LP. 

TOWAR 

(OPIS) 

JEDNOSTKA 

MIARY. 

ILOŚĆ  

WYDANA. 

CENA 

JEDNOSTKOWA 

PODATEK 

WARTOŚĆ 

UWAGI 

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ADRES: 

NADAWCA 

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SPECYFIKACJA 
WYSYŁKOWA NR 

ODBIORCA 

 

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ADRES: 

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DATA 
SPORZĄDZENIA: 

 

DODATKOWE INFORMACJE: 

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PODPIS I PIECZĘĆ OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO 

ODBIORU

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PODPIS I PIECZĘĆ OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO 
WYSTAWIENIA 

Jan Pluta 

Karina Soból