Higienistka_stomatologiczna_322[03].Z1.04

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

SPIS TREŚCI

1. Wprowadzenie

2. Wymagania wstępne

3. Cele kształcenia

4. Materiał nauczania

4.1. Dokumentacja stomatologiczna – opis, podstawy prawne

4.1.1. Materiał nauczania

4.1.2. Pytania sprawdzające

4.1.3. Ćwiczenia

4.1.4. Sprawdzian postępów

4.2. Zasady prowadzenia, przechowywania i udostępniania dokumentacji

stomatologicznej

4.2.1. Materiał nauczania

4.2.2. Pytania sprawdzające

4.2.3. Ćwiczenia

4.2.4. Sprawdzian postępów

5. Sprawdzian osiągnięć ucznia

6. 6. Literatura

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

1. WPROWADZENIE

Poradnik ten będzie Ci pomocny w przyswajaniu wiedzy i kształtowaniu umiejętności

koniecznych dla wypełniania zadań zawodowych w zakresie sporządzania i przechowywania
dokumentacji stomatologicznej.

W poradniku zamieszczono:

–

wymagania wstępne – wykaz umiejętności, jakie powinieneś mieć juŜ ukształtowane,
abyś bez problemów mógł korzystać z poradnika,

–

cele kształcenia – wykaz umiejętności, jakie ukształtujesz podczas pracy z poradnikiem,

–

materiał nauczania – wiadomości teoretyczne niezbędne do osiągnięcia załoŜonych celów
kształcenia i opanowania umiejętności zawartych w programie jednostki modułowej,

–

zestaw pytań, abyś mógł sprawdzić, czy juŜ opanowałeś określone treści,

–

wiczenia, które pomogą Ci zweryfikować wiadomości teoretyczne oraz ukształtować

umiejętności praktyczne,

–

sprawdzian postępów,

–

sprawdzian osiągnięć, przykładowy zestaw zadań. Zaliczenie testu potwierdzi
opanowanie materiału całej jednostki modułowej,

–

literaturę uzupełniającą.

Schemat układu jednostek modułowych

322[03].Z1.01

Prowadzenie wywiadu chorobowego

322[03].Z1

Badania stomatologiczne

322[03].Z1.02

Wykonywanie badań jamy ustnej

322[03].Z1.03

Opracowywanie planu profilaktyczno-

leczniczego

322[03].Z1.04

Prowadzenie dokumentacji

stomatologicznej

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

3. CELE KSZTAŁCENIA

W wyniku realizacji programu jednostki modułowej, powinieneś umieć:

–

wyjaśnić pojęcie dokumentacja medyczna,

–

scharakteryzować rodzaje dokumentacji medycznej,

–

zinterpretować przepisy prawa dotyczące sporządzania, prowadzenia i udostępniania
dokumentacji medycznej,

–

określić zasady sporządzania i prowadzenia dokumentacji stomatologicznej,

–

określić zasady prowadzenia indywidualnej dokumentacji stomatologicznej,

–

wyjaśnić zasady udostępniania dokumentacji medycznej,

–

posłuŜyć się indywidualną dokumentacją medyczną pacjenta,

–

opracować informacje dotyczące stanu narządu Ŝucia pacjenta,

–

zaplanować terminy badań kontrolnych oraz wizyt pacjentów u lekarza dentysty,

–

załoŜyć kartę choroby pacjenta poradni stomatologicznej,

–

wykonać czynności związane z wypełnianiem indywidualnej dokumentacji pacjenta,

–

poprowadzić kartę badań kontrolnych pacjenta,

–

poprowadzić dokumentację wykonanych zabiegów stomatologicznych,

–

poprowadzić dokumentację sprawozdawczą poradni stomatologicznych,

–

posłuŜyć się specjalistycznymi programami komputerowymi.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

MATERIAŁ NAUCZANIA

4.1. Dokumentacja stomatologiczna – opis, podstawy prawne

4.1.1. Materiał nauczania

Prawidłowe wypełnianie zadań poradni i gabinetów medycznych nie byłoby moŜliwe bez

systematycznego  i  skrupulatnego  prowadzenia  dokumentacji.  Rodzaje,  formy  i  liczba
dokumentów  w  placówkach  leczniczych  są  pochodną  wywiązania  się  z  obowiązku
przestrzegania  przepisów  prawa  (dokumentacja  obligatoryjna)  oraz  praktycznych  potrzeb
konkretnej placówki (dokumentacja opcjonalna). Wszystkie przepisy w pełnym brzmieniu są
publikowane w Dziennikach Ustaw.

Rozporządzenia Ministra Zdrowia definiują dokumentację medyczną jako zbiory

dokumentów medycznych zawierających dane i informacje medyczne dotyczące stanu
zdrowia pacjentów oraz udzielanych świadczeń zdrowotnych w zakładzie opieki zdrowotnej,
a dokumentem medycznym jest kaŜdy fizycznie wyodrębniony nośnik informacji, który co
najmniej zawiera:

−

oznaczenie pacjenta, którego stanu zdrowia dotyczy dokument lub, któremu udzielono
ś

wiadczeń zdrowotnych, pozwalające na ustalenie jego toŜsamości,

−

oznaczenie zakładu, ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której został sporządzony
dokument,

−

dane odnoszące się do stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych,

−

datę sporządzenia.
PowyŜsze wymagania musza być spełnione łącznie, a brak któregokolwiek z nich

oznacza, Ŝe dokument pozbawiony, np. daty, nie moŜe być, w świetle prawa, uznany za część
dokumentacji  medycznej.  Z  tego  względu  osoby  upowaŜnione  i/  lub  zobowiązane  do
sporządzania  i  prowadzenia  dokumentacji  powinny  być  świadome  znaczenia  przestrzegania
zasad dotyczących tego zadania.

Przepisy prawne regulujące obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej
1.  Ustawa o zawodzie lekarza – z dn. 5 grudnia 1996 r.: rozdział 5, art. 41.

a) „Lekarz ma obowiązek prowadzenia indywidualnej dokumentacji medycznej

pacjenta”.

b) „Minister Zdrowia i Opieki Społecznej po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady

Lekarskiej określi, w drodze rozporządzenia, rodzaje dokumentacji medycznej,
sposób jej prowadzenia oraz szczegółowe warunki jej udostępniania”.

2. Ustawa o zmianie ustawy o zakładach opieki zdrowotnej oraz o zmianie niektórych

innych ustaw: z dn. 20 czerwca 1997 r.: „art. 18, ust. 6.

„Minister Zdrowia i Opieki Społecznej po zasięgnięciu opinii organów

samorządowych  zawodów  medycznych  określa,  w  drodze  rozporządzenia,  rodzaje
dokumentacji  medycznej  oraz  sposób  jej  prowadzenia  i  udostępniania,  z  zastrzeŜeniem
ust.  7.  –  Minister  Obrony  Narodowej,  Minister  Spraw  Wewnętrznych  i  Administracji,
Minister  Sprawiedliwości,  a w stosunku  do  zakładów  opieki  zdrowotnej  utworzonych
przez  Przedsiębiorstwo  Polskie  Koleje  Państwowe  –  Minister  Infrastruktury
w porozumieniu  z  Ministrem  Zdrowia  i  Opieki  Społecznej  oraz  po  zasięgnięciu  opinii
organów  samorządowych  zawodów  medycznych,  kaŜdy  w  zakresie  swojego  działania,
określa,  w  drodze  rozporządzenia,  rodzaje  dokumentacji  medycznej  oraz  sposób  jej
prowadzenia i udostępniania.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

PowyŜsza ustawa w rozdziale 3a: „Rejestr usług medycznych” określa takŜe

w artykule 32 e.l:

„Świadczenia zdrowotne i związane z ich udzielaniem usługi, zwane dalej „usługami

medycznymi”,  udzielane  w  publicznych  zakładach  opieki  zdrowotnej  oraz  przez
podmioty  udzielające  świadczeń  zdrowotnych  na  zasadach  określonych  w  art.  35  i  35a
podlegają  rejestrowaniu  i  monitorowaniu  w  systemie  ewidencyjno-informatycznym,
zwanym dalej „rejestrem usług medycznych” (RUM)”.

Publiczny zakład opieki zdrowotnej oraz podmioty, o których mowa w ust.

1 (niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej, indywidualne praktyki lekarskie, osoby
uprawnione do udzielania świadczeń zdrowotnych), obowiązane są dokumentować
udzielanie usługi medycznej w „ksiąŜeczce usług medycznych”.

3. Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym z dn. 6 lutego 1997 r.

Art. 59.1. – Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego prowadzi i udostępnia osobom

uprawnionym dokumentację medyczną, sporządzaną zgodnie z przepisami dotyczącymi
dokumentacji w zakładach opieki zdrowotnej.

Szczegółowe uregulowania prawno-ustawowe zostały wprowadzane na drodze

rozporządzeń Ministra Zdrowia:
1. z dn. 30 lipca 2001 r. – w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej,

sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania,

2. z dn. 21 grudnia 2006 r. – w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej

w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania. Na podstawie art. 18 ust.
8 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, zobowiązana
przestrzegania zasad dotyczących tego zadania.

3. z dn. 11 października 2001 r. – w sprawie zakresu niezbędnych danych gromadzonych

przez  świadczeniodawców,  szczegółowego  sposobu  rejestrowania  tych  danych  oraz  ich
udostępniania  Kasom  Chorych  (później  Narodowemu  Funduszowi  Zdrowia),  Prezesowi
Nadzoru  Ubezpieczeń  Zdrowotnych,  ministrowi  właściwemu  do  spraw  zdrowia
i wojewodom,  w  tym  takŜe  rodzajów  wykorzystywanych  nośników  informacji  oraz
wzorów dokumentów,

4. z dn. 1 sierpnia 2003 r. w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej

pacjenta, sposobu jej prowadzenia i przechowywania oraz szczegółowych warunków jej
udostępniania przez pielęgniarkę, połoŜną udzielającą świadczeń zdrowotnych.
Oraz na drodze:

1. Rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dn.1 października

2002 r. w sprawie dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej utworzonych
przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych,

2. Rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dn. 17 sierpnia 2000 r. w sprawie

rodzajów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej prowadzenia i udostępniania przez
zakłady opieki zdrowotnej utworzone przez Ministra Obrony Narodowej.
PowyŜsze rozporządzenia ministrów w tej sprawie utraciły moc w wyniku orzeczenia

Trybunału  Konstytucyjnego  z  28  listopada  2005  r.,  z  uwagi  na  utratę  mocy  obowiązującej
podstawy  prawnej  do  ich  wydania.  Na  podstawie  nowej  delegacji  ustawowej  zawartej
w art. 18 ust. 9 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej nie wydano dotychczas nowych aktów
w miejsce uchylonych przez Trybunał Konstytucyjny (stan prawny na listopad 2007).

Przepisy  prawne  umoŜliwiające  tworzenie  i  prowadzenie  dokumentacji  indywidualnie
opracowanej na potrzeby konkretnej placówki medycznej

Prawo do prowadzenia dokumentacji medycznej na potrzeby określonego zakładu opieki

zdrowotnej wynika z rozdziału 7, § 56 Rozporządzenia MZiOS z 17 grudnia 1992 roku.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

„Kierownicy zakładów w drodze przepisów regulaminowych mogą określić bardziej

szczegółowo sposób sporządzania i prowadzenia rodzajów dokumentacji medycznej
przewidzianej w Rozporządzeniu oraz wprowadzić obowiązek sporządzania i prowadzenia
dodatkowo innych rodzajów dokumentacji medycznej”.

Zasady prowadzenia takiej i innej dokumentacji określają instrukcje, zarządzenia,

wytyczne organu wprowadzającego tę dokumentację, np. kierownika zakładu, inspektora
placówki

sanitarno-epidemiologicznej,

Głównego

Urzędu

Statystycznego,

Urzędu

Skarbowego. Inna dokumentacja medyczna moŜe być tworzona i prowadzona na uŜytek
wewnętrzny i zewnętrzny w sposób zgodny z istniejącym porządkiem prawnym, określonym
dotychczasowymi uregulowaniami.

Odpowiedzialność za prawidłowe sporządzanie dokumentacji medycznej w placówce

W myśl rozporządzeń Ministra Zdrowia osobami ustawowo odpowiedzialnymi za

prawidłowe  sporządzanie  i  prowadzenie  dokumentacji  medycznej  są  lekarze.  Jest  to
odpowiedzialność  formalno-organizacyjna,  merytoryczna  i  prawna.  JednakŜe  względy
praktyczne,  formy  i  zasady  organizacji  pracy  placówki,  w  tym  całego  zespołu
stomatologicznego  powodują,  iŜ  i  dokumentację  medyczną  stomatologiczną  sporządza
i w duŜej mierze prowadzi średni, kwalifikowany personel stomatologiczny, czyli higienistka
lub  asystentka.  Takie  zadania  mieszczą  się  w  zakresie  czynności  słuŜbowych  higienistek
i asystentek  stomatologicznych,  a  podstawą  prawną  dla  takich  rozwiązań  jest  Instrukcja
nr 9/83 MZiOS z 1 grudnia 1983 r.

W ramowym regulaminie pracy higienistki stomatologicznej, określającym jej zakres

czynności  i  zadania,  w  ppkt.  5  pkt.  f  zapisano:  „wykonywanie  czynności  administracyjnych
i gospodarczych  w  poradni  stomatologicznej”.  Nie  zwalnia  to  lekarza  od  odpowiedzialności
za  poprawność  merytoryczną  i  formalną  całości  prowadzonej  dokumentacji  nad  sposobem
i zakresem  prowadzenia  dokumentacji  w  poradni.  Powinien  ponadto  sporządzić  dokument
zlecający  odpowiedniemu  pracownikowi  konkretne  czynności.  Podpisy  pod  treścią  zapisów
składają zarówno pracownik wykonujący zadanie jak i lekarz, który je zlecił. Taka procedura
wynika  z  §  8  Rozporządzenia  Ministra  Zdrowia  z  10  sierpnia  2001  r.:  „Dokumentację
podpisuje uprawniony pracownik zakładu zgodnie z uprawnieniami zawodowymi i ustalonym
zakresem czynności”.

Podział dokumentacji medycznej

Podstawowe funkcje dokumentacji medycznej:

–

profilaktyczno-lecznicza,

–

epidemiologiczna,

–

konsultacyjna,

–

informacyjna,

–

integrująca (łącząca dyscypliny i specjalności medyczne),

–

archiwalna,

–

organizacyjno-porządkowa,

–

planistyczno-prognostyczna,

–

naukowa,

–

sprawozdawczo-statystyczna (dla potrzeb GUS),

–

prawna (odpowiedzialność zawodowa),

–

orzecznicza (ubezpieczeniowa, orzeczenia o niepełnosprawności),

–

finansowa (koszty świadczeń, odpłatności za świadczenia).

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Rodzaje dokumentacji medycznej wynikające z róŜnorodnych funkcji (zastosowania/
przydatności)
–

ewidencyjna,

–

lecznicza (ogólna i specjalistyczna),

–

profilaktyczna,

–

sprawozdawcza,

–

informacyjna,

–

konsultacyjna,

–

zabiegowa,

–

orzecznicza,

–

materiałowo-lekowa,

–

finansowa,

–

inna (pomocnicza, opcjonalna/nieformalna).

Podział dokumentacji medycznej według kategorii podmiotu, którego dotyczy

Dokumentacja medyczna indywidualna odnosi się do poszczególnych pacjentów,

korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładu.

Dokumentacja medyczna zbiorcza odnosi się do ogółu pacjentów korzystających ze

wiadczeń zdrowotnych zakładu lub określonych grup tych osób. Są to róŜnego rodzaju

księgi, rejestry lub kartoteki. W treści dokumentacji zbiorczej muszą być zawarte:
1)  numer kolejny wpisu,
2)  data wpisu,
3)  identyfikatory pacjenta (imię i nazwisko, adres, numer PESEL),
4)  zwięzłe informacje medyczne dotyczące udzielanych świadczeń zdrowotnych:

–

rozpoznanie,

–

czynności lecznicze,

–

zlecenia (w tym zalecenia lekarskie),

5) podpis osoby udzielającej świadczenia (lekarz, higienistka, asystentka stomatologiczna).

Dokumentacja medyczna indywidualna

Indywidualną dokumentację medyczną stanowią zbiory dokumentów medycznych,

zawierające dane i informacje medyczne, dotyczące stanu zdrowia pacjenta oraz udzielanych
ś

wiadczeń zdrowotnych. Jest prowadzona dla poszczególnych pacjentów, kaŜdego z nich,

korzystających  ze  świadczeń  zdrowotnych,  na  formularzach  lub  drukach,  lub
w uzasadnionych  przypadkach  w  innej  formie  pisemnej.  Dokumentacja  moŜe  być  równieŜ
sporządzana  i  utrwalana  na  komputerowych  nośnikach  informacji,  pod  warunkiem
zachowania i przestrzegania zasad takich samych jak dla dokumentacji w formie tradycyjnej.

Dokumentację medyczną indywidualną dzieli się na:

−

zewnętrzną – sporządzaną na Ŝądanie i dla potrzeb pacjenta korzystającego ze świadczeń
zdrowotnych udzielanych przez lekarza, np.: skierowania, opinie, orzeczenia lekarskie,
zlecenia, recepty, karty informacyjne,

−

wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby zakładu oraz dla lekarza, np. historia choroby,
historia zdrowia i choroby. Historię zdrowia i choroby zakłada się przy udzielaniu
ś

wiadczenia zdrowotnego po raz pierwszy.

Do prowadzonej dokumentacji wewnętrznej lekarz ją prowadzący włącza dokumenty

medyczne przedstawione przez pacjenta lub odnotowuje zawarte w nich informacje, istotne
dla procesu diagnostycznego i/lub leczniczego. MoŜna takŜe sporządzić i załączyć kopie tych
dokumentów. Dokument medyczny włączony do dokumentacji wewnętrznej nie moŜe być
z niej usunięty.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Zgodnie z obowiązującymi przepisami kaŜdy dokument będący częścią dokumentacji,

musi umoŜliwić identyfikację pacjenta, którego dotyczy oraz osoby sporządzającej dokument,
a takŜe zawierać datę jego sporządzenia. Dokumentacja wewnętrzna jest przechowywana
u lekarza, który ją sporządził.

W publicznych zakładach opieki zdrowotnej, realizujących usługi i świadczenia

stomatologiczne, stosuje się dokumentację medyczną oznaczoną symbolem Mz/St. tzn.:
–

Mz/St-1

Karta choroby poradni stomatologicznej

–

Mz/St-1a

Wkładka do karty choroby poradni stomatologicznej

–

Mz/St-4

Zlecenie do poradni stomatologicznej

–

Mz/St-7

Karta choroby poradni chirurgii stomatologicznej, poradni szczękowej

–

Mz/St-10

Karta ortodontyczna

–

Mz/St-10a Wkładka do karty ortodontycznej

–

Mz/St-14

Rozliczenie technika dentystycznego

–

Mz/St-18

Dzienna ewidencja przyjęć w poradni stomatologicznej

–

Mz/St-25

Termin wizyt i zleceń dla pracowni ortodontycznej

–

Mz/St-2

Rejestr pacjentów leczonych protetycznie

–

Mz/St-4

Zlecenie do poradni stomatologicznej – laboratorium.

–

Mz/St-25

Terminarz wizyt i zaleceń dla pacjenta poradni stomatologicznej

–

Mz/St-26

Koperta stomatologiczna

Dokumentację z taką sygnaturą zalicza się do formalnej lub podstawowej. Do kategorii

dokumentacji  formalnej  naleŜy  równieŜ  zaliczyć  dokumentację  z  inną  sygnaturą,  której
prowadzenie  w  poradniach  stomatologicznych  jest  nieodzowne,  np.  karty  i  wkładki  do  karty
choroby w poradni ogólnej (Mz/Og.)

Przykład podstawowego dokumentu poradni stomatologicznej – karty choroby poradni

stomatologicznej opracowanej dla potrzeb konkretnej placówki z zachowaniem obowiązujących
zasad.

Identyfikator zakładu opieki zdrowotnej

Nazwa zakładu opieki zdrowotnej

Nr karty

........................................................

Data zgłoszenia........................................................
Lekarz prowadzący........................................................

Nazwisko............................................ Imię...........................................................Płeć M:

Data urodzenia......................................................... PESEL.........................................................
Adres............................................................................................................

tel. ........................................

Zawód............................................ Miejsce pracy............................................ tel. ........................................
Ubezpieczony tak:

nie: Identyfikator pacjenta.................... Nr Oddziału

NFOZ..............................
Cel zgłoszenia pacjenta (oczekiwania) [sanacja jamy ustnej:

, wykonanie uzupełnienia protetycznego ]:

..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

Wywiad ogólny:

Alergie tak:

(jakie:....................................................................................................................................) nie: ;

WZW

tak:

nie: ; HIV tak: nie: ; Nadciśnienie tak: nie: ; Chor. serca tak: nie: ;

Cukrzyca tak:

nie: ; Ząb. Krzepnięcia Krwi tak: (uregulowane? tak: nie: ) nie: ;

Inne choroby:
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Przyjmowane leki:.....................................................................................................................................
Powłoki zew. symetryczne tak:

nie: ........................................................................................................

Ujścia N: V(bolesne nie:

tak:...............................................................................................................)

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Węzły chłonne (bolesne tak:

nie:

) inne zmiany:..................................................................................

Wargi: BZK

inne:.............................................................................................................................................................
Policzki: BZK

inne:.............................................................................................................................................................
Ślinianki:
droŜne

inne:..........................................................................................................................................

Podniebienie: wysklepienie prawidłowe

nie:........................................................................................

Cieśń gardła: BZK

(migdałki) :.............................................................................................................

Język (ruchomość) prawidłowa

, nie:.....................................................................................................

Zgryz: prawidłowy

, nie:........................................................................................................................

Higiena: zadowalająca

niedostateczna

Inne:.............................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

– ubytek,
– wypełnienie („c” – wypełnienie „kolorowe”, „a” – amalgamat),
35 – brak zęba,

– złogi

„u” – złamanie urazowe,
„k” – korona,
„v” – korzeń zęba,
„d” – przebarwienie.

DATA:

PLAN LECZENIA

PROFILAKTYKA

LECZENIE
ZACHOWAWCZE

LECZENIE
CHIRURGICZNE

LECZENIE
PROTETYCZNE

PRZYZĘBIE

ZAKAśENIE
OGNISKOWE

KONSULTACJE

ZĄB

LECZENIE I PRZEBIEG CHOROBY

PODPIS

WYRAśAM ZGODĘ NA PROPONOWANE LECZENIE

PODPIS PACJENTA

Kartę choroby poradni stomatologicznej zakłada się przy udzielaniu świadczenia po raz

pierwszy osobie dotychczas niezarejestrowanej w danej poradni. Przepisy nakazują by
w karcie choroby poradni stomatologicznej znalazły się następujące wpisy:

−

identyfikatory poradni,

−

identyfikatory pacjenta,

−

informacja o istotnych problemach medycznych,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

−

zakres porady ambulatoryjnej,

−

numer oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia, np. 12 NFZ, 06 NFZ.
W części dotyczącej porad ambulatoryjnych i zabiegów leczniczych:

−

zwięzłe dane badania podmiotowego (wywiadu),

−

skrócony opis badania przedmiotowego (klinicznego),

−

rozpoznanie (z numerem statystycznym choroby),

−

informacje o wykonanych lub zleconych do wykonania zabiegach,

−

informacje o zleconych w leczeniu lekach,

−

wyniki badań konsultacyjnych,

−

inne adnotacje dotyczące przebiegu leczenia i stanu pacjenta, np. stan higieny narządu Ŝucia,

−

sytuacje nagłe w przebiegu leczenia, np. omdlenie, wstrząs uczuleniowy, krwotok,

−

podpis pacjenta potwierdzający jego zgodę na proponowane leczenie,

−

podpis osoby wykonującej wpis (za kaŜdym razem, gdy jest dokonywany).

Ewidencja pacjentów

Ewidencja pacjentów to rejestr dokumentacji medycznej indywidualnej, prowadzony

w systemie centralnym (dla całego zakładu opieki zdrowotnej) lub wewnętrznym (oddzielnie
na potrzeby kaŜdej poradni, gabinetu). Podstawą ewidencji pacjentów jest ich rejestracja,
polegająca na załoŜeniu dokumentacji medycznej indywidualnej pacjenta, w skład której
wchodzą:

−

koperta poradni stomatologicznej: Mz/St-26,

−

karta choroby poradni stomatologicznej: Mz/St-1 i la.
Te czynności powinny znaleźć odzwierciedlenie w dokonaniu wpisu do skorowidza –

wykazu pacjentów danej poradni.

Prowadzenie ewidencji pacjentów moŜe być prowadzone z uwzględnieniem róŜnych

kryteriów, co skutkuje konsekwentnym porządkiem, np.:

−

alfabetycznym – według nazwiska pacjenta,

−

chronologicznym – według daty urodzenia, w systemie PESEL,

−

cyfrowym – według kolejności rejestru (system biblioteczny),

−

terytorialnym – według miejsca zamieszkania (system ksiąŜki meldunkowej),

−

rodowiskowym – np. szkolnym lub zatrudnienia (w przemysłowych zakładach opieki

zdrowotnej),

−

komputerowym – najbardziej funkcjonalnym, łączącym wszystkie powyŜsze i/lub inne
kryteria prowadzenia ewidencji.
Powszechnie stosowanym systemem ewidencji jest układ meldunkowy (terytorialny).

Zalety tego systemu, który zawiera takŜe elementy systemów: alfabetycznego, cyfrowego
i chronologicznego to: moŜliwość uzyskania róŜnorodnych informacji dotyczących
ś

rodowiska pacjenta, zagroŜeń epidemiologicznych danej populacji, sposobność szerokiej

promocji edukacji zdrowotnej. Jest to takŜe system ułatwiający prace personelu ze względu na
prostotę sporządzania, dostęp i łatwość weryfikacji danych.

Dokumentacja sprawozdawcza

Dokumentacja sprawozdawcza naleŜy do obowiązkowo prowadzonej zbiorowej

dokumentacji zakładu opieki zdrowotnej stomatologicznej i zawiera statystyczne opracowanie
danych i informacji medycznych związanych z udzielanymi świadczeniami. Dokumentację
sprawozdawczą opracowuje się zarówno jako wewnętrzną jak i zewnętrzną:

−

bieŜąca (wewnętrzna) – dzienna ewidencja pacjentów – Mz/St-18,

−

miesięczne zestawienie (wewnętrzne) – Mz/St-20,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

−

roczne sprawozdanie poradni stomatologicznej – załącznik nr 7 do formularzy: ZOZ-2,
Mz/OZO-1 i Lst-2 (zewnętrzna),

−

roczne sprawozdanie szkolnej poradni stomatologicznej – Mz/Hsz-3a oparte na
dokumentacji bieŜącej, np. wykaz uczniów objętych planowym leczeniem (Mz/St-19),
karta fluoryzacji zębów (Mz/St-15), wykaz uczniów objętych lakowaniem i lakierowaniem
zębów stałych,

−

roczne sprawozdanie pracowni protetycznej – Mz/St-6,

−

roczne sprawozdanie poradni ortodontycznej – załącznik nr 8,

−

roczne sprawozdanie poradni chirurgii stomatologicznej – załącznik nr 8.
Instytucje administracyjno-kontrolne sporządzają takŜe zbiorową dokumentację

sprawozdawczą z obszaru administrowanych poradni lub podległych nadzorowi. SłuŜy ona do
opracowania danych w celach statystycznych i dla prowadzenia profilaktyki środowiskowej,
a takŜe moŜe być narzędziem kontroli wykonania zadań placówek medycznych.

Stomatologiczna dokumentacja sprawozdawcza obejmuje:

−

sprawozdanie z lakowania na terenie ZOZ,

−

informację dotyczącą lakowania zębów stałych trzonowych u dzieci na terenie ZOZ,
województwa – załącznik nr 4,

−

informację dotycząca lakierowania zębów u dzieci na terenie województwa za rok
szkolny:... /... (sporządza WPS),

−

dodatkowe informacje o opiece stomatologicznej nad dziećmi, młodzieŜą i studentami,
w tym:. planowa opieka stomatologiczna – formularz Mz-11 S/GUS.

Dokumentacja pomocnicza

Tworzenie i prowadzenie dokumentacji pomocniczej w poradni stomatologicznej lub

w gabinecie stomatologicznym wynika z potrzeb placówki, dla usprawnienia jej pracy oraz na
potrzeby instytucji sprawujących nadzór nad placówką. MoŜna do nich zaliczyć:
–

zeszyt pracy lampy UV – biosterylizacyjnej (na potrzeby Sanepid),

–

zeszyt kontroli urządzeń sterylizacyjnych (na potrzeby Sanepid,

–

ksiąŜka kontroli sanitarnej (druk urzędowy – EWIDENCJE-23),

–

ksiąŜka materiałów i leków poradni (do rozliczeń materiałowych),

–

zeszyt wydawanych druków L-4 – w przypadku posiadania uprawnień lekarza do
orzekania o niezdolności pacjentów do pracy,

–

ksiąŜka konserwacji i napraw sprzętu i urządzeń stomatologicznych,

–

zeszyt sterylizacji materiałów i bielizny operacyjnej,

–

ksiąŜka pracy aparatu rtg,

–

dokumentacja finansowa (dla potrzeb Urzędu Skarbowego).

Wykorzystanie programów komputerowych w poradniach i gabinetach stomatologicznych
do prowadzenia dokumentacji

Wykorzystanie technik informatycznych we wszystkich dziedzinach środowiska pracy

jest obecnie powszechnie docenianą oczywistością. Podmioty gospodarcze, a są nimi takŜe
placówki medyczne, dąŜą do usprawnienia organizacji pracy, obniŜenia kosztów działalności,
zapewnienia wysokiego poziomu usług, a takŜe zwiększenia poziomu satysfakcji
ś

wiadczeniobiorców. Te i inne względy decydują o tym, ze zarówno duŜe i średnie poradnie

stomatologiczne  jak  i  gabinety,  korzystają  ze  specjalistycznych  programów  komputerowych
opracowywanych  we  współpracy  informatyków  z  lekarzami  i  średnim  personelem
medycznym.  Prowadzenie  ewidencji  pacjentów  i  świadczeń,  organizacja  pracy  lekarzy
i personelu,  sprawozdawczość,  wszechstronna,  bieŜąca  kontrola  nad  róŜnymi  aspektami
funkcjonowania  placówki  są  sprawniejsze  i  bardziej  rzetelne  w  przypadku  wykorzystania
programów komputerowych wybranych zgodnie z potrzebami, z wielu dostępnych na rynku.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Programy „potrafią” prowadzić kartotekę pacjentów, plan pracy lekarzy, umawiać wizyty

wystawiać  dokumenty  sprzedaŜy,  rozliczać  lekarzy.  Kompleksowe  systemy  zapewniają
komunikację między świadczeniodawcą, np.: gabinetem stomatologicznym, a płatnikiem, czyli
właściwym  oddziałem  Narodowego  Funduszu  Zdrowia,  w  celu  sprawnego  przekazywania
niezbędnych  informacji  o  przebiegu  realizacji  zakontraktowanych  świadczeń.  Usprawniają
opracowywanie  i  składanie  ofert  na  wykonywanie  świadczeń,  obsługują  procedury  związane
z wywiązywaniem  się  z  kontraktów.  Generują  takŜe  wszechstronną  dokumentacje
rozliczeniową, raporty, zestawienia.

Przykład typowych opcji programów komputerowych dla placówek stomatologicznych.
Kartoteka pacjentów:

−

pełne dane pacjenta, kontrola ich poprawności i wymagalności,

−

wydruk „papierowej” karty pacjenta,

−

historia wizyt danego pacjenta,

−

lista wcześniejszych wizyt wraz z opisem kaŜdej z nich,

−

szczegółowa historia wykonanych prac,

−

spis wszystkich wykonanych czynności dla danego zęba,

−

wyświetlanie i zapis diagnozy,

−

wyświetlanie i zapis listy uŜytych materiałów wraz z cenami,

−

obsługa lekarska wizyty,

−

wykaz przeprowadzonych wywiadów,

−

opcja obsługi zdjęć rentgenowskich z porównywaniem zdjęć,

−

diagramy i prezentacja stanu uzębienia pacjentów,

−

historia poprzednich diagramów danego pacjenta.
Lekarze:

−

definiowanie planu tygodniowego pracy lekarzy, planowanie urlopów,

−

planowanie wizyt pacjentów do lekarzy z automatyczną kontrolą poprawności juŜ
umówionych wizyt w przypadku zmiany czasu pracy lekarza.
Dział „Kadry i Płace”:

−

prowadzenie spraw pracowniczych.
Dział „Finanse”:

−

cennik usług,

−

pełna informacja niezbędna do prowadzenia sprzedaŜy,

−

niezaleŜna klasyfikacja dla celów statystycznych i rozliczeniowych,

−

dokumenty sprzedaŜy,

−

faktury, potwierdzenia wykonania usługi medycznej, korekty faktur i potwierdzeń,

−

kontrola poprawności wystawienia dokumentów,

−

inne dokumenty dla poszczególnych działów, paragon,

−

umowy z płatnikami,

−

zarządzanie sprzedaŜą usług medycznych,

−

moŜliwość definiowania płatników, czyli firm, instytucji (np. oddziałów NFZ),

−

określanie umów z płatnikami,

−

przypisywanie pacjentów do płatników – dwupoziomowy hierarchiczny system płatników.
Raporty:

−

raporty kasowe,

−

raporty analityczne,

−

raporty rozliczające lekarza (wykonującego),

−

raporty rozliczające płatnika.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Rejestr świadczeń zdrowotnych w systemie komputerowym

Na mocy rozporządzenia Ministra Zdrowia z 11 października 2001 r. świadczeniodawcy

usług  medycznych  finansowanych  ze  środków  publicznych  mają  obowiązek  tworzenia
i  prowadzenia  rejestru  świadczeń  zdrowotnych.  Obligatoryjnie  jest  prowadzony  w  formie
elektronicznej,  zarówno  w  zakresie  przechowywania  danych  jak  i  ich  przekazywania
w postaci zapisu na nośniku elektronicznym lub przez Internet. Ewidencjonowane informacje
dotyczą  pacjentów  oraz  świadczeń  zdrowotnych,  realizowanych  na  ich  rzecz.  Obowiązkiem
ś

wiadczeniodawcy, wynikającym z rozporządzenia i warunków szczegółowych umowy, jest

bieŜące przekazywanie danych z realizacji świadczeń jednostkowych finansowanych przez
Narodowy

Fundusz

Zdrowia,

postaci

elektronicznych

raportów

dziennych

(przekazywanych przez Internet) oraz raportów miesięcznych (przekazanych na nośnikach
elektronicznych, np. płytach CD). Osoba raportująca dane powinna dopilnować potwierdzenia
odbioru, w systemie elektronicznego przekazu jest to jedna z funkcji programu.

Gromadzenie przez świadczeniodawcę danych zostało określone w rozporządzeniu

Ministra Zdrowia oraz w warunkach kontraktów szczegółowych zawieranych przez
ś

wiadczeniodawcę z ubezpieczycielem, czyli Narodowym Funduszem Zdrowia..

Dane określone w § 2, ust. 1Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 11 października

2001 r. w sprawie zakresu niezbędnych danych gromadzonych przez świadczeniodawców:
a)  imię (imiona) pacjenta,
b)  datę urodzenia pacjenta,
c)  oznaczenie płci pacjenta,
d)  identyfikator  z  rejestru  TERYT  –  numer  gminy,  na  terenie  której  jest  zameldowany

pacjent,

e) numer dotyczący dokumentu identyfikującego pacjenta, którym moŜe być:

–

numer karty ubezpieczeniowej pacjenta (chip), jeŜeli taką pacjent posiada,

–

numer PESEL, jeŜeli pacjent nie ma karty ubezpieczenia,

–

numer dowodu toŜsamości (paszport, dowód osobisty), w przypadku, gdy nie został
nadany numer PESEL i brak jest karty ubezpieczeniowej,

–

numer dokumentacji medycznej, (jeŜeli pacjent nie ma Ŝadnego z wymienionych
numerów identyfikacyjnych, co stosuje się w pomocy doraźnej).

Ponadto pełny rejestr zawiera:

−

kod typu numeru pacjenta K – numer karty ubezpieczenia,

−

P- PESEL, T- paszport, M – numer dokumentacji medycznej, D – dowód osobisty,
S – karta stałego pobytu, C – karta czasowego pobytu, I – inny dokument, stanowiący
podstawę udzielania świadczeń zdrowotnych,

−

numer autoryzacji karty ubezpieczenia zdrowotnego (odczytywany przez czytnik
elektroniczny),

−

datę udzielenia świadczenia,

−

kod świadczenia jednostkowego, np. 1.32 – wizyta w poradni stomatologicznej,

−

kod przyczyny udzielenia świadczenia zdrowotnego wg Międzynarodowej Statystycznej
Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych,

−

identyfikator świadczeniodawcy, z numeru REGON lub z elektronicznej karty
identyfikacyjnej, nadanej przez ubezpieczyciela,

−

identyfikator oddziału NFZ, do którego naleŜy świadczeniobiorca, pacjent,

−

identyfikator innego płatnika, np. innego oddziału NFZ, macierzystego dla pacjenta,

−

numer prawa wykonywania zawodu lekarza realizującego świadczenie.
W zaleŜności od warunków kontraktu na świadczenia zdrowotne, świadczeniodawca

moŜe być zobowiązany do wprowadzenia do rejestru innych informacji wymienionych
w rozporządzeniu, np.:
–

wysokość dopłaty płatnika wynikająca z warunków umowy,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

–

kody zrealizowanych procedur medycznych wg Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur
Medycznych,

–

dane z umowy, np. numer umowy, wartość procedur: punktowa i kwotowa.
PowyŜsze uregulowanie nakłada na poradnie obowiązek korzystania z systemów

komputerowych. Procedura przekazania danych obejmuje:
–

rejestrację przez nadawcę faktu wysłania odbiorcy komunikatu elektronicznego,

–

dostarczenie odbiorcy nośnika z komunikatem albo przesłanie treści drogą teletransmisji,

–

rejestrację przez odbiorcę faktu otrzymania komunikatu,

–

potwierdzenie przez odbiorcę faktu otrzymania komunikatu, z podaniem jego
identyfikatora oraz daty odbioru.
Do października 2007 r. ZOZ-y mogły korzystać z darmowych programów

sprawozdawczych  udostępnianych  przez  NFZ.  W  ofercie  były  tylko  dwa:  KS  –  SWD  oraz
START.  Od  października  2007  r.,  placówki  medyczne  będą  musiały  zakupić  programy  do
prowadzenia  sprawozdawczości  dla  NFZ,  wybierając  spośród  wielu  programów  bez
ograniczeń dostępnych na rynku.

4.1.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

1.  Czym jest dokumentacja medyczna?
2.  Jakie dane musi zawierać dokument medyczny?
3.  Czym charakteryzuje się dokumentacja indywidualna?
4.  Czym charakteryzuje się dokumentacja zbiorcza?
5.  Jakie treści musi zawierać karta pacjenta?
6.  Na jakich nośnikach moŜna zapisywać i gromadzić dokumentację medyczną?
7.  Czym jest ewidencja pacjentów?
8.  Według jakich kryteriów moŜna porządkować ewidencję pacjentów?
9.  Do czego słuŜą programy komputerowe w pracy poradni stomatologicznej?
10.  Co to jest podpis elektroniczny?

4.1.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Przeanalizuj przykładową kartę pacjenta zamieszczoną w Poradniku dla ucznia. Określ,

czy treści w niej zawarte są zgodne z obowiązującymi przepisami. Uzasadnij odpowiedź,
powołując się na konkretne przepisy prawa.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1)  zorganizować stanowisko pracy do wykonania ćwiczenia,
2)  przeanalizować przykładową kartę pacjenta w Poradniku dla ucznia,
3)  sformułować notatkę dotyczącą zgodności karty pacjenta z obowiązującymi przepisami,
4)  sprawdzić  poprawność  wykonania  zadania  przez  porównanie  i  przeanalizować  efekt

pracy w grupie.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

–

notatnik.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Ćwiczenie 2

Współpracując z lekarzem (w czasie ćwiczeń w gabinecie stomatologicznym) wypełnij

diagram uzębienia pacjenta. Zwróć uwagę na staranność i czytelność zapisu.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1)  zorganizować stanowisko pracy do wykonania ćwiczenia,
2)  przeanalizować instrukcje lekarza,
3)  wypełnić diagram uzębienia pacjenta,
4)  sprawdzić poprawność zapisu konsultując się z lekarzem,
5)  dokonać korekty, jeśli wystąpiły błędy.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

–

stanowisko pracy zgodne z obowiązującymi w gabinecie zasadami,

–

diagramy uzębienia.

Ćwiczenie 3

ZałóŜ kartę pacjenta dotyczącą profilaktyki chorób przyzębia i jamy ustnej. Zwróć uwagę

na poprawność i staranność zapisu.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1)  zorganizować stanowisko pracy do wykonania ćwiczenia,
2)  załoŜyć kartę pacjenta,
3)  porównać wykonanie zadania z pracami innych uczniów,
4)  wykonać korektę swojej pracy.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

–

karty pacjenta.

Ćwiczenie 4

Wypełnij druki dziennej ewidencji pacjentów zgodnie z poleceniem osoby nadzorującej

wiczenie. Zwróć uwagę na poprawność i staranność zapisu.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1)  zorganizować stanowisko pracy do wykonania ćwiczenia,
2)  przeanalizować odpowiedni fragment materiału nauczania w Poradniku dla ucznia,
3)  przeanalizować instrukcję wypełniania druków dziennej ewidencji,
4)  sprawdzić poprawność wykonania zadania i przeanalizować efekt pracy w grupie.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

–

stanowisko pracy zgodne z obowiązującymi w gabinecie zasadami,

–

druki dziennej ewidencji pacjentów.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Ćwiczenie 5

Przeanalizuj dokumentację sprawozdawczą poradni/gabinetu stomatologicznego oraz

zasadami prowadzenia dokumentacji stomatologicznej. Wypełnij odpowiednie druki. Zwróć
uwagę na poprawność i staranność zapisu.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1)  zorganizować stanowisko pracy do wykonania ćwiczenia,
2)  przeanalizować odpowiedni fragment materiału nauczania w Poradniku dla ucznia,
3)  przeanalizować instrukcję wypełnienia druków,
4)  wypełnić druki dokumentacji sprawozdawczej,
5)  zweryfikować  poprawność  wykonania  zadania  poprzez  konsultacje  z  prowadzącym

zajęcia,

6) zaprezentować i przeanalizować efekt pracy w grupie.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

–

druki dokumentacji sprawozdawczej poradni.

Ćwiczenie 6

Korzystając ze skanera i komputerowych programów do konwersji formatu zapisu przenieś

poszczególne  formularze  wchodzące  w  skład  dokumentacji  medycznej  na  płytę  CD  i  dysk
komputera.  Wypełnij  formularze  w  programie  Word  na  podstawie  danych  z  dokumentów
tradycyjnych.  Zaproponuj  grupie  dyskusję  na  temat  zalet  i  wad  prowadzenia  dokumentacji
w systemie komputerowym.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1)  zorganizować stanowisko pracy do wykonania ćwiczenia,
2)  zeskanować i zapisać elektronicznie formularze,
3)  wypełnić i zapisać dokumenty w komputerze,
4)  zaprezentować efekt pracy w grupie,
5)  porównać swój tekst z pracami innych uczniów,
6)  wykonać korektę swojej pracy,
7)  wziąć  udział  w  dyskusji  na  temat  zalet  i  wad  prowadzenia  dokumentacji  w  systemie

komputerowym.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

–

komputer z odpowiednim oprogramowaniem,

–

skaner,

–

tradycyjna dokumentacja stomatologiczna.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.1.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

1) wskazać źródło przepisów prawa dotyczących dokumentacji medycznej?

2) wymienić przepisy prawa regulujące obowiązek prowadzenia dokumentacji

medycznej?

3) wymienić funkcje dokumentacji medycznej?

4) podać klasyfikacje dokumentacji medycznej?

5) określić róŜnice pomiędzy dokumentacją indywidualną i zbiorczą?

6) określić róŜnice pomiędzy dokumentacja wewnętrzną i zewnętrzną?

7) wymienić jakie dokumenty oznaczone są symbolem Mz/S?

8) wymienić typowe formularze stosowane w gabinetach i poradniach

stomatologicznych?

9) sporządzić kartę pacjenta?

10) sporządzić dokumentację sprawozdawczą poradni?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.2. Zasady prowadzenia, przechowywania i udostępniania

dokumentacji stomatologicznej

4.2.1. Materiał nauczania

Ogólne zasady sporządzania dokumentacji medycznej

Obowiązujące przepisy dotyczące danych gromadzonych w instytucjach publicznych

i  niepublicznych  nie  pozwalają  na  dowolne  traktowanie  dokumentów  zawierających  takie
dane.  Dokumentacja  medyczna  ze  względu  na  znaczenie  i  róŜnorodność  funkcji,  które  pełni
w kompleksowym  systemie  ochrony  zdrowia  pacjentów,  powinna  być  traktowana  ze
szczególną  uwagą,  a  procedury  tworzenia,  gromadzenia  i  wykorzystania  tak  zbiorów
tworzących  dokumentacje  jak  i  poszczególnych  dokumentów  powinny  opierać  się  na
następujących zasadach ogólnych:
1.  Zgodność,  wyraŜająca  się  w  zgodności  zawartości  dokumentu  i  jego  przeznaczenia

z obowiązującymi przepisami prawa.

2. Czytelność i przejrzystość zapisów poprzez stosowanie:

–

kaligraficznego pisma lub pisma maszynowego/komputerowego,

–

obowiązującego słownictwa medycznego, w tym łacińskiego, jeśli zachodzi taka
potrzeba lub konieczność,

–

konsekwencji  w  nanoszeniu  poprawek  zgodnie  z  zasadami  przyjętymi  w  placówce,
z  uwzględnieniem  obowiązku  parafowania  poprawki  odręcznym  podpisem  osoby,
która  poprawkę  nanosi  oraz  potwierdzeniu  pieczątką  identyfikacyjną.  NaleŜy
wprowadzić stosowne poprawki do innych dokumentów, w których wystąpił błędny
zapis,

–

zasady o dokonywaniu wpisów na bieŜąco, w terminie moŜliwie najszybszym po
wystąpieniu powodu dla dokonania wpisu,

–

poprawnego języka formalnego.

3. Rzetelność, wyraŜająca się:

–

zgodnością zapisu ze stanem faktycznym,

–

zgodnością

treści

zapisanych

róŜnych

dokumentach

(indywidualnych

i zbiorczych),

–

aktualnością danych identyfikacyjnych pacjenta,

–

prowadzeniem dokumentacji bez zaległości we wpisach i ich fragmentach, co
pozwoli na odtworzenie danych dla dowolnego czasu, zakresu i stanu faktycznego.

4. Kompletność – dokumentacja medyczna nie moŜe zawierać braków, zarówno w odniesieniu

do treści zapisów jak i liczby dokumentów w poszczególnych zbiorach dokumentacji.

5. Poufność, wymagana zarówno przez przepisy ustawy o ochronie danych osobowych jak

i zasady etyki zawodowej lekarzy i personelu medycznego.

Szczegółowe zasady prowadzenia dokumentacji medycznej

Pełna dokumentacja medyczna indywidualna powinna zawierać:

1. Identyfikatory zakładu opieki zdrowotnej (poradni, gabinetu) w formie nadruku lub

pieczęcie określające:
–

nazwę zakładu,

–

pełny adres zakładu,

–

numer wpisu do rejestru,

–

numer REGON.

2. Identyfikatory osoby, której dokumentacja dotyczy (lub zapis NN, jeśli ustalenie

toŜsamości osoby jest niemoŜliwe):

–

nazwisko i imię (imiona),

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

–

datę urodzenia,

–

płeć,

–

adres zweryfikowany na podstawie dokumentu stwierdzającego toŜsamość
i uaktualniany numer PESEL,

–

numer dokumentu uprawniającego do świadczeń zdrowotnych w publicznych
i niepublicznych

zakładach

opieki

zdrowotnej,

funkcjonującego w systemie

powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych, np.: ksiąŜeczki ubezpieczeniowej, ksiąŜeczki
RUM,

–

numer karty identyfikacyjnej pacjenta.

3. Identyfikatory osoby (lekarza, higienistki stomatologicznej, asystentki) udzielających

wiadczeń, określające:

–

nazwisko i imię,

–

numer rejestru uprawnień zawodowych,

–

numer prawa wykonywania zawodu nadany przez okręgową radę lekarską,

–

odręczny czytelny podpis,

–

datę dokonania wpisu.

4. Informacje medyczne dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych oraz inne

informacje wynikające z odrębnych przepisów.

5. Informacje medyczne niezbędne do przeprowadzenia właściwego postępowania

diagnostycznego oraz konsultacyjnego, mające wpływ na postępowanie profilaktyczne,
lecznicze, np. grupa krwi, choroby ogólne, choroby zakaźne, alergie.

6. Istotne informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby oraz procesu diagnostycznego,

leczniczego lub pielęgnacyjnego, uzyskane w trakcie badania, czyli:
–

opis wykonywanych czynności lekarskich lub pielęgniarskich,

–

rozpoznanie diagnostyczne,

–

zalecenia,

–

informacje o wydanych orzeczeniach, opiniach lub zaświadczeniach lekarskich.

Elektroniczna dokumentacja medyczna

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dn. 21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i zakresu

dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania,
wprowadza moŜliwość stosowania tzw. elektronicznej dokumentacji medycznej.

Zbiory informacji objętych dokumentacją mogą być sporządzane w formie elektronicznej

pod warunkiem:
–

zachowania selektywności dostępu do zbioru informacji,

–

zabezpieczenia zbioru informacji przed dostępem osób nieuprawnionych,

–

zabezpieczenia zbioru informacji przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą,

–

rejestrowania historii zmian i ich autorów.
Zalety prowadzenia dokumentacji elektronicznej:

–

rezygnacja z systemu prowadzenia podwójnej dokumentacji medycznej,

–

znaczące uproszczenie archiwizacji,

–

zmniejszenie czaso- i pracochłonności,

–

usprawnienie procesów związanych z obiegiem dokumentów,

–

obniŜenie kosztów funkcjonowania,

–

przewaga konkurencyjna nad mniej nowoczesnymi jednostkami.
System informatyczny słuŜący do prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej

powinien umoŜliwiać wygenerowanie dokumentów w formie papierowej.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Wymagania dla elektronicznej dokumentacji medycznej:

–

dokument powinien być sporządzony w formacie XML,

–

dokument

powinien

być

opatrzony

bezpiecznym

podpisem

elektronicznym

weryfikowanym certyfikatem kwalifikowanym,

–

dokument powinien być opatrzony znacznikiem czasu.
W przypadku, gdy do dokumentacji konieczne jest dołączenie innych dokumentów

funkcjonujących w formie papierowej, osoba wskazana przez kierownika zakładu przenosi te
dokumenty na informatyczny nośnik danych i potwierdza zgodność z oryginałem
papierowym opatrując dane własnym bezpiecznym podpisem elektronicznym.

W przypadku, gdy do dokumentacji elektronicznej konieczne jest dołączenie materiałów

w postaci papierowej, wówczas materiały te oznacza się w sposób zapewniający powiązanie
z dokumentacją prowadzoną w postaci elektronicznej.

Podpis elektroniczny – dane w postaci elektronicznej, które wraz z innymi danymi, do

których zostały dołączone lub logicznie z nimi powiązane, umoŜliwiają identyfikację osoby
fizycznej składającej ten podpis.

Bezpieczny podpis elektroniczny – podpis elektroniczny, który jest:

–

przyporządkowany wyłącznie do jednej osoby,

–

sporządzany  za  pomocą  podlegających  wyłącznej  kontroli  osoby,  składającej  podpis
elektroniczny  bezpiecznych  urządzeń  i  danych  słuŜących  do  składania  podpisu
elektronicznego,

–

powiązany z danymi, do których został dołączony, w taki sposób, Ŝe jakakolwiek
późniejsza zmiana tych danych jest rozpoznawalna.
Cechy podpisu elektronicznego:

–

unikalność – kaŜdy dokument elektroniczny posiada unikalny podpis elektroniczny ściśle
związany z danym dokumentem,

–

integralność – jakakolwiek zmiana dokumentu opatrzonego podpisem elektronicznym
zostanie automatycznie wykryta w momencie weryfikacji podpisu,

–

niezaprzeczalność – tylko osoba posiadająca dane słuŜące do składania podpisów, czyli
tzw. klucz prywatny, korespondujący z danymi zawartymi w certyfikacie mogła
wygenerować podpis pod danym dokumentem,

–

certyfikat – elektroniczne zaświadczenie, za pomocą, którego dane słuŜące do weryfikacji
podpisu elektronicznego są przyporządkowane do osoby składającej podpis elektroniczny
i które umoŜliwiają identyfikację tej osoby,

Zastosowania podpisu elektronicznego

Zgodnie z ustawą bezpieczny podpis elektroniczny weryfikowany w oparciu

o kwalifikowany certyfikat moŜe zastąpić kaŜdy dokument tradycyjny, do którego waŜności
wystarczy podpis własnoręczny, np.:
–

oferty i umowy, w tym zawierane na odległość,

–

podania i wnioski administracyjne,

–

faktury VAT,

–

aukcje i przetargi elektroniczne,

–

dokumenty wewnętrzne,

–

deklaracje ZUS (od lipca 2007 r.).

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Przechowywanie i archiwizowanie dokumentacji medycznej [1]

Zakłady opieki zdrowotnej zobowiązane są do prowadzenia i przechowywania

następującej dokumentacji ewidencyjnej:

−

kartoteki zbiorcze dla poszczególnych grup ewidencyjnych, z wykazem osób w grupie,

−

kartoteki  rejonów  obcych – pacjentów spoza rejonu poradni, zgłaszających się do zakładu
leczniczego  np.:  po  pomoc  doraźną,  którym  takiej  pomocy,  świadczenia  medycznego
udzielono,

−

kartoteki bierne – pacjentów, którzy zmienili rejon, miejsce zamieszkania (przechowuje
się przez 5 lat od ostatniego wpisu),

−

kartoteki  archiwum  –  przechowywanych  przez  20  lat,  licząc  od  końca  roku
kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu.
Dokumentacja  medyczna  powinna  być  przechowywana  zgodnie  z  postanowieniami

rozporządzenia.  Za  stworzenie  warunków  organizacyjnych  i  technicznych  przechowywania
dokumentacji  zapewniających  jej  poufność,  a  takŜe  zabezpieczających  przed  dostępem  osób
nieupowaŜnionych,  zniszczeniem  lub  zgubieniem  oraz  za  moŜliwości  wykorzystywania  jej
bez zbędnej zwłoki odpowiedzialny jest kierownik zakładu.

Dokumentacja powinna być skatalogowana oraz przechowywana w posiadającym

odpowiednie warunki archiwum. Archiwalna dokumentacja zakładu jest przechowywana przez
okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, przy
czym  dokumentacja  indywidualna  wewnętrzna,  w  wypadku  zgonu  pacjenta  na  skutek
uszkodzenia ciała lub zatrucia, jest przechowywana przez okres 30 lat, a zdjęcia rentgenowskie
przechowywane poza dokumentacją indywidualną wewnętrzną, są przechowywane przez okres
10  lat,  podobnie  jak  skierowania  na  badania  lub  zlecenia  lekarza.  Po  upływie  wymienionych
okresów archiwalna dokumentacja zostaje zniszczona w sposób uniemoŜliwiający identyfikację
pacjenta,  którego  dotyczyła.  Przed  jej  zniszczeniem  zakład  powinien  poinformować  pacjenta
lub  osoby  przez  niego  upowaŜnione  o  tym  fakcie  i  na  ich  wniosek  moŜe  zostać  im  wydana.
W razie  likwidacji  dokumentację  przejmuje  zakład,  który  przejął  zadania  zakładu
likwidowanego lub zostaje przekazana do archiwum zakładu lub innego podmiotu wskazanego
w  rejestrze  prowadzonym  odpowiednio  przez  ministra  właściwego  do  spraw  zdrowia  lub
wojewodę.

Archiwizowanie elektronicznej dokumentacji medycznej polega na zapisaniu na

elektronicznym  nośniku  danych  w  sposób  zapewniający  sprawdzenie  jej  integralności,
moŜliwość weryfikacji podpisu elektronicznego lub danych identyfikujących oraz moŜliwość
odczytania  wszystkich  informacji  zawartych  w  tej  dokumentacji,  aŜ  do  zakończenia  okresu
przechowywania, zgodnie z zasadami ogólnymi.

Zasady udostępniania dokumentacji medycznej

Dokumentacja indywidualna zewnętrzna jest wydawana pacjentowi. Dokumentacja

zewnętrzna, w postaci zleceń lub skierowań, pozostaje w zakładzie, który zrealizował zlecone
ś

wiadczenia zdrowotne.

Dokumentacja indywidualna wewnętrzna jest przechowywana w zakładzie, w którym

została sporządzona. Udostępniana jest na wniosek ustny lub pisemny:
–

pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu albo osobie przez pacjenta
upowaŜnionej,

–

w razie śmierci pacjenta – osobie przez niego upowaŜnionej do uzyskania dokumentacji
w przypadku jego zgonu,

–

na Ŝądanie organów ścigania i prokuratury,

–

na Ŝądanie lekarskich, medycznych organów kontrolnych, np.: sąd lekarski, rzecznik
odpowiedzialności zawodowej lekarzy,

–

na Ŝądanie ubezpieczyciela (regionalny oddział NFZ),

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

–

na potrzeby stacji sanitarno-epidemiologicznych (obowiązek zgłoszenia choroby
zakaźnej),

–

w celach konsultacyjnych.
Udostępnienie następuje na miejscu w zakładzie, za pośrednictwem lekarza

prowadzącego.  Pacjent  lub  osoby  uprawnione,  mają  prawo  do  przeglądania  dokumentacji
oraz  mogą  wystąpić  do  zakładu  opieki  zdrowotnej  o  sporządzenie  wyciągów,  odpisów  lub
kopii dokumentacji dotyczącej pacjenta. Czynności te wykonuje się na koszt wnioskodawcy,
za pokwitowaniem.

Dokumentacja zbiorcza jest udostępniana pacjentowi lub osobie upowaŜnionej na tych

samych  zasadach  jak  dokumentacja  indywidualna,  ale  jedynie  w  zakresie  wpisów
dotyczących danego pacjenta. Odnośnie tego rodzaju dokumentacji, zakład opieki zdrowotnej
jest  zobowiązany  udostępnić  ją  pacjentowi  (przedstawicielowi  ustawowemu,  czy  osobie
upowaŜnionej)  takŜe  na  podstawie  ustawy  o ochronie danych osobowych, w terminie 30 dni
od złoŜenia wniosku. Pacjent ma prawo do uzyskania informacji, od kiedy przetwarza się jego
dane w dokumentacji zbiorczej oraz jaka jest treść tych danych.

Przyjmuje się, Ŝe podmiotem, do którego kierowany jest wniosek, jest zakład opieki

zdrowotnej,  a  w  jego  imieniu  występuje  kierownik  zakładu.  Rozporządzenie  ceduje  tę
kompetencję  na  lekarzy  prowadzących.  NaleŜy  podkreślić,  Ŝe  zwrot  „za  pośrednictwem
lekarza  prowadzącego”  moŜe  w  praktyce  powodować  trudności,  szczególnie  wówczas,  gdy
w  chwili  złoŜenia  wniosku  przez  pacjenta  lekarz  prowadzący  nie  jest  juŜ  zatrudniony
w danym zakładzie.

Udostępnianie indywidualnej dokumentacji wewnętrznej pacjenta na zewnątrz zakładu

organom i podmiotom uprawnionym na podstawie odrębnych przepisów (np.: policji, sądom,
zakładowi  ubezpieczeń  społecznych)  moŜe  odbywać  się  wyłącznie  na  podstawie  decyzji
kierownika zakładu. Sytuacja zdrowotna pacjenta moŜe wymagać jego dalszego leczenia poza
danym  zakładem.  Wówczas  wewnętrzna  dokumentacja  pacjenta,  niezbędna  do  zapewnienia
dalszego  leczenia,  powinna  być  wydana  na  podstawie  decyzji  kierownika  zakładu.  Jednak,
gdy  zwłoka  w  wydaniu  decyzji  mogłaby  narazić  pacjenta  na  szkodę  na  zdrowiu,  decyzję
o udostępnieniu dokumentacji na zewnątrz innym zakładom lub lekarzowi, na ich koszt, moŜe
podjąć  kierownik  zakładu,  lekarz  prowadzący  lub  inny  lekarz  sprawujący  opiekę  nad
pacjentem.  Dokumentację  udostępnia  się  w  formie  kopii,  wyciągów  bądź  odpisów,  ale  na
Ŝą

danie uprawnionego podmiotu takŜe w formie oryginału, za pokwitowaniem odbioru

i  z  zastrzeŜeniem  zwrotu  po  wykorzystaniu.  W  razie  wydania  oryginałów  dokumentacji
naleŜy pozostawić kopię lub pełny jej odpis, chyba, Ŝe zwłoka w jej wydaniu mogłaby narazić
pacjenta  na  szkodę.  Udostępnienie  dokumentacji  musi  nastąpić  w  trybie  zapewniającym
zachowanie poufności i ochrony danych osobowych.

Dostęp do dokumentacji medycznej jest prawem pacjenta. W imieniu pacjenta takie

prawo  przysługuje  przedstawicielowi  ustawowemu  lub  osobom  upowaŜnionym.  Istotną
sprawą  jest  pewność,  kogo  pacjent  upowaŜnił  do  przeglądania  jego  dokumentacji.
Ustawodawca nie przewiduje Ŝadnej formy upowaŜnienia. Pacjent moŜe upowaŜnić dowolną
osobę, zarówno ustnie jak i pisemnie.

Prawo pacjenta do dostępu do dokumentacji medycznej oznacza nie tylko fizyczny w nią

wgląd,  ale  przede  wszystkim  moŜliwość  zrozumiałego  zapoznania  się  z  jej  treścią.  Jest  to
bardzo istotny aspekt realizacji tego prawa, zwaŜywszy na fakt praktyki opisywania jednostek
chorobowych  za  pomocą  terminów  łacińskich.  W  dziedzinie  medycyny  jest  to  zwyczajowo
przyjęta  terminologia,  ale  dla  pacjentów  niezrozumiała.  Rzeczywista  realizacja  tego  prawa
wymaga, aby informacja przekazywana pacjentowi była dla niego zrozumiała. Dokumentacja
medyczna  sporządzana  wyłącznie  w  języku  łacińskim  godzi  w  istotę  prawa  pacjenta  do
informacji.  Pacjent  (lub  osoby  upowaŜnione)  ma  prawo  Ŝądać  od  lekarza  zapoznania się lub
sporządzenia dokumentacji medycznej w całości w języku polskim.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Udostępnianie dokumentacji prowadzonej w formie elektronicznej następuje poprzez:

1)  przekazanie informatycznego nośnika danych,
2)  dokonanie elektronicznej transmisji dokumentacji,
3)  przekazanie  papierowych  wydruków  –  tylko  na  Ŝądanie  właściwych  podmiotów  lub

organów.

Standardowe

dokumenty

medyczne

stosowane

poradniach

gabinetach

stomatologicznych [1]
1. Dokumentacja poradni ogólnostomatologicznej:

a)  Koperta poradni stomatologicznej – Mz/St-26 lub Mz/0g-5 (rejestracja ewidencyjna),
b)  Karta choroby poradni stomatologicznej – Mz/St-1,
c)  Wkładka do karty choroby poradni stomatologicznej – Mz/St-la,
d)  Dzienna  ewidencja przyjętych pacjentów w  poradni stomatologicznej – Mz/St-18,
e)  Ewidencja  i  przebieg  leczenia  pacjentów  –  ksiąŜka  przyjęć  pacjentów,  dla

wszystkich typów poradni stomatologicznych,

f) Formularze i druki pomocnicze.

2. Dokumentacja szkolnej poradni stomatologicznej:

a) Koperta poradni stomatologicznej – Mz/St-26 wraz z kartą choroby poradni

stomatologicznej i wkładką,

b)  Ewidencja i przebieg leczenia pacjentów,
c)  Dzienna ewidencja przyjętych pacjentów – Mz/St-18,
d)  Zawiadomienie dla rodziców o stanie jamy ustnej i uzębienia dziecka – Mz/St-17,
e)  Wykaz uczniów objętych planowym leczeniem – Mz/St-19,
f)  Karta fluoryzacji zębów – Mz/St-15,
g)  Lista dzieci z lakowanymi i nielakowanymi zębami – klasa I,
h)  Dzienna ewidencja przyjętych dzieci do lakowania zębów stałych,
i)

Spisy zbiorcze – klasowe, wiekowe,

Formularze i druki pomocnicze.

3. Dokumentacja poradni ortodontycznej:

a)  Karta ortodontyczna z wkładką – Mz/St-10 i lOa.
b)  Ewidencja przebiegu leczenia pacjentów ortodontycznych,
c)  Terminarz  wizyt i zaleceń dla pacjentów poradni ortodontycznej – Mz/St-25,
d)  Dzienna ewidencja przyjętych pacjentów ortodontycznych,
e)  Skorowidz alfabetyczny pacjentów poradni ortodontycznej,
f)  Zlecenie – wniosek do pracowni ortodontycznej (protetycznej) – Mz/St-4,
g)  Dzienna  ewidencja  prac  technika  ortodontycznego  –  Mz/St-21,  Koperta  poradni

– Mz/St-26,

h) Dokumentacja pomocnicza.

4. Dokumentacja poradni protetyki stomatologicznej:

a)  Ewidencja dzienna pacjentów (bez sygnatury),
b)  Zlecenie do poradni stomatologicznej – Mz/St-4,
c)  Dzienna  ewidencja  przyjętych  pacjentów  w  specjalistycznej  poradni  protetyki

stomatologicznej: Mz/St-18Sc, leczonych protetycznie – Mz/St-2.

5. Dokumentacja pracowni protetycznej:

Pracownia protetyki stomatologicznej i ortodoncji prowadzi dokumentację w formie

księgi pracowni oraz indywidualnych kart zleceń.

Księga pracowni, oznaczona danymi identyfikacyjnymi zakładu (nazwa, adres, kod

identyfikacyjny) zawiera:
a) dane identyfikacyjne pacjenta, na którego rzecz wykonano świadczenie zdrowotne,
b) dane identyfikujące lekarza zlecającego,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

c) datę przyjęcia zlecenia i datę jego zakończenia:

−

dane identyfikacyjne osoby realizującej zlecenie (technika),

−

rodzaj zleconej pracy (w opisie i procedurze).

Indywidualna karta zlecenia (Mz/St-4, cz. A i cz. B) zawiera:

a)  dane identyfikacyjne zleceniodawcy (lekarza — protetyka),
b)  diagram zębowy z opisem zleconej pracy,
c)  dane o zuŜytych materiałach,
d)  wycenę wykonanej pracy (z uwzględnieniem pkt. c),
e)  podpis osoby wykonującej zlecenie,
f)  podpis kierownika pracowni (zakładu).

Właściwą dokumentację pracowni protetycznej stanowią:

a) dzienna ewidencja prac technicznych wykonanych w pracowniach stomatologicznych

– Mz/St-21,

b)  dziennik prac technika dentystycznego – Mz/St-14,
c)  skorowidz pacjentów pracowni protetycznej,
d)  dokumentacja nieformalna,
e)  druki i formularze pomocnicze,.
f)  rejestr pacjentów.

W przypadku realizacji świadczeń w ramach ubezpieczenia zdrowotnego dokumentem

podstawowym  w  rozliczaniu  procedur  protetycznych  z  ubezpieczycielem  jest  druk
„Zlecenie”,  stanowiący  załącznik  nr  6  do  umowy  na  świadczenia  stomatologiczne
refundowane ze środków publicznych Narodowego Funduszu Zdrowia.

6. Dokumentacja poradni chirurgii stomatologicznej

a) karta choroby poradni chirurgii stomatologicznej – Mz/St-7,
b) dzienna ewidencja przyjętych pacjentów poradni chirurgii stomatologicznej

– Mz/St-18a,

c)  ewidencja pacjentów poradni chirurgii stomatologicznej,
d)  ksiąŜka operacyjna – Mz/Szp-38,
e)  skorowidz alfabetyczny pacjentów poradni chirurgii stomatologicznej,
f)  dokumentacja pomocnicza:

−

karta informacyjna,

−

diagram zębowo-szczękowy z przebiegiem choroby,

g) karta znieczulenia ambulatoryjnego.

7. Dokumentacja poradni stomatologii dziecięcej

a) Karta choroby poradni stomatologicznej – Mz/St-1,
b) Dzienna ewidencja przyjętych pacjentów w specjalistycznej poradni stomatologii

dziecięcej – Mz/St-18Sb,

c) Ewidencja i przebieg leczenia pacjentów,
d) Terminarz wizyt i zaleceń dla pacjentów poradni stomatologicznej wieku

rozwojowego – Mz/St-25,

e) Dokumentacja profilaktyczna, właściwa dla szkolnych poradni stomatologicznych,

np. karta fluoryzacji, karta lakowania i lakierowania,

f) Wykaz pacjentów objętych planowym leczeniem.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.2.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

1.  Jakie są ogólne zasady sporządzania dokumentacji stomatologicznej?
2.  Jakie są szczegółowe zasady sporządzania dokumentacji stomatologicznej?
3.  W czym wyraŜa się rzetelność zapisów w dokumentacji?
4.  Jakie informacje muszą się znaleźć jako identyfikatory pacjenta?
5.  Pod  jakimi  warunkami  moŜna  prowadzić  i  gromadzić  dokumentację  w  formie

elektronicznej?

6.  Na jakich zasadach moŜna udostępniać dokumentację indywidualną?
7.  Kto jest upowaŜniony i zobowiązany do podpisywania dokumentacji medycznej?
8.  Czy  we  wszystkich  poradniach  stomatologicznych  stosuje  się  zawsze  te  same  druki

i wzory dokumentów?

4.2.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Przeanalizuj wykaz dokumentacji stomatologicznej i określ, w jakiej poradni lub

poradniach mają one zastosowanie.

Wykaz dokumentacji:

–

karta choroby poradni chirurgii stomatologicznej – Mz/St-7,

–

dzienna ewidencja przyjętych pacjentów poradni chirurgii stomatologicznej – Mz/St-18a,

–

ewidencja pacjentów poradni chirurgii stomatologicznej,

–

ksiąŜka operacyjna – Mz/Szp-38,

–

skorowidz alfabetyczny pacjentów poradni chirurgii stomatologicznej,

–

dokumentacja pomocnicza,

–

karta informacyjna,

–

diagram zębowo-szczękowy z przebiegiem choroby,

–

karta znieczulenia ambulatoryjnego,

–

karta choroby poradni stomatologicznej – Mz/St-1,

–

dzienna ewidencja przyjętych pacjentów w specjalistycznej poradni stomatologii
dziecięcej – Mz/St-18Sb,

–

ewidencja i przebieg leczenia pacjentów,

–

terminarz wizyt i zaleceń dla pacjentów poradni stomatologicznej wieku rozwojowego
– Mz/St-25,

–

dokumentacja profilaktyczna, właściwa dla szkolnych poradni stomatologicznych,
np.: karta fluoryzacji, karta lakowania i lakierowania,

–

wykaz pacjentów objętych planowym leczeniem.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie. powinieneś:

1)  zorganizować stanowisko pracy do wykonania ćwiczenia,
2)  przeanalizować odpowiedni fragment materiału nauczania w Poradniku dla ucznia,
3)  przeanalizować wykaz dokumentacji,
4)  określić typ poradni, w której stosuje się dokumentację,
5)  sprawdzić  poprawność  wykonania  zadania  przez  porównanie  i  przeanalizować  efekt

pracy w grupie.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

WyposaŜenie stanowiska pracy:

–

wykaz dokumentacji.

Ćwiczenie 2

Określ i uzasadnij sposób postępowania higienistki stomatologicznej w opisanej sytuacji.

Opis sytuacji

Pod nieobecność lekarzy i kierownika chirurgicznej poradni stomatologicznej zgłosił się

petent z Ŝądaniem wydania pełnej dokumentacji indywidualnej swojego znajomego, który
obecnie znajduje się w szpitalu i oczekuje na zabieg oraz jest pacjentem poradni. śądanie
wydania dokumentacji znajomego motywuje koniecznością dostarczenia personelowi szpitala
danych medycznych z historii choroby znajomego.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1)  przeanalizować odpowiedni fragment materiału nauczania w Poradniku dla ucznia,
2)  przeanalizować opis sytuacji,
3)  wziąć udział w dyskusji,
4)  zweryfikować wnioski konsultując się z prowadzącym zajęcia,
5)  określić i uzasadnić postępowanie higienistki stomatologicznej.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

–

opis sytuacji.

Ćwiczenie 3

Określ jak powinna zachować się higienistka stomatologiczna w poradni, w opisanej

sytuacji.

Opis sytuacji

KoleŜanka zatrudniona w poradni na równorzędnym stanowisku, uległa wypadkowi

w trakcie  pracy  i  przebywa  w  szpitalu.  W  dniu  wypadku  nie  zdąŜyła  podpisać  Ŝadnego
z dokumentów,  do  podpisania  których  tylko  ona  jest  upowaŜniona.  Obawiając  się  kontroli
dokumentacji  w  placówce,  prosi  higienistkę  i  upowaŜnia  do  podpisania  dokumentów  w  jej
imieniu.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinnaś:

1)  przeanalizować odpowiedni fragment materiału nauczania w Poradniku dla ucznia,
2)  przeanalizować opis sytuacji,
3)  określić sposób postępowania w opisanej sytuacji,
4)  wziąć udział w dyskusji,
5)  zweryfikować poprawność wniosków poprzez konsultację z prowadzącym zajęcia.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

–

opis sytuacji.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Ćwiczenie 4

Przeanalizuj tekst dotyczący zasad prowadzenia dokumentacji medycznej i dokonaj

korekty błędów merytorycznych.

Szczegółowe zasady prowadzenia dokumentacji medycznej

Pełna dokumentacja medyczna indywidualna powinna zawierać:

1. Identyfikatory zakładu opieki zdrowotnej (poradni, gabinetu) w formie nadruku lub

pieczęcie określające:
–

nazwisko dyrektora zakładu,

–

pełny adres zakładu,

–

numer wpisu do rejestru,

–

numer PESEL.

2. Identyfikatory osoby, której dokumentacja dotyczy (lub zapis AA, jeśli ustalenie

toŜsamości osoby jest niemoŜliwe):
–

nazwisko i imię (imiona),

–

miejsce urodzenia,

–

płeć,

–

adres zweryfikowany na podstawie dokumentu stwierdzającego toŜsamość,
i uaktualniany numer REGON,

–

numer  dokumentu  uprawniającego  do  świadczeń  zdrowotnych  w  publicznych
i niepublicznych  zakładach  opieki  zdrowotnej,  funkcjonującego  w  systemie
powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych, np. ksiąŜeczki ubezpieczeniowej,

–

ksiąŜeczki RUM,

–

diagram uzębienia pacjenta.

3. Identyfikatory osoby (lekarza, higienistki stomatologicznej, asystentki, rejestratorki)

udzielających świadczeń, określające:
–

nazwisko i imię,

–

numer rejestru uprawnień zawodowych,

–

numer prawa wykonywania zawodu nadany przez okręgową radę lekarską,

–

odręczny czytelny podpis,

–

miejsce dokonania wpisu.

4. Informacje medyczne dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych oraz inne

informacje  wynikające  z  odrębnych  przepisów  są  poufne  i  nie  powinny  się  znaleźć
w dokumentacji indywidualnej.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1)  przeanalizować odpowiedni fragment materiału nauczania w Poradniku dla ucznia,
2)  przeanalizować tekst,
3)  dokonać korekty błędów,
4)  sprawdzić  poprawność  wykonania  zadania  przez  porównanie  i  przeanalizować  efekt

pracy w grupie.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

–

tekst do korekty.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.2.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

1) wymienić zasady ogólne i szczegółowe prowadzenia dokumentacji

stomatologicznej?

2) wymienić elementy identyfikatora zakładu ?

3) załoŜyć kartę pacjenta, którego toŜsamości nie moŜna ustalić?

4) wymienić zasady udostępniania dokumentacji indywidualnej?

5) wymienić zasady udostępniania informacji zbiorczej?

6) określić zasady przechowywania i archiwizowania dokumentacji

medycznej?

7) opisać zasady odpowiedzialności za sporządzanie i gromadzenie

dokumentacji medycznej?

8) wymienić warunki stosowania podpisu elektronicznego?

9) określić zasady, na jakich moŜna tworzyć i gromadzić dokumentację

w formie elektronicznej?

10) wymienić zasady archiwizowania dokumentacji medycznej?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

5. SPRAWDZIAN OSIĄGNIĘĆ

INSTRUKCJA DLA UCZNIA

1.  Przeczytaj uwaŜnie instrukcję.
2.  Podpisz imieniem i nazwiskiem kartę odpowiedzi.
3.  Zapoznaj się z zestawem zadań testowych.
4.  Test  zawiera  20  zadań.  Do  kaŜdego  zadania  dołączone  są 4 moŜliwe odpowiedzi. Tylko

jedna jest prawidłowa.

5. Udzielaj odpowiedzi na załączonej karcie odpowiedzi, stawiając w odpowiedniej rubryce

znak X. W przypadku pomyłki naleŜy błędną odpowiedź zaznaczyć kółkiem, a następnie
ponownie zakreślić odpowiedź prawidłową.

6. Pracuj samodzielnie, bo tylko wtedy będziesz miał satysfakcję z wykonanego zadania.
7. Jeśli udzielenie odpowiedzi będzie Ci sprawiało trudność, wtedy odłóŜ rozwiązanie

zadania na później i wróć do niego, gdy zostanie Ci wolny czas.

8. Na rozwiązanie testu masz 45 minut.

Powodzenia!

ZESTAW ZADAŃ TESTOWYCH

1. Pełna dokumentacja indywidualna musi zawierać

a)  identyfikator zakładu i pacjenta.
b)  identyfikatory zakładu i pacjenta.
c)  historie choroby.
d)  identyfikatory  zakładu,  pacjenta,  osoby  udzielającej  świadczeń  oraz  informacje

medyczne dotyczące pacjenta.

2. Dokumentem medycznym jest dokument, który co najmniej zawiera

a)  oznaczenie pacjenta i datę sporządzenia.
b)  oznaczenie zakładu i pacjenta.
c)  datę i miejsce sporządzenia.
d)  oznaczenia pacjenta i zakładu, dane medyczne i datę sporządzenia.

3. Dokument medyczny

a)  pozbawiony daty nie jest uznawany za waŜny.
b)  pozbawiony identyfikatora zakładu nie jest uznawany za waŜny.
c)  zawierający łącznie wszystkie wymagane dane jest waŜny.
d)  zawierający tylko datę i historię choroby pacjenta jest waŜny.

4. Pełne teksty ustaw i rozporządzeń są publikowane w

a)  gazetach codziennych.
b)  dziennikach lokalnych
c)  Dziennikach Ustaw.
d)  Dziennikach Sejmowych.

5. Do zakresu czynności słuŜbowych higienistki stomatologicznej naleŜy

a)  prowadzenie dokumentacji medycznej na wyłączną odpowiedzialność.
b)  prowadzenie dokumentacji medycznej na zlecenie i pod nadzorem lekarza.
c)  podpisywanie dokumentacji medycznej w imieniu lekarza.
d)  sporządzanie dokumentacji medycznej w imieniu lekarza.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

6. Dokumentacja prowadzona dla poszczególnych osób to dokumentacja

a)  pomocnicza.
b)  zewnętrzna.
c)  sprawozdawcza.
d)  indywidualna.

7. Dokumentacja medyczna zbiorcza odnosi się do

a)  zakładu leczniczego.
b)  ogółu personelu zakładu.
c)  ogółu pacjentów korzystających ze świadczeń.
d)  wszystkich osób zamieszkujących daną jednostkę administracyjną.

8. Podpis osoby udzielającej świadczeń w poradni stomatologicznej to podpis

a)  kierownika zakładu.
b)  lekarza, higienistki lub asystentki stomatologicznej.
c)  pracownika rejestracji.
d)  osoby zatrudnionej w poradni.

9. Skierowania, opinie, recepty, zlecenia na zabiegi są częścią dokumentacji medycznej

a)  pomocniczej.
b)  wewnętrznej.
c)  Mz/ST.
d)  zewnętrznej.

10. Dla pacjenta zgłaszającego się do poradni po raz pierwszy zakłada się kartę

a)  pacjenta.
b)  zdrowia.
c)  pomocniczą.
d)  sprawozdawczą.

11. Dokumenty włączone do dokumentacji wewnętrznej

a)  są usuwane po roku od dnia sporządzenia.
b)  nie mogą być usunięte.
c)  są usuwane, gdy przestaną być potrzebne.
d)  mogą być usunięte przy porządkowaniu kartotek.

12. Formularze dokumentów medycznych stomatologicznych mają symbol

a)  St./lek.
b)  M/stom.
c)  Mz/Dent.
d)  Mz/S.t.

13. Zgoda pacjenta na proponowane leczenie jest

a)  koniecznym wpisem w karcie choroby.
b)  czasami przydatna.
c)  niekonieczna.
d)  potrzebna dla celów statystycznych.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

14. Ewidencja pacjentów i skorowidz to

a)  te same dokumenty.
b)  dokumenty ze sobą powiązane.
c)  nazwy kopert w kartotekach.
d)  róŜne nazwy kart pacjentów.

15. Prowadząc ewidencję pacjentów w szkolnym gabinecie stomatologicznym najwygodniej

jest zastosować porządek rejestru
a)  cyfrowy.
b)  terytorialny.
c)  alfabetyczny.
d)  środowiskowy.

16. Pacjent, którego toŜsamości nie moŜna ustalić

a)  nie moŜe być leczony.
b)  ma załoŜoną kartę z oznaczeniem pacjenta NN.
c)  nie ma załoŜonej karty, jest leczony.
d)  jest kierowany do NFZ.

17. Statystyczne opracowanie danych związanych z udzielanymi świadczeniami to

a)  dokumentacja sprawozdawcza.
b)  dokumentacja indywidualna.
c)  ewidencja świadczeń.
d)  ewidencja materiałowa.

18. Stomatologiczna dokumentacja sprawozdawcza

a)  nie ma związku z profilaktyką.
b)  jest wyłącznie dla potrzeb GUS.
c)  jest wyłącznie dla potrzeb NFZ.
d)  moŜe słuŜyć do celów profilaktycznych.

19. Rejestr świadczeń zdrowotnych

a)  moŜe być prowadzony w formie elektronicznej.
b)  musi być prowadzony w formie elektronicznej.
c)  jest prowadzony na dowolnym nośniku.
d)  nie musi być prowadzony.

20. Wymóg kompletności dokumentacji odnosi się do

a)  liczby stron.
b)  liczby wpisów dziennych.
c)  treści i liczby zapisów.
d)  liczby kartotek.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

KARTA ODPOWIEDZI

Imię i nazwisko...............................................................................

Prowadzenie dokumentacji stomatologicznej

Zakreśl poprawną odpowiedź.

zadania

Odpowiedź

Punkty

Razem: