...............................................................….    

 

     …………….......………………… 

.............................................................……   

 

 

      (miejscowość i data)

 

           (imię i nazwisko wnioskodawcy 
                lub nazwa oraz adres) 

 

.....................................................……………… 

                            (nazwa organu) 

 
 

ZGŁOSZENIE ZAMIARU BUDOWY 

 
Na podstawie art. 30 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (t.j. Dz.U. z 2006 r. Nr 156, 
poz. 1118) zgłaszam zamiar budowy: 
..............................................................….............................................................…………………. 
..............................................................….............................................................…………………. 
..............................................................….............................................................…………………. 

(rodzaj, zakres i sposób wykonywania robót budowlanych, adres, oznaczenie numeru działki ewidencyjnej 

i obrębu ewidencyjnego, termin rozpoczęcia robót) 

 
 

……………………………………… 

  (własnoręczny podpis wnioskodawcy) 

 
 

Załączniki: 
1)  oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane, 
2)  szkice i rysunki, 
3)  pozwolenia i uzgodnienia wymagane odrębnymi przepisami.