plik

Biopsja nerek u psów i kotów

Dr Marcin Jankowski, dr Kamila Glińska-Suchocka

Katedra Chorób Wewnętrznych z Kliniką Koni, Psów i Kotów, Wydział Medycyny

Weterynaryjnej, Uniwersytet Przyrodniczy we Wrocławiu

Diagnozowanie przyczyn niewydolności nerek u psów i kotów w oparciu o: wywiad,

wynik badania klinicznego, wyniki badań laboratoryjnych krwi (hematologiczne i

biochemiczne),

wynik

badania

laboratoryjnego

moczu

oraz

wynik

badania

ultrasonograficznego jamy brzusznej stosunkowo często uniemożliwia określenie jej

przyczyny. W związku z tym, w celu rozpoznania przyczyn niewydolności nerek należy

pobrać fragment nerki do dalszych badań, czyli wykonać biopsję. Biopsja nerek jest więc

techniką diagnostyczną, która umożliwia przyżyciowe pobranie materiału tkankowego z nerki

do badania histopatologicznego, co pozwala na rozpoznanie zaburzeń w prawidłowej

strukturze tego narządu. Najczęstszym rodzajem biopsji wykorzystywanym do pobrania

wycinka tkankowego z nerki jest biopsja gruboigłowa (syn. oligobiopsja).

Wskazania do biopsji nerek:

 białkomocz o nieznanej przyczynie,

 krwiomocz o nieznanej etiologii,

 zespół nerczycowy,

 rozpoznawanie i różnicowanie kłębuszkowego zapalenia nerek,

 ostra niewydolność nerek o nieznanej etiologii,

 zaburzenia w prawidłowym kształcie nerek (powiększenie, zmniejszenie lub

nieregularny ich kształt),

 śródmiąższowe zapalenie nerek o nieznanej przyczynie,

 amyloidoza nerek,

 dysplazja nerek,

 nowotwory nerek.

W przypadku podejrzenia nowotworu nerki metodą z wyboru jest biopsja aspiracyjna

cienkoigłowa (BAC), ponieważ ten rodzaj biopsji daje niewielki uraz tkanki nowotworowej, a

przez to minimalne krwawienie, co zabezpiecza przed rozprzestrzenieniem się komórek

nowotworowych drogą hematogenną. Dopiero, gdy przy pomocy techniki BAC uzyskujemy

zbyt mało materiału i nie możemy postawić ostatecznego rozpoznania należy zastosować np.

biopsję gruboigłową.

Przeciwwskazania do biopsji nerek:

 brak jednej nerki,

 roponercze,

 obecność ropni okołonerkowych,

 wielotorbielowate zwyrodnienie nerek,

 wodonercze,

 duże torbiele w nerkach,

 ciężka niewyrównana niewydolność nerek,

 zaburzenia układu krzepnięcia krwi,

 rozległe odmiedniczkowe zapalenie nerek,

 schyłkowa niewydolność nerek,

 ciężka niewydolność oddechowo-krążeniowa.

Techniki biopsyjne stosowane przy biopsji nerek:

 Biopsja na „ślepo” jest techniką biopsyjną, w której wkłucie igły biopsyjnej w

kierunku nerki następuje zgodnie z jej położeniem topograficznym, z jednoczesnym

unieruchomieniem narządu przez powłoki brzuszne. Jest to stosunkowo proste do

wykonania u kotów ze względu na występowanie tzw. nerek wędrujących (swobodnie

przemieszczają się wewnątrz jamy brzusznej), co umożliwia dość łatwe ich

uchwycenie i unieruchomienie przez powłoki brzuszne. Z kolei u psów jest to

problematyczne ze względu na to, że prawa nerka jest całkowicie schowana pod

łukiem żebrowym, a w przypadku lewej nerki poza łuk żebrowy wystaje jedynie jej

biegun doogonowy. Zaletą biopsji na „ślepo” jest niski koszt badania, ponieważ nie

wymaga dodatkowego sprzętu poza igłą biopsyjną. Dużą wadą jednak jest to, że osoba

wykonująca biopsję nie jest w stanie kontrolować położenia igły biopsyjnej w jamie

brzusznej oraz wyznaczyć miejsca, z którego będzie pobierany wycinek nerki, co w

konsekwencji może powodować znaczne powikłania po biopsji.

 Biopsja pod kontrolą radiologiczną (syn. biopsja fluoroskopowa) jest obecnie

rzadko stosowaną techniką biopsji nerek. Polega na dożylnym podaniu środka

cieniującego w celu uwidocznienia nerki (nefrogram), a wkłucia igły biopsyjnej

dokonuje się pod kontrolą rentgenotelewizji. Zaletą tej techniki jest dość precyzyjne

pobranie wycinka nerki, wadami natomiast to, że nie zawsze możemy bezpiecznie

podać środek cieniujący (np. przeciwwskazaniem jest ciężka niewydolność nerek)

oraz narażenie zwierzęcia oraz osoby wykonującej biopsję na niekorzystne działanie

promieni rentgenowskich.

 Biopsja typu „keyhole” (syn. biopsja typu „dziurka od klucza”) polega na wykonaniu

nacięcia powłok brzusznych za ostatnim łukiem żebrowym po stronie prawej.

Następnie przez wykonany otwór wprowadzamy do jamy brzusznej palec wskazujący

i unieruchamiamy nim nerkę. Przez sąsiednie, ale już znacznie mniejsze nacięcie

powłok brzusznych wprowadzamy do jamy brzusznej igłę biopsyjną i doprowadzamy

ją pod kontrolą wcześniej wprowadzonego palca wskazującego do powierzchni nerki.

Zaletą tej techniki biopsyjnej jest niski koszt badania oraz zwiększenie precyzyjności

pobrania wycinka z nerki w porównaniu do biopsji na „ślepo”. Wadą natomiast jest to,

że tę technikę biopsyjną możemy zastosować jedynie u psów i na dodatek tylko w

stosunku do nerki prawej oraz dość duży uraz ze względu na nacinanie powłok

brzusznych.

 Biopsja pod kontrolą ultrasonografii jest obecnie najczęściej stosowaną techniką

biopsji nerek u psów i kotów. Polega na pobraniu wycinka tkankowego z nerki pod

kontrolą USG. Zaletą tej techniki biopsyjnej jest to, że pozwala ona na uwidocznienie

nerki, ocenę jej wielkości i struktury wewnętrznej oraz głębokości położenia wewnątrz

jamy brzusznej, co umożliwia bardzo precyzyjne wykonanie biopsji nerki oraz

minimalizuje wystąpienie ewentualnych powikłań. Należy podkreślić, że w przypadku

użycia głowicy ultrasonograficznej ze specjalną prowadnicą dla igły biopsyjnej można

bardzo dokładnie wyznaczyć miejsce pobrania wycinka.

 Biopsja pod kontrolą laparoskopową polega na pobraniu wycinka tkankowego z nerki

pod kontrolą laparoskopii. Zaleta tej techniki biopsyjnej jest możliwość bardzo

precyzyjnego pobrania bioptatu z nerki (skuteczność porównywalna z biopsją pod

kontrolą USG), co minimalizuje występowanie ewentualnych powikłań. Wadą

natomiast jest duży koszt zakupu zestawu do laparoskopii.

 Biopsja przez laparotomię (syn. biopsja chirurgiczna) polega na chirurgicznym

otwarciu jamy brzusznej i pobraniu przy pomocy skalpela fragmentu nerki w kształcie

klina. Należy podkreślić, że tą technikę biopsyjną należy wykorzystywać jedynie

wówczas, gdy nie mamy możliwości zastosowania jednej z wyżej wymienionych

technik biopsyjnych lub dają one zbyt mało materiału tkankowego do postawienia

ostatecznego rozpoznania.

Igły do biopsji nerek

Obecnie do biopsji nerek najczęściej wykorzystywane są igły typu Tru – cut należące

do typu tnącego, przy czym pobrany wycinek ma kształt niepełnego walca. Igły typu Tru –

cut zbudowane są z zewnętrznej kaniuli o zaostrzonym końcu oraz z wewnętrznego, także

zaostrzonego, litego obturatora posiadającego specjalne wcięcie tzw. komorę dla wycinka

tkanki. Zasada działania igły typu Tru – cut polega na tym, że igłę w nerkę wkłuwamy na

głębokość ok. 1 – 2 mm pod torebkę nerki w pozycji, gdy komora dla wycinka tkankowego

obturatora schowana jest wewnątrz kaniuli. Następnie wkłuwamy obrutator w miąższ nerki i

zsuwamy zaostrzoną kaniulę, która obcina fragment nerki umiejscawiający się w komorze dla

wycinka tkankowego obturatora. Wyróżniamy trzy systemy biopsyjne: manualny – w trakcie

pobierania wycinka igłę obsługujemy ręcznie, półautomatyczny – przy pobieraniu bioptatu

pewne czynności wykonuje się manualnie, a pewne automatycznie oraz automatyczny –

stosowane są tzw. pistolety biopsyjne, a samo pobranie wycinka jest w pełni

zautomatyzowane. W medycynie weterynaryjnej do biopsji nerek u psów i kotów stosowane

są najczęściej igły o następujących parametrach: długość 75 mm lub 200 mm i średnica 1,4

mm lub 1,6 mm.

Kwalifikowanie psów i kotów do biopsji nerek

Kwalifikowanie psów i kotów do biopsji nerek powinno opierać się na: informacjach

uzyskanych z wywiadu, wyniku badania klinicznego, wynikach badań laboratoryjnych krwi i

moczu oraz wyniku badania ultrasonograficznego jamy brzusznej.

W wywiadzie i badaniu klinicznym należy zwrócić szczególną uwagę na objawy kliniczne,

które nasuwają podejrzenie chorób nerek (np. wszelakiego typu zaburzenia oddawania

moczu, bolesność okolicy nerek, obrzęki okolicy nerek, amoniakalny zapach z jamy ustnej,

zwiększone pragnienie). W badaniu hematologicznym należy uwzględnić takie parametry

jak: liczbę erytrocytów (RBC), stężenie hemoglobiny (HGB), liczbę hematokrytową (HCT),

wskaźniki czerwonokrwinkowe (MCV, MCH, MCHC), liczbę leukocytów (WBC) oraz

leukogram. W badaniu tym nie należy pominąć parametrów określających prawidłowe

funkcjonowanie układu krzepnięcia krwi tj. np.: liczby płytek krwi (PLT), czasu krzepnięcia,

czasu krwawienia, czasu protrombinowego, gdyż pozwoli to na uniknięcie niekontrolowanego

krwawienia po biopsji. Z kolei w badaniu biochemicznym krwi należy uwzględnić

aktywność: aminotransferazy asparaginianowej (AST), aminotransferazy alaninowej (ALT),

fosfatazy alkalicznej (ALP), stężenie: mocznika, kreatyniny, białka całkowitego, albumin,

Ca++, Pn, K

, Na

, Cl

. Badania te mają na celu określić przede wszystkim funkcjonowanie

nerek, ale również innych narządów np. wątroby, co związane jest z bezpieczeństwem

znieczulenia wykonywanego przed biopsją nerek. W badaniu moczu należy uwzględnić takie

parametry jak: barwę, ciężar właściwy, odczyn, obecność: białka, glukozy, acetonu, krwi,

urobilinogenu i barwników żółciowych, a w osadzie moczu obecność: erytrocytów,

leukocytów, komórek nabłonkowych, składników mineralnych oraz bakterii. Szczególną

uwagę należy zwrócić na występowanie białkomoczu i/lub krwiomoczu, co może świadczyć

o podwyższonym poziomie przepuszczalności kłębuszków nerkowych związanym z

zaburzeniami w ich strukturze. W badaniu ultrasonograficznym zwracamy uwagę na:

wielkość nerek, zaburzenia ich kształtu oraz zaburzenia w ich strukturze wewnętrznej.

Przygotowanie psów i kotów do biopsji nerek

Przygotowanie dietetyczne psów i kotów zakwalifikowanych do biopsji nerek jest

analogiczne jak przy każdym innym zabiegu wykonywanym w znieczuleniu i powinno

obejmować: 24 godz. dietę głodową i co najmniej 6 godz. przerwę w podawaniu płynów

przed zabiegiem. Biopsję nerek u psów można wykonywać w ułożeniu mostkowym bądź w

ułożeniu na prawym lub lewym boku w zależności od nerki, z której pobieramy bioptat.

Natomiast u kotów preferowane jest ułożenie boczne. Biopsja nerek jest zabiegiem bolesnym

i dlatego powinno się ją wykonywać w znieczuleniu ogólnym lub w premedykacji połączonej

ze znieczuleniem miejscowym kanału wkłucia igły biopsyjnej. W większości przypadków

preferowane jest jednak znieczulenie ogólne.

Powikłania po biopsji nerek

Należy podkreślić, że ze bioptaty z nerki należy pobrać jedynie z warstwy korowej.

Natomiast nie powinno się igłą biopsyjną nakłuwać głębszych warstw nerek, gdyż ze względu

na obecność w nich licznych naczyń krwionośnych może dojść do poważnych powikłań. W

związku z tym penetracja igłą biopsyjną części rdzennej nerki może prowadzić do

powstawania dużych zawałów oraz zwłóknienia. Częstość powikłać występujących po biopsji

nerek związana jest z zastosowaną techniką biopsyjna oraz stanem pacjenta skierowanego na

biopsję i szacuje się ją na 1% - 20%.

Najczęstszymi powikłaniami po biopsji nerek są:

 krwiomocz mikroskopowy,

 krwiomocz makroskopowy,

 bolesność miejsca wkłucia igły biopsyjnej,

 krwiaki okołonerkowe,

 wodonercze,

 powstanie przetoki tętniczo-żylnej,

 uszkodzenie innych narządów,

 infekcje układu moczowego,

 zejście śmiertelne (występuje najrzadziej, ok. 3%).

Postępowanie z wycinkiem nerki

Na kompleksową diagnostykę nefropatologiczną bioptatu składa się: ocena w

mikroskopie świetlnym, fluorescencyjnym i elektronowym.

 Do badania histopatologicznego pobrany materiał tkankowy należy utrwalić w 4% -

10% zbuforowanym roztworze formaliny. Następnie wykonuje się barwienie czterema

podstawowymi metodami: hematoksyliną i eozyną (H – E), Massona, srebrzeniem

Jonesa oraz metodą p. a. S. W przypadku podejrzenia amyloidozy nerek należy

wykonać również barwienie czerwienią Kongo. Wyżej wymienione barwienia mają na

celu uwidocznienie zaburzeń w strukturze tkanki nerkowej widocznych w

mikroskopie świetlnym.

 Materiał do badania w mikroskopie fluorescencyjnym należy umieścić na zwilżonej

0,9% roztworem NaCl bibule filtracyjnej, która znajduje się w zamkniętym

pojemniku, schłodzić do temperatury +4˚C i przekazać do pracowni zajmującej się

badaniem immunofluorescencyjnym. Następnie bioptat jest zamrażany do

temperatury -70˚C i krojony. W dalszym etapie skrawki kriostatyczne poddawane są

reakcji immunohistochemicznej, metodą immunofluorescencji bezpośredniej, z

przeciwciałami skierowanymi przeciw IgG, IgA i IgM. Metoda ta ma za zadanie

uwidocznienie

odkładających

się

strukturach

kłębuszka

nerkowego

immunoglobulin.

 Materiał do badania w mikroskopie elektronowym powinno się utrwalić w 2,5%

roztworze glutaraldehydu o temperaturze +4˚C i jak najszybciej przekazać do

pracowni mikroskopii elektronowej, w celu dalszego opracowania. Badanie to ma za

zadanie uwidocznić wszelakiego typu zaburzenia struktury tkanki nerkowej, które nie

są widoczne w mikroskopie świetlnym.

W medycynie weterynaryjnej ze względu na duże koszty standardowo przeprowadza się

jedynie badanie histopatologiczne pobranych bioptatów w mikroskopie świetlnym. Uważa

się, że obecność w skrawku pobranym z nerki minimum pięciu kłębuszków nerkowych

umożliwia wiarygodną ocenę histopatologiczną.

Piśmiennictwo

1. Vaden S. L.: Renal biopsy of dogs and cats. Clin. Tech. Small Anim. Pract. 2005, 20,

11-22.

2. Vaden S. L., Levine J. F., Lees G. E., Groman R. P., Grauer G. F., Forrester S. D.:

Renal biopsy: a retrospective study of 4 methods and complication in 283 dogs and 65

cats. J. vet. Intern. Med. 2005, 19, 794-801.

3. Jankowski M.: Przydatność biopsji wykonywanej pod kontrolą USG w diagnostyce

chorób nerek u psów. Medycyna Wet. 2003, 59, 137-140.

4. Nowicki M, Depta A.: Biopsja nerek u psów i kotów. Medycyna Wet. 2001, 57, 97-

101.

5. Osborne C. A., Bartges J. W., Polzin D. J., Lulich J.P., Johnston G. R., Cox V.:

percutaneous needle biopsy of kidney. Indication, application, technique, and

complication. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 1996, 26, 1461-1504.

6. Horauf A.: Nierenbiopsie: indication, technik, risiken. Prakti. Tierarzt. 1995, 2, 138 –

141.

7. Zatelli A., Bonfanti U., Santilli R., Borgarelli M., Bussadori C.: Echo-assisted

percutaneous renal biopsy in dog. A retrospective study of 229 cases. Vet. J. 2003,

166, 257–264.

8. Nowicki M., Rychlik A., Nieradka R., Kander M., Depta A., Chrząstowska M.:

Usefulness of laparoscopy guided renal biopsy in dogs. Polish J. Vet. Sci. 2010, 13,

363-371.

9. Jankowski M., Hałoń A., Kubiak K., Spużak J., Nicpoń J.: Przydatność biopsji

gruboigłowej i badania histopatologicznego w rozpoznawaniu kłębuszkowego

zapalenia nerek u psów. Medycyna Wet. 2008, 64, 1421-1425.

10. Jennette J. C., Olson J. L., Schwartz M. M., Silva F. G.: Heptinstall’s Pathology of the

Kidney. 6th ed. Lippincot Williams & Wilkins, 2007, 97-319.

11. McGavin M. D., Carlton W. W., Zachary J. F.: Thomson’s Special Veterinary

Pathology. 3rd ed. Mosby, 2006, 235-277.

12. Kulig A., Danilewicz M., Łukaszek S.: Zasady postępowania z materiałami

oligobiopsyjnymi. Polish J. Pathol. 1999, 50, 61–70.