
rozwoju alergii na te leki.
Jaskra
Jaskra jest chorob
ą
, w której wzrastaj
ą
ce wewn
ą
trz gałki ocznej ci
ś
nienie powoduje
uszkodzenie nerwu wzrokowego. Istniej
ą
pojedyncze przypadki rozwoju jaskry po
długotrwałym stosowaniu steroidów wokół oczu. Mechanizm powstania jaskry z powodu
takiego stosowania steroidów nie jest do ko
ń
ca poznany. Uwa
ż
a si
ę
,
ż
e wpływ mo
ż
e tu mie
ć
pewna ilo
ść
sterydu, która mo
ż
e by
ć
wchłoni
ę
ta i dosta
ć
si
ę
do oka.
B
ą
d
ź
czujny:
•
Fobia sterydowa
•
Cz
ę
sto mylne przekonania pacjentów zwi
ą
zane z warto
ś
ciami st
ęż
e
ń
podanymi na
opakowaniach leków, a rzeczywist
ą
sił
ą
działania substancji leczniczych (np. pacjent
my
ś
li,
ż
e 1% jest zawsze silniejszy ni
ż
0,01% - bez wzgl
ę
du na substancj
ę
czynn
ą
).
Daivobet®
ż
el
•
Daivobet® to nic innego jak kalcipotriol 50 µg/g + betametazon 0,5 mg/g (jako
dipropionian)
•
Kombinacja tych dwóch składników daje lepsze rezultaty ni
ż
ka
ż
dy z nich z osobna
•
Nale
ż
y u
ż
ywa
ć
raz dziennie
•
Mo
ż
e by
ć
stosowany na całe ciało przy łagodnej i umiarkowanie nasilonej łuszczycy
•
Pacjenci dobrze go toleruj
ą
•
Dozwolone jest stosowanie do 4 tygodni (na skór
ę
głowy) i do 8 tygodni (na ciało)
•
Nale
ż
y pami
ę
ta
ć
,
ż
e wszelkie zmiany musz
ą
by
ć
zgłoszone(przez pacjenta) lekarzowi
24
Daivobet® ma
ść
•
Skład jak wy
ż
ej tylko posta
ć
ma
ś
ci
•
Równie
ż
nale
ż
y u
ż
ywa
ć
raz dziennie
•
Mo
ż
na u
ż
ywa
ć
pocz
ą
tkowo do 4 tygodni, je
ś
li to konieczne, nast
ę
pnie przerwa
ć
stosowanie i wznowi
ć
po wizycie u lekarza
Daivonex® ma
ść
, krem lub płyn do stosowania na skór
ę
głowy
•
1 g lub ml zawiera 50 µg kalcypotriolu
•
Ma
ść
i płyn zawieraj
ą
glikol propylenowy, a krem alkohol cetostearylowy
Analogi witaminy D
3
:
•
Calcipotriol, calcitriol, tacalcitol
•
Daivobet® ma
ść
lub
ż
el
-
Indukuje ró
ż
nicowanie i hamuje proliferacj
ę
keratynocytów
-
Nie pachnie
•
Trzeba pami
ę
ta
ć
o stosowaniu ich w odpowiedniej ilo
ś
ci
•
Powoduj
ą
popraw
ę
stanu skóry widoczn
ą
na przestrzeni kilku tygodni
•
Twarz i stawy calcitriol, tacalcitol
•
Potencjalne ryzyko hiperkalcemi
Zewn
ę
trzna pochodna witaminy A:
Tazaroten
•
Redukuje proliferacje
•
Redukuje stan zapalny
•
Mo
ż
e powodowa
ć
nadwra
ż
liwo
ść
skóry i pieczenie
•
Ze wzgl
ę
du na teratogenno
ść
wymagane jest stosowanie odpowiedniej antykoncepcji
Przypadek 5 - Łuszczyca
•
Jane Smith, ma 32 lata pracuje w biurze, cierpi na łuszczyc
ę
, która „przychodzi i
odchodzi” jak mówi pacjentka
•
Cz
ę
sto wyst
ę
puj
ą
u niej małe zmiany na łokciach i łydkach.
•
Zmiany te nasiliły si
ę
odk
ą
d zerwała ze swoim chłopakiem
•
Od tego momentu równie
ż
zacz
ę
ły si
ę
pojawia
ć
nowe, bardzo bolesne zmiany ze
stanem zapalnym.
•
Pacjentka ma bardzo rozlegle, twarde zrogowacenia na przedramionach, nogach i
pod pachami.
25
Co stosowała do tej pory:
•
U
ż
ywała, do tej pory, wła
ś
ciwie wszystkich preparatów takich jak Daivonex®
(kalcipotriol) w kremie, w ma
ś
ci, Betnovate (walerianian betametazonu+kliochinol) w
kremie, Diprosalic (dipropionian betametazonu+ kw. salicylowy) w ma
ś
ci, Diprobase
(wazelina biała+parafina płynna) w ma
ś
ci, ma
ść
nawil
ż
aj
ą
c
ą
, Dithranol (antralina+wit.
A) oraz ma
ść
z kwasem acetylosalicylowym i smoł
ą
.
•
Obecnie lekarz przepisał jej Daivobet® w postaci
ż
elu i hydrokortyzon.
•
Pacjentka mówi,
ż
e jej skóra jest bardzo sucha
O co pyta farmaceuta:
Popro
ś
, aby pacjentka opisała Ci jakie leki stosowała do tej pory, jak ich u
ż
ywała i jaki, jej
zdaniem, był efekt.
•
Mówi,
ż
e w przeszło
ś
ci u
ż
ywała Betnovate do kontrolowania powstawania zmian,
potem zacz
ę
ła u
ż
ywa
ć
dwóch produktów: Betnovate i Daivonex® – stosowała je do
momentu przywrócenia stanu równowagi.
•
Nie musiała u
ż
ywa
ć
tych preparatów przez kilka lat, ewentualnie, gdy co
ś
si
ę
pojawiało, stosowała Daivonex®.
•
Teraz u
ż
ywała Daivobet®
ż
el przez dwa miesi
ą
ce, złuszczenia na łokciach i
piszczelach zeszły jej.
•
Planuje stosowa
ć
ż
el dalej, a
ż
wszystko zniknie.
Na co si
ę
skar
ż
y:
•
ż
e skóra schodzi płatami jak wielki łupie
ż
•
mówi,
ż
e nie u
ż
ywa kremów nawil
ż
aj
ą
cych, bo te, których u
ż
ywała w przeszło
ś
ci były
tłuste i wszystko si
ę
do nich przylepiało.
Co mo
ż
na zauwa
ż
y
ć
?
•
Nale
ż
y zwróci
ć
uwag
ę
na czas u
ż
ywania sterydu
•
Zapyta
ć
, jakiego emolientu (którego stosowanie było dla niej uci
ąż
liwe w zwi
ą
zku z
jego lepko
ś
ci
ą
) u
ż
ywała
•
Powiedzie
ć
,
ż
e choroba nigdy nie minie, ale gdy tylko skóra uzyska stan równowagi,
nale
ż
y stosowa
ć
emolient – pomo
ż
e to utrzyma
ć
kontrol
ę
(brak wyra
ź
nych objawów)
•
Nale
ż
y pami
ę
ta
ć
o efekcie sterydu
Przypadek 6 - Łuszczyca
•
Colin Barton, ma 28 lat, pracuje w domu pogrzebowym.
•
Cierpi na łuszczyc
ę
, która głównie obejmuje jego skór
ę
głowy.
•
Ma małe zmiany na piszczelach i na łokciach.
•
Cierpi na łuszczce od 10 lat.
26
U
ż
ywa Cocois (smoła w
ę
glowa+siarka str
ą
cona+kw. salicylowy) w ma
ś
ci, przez co schodzi
mu skóra. Colin boi si
ę
,
ż
e straci przez to prac
ę
.
Przepisano mu Daivobet® w
ż
elu, pyta, czy powinien go u
ż
ywa
ć
tak jak poprzedni.
Po przeprowadzeniu oceny, widzisz pot
ęż
ne stwardniałe zrogowacenia- płaty na jego głowie.
Czy preparat, który przepisano b
ę
dzie wła
ś
ciwy?
•
Czy pacjent rozumie co i w jaki sposób ma stosowa
ć
?
•
Mówi,
ż
e nie widzi sensu nakładania małych ilo
ś
ci ma
ś
ci ze smoł
ą
i kwasem
salicylowym na głow
ę
. Pyta, czy nakładanie małych ilo
ś
ci ma mu pomóc?
•
Poza tym stwierdza,
ż
e jest to kłopotliwe i brzydko pachnie.
•
Kiedy
ś
stosował Daivonex® na ko
ń
czyny, teraz tylko emolient
Co jest nie tak, co poradzimy?
•
Po pierwsze: na skór
ę
głowy Daivobet® , je
ś
li nie pomo
ż
e w ci
ą
gu 4 tygodni, to
pacjent musi wróci
ć
do lekarza.
•
Po drugie: stosowane ilo
ś
ci ma
ś
ci z kwasem salicylowym nie s
ą
wystarczaj
ą
ce, mo
ż
e
lepiej pole
ć
my szampon o podobnym składzie?
Leczenie blizn:
•
Przykład: pacjent przychdzi po operacji wła
ś
nie został wypisany ze szpitala, pyta nie
tylko o leki, które zostały mu wypisane, ale tak
ż
e martwi sie o blizny po
operacji, bardzo si
ę
tym przejmuje.
Co mu poradzi
ć
?
•
Rekomendowa
ć
produkty takie jak:
•
Dermatix
•
Cicacare,
•
Wszelkie kremy na bazie wit E.
Dermatix
•
Ż
el, opakowanie15 g
•
Dermatix jest bardzo prosty w u
ż
yciu, powinien by
ć
nakładany dwa razy dziennie.
Leczon
ą
powierzchni
ę
nale
ż
y umy
ć
wod
ą
z mydłem, a nast
ę
pnie wysuszy
ć
.
•
Delikatnie rozprowadzi
ć
bardzo cienk
ą
warstw
ę
na leczonej powierzchni.
•
Pozostawi
ć
do wyschni
ę
cia przez 4 -5 minut przed nało
ż
eniem ubrania lub makija
ż
u.
Je
ż
eli Dermatix nie wyschnie w ci
ą
gu 4 - 5 minut, została u
ż
yta zbyt du
ż
a ilo
ść
ż
elu.
•
Nale
ż
y wtedy usun
ąć
nadmiar
ż
elu i poczeka
ć
a
ż
pozostała warstwa wyschnie.
•
Zaleca si
ę
stosowanie
ż
elu przez minimum 2 miesi
ą
ce. Stosuj
ą
c Dermatix dłu
ż
ej,
mo
ż
na uzyska
ć
lepsze wyniki.
27
Cicatrix
•
Krem, opakowanie 30 ml
•
Zalecany w leczeniu rozst
ę
pów, starych i
ś
wie
ż
ych blizn oraz bliznowców.
•
Cicatrix stosuje si
ę
w odnowie skóry uszkodzonej w wyniku działania czynników
mechanicznych, chemicznych i termicznych (np. odmro
ż
enia, oparzenia),zarówno w
pourazowych, jak i pooperacyjnych uszkodzeniach skóry.
•
Doskonale łagodzi podra
ż
nienia i pieczenie skóry po zabiegach z u
ż
yciem lasera.
•
Nale
ż
y umy
ć
i osuszy
ć
miejsce skóry pokryte blizn
ą
. Nało
ż
y
ć
na nie Cicatrix i
masowa
ć
według instrukcji doł
ą
czone do opakowania.
ZASADY OGÓLNE stosowania preparatów w łuszczycy:
•
Emolienty:
Nakłada
ć
cz
ę
sto i w du
ż
ych ilo
ś
ciach
•
Kremy przeciwgrzybiczne:
Powinny by
ć
u
ż
ywane zawsze wedle wskaza
ń
terapeutycznych, co najmniej 2-3 razy
dziennie. Aby zwalczy
ć
infekcje, trzeba je stosowa
ć
co najmniej 10- 14 dni.
•
Kremy przeciwbakteryjne/o działaniu antyseptycznym:
Stosowa
ć
tylko na małe skaleczenia, nakłada
ć
zaraz po wyst
ą
pieniu urazu, aby
zapewni
ć
czysto
ść
rany.
•
Kremy z sterydami:
Maj
ą
redukowa
ć
stan zapalny i zaczerwienienie skóry.
Nale
ż
y nakłada
ć
je w małych ilo
ś
ciach raz lub maksymalnie dwa razy dziennie oraz
zako
ń
czy
ć
stosowanie, gdy tylko zmiany ust
ą
pi
ą
. Trzeba pami
ę
ta
ć
,
ż
e skóra mo
ż
e
sta
ć
si
ę
cienka, gdy steryd u
ż
ywany jest w du
ż
ych ilo
ś
ciach i cz
ę
sto.
•
Kremy na łuszczyc
ę
:
Daivonex®: najcz
ęś
ciej przepisywany na łuszczyc
ę
, nale
ż
y nakłada
ć
go du
ż
o i
cz
ę
sto, delikatnie podnosz
ą
c płaty zmienionej skóry, aby krem penetrował jak
najgł
ę
biej.
Kremy i ma
ś
ci:
Kremy i ma
ś
ci powinny by
ć
nakładane na powierzchni
ę
skóry w kierunku
wzrastaj
ą
cego włosa i delikatnie wcierane w kierunku, w którym włos kładzie si
ę
na
skórze.
Takie stosowanie zapobiega stanom zapalnym mieszka włosowego.
Zawsze nale
ż
y dokładnie my
ć
r
ę
ce po stosowaniu wszelkich kremów i ma
ś
ci.
Kremy zawieraj
ą
ce sterydy powinny by
ć
nakładane r
ę
kawiczkami chirurgicznymi.