Wykład
„Choroby
psów
i
kotów”
Choroby trzustki psów i kotów
Opracował: dr hab. Jarosław Popiel
Zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki
•
Ostre zapalenie trzustki (pancreatitis acuta)
•
Przewlekłe zapalenie trzustki (pancreatitis chronica)
Cukrzyca (diabetes mellitus)
Wyspiak trzustki (insulinoma)
Cukrzyca (Diabetes mellitus)
definicja choroby
Przewlekłe zaburzenie metaboliczne charakteryzujące się zaburzeniami
równowagi kwasowo zasadowej, gospodarki węglowodanowej,
tłuszczowej i białkowej spowodowane całkowitym lub względnym
niedoborem insuliny
epidemiologia
Choruje : 1-2% populacji psów, 0,25 – 0,5% populacji kotów
Cukrzyca psów
Typy cukrzycy
Typ 1 – insulinozależny(IDDM –insulindependent diabetes
mellitus) - Brak wzrostu poziomu insuliny w surowicy krwi po
obciążeniu glukozą
Typ 2 – insulinoniezależny (NIDDM- non-insulin dependent
diabetes mellitus) Charakteryzuje się prawidłowym poziomem
insuliny w surowicy krwi, a spadkiem ilości receptorów tkankowych.
Typ 3 – cukrzyca wtórna - spotykana w innych chorobach (przede
wszystkim endokrynologicznych) Stężenie glukozy we krwi
najczęściej na granicy progu nerkowego lub lekko powyżej
Cukrzyca insulinozależna (typ 1) - 90%przypadków
Przyczyny
Zapalenie trzustki
Dziedziczna (keeshond)
predylekcja rasowa (pudel, cairn terier, jamnik, rottweiler i puli.)
Odpowiada cukrzycy młodzieńczej u ludzi.
u 80 % chorujących na nią ludzi jest związana z obecnością przeciwciał
przeciw komórkom wysp oraz przeciw komórkom powierzchniowym.
Wykład
„Choroby
psów
i
kotów”
choroba spowodowana jest selektywnym zniszczeniem ponad 90% komórek
β wydzielających insulinę
Cukrzyca insulinoniezależna (typ 2)
Charakteryzuje się prawidłowym poziomem insuliny w surowicy krwi, a
spadkiem ilości receptorów tkankowych.
Ten typ cukrzycy spotykany jest najczęściej u psów otyłych i leczonych
glikokortykosterydami i progestagenami.
Spotykany rzadko, odpowiada cukrzycy u ludzi starszych.
Cukrzyca wtórna (typ 3)
Stężenie glukozy we krwi najczęściej na granicy progu nerkowego lub lekko
powyżej
Spotykana w innych chorobach
Zapalenie trzustki, nowotwory trzustki
Nefropatie (insulinooporność)
Hyperadrenocortycyzm
Niedoczynność tarczycy
Nadmiar progesteronu w diestrus
Napady drgawek, stres, urazy,
Cukrzyca u psów - występowanie
Psy starsze 7 – 9 lat
U suk 3 krotnie częściej !!!
U zwierząt leczonych przewlekle glikokortykosteroidami
Cukrzyca u psów - objawy
Wielomocz
Wzmożone pragnienie (zespół PU/PD)
Wzmożony apetyt
Postępujące chudnięcie
Zaćma
Powiększenie wątroby
Zmiany skórne (rzadko i niespecyficzne)
Zaburzenia neurologiczne
=========
Biegunka
Wymioty
Cukrzyca u psów – rozpoznanie różnicowe
Przewlekła niewydolność nerek
Nadczynność kory nadnerczy
Akromegalia
Wykład
„Choroby
psów
i
kotów”
Ropomacicze
Przewlekłe zapalenie i marskość wątroby
Moczówka prosta
Glikozuria postresowa
Zespół Fanconiego
Choroby żołądka i jelit
Cukrzyca u psów – badanie kliniczne
Stan ogólny dobry
Odwodnienie 5-6%
Powiększona, niebolesna wątroba
Otyłość
Zamiany skórne
Zaćma (?)
Cukrzyca u psów – rozpoznanie
Wywiad
Badanie kliniczne
Badania laboratoryjne
Mocz – glikozuria
Surowica – glukoza > 11 mmol/l (200mg%)
Prawidłowy poziom glukozy w surowicy psów
3,7- 6,6 mmol/l, (66 do 120 mg%)
•
Poziomy 6,6-7 mmol/l (120- 126 mg%) – podejrzenie
nieprawidłowej tolerancji glukozy – można próbować regulować dietą i
ruchem
•
Poziomy 7- 11 mmol/l (126- 200 mg%) – może być wynikiem
wzrostu progesteronu u suk, leków diabetogennych lub subkliniczna
cukrzyca
•
Utrzymujacy się poziom >11 mmol/l (200 mg%) – świadczy o
cukrzycy (występuje glikozuria)
Próg nerkowy wynosi:
•
U psów - 10 mmol/l (180 mg%)
•
U kotów 14 mmol/l (250 mg%)
Przelicznik jednostek SI( mmol/l) na tradycyjne (mg%)i odwrotnie dla
glukozy:
mg/dl x 0,0555 = mmol/l
mmol/l x 18,0182 = mg/dl
Wyniki innych badań laboratoryjnych
Wykład
„Choroby
psów
i
kotów”
•
Hematologiczne
o nadkrwistość
o neutrofilia
•
Badania biochemiczne
o Wzrost AspAt, AlAt, ALP, cholesterolu, trójglicerydów
o ? Wzrost stężenia mocznika i kreatyniny
W przypadkach wątpliwych lub subklinicznej formie cukrzycy (glukoza 7 – 11
mmol/l) należy wykonać test tolerancji glukozy po podaniu doustnym lub
dożylnym.
Test doustnego obciążenia glukozą
•
Pobrać krew do badania poziomu glukozy w krwi przed wykonaniem
testu.
•
Podać doustnie 2,0 g / kg.m.c. glukozy (w stężeniu 20%).
•
pobrać krew do badania w 30, 60, 120 i 240 minucie od podania
glukozy.
U zwierząt zdrowych poziom glukozy powraca do wartości sprzed próby
po 1 godzinie.
Test dożylnego obciążenia glukozą
Pies powinien być głodzony przed próbą 12-15 godz.
•
Oznaczyć wyjściowy poziom glukozy we krwi,
•
Podać dożylnie 40% glukozę 0,5 g/kg.m.c.
•
Oznaczyć poziomy glukozy w 5, 15, 30, 45 i 60 minucie po podaniu
glukozy.
U zwierząt zdrowych powrót do wartości wyjściowej następuje w 45
minucie.
Można wykonać oznaczenie w 5 i 60 minucie i obliczyć
współczynnik oczyszczania K
K = 698
T
2
-T
1
T
1
- stężenie glukozy we krwi 5 minut po podaniu
T
2
- stężenie glukozy we krwi 60 minut po podaniu glukozy
K < 2,0 wskazuje na cukrzycę.
Cukrzyca - leczenie
-Preparaty insuliny są podstawowym lekiem.
-Dieta
-Doustne leki p/cukrzycowe ??? (sens tylko u kotów)
-Przeciwdziałanie kwasicy ketonowej
Wykład
„Choroby
psów
i
kotów”
•
Rodzaje insuliny
Caninsulin –zarejestrowana do użytku wet.
Średnio długi okres działania
2 frakcje: 30% insuliny bezpostaciowej (szybkodziałającej) i 70%
krystalicznej insuliny cynkowej (długodziałającej)
U psów – po podaniu sc szczyt po 4-8 godz, efekt utrzymuje się 14-24 godz.
U kotów szczyt po 4-6 godz, efekt 8-12 godz
.
Caninsulin – dawkowanie
U kotów dawka wynosi 0,25- o,5 j.m./kg zależnie od stężenia glukozy
Klasyfikacja
insuliny
Rodzaj
insuliny
Początek
działania
Maksymalny
efekt
Czas działania
Szybko
działająca
Neutralna
Natychmiast
30 min- 2
godz
1- 4 godz
Pośrednia
Izofanowa
NPH
30 min- 2 godz
2- 8 godz
4-12 godz
Długo
działająca
Lente
30 min- 2 godz 2- 10 godz
6-18 godz
Ultralente
1- 4 godz
4- 16 godz
12- 24 godz
Protaminow
o- cynkowa
PZI
1- 4 godz
4-14 godz
12- 30 godz
Wykład
„Choroby
psów
i
kotów”
Dwufazowe działanie Caninsulinu
Krzywa cukrowa
• Monitorowanie stanu pacjenta
• Optymalne określenie wyników leczenia
• Możliwość dokonania ewentualnych zmian w sposobie podawania i
dawkowania insuliny
• Po 3-5 dniach od rozpoczęcia leczenia lub zmiany dawki
• 24 godziny – pies, 12 godzin kot
• Pomiar co 2 godziny (u kotów od nadiru co ½ godz)
• I pomiar max ½ godziny po posiłku
Krzywa cukrowa – prawidłowa dawka insuliny
Wykład
„Choroby
psów
i
kotów”
Krzywa cukrowa – oporność insulinowa
Krzywa cukrowa – efekt odbicia (Samogyi)
Krzywa cukrowa – zbyt niska dawka insuliny
Wykład
„Choroby
psów
i
kotów”
Cukrzyca u kotów
0,25 – 0,5% populacji kotów
Cukrzyca pierwotna
•
typ 1- autoimmunologiczne - niszczenie komórek beta trzustki (rzadko)
•
typ 2 - amyloidoza trzustki - (przede wszystkim)
Cukrzyca wtórna
•
typ 3
o nadczynność kory nadnerczy
o nadczynność tarczycy
o jatrogenna
o akromegalia
o stres
o otyłość (±)
Predyspozycje
o samce
o kastracja
o wiek > 10 lat
o otyłość
o rasa (syjamskie, burmańskie)
Objawy kliniczne
wzmożone pragnienie
wzmożony apetyt
wielomocz
postępujące chudnięcie
powiększenie wątroby
powiększenie nerek
zaburzenia neurologiczne
•
trudności we wskakiwaniu
•
odwiedzenie kończyn miednicznych
•
niemożność „chowania” pazurów
•
opieranie kończyny miednicznej na całej stopie
=====================
brak apetytu
biegunki
wymioty
Wykład
„Choroby
psów
i
kotów”
Objawy laboratoryjne
hiperglikemia stała > 300 mg% (16,7 mmol/l)
badanie moczu
Cukromocz (U kotów próg nerkowy - 14 mmol/l (250
mg%)
zmienna ketonuria
białkomocz
bakteriuria
neutrofilia
wzrost aktywności ALT, AP
hipercholesterolemia
hipertriglicerydemia (lipemia)
Szczególne cechy cukrzycy kotów
o hiperglikemia stresowa nawet do 20 mmol/l (350 mg%) !!!!
o nieprzewidywalna reakcja na leki (efekt odbicia, leki doustne, insulina –
zmienna reakcja),trudności w ustaleniu dawki insuliny
o brak związku z cyklem płciowym
o inna reakcja kliniczna na niedocukrzenie – apatia, śpiączka, brak
drgawek
o spontaniczna remisja (20%, na 1 - 6 miesięcy)
o szybszy metabolizm insuliny (konieczność podawania 2 x /dobę)
o praktycznie brak objawów zaćmy cukrzycowej
Rozpoznanie
o utrzymująca się hiperglikemia >16,7 mmol/l (300 mg%)
o cukromocz
o objawy kliniczne
o wzrost pragnienia
o wielomocz
o wzrost apetytu
o postępujące chudnięcie
Cele leczenia
opanowanie objawów klinicznych
utrzymanie prawidłowej masy ciała
zapewnienie komfortu pacjentowi i właścicielowi
utrzymanie stężenia glukozy we krwi w przedziale 5,5 - 11 mmol/l (100
- 200 mg%) [dopuszczalne 5,5 - 16,6 mmol/l (100 - 300 mg%), ]
Wykład
„Choroby
psów
i
kotów”
Stosowanie leków
Doustne leki przeciwcukrzycowe
brak udokumentowanych badań skuteczności, prawd. skuteczność w około
20-40%
Np. Glipizid 2,5 - 5 mg/kota 2 x dziennie
Insulina
Insulina lente (np. caninsulin)
Glargine – analog insuliny
Insulina lente (Caninsulin, Insulinum lente, Gensulin M30, Monotard HM)
-dawka początkowa 0,25 j.m./kg jeżeli stężenie glukozy we krwi do 20
mmol/l
-dawka początkowa 0,5 j.m./kg jeżeli stężenie glukozy we krwi przekracza
20 mmol/l
-stosować 2 razy na dobę
-podawać przez 4 - 6 dni
-wykonać krzywą cukrową
Glargine (Lantus)
-analog insuliny ludzkiej
-dostępna w stężeniu 100 j/ml
-długodziałająca
-dawka taka sama jak przy lente
-możliwość jednokrotnego
-stosowania na dobę
Kontrolowanie stabilności przebiegu cukrzycy
-Badanie glukozy w moczu 1 x w tygodniu
-Pomiar glukozy we krwi (stres)
-Ważyć kota 1 x w tygodniu
-Krzywa cukrowa itd..
-Przy kwasicy ketonowej konieczna płynoterapia.
Badanie stężenia fruktozaminy ( 10 – 14 dni)
o < 300 nmol/l bardzo dobry
o 350 – 400 nmol/l dobry
o 450 – 600 nmol/l słaby
Ø
600 nmol/l zły
Koncentracja fruktozoamin jest wprost proporcjonalna do stężenia glukozy w
surowicy krwi w ciągu ostatnich 1-3 tygodni.
Określanie poziomu fruktozoamin nadaje się do rozróżniania hiperglikemii
spowodowanej stresem i cukrzycą, ponieważ krótkotrwały nawet wysoki
wzrost poziomu glukozy nie powoduje podwyższenia ich poziomów.
Wykład
„Choroby
psów
i
kotów”
Wyspiak trzustki(insulinoma)
Guz trzustki wywodzący się z komórek beta
•
mały, pojedynczy guzek
•
może być rozpoznany śródoperacyjnie
•
przerzuty – węzły chłonne, wątroba
•
Wydziela insulinę
Etiologia
W 70% złośliwy nowotwór
•
Carcinoma
•
Adenocarcinoma
Występowanie
Rzadko
Brak predylekcji płciowej
Predylekcja rasowa
•
pudel
•
fox terrier
•
setter irlandzki
•
owczarek niemiecki
•
Golden retriever
•
owczarek szkocki colie
•
bokser
Wiek
•
Psy w średnim wieku i starsze (średnio 8 – 10 lat)
Wywiad
Osłabienie, niezborność kończy miednicznych, drżenia mięśniowe,
wzmożony apetyt, nietolerancja wysiłkowa, drgawki, utrata
przytomności, wzmożone pragnienie i wielomocz (rzadko)
Badanie kliniczne - Niewiele wnosi między atakami hipoglikemii
Rozpoznanie różnicowe
Hipoglikemia innego tła
•
Posocznica
•
Ropomacicze
Wykład
„Choroby
psów
i
kotów”
•
Niewydolność wątroby
•
Czerwienica
Drgawki lub utrata przytomności innego tła
•
padaczka
•
encefalopatia wątrobowa
•
hipokalcemia
•
zaburzenia krążenia
Badania dodatkowe
U 90% psów – hipoglikemia
Stosunek insulina/glukoza
insulina (uU/ml) x 100
•
I/G = ----------------------------
glukoza (mg/dl) – 30
•
I/G > 30 insulinoma
•
I/G 19 – 30 szara strefa
•
I/G < 19 insulinoma bardzo mało prawdopodobna
Leczenie przewlekłe
Ograniczenie aktywności ruchowej
Dieta
•
4 – 6 posiłków dziennie
•
Wysoko białkowa, wysoko tłuszczowa
•
Unikać diety półwilgotnej
Leki
•
Glikokortykosteroidy
dawka zmienna, początkowo 0,5 mg/kg do 3 mg/kg
Diazoxide (Proglicem, Hyperstat) 5 – 30 mg/kg co 12 godzin
•
Sandostatin (-/+)
Leczenie doraźne
•
Glukoza 40% - 1 ml/kg m.c. iv powoli (około 3 minut)
•
Glukoza 5% iv, Bezpośrednio po podaniu - posiłek
Rokowanie
•
Ostrożne, średni okres przeżycia – 16 – 19 miesięcy
•
im młodszy pies tym okres przeżycia krótszy