Seminarium 11 - Atopowe zapalenie skóry
Alergia = nabyta jakościowo zmieniona reakcja żywych tkanek na czynniki substancje zewnętrznego pochodzenia zwane alergenami, powstają w następstwie działania mechanizmów immunologicznych.
Nadwrażliwość
Alergiczna = (Alergia) Niealergiczna(Idiosynkrazja,pseudoalergia)
Mechanizmy immunologiczne Mechanizmy nieimmunologiczne
Mediowane IgE Komórki lub mediowane IgG różne
Choroby atopowe Alergie na: jad owadów, Alergia kontaktowa Nadwrażliwość na ASA Reakcje na pokarm
lateks, PC (wstrząsowe) Choroba posurowicza
Środki jodowo - kontrastowe
Typy reakcji alergicznych wg Gell—Coomba:
• I mechanizm immunologiczny (anafilaksja)
- Przeciwciała swoiste IgE na mastocytach tkankowych i bazofilach krwi -> kontakt z alergenem -> wyzwolenie mediatorów
- wstrząs anafilaktyczny, niektóre przypadki ostrej pokrzywki i obrzęku naczyniowo—ruchowego AZS
• II mechanizm immunologiczny - cytoksyczny
- Swoiste przeciwciała kl. IgG lub IgM opłaszczają komórki (krwinki) -> przyłączenie alergenu
- dopełniacz -> cytoliza (cytopenie polekowe, reakcje poprzetoczeniowe)
• III mechanizm immunologiczny - kompleksów immunologicznych
- Krążące kompleksy antygen—przeciwciało (IgM, IgG) -> przyłączenie dopełniacza -> uszkodzenie naczyń, kłębków nerkowych
- choroba posurowicza, plamica hyperergiczna, kolagenozy
• IV mechanizm - komórkowy (alergia kontaktowa):
- uczulone limfocyty Th1 reagują z antygenem o charakterze haptenu -> wydzielenie cytokin (Il—2, Il—3, TNF_) -> naciek limfocytarny ->wyprysk kontaktowy
Typ I - reakcji alergicznych (IgE, histaminowa)
Atopowe zapalenie skóry
Astma atopowa
Alergiczny nieżyt spojówek
Katar sienny
Pokrzywka ostra
Wstrząs anafilaktyczny
Typ II - reakcji alergicznych (cytotoksyczny)
Cytopenia polekowa
Typ III - reakcji alergicznych (związana z kompleksami immunologicznymi)
Choroba posurowicza
Purpura hyperlegica
Pokrzywka krążące kompleksy immunologiczne aktywujące
Osutka polekowa dopełniacz
Płuco hodowców gołębi
Płuco farmera
Typ IV -reakcji alergicznych (komórkowy, niezwiązany z przeciwciałami, makrofagi)
Komórka Langerhansa-> prezentują antygen, zawierają hapten --> powstaje pula uczulonych limfocytów pobudzających reakcje
Wyprysk kontaktowy
Odczyn tuberkulinowy
Podstawowe objawy choroby alergicznej skóry:
Świąd
Rumień
Sączenie
Alergia:
Po kolejnym kontakcie ze swoistym alergenem w związku z obecnością swoistych przeciwciał lub limfocytów T -faza uczulenia -> faza wyzwolenia
Tylko u niektórych predysponowanych
Obecność swoistych p/ciał lub limfocytów T
Bez korelacji ze stężeniem i czasem działania czynnika alergicznego (nawet mała dawka może wywołać duży objaw
Nietolerancja:
Brak swoistych przeciwciał i uszkodzonych limfocytów
Brak fazy uczulenia
może wystąpić u każdego
na ogół przy pierwszym kontakcie
Nasilenie reakcji zależy od stężenia i czasu działania czynnika
Alergeny: -substancje nieszkodliwe dla wszystkich prócz alergików
Wziewne
-- pyłki traw, krzewów, drzew
-- odchody roztoczy i roztocza kurzu domowego
-- pierze
-- sierść kota
Pokarmowe
białka mleka krowiego, pomidory, jajo, cytrusy, ryby, pietruszka, kakao, seler, truskawki
Kontaktowe
chrom , nikiel , kobalt
składniki gumy , leki , odczynniki fotograficzne
związki para-grupy = farby do włosów
Choroby skóry o podłożu alergicznym:
Atopowe zapalenie skóry = świerzbiączka = (Atopic dermatitis - AZS)
Wyprysk kontaktowy alergiczny = egzema
Pokrzywka w przebiegu choroby posurowiczej i ostra nawrotowa (niektóre przypadki)
Niektóre przypadki skórnych odczynów polekowych (penicylina, pirazolany)
Świąd:
jeden z głównych objawów dermatologii
odbierany przez receptory identyczne z bólowymi (podprogowy ból?) - bezmielinowe zakończenia włókien nerwowych C i A—delta -> korzenie tylne rdzenia ->wzgórze i podwzgórze -> kora
Diagnostyka chorób alergicznych:
• testy skórne - w alergii wziewnej:
- płatkowe
- skaryfikacyjne
- punktowe (prick)
• śródskórne w alergii lekowej i na drobnoustroje odczyt po 15—20 minutach - bąbel pokrzywkowy
• w alergii pokarmowej - próby prowokacyjne, diety ekspozycyjne i eliminacyjne
• w alergii kontaktowej - skórne testy płatkowe z odczytem po 48—72 godzinach
Typ I mechanizmu immunologicznego:
• wywiad
• dieta
• eozynofilia bezwzględna
• całkowite IgE, swoiste IgE (RAST, Elisa)
• diety ekspozycyjne, eliminacyjne
• testy skórne
- otwarty
- pocierania
- płatkowy
- punktowy (trick)
- skaryfikacyjny
- sródskórny
- odczyt po 15—60 minutach
- odczyn dodatki = bardzo pokrzywkowy z odczynem rumieniowym
- po 6—8 godzinach - naciek zapalny
• test uwalniania histaminy i aktywacji bazofilów
• test transformacji blastycznej limfocytów
Typ II mechanizmu immunologicznego:
• morfologia krwi
• wykrywanie swoistych przeciwciał
Typ III mechanizmu immunologicznego:
• wywiad
• aktywacja lub obni_enie składnika C2, 4, 3 dopełniacza
Typ IV mechanizmu immunologicznego:
• testy naskórkowe (płatkowe) 48 godzin - odczyt po 48—72 godzinach i 96 godzinach
• test hamowania migracji komórek jednojadrzastych
ATOPOWE ZAPALENIE SKÓRY = ŚWIERZBIACZKA (DERMATITIS ATOPICA)
Atopia („dziwna choroba”) - genetycznie uwarunkowana skłonność do reakcji typu anafilaktycznych - asthma, rhinitis, conjunctivitis, wstrząs anafilaktyczny
AZS = atopia + nadmierna suchość skóry (niedobór kwasu γ-linolenowego w warstwie rogowej + obniżony poziom świądu
Patogeneza:
Th2 - wzrost proliferacji--> wzrost IL-4, IL-13, IL-5 -->eozynofile
IgE - wzrost uwalniania histamina z komórek tucznych i bazofili, hamowanie INF-γ --> wzrost prostaglandyny E2
eozynofile i neuropeptydy (substancja P) --> uwalnianie histaminy z komórek tucznych
Patogeneza nie jest do końca wyjaśniona
nadmierna reaktywność komórek Langerhansa
Th2 -->proliferacja --> Il—4, Il—13, Il—5 (eozynofile), IgE --> histamina z komórek tucznych i bazofilii -->swiad,
Il—10 hamowanie IFNγ -->prostaglandyna E2 = I mechanizm immunologiczny
2. eozynofile i neuropeptydy (substancja P) -->uwalnianie histaminy z komórek tucznych
Patogeneza ZAZS - rola IV mechanizmu immunologicznego:
dotyczy alergenów wnikających przez skórę - wyprysk powietrznopochodny
prezentacja alergenu/antygenu limfocytom T przez komórki Langerhansa opłaszczone IgE --> powstanie klonu limfocytów Th2 swoiście rozpoznających alergen -->naciek, wzrost stężenia Il—4 - wpływ na limfocyty B i hamowanie Th1 (spadek odporności miejscowej)
U podłoża zaburzeń patogenetycznych leżą nieprawidłowe procesy immunologiczne obejmujące:
-- odpowiedz typu humoralnego (I typ)
-- odpowiedz typu komórkowego (IV typ)
-- defekty chemotaksji i fagocytozy monocytów i neutrofilów
-- zaburzenia aktywacji komórek NK
Zaburzenia odczynowości typu opóźnionego u pacjentów z AZS:
Bakteryjne, wirusowe, grzybicze infekcje skórne
Zakażenia wirusem Herpes, brodawki
Zakażenia bakteryjne
Zakażenia drożdżakami i innymi grzybami chorobotwórczymi
AZS - objawy:
Suchość skóry --> lichenizacja
Zmniejszenie odczynowości komórkowej
Skłonność do zakażeń gronkowcowych
Przewlekły i nawrotowy przebieg
Czynniki etiologiczne: alergeny pokarmowe, wziewne, drobnoustroje (pithyrosporum ovale), czynniki drażniące
- suchość skóry
- lichenizacja
- świąd
- obniżenie odczynowości komórkowej
- skłonność do zakażeń gronkowcowych
- przewlekły i nawrotowy przebieg
Epidemiologia AZS:
• choroba rejonów cywilizowanych
• dotyczy 10—15% populacji ze szczególnym nasileniem w dzieciństwie (do 3% małych dzieci)
• 60% pierwsze objawy ma w 1 r.ż.
• 90% ujawnia się w ciągu do 5 r.ż.
• podłoże genetyczne: chatopatia u 1 z rodziców = 30 % szans na AZS, obojga + 70%
• czynniki środowiskowe:
- ekspozycja na alergeny
- podłoże psychosomatyczne
- stres
Przebieg choroby i kryteria rozpoznania: Wyróżniamy 3 fazy:
Faza I - wyprysk atopowy wczesnego dzieciństwa (do 2 r.ż.)
zmiany w pierwszych miesiącach życia na twarzy jako wyprysk dziecięcy (eczema infantum); rozległe wykwity rumieniowe, wysiękowe z nawarstwieniem strupów
z reguły dochodzi do wtórnego zakażenia (impetiginizacje)
Faza II - wyprysk atopowy późnego dzieciństwa (do 12 r.ż)
zmiany maja inny charakter i umiejscowienie
lokalizacja: zgięcia łokciowe i podkolanowe, nadgarstki, twarz, kark; zmiany te mogą utrzymywać się ze zmiennym nasileniem i zajmować tułów
dominują wykwity pecherzykowo-grudkowe, silnie swędzące i ulegające lichenizacji (zliszajowaceniu)
często występuje objaw wtórnego zakażenia (impetiginizacji)
częstym patogenem jest S. aureus
Faza III - wyprysk atopowy okresu młodzieńczego i osób dorosłych
duża skłonność do lichenizacji i rozsiewu zmian, którym towarzyszy nasilony świąd
węzły chłonne powiększone i maja charakter odczynowy
charakterystyczna jest suchość skóry i łamliwość włosów
zmiany mogą ulec nasileniu (erytrodermia); choroba zaczyna się w okresie jesiennym i wiosennym
latem dochodzi do złagodzenia objawów lub do remisji pod wpływem UVA, UVB
AZS- kryteria rozpoznania (Hamifina - Rajki) => rozpoznanie = 3Większe + 2 Mniejsze
Wieksze
świąd
typowe umiejscowienie (twarz, części dołokciowe, części dokolanowe)
charakter przewlekły i nawrotowy
atopia w wywiadzie rodzinnym
Mniejsze
xerosis
keratosis piliaris / ichtyosis
nadwrażliwość skórna typu I (w testach)
wzrost IgE
początek w dzieciństwie
skłonność do zakażeń skóry
zaćma
nietolerancja wełny i pokarmów
nasilenie po stresach
biały dermografizm
AZS - diagnostyka:
Wywiad
Ekspozycja --> dieta obojętna --> ekspozycja
eliminacja-->dieta normalna--> eliminacja
Testy skórne
-- typu punktowego (prick)
-- typu skaryfikacyjnego (scratch)
-- typu sródskórnego (in vitro)
RIST (IgE całkowite)
RAST (IgE swoiste)
Testy Elisa
CAP—FEIA
AZS- leczenie:
Eliminacja alergenów i czynników drażniących
Próby odczulenia (mało skuteczne)
Leczenie objawowe
-- leki p/histaminowe
--- Clemastin
--- Diphergan
--- Hydroksyzyna
-- leki p/świądowe
--- o działaniu neuroleptycznym
-- w okresie zaostrzeń
--- kortykosteroidy w średnich dawkach
UVA, PUVA -terapia
Cyklosporyna A - 2,5-5 mg/kg
Natłuszczanie i pielęgnacja skóry (emolienty), miejscowe środki zmniejszające świąd, sterydy
POKRZYWKA:
Podstawowym wykwitem jest bąbel pokrzywkowy
Dominującym objawem jest świąd
Podział z zależności od czasu trwania:
Ostra
Przewlekła (dłużej niż 6 tyg. ; wysiewy co najmniej 2 x w tyg.)
Pokrzywka ostra:
Alergiczna (do 90% pokarmy i leki)
Niealergiczna
Pokrzywka przewlekła:
90-98% niealergiczna
Pokrzywka aspirynowa:
wywoływana przez NLPZ i związki podobne pod względem budowy chemicznej:
- barwniki spożywcze (tartrazyna, erytrozyna)
- środki smakowe (sorbitol, kwas cynamonowy)
- konserwanty
Pokrzywka immunologiczna:
Alergiczna typ I i typ III
Niealergiczna - zależy od układu dopełniacza i układu kinin (inh. ACE), kompleksów patologicznych, białek
Pokrzywka fizykalna:
• dermografizm
• pokrzywka opóźniona z ucisku
• pokrzywka termiczna (cieplna, z zimna)
• pokrzywka świetlna
• pokrzywka adrenergiczna
• pokrzywka wibracyjna
Pokrzywka nieimmunologiczna:
wyzwalanie wyrzutu histaminy
-- np. jodowe czynniki kontrastujące, jady owadów błonkoskrzydłych, żółte sery, truskawki
zaburzenia metaboliczne kwasu arachidonowego
--(NLPZ, benzoesany, etopiryna, aspiryna)
niektóre fizykalne
-- z ucisku
-- z zimna
-- z ciepła
-- alkohol
-- działanie histaminy
Pokrzywka idiopatyczna
Pokrzywki przewlekłe
Niealergiczne w 90—98% przypadków:
1. Idiopatyczna - 75—90% wszystkich pokrzywek przewlekłych
2. Pokrzywka aspirynowa
3. Pokrzywka fizykalna
4. Pokrzywka objawowa
Dieta: 7-14 dni:
biały chleb, ryż, ziemniaki
mięso gotowane (wołowe, wieprzowe, cielęce)
chudy ser
Tego nie wolno!!!:
aspiryna
NLPZ (indomelazyna, fenylbutazon)
--------------------------------------Wyjątek paracetamol !!!
Naturalne salicylany (wędzona żywność, tytoń)
Leki pod postacią tabletek pokrytych żółtą i czerwoną polewą
Środki spożywcze: konserwy, pasztety, parówki, dżemy
Barwniki spożywcze
Konserwanty
Środki poprawiające smak i zapach
Pokrzywka objawowa - przyczyny:
zaburzenia metaboliczne - nadczynność tarczycy, protoporfiria erytropoetyczna
infekcje wirusowe (wzw, mononukleoza)
infekcje bakteryjne (Helicobacter pylori)
infekcje pasożytnicze (lamblioza)
infekcje grzybicze
choroby nowotworowe
choroby autoimmunologiczne (kolagenozy)
mastocytoza układowa
Schemat postępowania w pokrzywce:
Wywiad
Dieta bezaspirynowa lub atopowa
Diagnostyka:
OB, morfologia
Badanie ogólne moczu
RTG klatki piersiowej
USG jamy brzusznej
Badania, które wykluczają podłoże:
-- infekcyjne (konsultacja ginekologiczna, stomatologiczna)
--- bakteryjne (wymaz z gardła, uszu itp.)
--- wirusowe (WZWB, mononukleoza zakaźna)
--- grzybicze
--- pasożytnicze (badanie kału)
-- autoimmunologiczne
-- nowotworowe: choroby limfoproliferacyjne
-- metaboliczne: nadczynność tarczycy, protoporfiria
-- inne : mastocytoza układowa
Poziom dopełniacza
Próby fizykalne
Próby skórne
dieta eliminacyjna
dieta eksozycyjna
próba aspirynowa
OBRZĘK NACZYNIORUCHOWY QUINCKEGO
odmiana pokrzywki przewlekłej o głębszym umiejscowieniu, dotyczy tkanki podskórnej, skóry i błon śluzowych j. ustnej, nosa i gardła
może być alergiczny (typ I), wywołany lekami, pokarmem, czynnikami wziewnymi
brak świądu i objawów zapalnych
lokalizacja: twarz, wargi, oczodoły, błony śluzowe j. ustnej, nosa, gardła, krtani!!
Leczenie pokrzywek i obrzęku Quincke'go:
1 stopień zagrożenia życia - związany z obrzękiem błon śluzowych dróg oddechowych lub wstrząsem anafilaktycznym
W przypadku anafilaktycznego obrzęku krtani i wstrząsu anafilaktycznego postępowanie należy zacząć od:
-- założenia dojścia
-- podania adrenaliny (Fastinject)- 0,5 ml roztworu 1:1000 podskórnie i powtarzanie iniekcji (również dożylnie), co 20-30 min, kontrolując RR i tętno
-- dożylne leki p/histaminowe:
--- fenazolina 100 mg
--- Clemastin 2 mg
--- Fenistil 4 mg
-- dożylnie glikokortykosteroidy
--- Hydrokortizon 200 mg
--- Fenicort 50 mg
--- Solu-Medrol 250 mg
2 stopień niezagrażający życiu:
Leki p/histaminowe blokujące rec. H1
-- cetyryzyna
-- loratydyna
---ketotifen
---leki antyleukotrienowe
---trankwilizery
--- glikokortykosteroidy
NIEPOŻĄDANE DZIAŁANIE LEKU = CHOROBA POLEKOWA:
Każde zjawisko szkodliwe lub niezamierzone wywołane lekiem stosowanym w dawkach terapeutycznych, zgodnie ze wskazaniami.
Leki: Penicyliny i inne antybiotyki:
sulfonamidy
niesterydowe leki przeciwzapalne
barbiturany
jod i jodowe środki kontrastujące
anestetyki lokalne
środki dezynfekcyjne
surowice
szczepionki
Mechanizmy odczynów polekowych:
Klasyfikacja niepożądanych reakcji polekowych na podstawie uwarunkowań patogenetycznych (wg R. de Shazo).
Typ A (reakcje przewidywalne):
• przedawkowanie
• objawy uboczne
• wtórne objawy uboczne
• interakcja leków
• nieprawidłowa droga podania
Typ B (reakcje trudne do przywidzenia):
• alergia
• pseudoalergia
• idiosynkrazja (nietolerancja metaboliczna)
Rzeczywiste reakcje alergiczne na leki nie przekraczają 10% wszystkich działań niepożądanych.
Czynniki wpływające na wystąpienie niepożądanych odczynów polekowych:
właściwości leku (wielkość cząsteczki i jej budowa):
- obecność aktywnych metabolitów
- zdolność do wiązania z białkiem
- dawka
- droga podania
- interakcje z innymi lekami i składnikami diety
właściwości osobnicze:
- fenotyp metabolizmu
- konfiguracja MHC
- reaktywność receptorów
- choroby współistniejące
- atopia?
- wiek
- płeć
Polimorfizm genetyczny enzymów metabolizujących leki:
Wolny fenotyp -->osoby z defektem enzymatycznym, złe lub słabo metabolizują niektóre leki (PM - „POOR Metabolizer”)
Szybki fenotyp --> osoby dobrze metabolizujące (EM - „Extensive Metabolizers”)
Ultraszybki fenotyp -->osoby bardzo szybko metabolizujące niektóre leki („Ultra—Rapid Metabolizer”)
Polimorfizm genetyczny
Farmakokinetyka Farmakodynamika
- Wchłanianie - Receptory
- Dystrybucja - Kanały jonowe
- Metabolizm - Enzymy
- Wydalanie - System immunologiczny
Niepożądane reakcje po lekach:
osutki rumieniowo—plamiste i plamisto—grudkowe
rumienie:
- guzowaty (częściej u chorych z gruźlica)
- wielopostaciowy
- trwały
anafilaksja:
- wstrząs
- pokrzywka
- obrzęk naczynioruchowy
hyperergiczne zapalenie naczyń
odczyny fotoalergiczne i fototoksyczne
toksyczna nekroliza naskórka = zespół Lyell'a
kontaktowe zapalenie skóry
Diagnostyka nadwrażliwości na leki:
brak wiarygodnych testów prewencyjnych dla większości leków
istotne dane z wywiadu
w niektórych przypadkach (aspiryna i NLPZ, leki znieczulenia miejscowego i środki zwiotczające) możliwe próby prowokacji najlepiej metoda ślepej próby
WYPRYSK = EGZEMA = DERMATITIS
10-20% wszystkich chorób skóry
„Wypryskiem jest wszystko, co wygląda jak wyprysk” - Hebra
Odczyn zapalny skóry klinicznie charakteryzuje się zmianami grudkowo-pecherzykowymi, histologicznie stanem gąbczastym skóry
Cechy charakterystyczne:
-- wielopostaciowość wykwitów
-- niewyraźne odgraniczenie
-- zlewanie się w ogniska rumieniowo-wysiękowe
Ewolucja wykwitów z wypryskiem:
rumień stadium erythematosum
grudka stadium papulosum
pęcherzyk stadium vesiculum
sącząca nadżerka stadium erosivum
Powikłania:
--- impetiginizacja
--- lichenizacja
zjawisko zapłonienia
status eczematicus - wzrost wrażliwości
odczyny krzyżowe i pseudokrzyżowe w wyprysku kontaktowym
lokalizacja: twarz, skóra, fałdy skórne
Etiologia:
niejednorodna
udział reakcji alergicznych = 40%
Objawy:
pierwotny wykwit grudka i pęcherzyk
w wyprysku przewlekłym dołączają się objawy lichenizacji
ogniska niewyraźnie odgraniczone od otoczenia
towarzyszy im świąd
ustępują bez pozostawienia śladu
Diagnostyka:
wykluczenie alergii typu kontaktowego
testy alergiczne
Odmiany:
ostry
przewlekły
zawodowy
pieniążkowaty --> Ec. mummelare - ogniska są liczne i wyraźnie odgraniczone od otoczenia, okrągłe lub anularne
łojotokowy --> Ec. tyloiticum - na owłosionej skórze głowy, u osób z łojotokiem
łojotok noworodków -->Ec. seborrhoicum
wyprysk potnicowy - pęcherze dobrze napięte na dłoniach i stopach
wyprysk podudzia - podłożem jest najczęściej zespół żylakowaty
Alergeny w wyprysku:
chrom: zapałki, barwniki
nikiel: biżuteria
kobalt: glina, guma
formaldehyd
guma: przyspieszacze wulkanizacji
parafenylodwuamina
związki para-grupy
Wyprysk niealergiczny (z podrażnienia):
Występuje u wszystkich kontaktujących się z alergenem
Wykwity przy pierwszym kontakcie (brak fazy indukcji)
Zależy od czasu ekspozycji i stężenia
Odczyny ściśle w miejscu kontaktu
Ustępuje po usunięciu czynnika drażniącego
Źródła:
N2O, detergenty
rozpuszczalniki
kwasy, zasady
Zjawisko hartowania
Wyprysk: leczenie
Unikanie ekspozycji na alergen
Środki p/histaminowe, Ca, Wit. C
Leczenie objawowe:
zmiany sączące: okłady, kąpiele, aerozole
zmiany ostro-zapalne: kremy, lotiony, ewentualnie sterydy miejscowo
zmiany przewlekłe: maści ze środkami redukującymi, fototerapia
Różnicowanie wyprysków |
||
|
NIEALERGICZNY |
ALERGICZNY |
Występuje u wszystkich osób mających kontakt z daną substancją |
+ |
- |
Zależy od dawki czynnika wywołującego |
+ |
- |
Zależy od czasu ekspozycji |
+ |
- |
Przekracza miejsce kontaktu z czynnikiem wywołującym |
- |
+ |
Ulega nasileniu po usunięciu substancji badanej |
- |
+ |
Leki p/świądowe:
anastezyna
polidokanon
finistil
MARSZ ALERGICZNY:
w zależności od wieku różne zmiany i ich umiejscowienie
atopia zaczyna się od manifestacji w obrębie 1 układu, następnie się przesuwa na inne układy wraz z upływem czasu
u dzieci małych zmiany skórne, objawy ze strony układu pokarmowego, potem dołączają się objawy ze strony układu oddechowego, zapalenie spojówek, katar sienny; jedno wygasa --> drugie się zaczyna
9
FUNGUS grG IVL