Warszawa, dnia 12 września 2006 r. 

Do  

Sądu Rejonowego 

Wydział Cywilny 

w Warszawie 

Powód: Marcin Mąka 

zam. w Warszawie 00-999 

ul. Nadwiślańska 78 m. 99 

Pozwany: Szpital nr 100 

z siedzibą w Warszawie 00-008 

ul. Podzamcze 36 

Wartość sporu: 17 200 zł 

 

Pozew o odszkodowanie, zadośćuczynienie i o rentę 

 

Wnoszę o: 

1. Zasądzenie od pozwanego Szpitala nr 100 na rzecz powoda Marcina Mąki kwoty 5 tysięcy 

(pięć tysięcy) zł z ustawowymi odsetkami od dnia wniesienia pozwu do dnia zapłaty 

odszkodowania za utracone zarobki. 

2. Zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kwoty 10 tysięcy (dziesięć tysięcy) z 

ustawowymi odsetkami od dnia wniesienia pozwu do dnia zapłaty z tytułu zadośćuczynienia. 

3. Zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kwoty 200 (dwieście) zł z tytułu renty płatnej 

do 10 dnia każdego miesiąca z ustawowymi odsetkami do dnia zapłaty.  

4. Zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kosztów procesu według norm przepisanych. 

Uzasadnienie: 

Powód – Marcin Mąka 15 lipca 2005 r. trafił do Szpitala nr 100 w Warszawie z powodu 

ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Od razu został poddany operacji. W szpitalu 

przebywał do 23 lipca 2005 r. 

Dowód: 

Karta informacyjna wydana przez szpital 

Na początku września u Marcina Mąki wystąpiły objawy żółtaczki i z rozpoznaniem ostrego 

wirusowego zapalenia wątroby został 3 września 2005 r. przyjęty do szpitala zakaźnego w 

Warszawie, gdzie stwierdzono, że ostre wirusowe zapalenie wątroby zostało spowodowane 

zarażeniem wirusem typu C. W szpitalu zakaźnym leczył się do 15 listopada 2005 r., a 

następnie jeszcze przez miesiąc przebywał na zwolnieniu lekarskim. 

Dowód:  

Karta informacyjna wydana przez szpital zakaźny 

Na skutek pobytu w szpitalu i przebywania na zwolnieniu lekarskim nastąpiło znaczne 

obniżenie zarobków powoda. Łącznie przez ten czas stracił z tego tytułu kwotę 5 tysięcy zł, 

ponieważ o taką kwotę zasiłek chorobowy, jaki otrzymał, był niższy od wynagrodzenia za 

pracę, które zostałoby mu za ten okres wypłacone, gdyby w tym czasie świadczył pracę. 

Uzasadnia to roszczenie powoda o odszkodowanie w tej wysokości. 

Dowód: 

Zaświadczenie o zarobkach 

Wirusowe zapalenie wątroby może w konsekwencji prowadzić do marskości wątroby, a 

następnie do raka i śmierci pacjenta. Zagrożenie to wywołuje olbrzymi stres u powoda. 

Pogłębia go również fakt, że musi on prowadzić oszczędnościowy tryb życia, nie pić alkoholu 

i przestrzegać diety. Uzasadnia to roszczenie powoda o zadośćuczynienie. 

Dowód: 

Zaświadczenie z zaleceniami odnośnie do diety i oszczędnościowego trybu życia wydane 

przez szpital zakaźny 

Stosowanie diety i konieczność zakupu leków podtrzymujących funkcjonowanie wątroby 

zalecanych przez lekarza prowadzącego narażają powoda na dodatkowe wydatki co miesiąc 

na ten cel. Stąd roszczenie powoda o comiesięczną rentę jest uzasadnione. 

Dowód:  

rachunki z apteki za zakupione leki – 8 szt. 

Z powyższego wynika, że wszystkie żądania powoda są uzasadnione. 

 

 

Marcin Mąka 

 

(własnoręczny podpis) 

Załączniki: 

zaświadczenie ze szpitala 

karta informacyjna – 2 szt. 

zaświadczenie o zarobkach 

rachunki z apteki – 8 szt.