Zaburzenia gospodarki wodno - elektrolitowej

Homeostaza polega na utrzymaniu :

• Izowolemii - Wielkość przestrzeni wodnych

• Izotonii - ciśnienie osmotyczne

• Izojonii - Skład jonowy

• Izohydrii - Stężenie jonów H+

Podział zaburzeń gospodarki wodnej:

1. Odwodnienie Przestrzeni pozakomórkowej

• Izotoniczne

• Hipotoniczne

• 
  Hipertoniczne

2. Przewodnienie Przestrzeni pozakomórkowej

• Izotoniczne

• Hipotoniczne

• Hipertoniczne

Odwodnienie izotoniczne

• Zmniejszenie przestrzeni pozakomórkowej

• Równowaga osmotyczna pomiędzy płynem wewnątrz - i zewnątrzkomórkowym

• Prawidłowa objętość przestrzeni wewnątrzkomórkowej

Przyczyny:

• Krwotoki

• Utrata płynów ustrojowych drogą przewodu pokarmowego (biegunki, wymioty)

• Nadmierne pocenie się

• Wydalania Na+ przez nerki:

- faza wielomoczu po ONN,

- nadmierne stosowanie saluretyków lub osmotycznych środków moczopędnych,

- niedobór gliko- i mineralokortykoidów

• Ucieczka płynów ustrojowych do:

- światła przewodu pokarmowego (np, zapalenie otrzewnej)

- tkanek dotkniętych urazem (do tzw. przestrzeni trzeciej - oparzenia)

Objawy kliniczne: gdy przestrzeń wodna pozakomórkowa obniży się o 3 - 5 L

• ↓ Napięcia: tkanek, gałek ocznych, mięśni szkieletowych

• Suchość błon śluzowych

• ↓Masy ciała (wyjątek - ucieczka płynów do trzeciej przestrzeni)

Długotrwające odwodnienie izotoniczne

Pobudzenie ośrodka pragnienia Wydzielanie ADH

• Dodatni bilans wodny

• Hiponatremia

• Hipotonia osocza

Odwodnienie hipertoniczne - niedobór wolnej wody

• 
  Zmniejszenie przestrzeni pozakomórkowej

• Zaburzona równowaga osmotyczna między płynem wewnątrz - i pozakomórkowym

• Osmoza wody z płynu wewnątrzkomórkowego do pozakomórkowego

• Zmniejszona objętość przestrzeni wewnątrzkomórkowe (odwodnienie komórek)

Przyczyny

• Podaż wody

• 
  Utrata wody (płynów hipotonicznych)

• przez nerkę

• przez przewód pokarmowy

• przez płuca

• przez skórę

1. Zmniejszona podaż wody - odwodnienie hipertoniczne

• Brak dostępu do wody

• Zaburzenie odruchu pragnienia

- często u ludzi starszych i u dzieci

- u chorych z zaburzoną świadomością

2. Zwiększone wydalanie wody przez nerkę

• Moczówka (brak ADH)

• Wzmożona diureza osmotyczna - w cukrzycy

• Faza wielomoczu w ONN i PNN

Objawy w odwodnieniu hipertonicznym zależą od:

• stopnia wzrostu ciśnienia osmotycznego płynu pozakomórkowego

• stopnia zmniejszenia przestrzeni wewnątrzkomórkowej

• przebiegu: nagłe - objawy bardziej wyraźne

Objawy kliniczne:

• Odwodnienie komórek - !!! OUN !!! (osłabienie, senność, brak koncentracji, omamy, drgawki, śpiączka, gorączka!!!)

• Suchość skóry i błon śluzowych, uczucie pragnienia, trudności w połykaniu

• 
  
  Hipowolemia Tachykardia, ciśnienie tętnicze

Spadek filtracji w nerce

Duża gęstość moczu: wyjątki np. w moczówce prostej, w izostenurii w PNN, w diurezie osmotycznej

Wolno rozwijające się odwodnienie hipertoniczne

W tkance mózgowej i w erytrocytach powstają

„idiogenne” substancje osmotycznie czynne

Zapobiega to odwodnieniu komórek

!!!Uwaga!!!

Nagłe nawodnienie (normalizacja molalności) może być przyczyną obrzęku mózgu (izotoniczne zatrucie wodne)

Odwodnienie hipotoniczne - zespół niedoboru sodu

• 
  Zmniejszenie przestrzeni pozakomórkowej

• Zaburzona równowaga osmotyczna pomiędzy przestrzeniami

• Osmoza wody z przestrzeni pozakomórkowej do przestrzeni wewnątrzkomórkowej

• Wzrost przestrzeni wewnątrzkomórkowej (obrzęk komórek)

Przyczyny: utrata płynu hipertonicznego

• Podaż Na+

• Uzupełnianie niedoboru i/lub strat H2O płynami pozbawionymi elektrolitów

• Utrata Na+ i H2O przez nerki, przewód pokarmowy, skórę

Skutki:

1. Hipowolemia

• Spadek ciśnienia tętniczego

• Tachykardia

• Spadek filtracjo w nerkach

2. Obrzęk mózgu

• Osłabienie

• Apatia

• Bóle głowy

• Drgawki

Inne objawy:

Brak odruchu pragnienia, często metaliczny smak w ustach, skurcze mięśni, wymioty (uwarunkowane atonią błony mięśniowej żołądka), gorączka

Przewodnienie izotoniczne

• 
  Wzrost przestrzeni pozakomórkowej

• Równowaga osmotyczna pomiędzy płynem wewnątrz - i zewnątrzkomórkowym

• Prawidłowa objętość przestrzeni wewnątrzkomórkowej

Przyczyny:

• Nadmierna infuzja płynu izotonicznego (szczególnie w warunkach niewydolności nerek)

• Hiperkortykozolizm / hiperaldosteronizm

• Przewlekła niewydolność mięśnia serca

• Zespół nerczycowy

• Marskość wątroby

• Choroba głodowa

Obrzęki - główny objaw zwiększenia przestrzeni pozakomórkowej

• Zaburzenia występujące na poziomie naczyń włosowatych powodujących ucieczkę wody i elektrolitów z łożyska naczyniowego do przestrzeni pozanaczyniowej

• Niewydolność nerek w stosunku do sodu i wody

• Obrzęki:

- miejscowe

- uogólnione

Przewodnienie hipertoniczne

• 
  Wzrost przestrzeni pozakomórkowej

• Zakłócenie stosunków osmotycznych pomiędzy przestrzeniami wodnymi

• Osmoza wody z płynu wewnątrzkomórkowego do pozakomórkowego

• Zmniejszenie objętość przestrzeni wewnątrzkomórkowej (odwodnienie komórek)

Przyczyny:

• Nadmierna podaż doustna hipertonicznych płynów elektrolitowych:

- picie wody morskiej przez rozbitków

- karmienie dzieci obficie solonymi pokarmami

• Pozajelitowa podaż izo- lub hipertonicznych płynów elektrolitowych chorym z uszkodzoną czynnością nerek

• Nadczynność kory nadnerczy

- hiperkortyzolizm

- hiperaldosteronizm

Skutki:

• Obrzęki

• Ciśnienie tętnicze prawidłowe lub nieznacznie podwyższone

• Stany zastoinowe w płucach (duszność, hiperwentylacja)

• Objawy niewydolności lewokomorowej serca

• Zaburzenia OUN (odwodnienie komórek)

- uczucie silnego pragnienia

- zaburzenia świadomości

Przewodnienie hipotoniczne (zatrucie wodne)

• 
  Wzrost przestrzeni pozakomórkowej

• Zaburzona równowaga osmotyczna pomiędzy przestrzeniami

• Osmoza wody z przestrzeni zewnątrzkomórkowej (hipoosmotycznej) do przestrzeni wewnątrzkomórkowej (hiperosmotycznej)

• Wzrost przestrzeni wewnątrzkomórkowej (obrzęk komórek)

Przyczyny:

• Doustna lub pozajelitowa podaż płynów bezelektrolitowych

- u chorych z ONN w fazie skąpo- lub bezmoczu

- u chorych z PNN w fazie znacznego ograniczenia przesączania kłębuszkowego

• Znaczna hipoproteinemia

• Niedobór hormonów części gruczołowej przysadki (choroba Simmndsa)

• Niedoczynność tarczycy

• Hipoaldostronizm / Hipoglikokortykolizm

• Hiperwazopresynemia:

- zespół Schwartza-Barttera

- marskość wątroby

- ciężka, przewlekła niewydolność krążenia

Skutki:

1. Obrzęk mózgu

• Osłabienie

• Wymioty

• Brak apetytu

• Drgawki

2. Objawy krążeniowe

• Nieznaczny wzrost ciśnienia tętniczego

• Zwolnienie akcji serca

---