OŚWIADCZENIE SPRAWCY KOLIZJI-WYPADKU
Ja …………………………………………………………………………………………………………………….
Zamieszkały/a ……………………………………………………………………………………………..
posiadający/a dowód osobisty nr …………………………………………………………………
prawo jazdy nr ………………………………. Kategorii ………………………
kierując w dniu …………………. ok. godziny……………….. samochodem marki
…………………………………………………………… o nr rejestracyjnych
……………………………………… będący własnością
…………………………………………………………………………………………………………………………
zamieszkałego/ej…………………………………………………………………………………………….
posiadającego/ej polisę ubezpieczeniową OC w …………………………………………..
nr……………………………………………….. z siedzibą w …………………………………………...
W (miejscowość) ………………………..………………. Na trasie/skrzyŜowaniu/ulicy
z ……………….……………………………….. do/z ………………………………………………………..
spowodowałem/am kolizję z samochodem marki ………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………
Nr rejestracyjny……………….. kierowanym przez…………………………………………….
Będący własnością………………………………………………………………………………………….
zamieszkałego………………………………………………………………………………………………..
Opis zdarzenia:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
W moim samochodzie uszkodzony jest: przód, tył, lewy bok, prawy bok
(niepotrzebne skreślić). W samochodzie poszkodowanego/ej nr rej
…………………………………. uszkodzony jest przód, tył, lewy bok, prawy bok
(niepotrzebne skreślić).
Oświadczenie składam dobrowolnie, z własnej woli, będąc świadomym/ą
odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, nie będąc
pod wpływem alkoholu ani środków odurzających. Oświadczam, Ŝe
bezsprzecznie ponoszę osobiście winę za zaistniałą kolizję-wypadek.
Oświadczenie jest moim ostatecznym i niepodwaŜalnym przyznaniem się
do spowodowania tej kolizji-wypadku, złoŜonym dobrowolnie w obecności
poszkodowanego. Oświadczenie to, nie będzie w Ŝadnym wypadku nigdy
zmieniane, a inne składane po nim oświadczenia nie będą miały mocy
prawnej, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
……………………………………………
…………………………………………………………
(czytelny podpis Poszkodowanego)
(czytelny podpis sprawcy-składającego oświadczenie)
SZKIC MIEJSCA ZDARZENIA:
Świadkowie zdarzenia:
1. (imię nazwisko i adres zamieszkania)
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
2. (imię nazwisko i adres zamieszkania)
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
DODATKOWE UWAGI I WYJAŚNIENIA:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
(podpis sprawcy-składającego wyjaśnienia)