Żywienie kliniczne
15.11.2010r.
semestr V
Choroba Leśniowskiego-Crohna
Przewlekłe nieswoiste zapalenie, które dotyczy jakiegoś odcinka przewodu pokarmowego.
Najczęściej proces chorobowy obejmuje koocowy odcinek jelita cienkiego, a następnie okolice
odbytu i jelita grubego. Stan zapalny obejmuje wszystkie warstwy jelita, prowadząc do owrzodzeo
błony śluzowej, ropni, przetok. Gdy owrzodzenia zmieniają się w blizny, ściana jelita grubego wskutek
zmian włóknistych, może dojśd do zwężenia, a nawet zamknięcia jelita. Proces chorobowy może
powodowad zrosty jelit z sąsiadującymi narządami oraz różne guzowate twory. Choroba pojawia się
najczęściej pomiędzy 15. a 35. rokiem życia. Choroba ma przebieg przewlekły z okresami zaostrzeo i
złagodzeo.
Etiopatogeneza choroby Leśniowskiego – Crohna - jest przewlekłym schorzeniem o niewyjaśnionej
etiologii. W powstawaniu i rozwoju tego schorzenia biorą udział zarówno czynniki genetyczne,
środowiskowe i immunologiczne. Choroba rozwija się w odpowiedzi na działające czynniki
środowiskowe (infekcje, leki, drobnoustroje, substancje chemiczne) . Silniejszy wpływ na powstanie
choroby obserwuje się w czynnikach genetycznych. Czynnikiem przyczyniającym się do rozwoju
choroby może byd dieta. Osoby które mają zdiagnozowaną chorobę Leśniowskiego – Crohna
spożywają większe ilości cukru, prowadzą tak zwany zachodni styl życia.
Objawy kliniczne - Są one zależne od umiejscowienia, rozległości i stopnia zaawansowania choroby.
W przypadku zajęcia jelita cienkiego lub grubego objawy rozwijają się stopniowo. Początkowo są
niecharakterystyczne m.in. gorączka, brak łaknienia, osłabienie, uczucie wyczerpania. Następnie
pojawiają się:
- biegunki (stolce półpłynne z domieszką śluzu, niekiedy z krwią)
- bóle brzucha
- wzdęcia
- niedokrwistośd
- utrata masy ciała.
Badania diagnostyczne - Stosuje się endoskopię (jako podstawowe badanie). Można również
wykonad dodatkowe badanie, w którym stwierdza się obecnośd „kostek brukowych”. W tym celu
służy badanie kontrastowe (wlew kontrastowy jelita grubego). U około 95% chorych obserwuje się
podwyższone stężenie białka C-reaktywnego. Najbardziej przydatnym badaniem do oceny przetok i
ropni jest badanie rezonansu magnetycznego.
Postępowanie:
- leczenie chirurgiczne
- leczenie farmakologiczne (kortykosteroidy, azatiopryna, matronidazol i inne antybiotyki)
- leczenie dietetyczne
Leczenie chirurgiczne - Wskazaniem do leczenia chirurgicznego jest całkowita niedrożnośd przewodu
pokarmowego i zapalenie otrzewnej. Po resekcji zajętego odcinka jelita około połowa chorych
pozostaje bez objawów choroby przez 5 lat, połowa również wymaga kolejnej operacji w ciągu 10 lat.
Zmiany okołoodbytnicze leczy się zachowawczo, ropnie należy zdrenowad, a przetoki leczy się
antybiotykami.
Żywienie kliniczne
15.11.2010r.
semestr V
Leczenie dietetyczne - Należy spożywad pokarmy, które nie nasilają objawów choroby. Pokarmy
nasilające objawy to: mleko i jego przetwory, pszenica, drożdże, kukurydza, banany, pomidory, jajka i
wino. W umiarkowanych zaostrzeniach choroby przebiegających z niewielką biegunką powinno się
unikad potraw boagtoresztkowych, chleba razowego, nasion roślin strączkowych, warzyw
(kapustnych), ziemniaków.
Dieta ubogoresztkowa obowiązuje pacjentów ze zwężeniem światła jelita cienkiego. Powinni oni
unikad jabłek, owoców cytrusowych, sałaty, szpinaku, buraków, ogórków, grzybów, orzechów i
nasion. U chorych z ciężkim lub przewlekłym zaostrzeniem choroby mogą występowad niedobory
witaminy D i wapnia oraz mniejsza gęstośd kości. Wielu pacjentów wykazuje nietolerancję laktozy,
nie może pid mleka i jeśd jego przetworów. W takiej sytuacji jest konieczna suplementacja wapnia.
Dieta pacjenta z chorobą Leśniowskiego - Crohna powinna zawierad wszystkie niezbędne składniki
odżywcze, minerały i witaminy.
Leczenie zaostrzeo choroby - Leczenie w zaostrzeniach choroby, doprowadza do remisji w około 60%
przypadków. Metodą leczenia z wyboru w trakcie zaostrzeo choroby Leśniowskiego – Crohna jest
żywienie dojelitowe przez zgłębnik. W okresie żywienia dojelitowego pacjenci uzyskują przyrost
białek ustrojowych, dzięki czemu mogli długotrwale utrzymad się w remisji. Chorzy powinni
otrzymywad 25 – 35 kcal/kg mc/dobę we wlewie ciągłym przez zgłębnik nosowo – żołądkowy. Wlew
szybszy niż 120 ml/h często prowadzi do biegunki lub refluksu. Żywienie należy prowadzid we wlewie
ciągłym przez 24 h. Podawanie żywienia dojelitowego należy rozpocząd z szybkością 20 ml/h i
stopniowo przyśpieszad przez 2 – 3 dni do osiągnięcia pełnej dawki.
Ponadto wielu chorych, odwodnionych w następstwie ciężkiej biegunki, wymaga pozajelitowego
podawania roztworów elektrolitów w ciągu kilku pierwszych dni leczenia. U chorych ze znaczną
utratą białka w przebiegu enteropatii korzystne może byd dodanie do żywienia dojelitowego
koncentratu białkowego. Żywienie dojelitowe powinno byd prowadzone przez co najmniej 2, a
najlepiej przez 4 tygodnie. Wielkośd podaży i czas stosowania żywienia zależą od parametrów
klinicznych określających stan odżywienia oraz zmniejszanie się aktywności choroby. Gdy objawy
ustępują, chory może stopniowo rozszerzad dietę, a żywienie dojelitowe można zmniejszad
odpowiednio do zwiększonego odżywiania doustnego.
Energia - Spoczynkowa przemiana materii u pacjentów z chorobą Leśniowskiego – Crohna nie jest
zwiększona. Należy zwrócid szczególną uwagę, na pacjentów u których doszło do znacznego
zmniejszenia masy ciała. Wymagają oni diety o początkowej kaloryczności 20 – 25 kcal/kg.m.c/dobę.
Białko - Ze względu na procesy zapalne, zwiększony katabolizm w przypadku infekcji oraz regenerację
po zabiegach chirurgicznych, pacjenci wymagają zwiększonej podaży białka. Dobowa podaż białka to
1,0 – 1,5 g/kg.m.c.
Tłuszcze - U pacjentów z chorobą Leśniowskiego – Crohna po resekcji jelita mniejszej niż 100 cm
może wystąpid złe wchłanianie kwasów żółciowych. Korzystne może byd w takim przypadku
stosowanie diety niskotłuszczowej lub preparatów wiążących kwasy żółciowe. U chorych po resekcji
większej niż 100 cm stwierdza się niedobory kwasów żółciowych, wymagające podaży diety
niskotłuszczowej i suplementacji tłuszczami MCT. U pacjentów z rozległymi zajęciem jelita cienkiego
pojawia się nasilona biegunka tłuszczowa wymagająca ograniczenia podaży tłuszczów w diecie.
Żywienie kliniczne
15.11.2010r.
semestr V
Pacjentom z enteropatią przebiegającą z utratą białka zaleca się ograniczenie podaży tłuszczów
zawierających długołaocuchowe kwasy tłuszczowe i zastąpienie ich MCT. Tłuszcze te wchłaniają się
do układu wrotnego, co powoduje zmniejszenie ciśnienia w układzie chłonnym i zmniejszenie
przenikania albumin do światła jelita. Ponadto pacjenci z enteropatią przebiegającą z utratą białka
mogą wymagad suplementacji witaminami A,D,E i K.
Witamina B 12 - Niedobory mogą wystąpid u chorych po resekcji koocowej części jelita cienkiego oraz
u chorych z nadmierną kolonizacją flory bakteryjnej. Konieczna może byd suplementacja tej
witaminy. Produkty które są dobrym źródłem tej witaminy to: wzbogacone produkty zbożowe,
pstrąg, łosoś, wołowina, jogurty, wątroba, jaja.
Cynk - Niedobory cynku związane są z zaburzeniami transportu i wchłaniania tego pierwiastka. U
chorych na chorobę Leśniowskiego – Crohna stwierdza się nasilone straty cynku z kałem (mogą
stanowid wskazania do suplementacji). Dobre pokarmowe źródła cynku to: mięso, sery, jogurty,
produkty zbożowe wzbogacone oraz kiełki pszenicy. Najczęściej stosuje się 30 – 150 mg/dobę
siarczanu cynku.
Selen - Niedobory selenu często obserwuje się u chorych z chorobą Leśniowskiego – Crohna. Dobre
źródła pokarmowe tego pierwiastka to: mięso, ryby, drób, orzechy, pełnoziarniste produkty zbożowe,
jaja.
Zapobieganie nawrotom choroby - W wielu badaniach wykazano, że indywidualne diety eliminacyjne
mogą zmniejszyd prawdopodobieostwo nawrotów. Skład takiej diety najlepiej ustalid po skutecznym
leczeniu zaostrzeo żywieniem dojelitowym przez zgłębnik. Z chwilą wejścia w okres remisji pacjent
powinien dołączad co drugi dzieo inny nowy pokarm. Następnie powinien zapisywad objawy, takie jak
skurcze czy biegunka, pojawiające się po dodaniu każdego nowego pożywienia. Na podstawie takiego
dziennika dietetycznego chory wraz ze swoim lekarzem jest w stanie określid odpowiednią dietę
eliminacyjną.
Rokowanie - Tylko u niewielkiej części chorych stwierdza się rozsianą postad choroby lub częste
nawroty. Z całej grupy chorych na chorobę Leśniowskiego – Crohna bezpośrednio z powodu choroby
umiera 10%, wśród nich większośd to chorzy z rozsianą postacią choroby. Około 10 – 20% chorych
pozostaje bez nawrotów przez 20 lat od pierwszego lub drugiego zaostrzenia choroby. Leczenie
chirurgiczne jest konieczne w większości przypadków w pierwszych latach choroby, a kolejne zabiegi
wykonywane są w 10 – 15 letnich odstępach. W okresach pomiędzy zaostrzeniami chorzy mają raczej
dobrą jakośd życia.