ĆWICZENIE 1

• Epidemiologia - nauka o rozpowszechnianiu, czyli o częstości występowania i rozmieszczenia

chorób, inwalidztwa, zgonów i ewentualnych innych zjawisk biologicznych w
populacjach ludzkich oraz o czynnikach wpływających na ich rozmieszczenie
lub warunkujących ich występowanie. Dyscyplina ta ma swój udział w
rozszerzaniu wiedzy medycznej, określając rozmiary problematyki zdrowotnej,
ustalając czynniki etiologiczne oraz służąc ocenie działalności leczniczej
i profilaktycznej.

• CELE BADAŃ EPIDEMIOLOGICZNYCH:

• zajmują się określeniem częstości występowania chorób i innych zjawisk zdrowotnych w populacji,

• wykrywają przyczyny chorób,

• na ich podstawie opracowuje się działania profilaktyczne.

• 4 OKRESY EWOLUCJI EPIDEMIOLOGII:

1. Przednaukowe rozumienie przyczynowości chorób - starano się wyjaśnić skąd biorą się choroby.

2. Okres rozwoju epidemiologii - era epidemiologii środowiskowej - środowisko przyczyną występowania chorób. Przedstawiciele: Hipokrates, Snow (badanie skąd się wzięła cholera - źródłem zakażenia była skażona woda w studni w Londynie), Jener (przeprowadził badania związane z zaszczepieniem - zastosował szczepionkę przeciwko ospie).

3. Era mikrobiologii - uczeni starali się wyjaśnić co jest przyczyną chorób. Koch (prątki Kocha przy gruźlicy), Pasteur (pracował nad wścieklizną).

4. Współczesne podejście epidemiologiczne - skąd się biorą choroby.

• Epidemie - wystąpienie zachorowań na daną chorobę, pochodzących z jednego źródła wśród
  ludności na określonym terenie i w określonym czasie w liczbie wyraźnie większej,
  niż w poprzednich latach (zwiększona zapadalność), inaczej mówiąc to wzrost liczby
  zachorowań w porównaniu z okresem poprzednim.

• Do wystąpienia epidemii potrzebne są czynniki:

1. czynnik gospodarza - stan zdrowia gospodarza jest wynikiem interakcji pomiędzy

wyposażeniem genetycznym a środowiskiem.

• Uwarunkowania genetyczne:

• sprzężone z płcią choroby: hemofilia, daltonizm,

• grupa krwi A - rak żołądka,

• grupa krwi 0 - wrzody dwunastnicy.

• Czynniki ryzyka:

• picie alkoholu,

• palenie tytoniu,

• niewłaściwa dieta,

• leki antykoncepcyjne,

• hormonalna terapia zastępcza.

• Osoby o charakterze wybuchowym częściej chorują na niektóre schorzenia niż te, o charakterze łagodnym.

2. czynniki środowiskowe:

• Środowisko:

• biologiczne,

• fizykochemiczne,

• społeczne.

• Fizykochemiczne:

• czynniki fizyczne (temp. powietrza, ruch powietrza, wilgotność),

• czynniki chemiczne (skład wody, gleby, powietrza),

• czynniki biologiczne (czynniki żywe: bakterie, wirusy, grzyby, pasożyty).

• Społeczne - wzajemne relacje międzyludzkie:

• mikrośrodowisko - na jednostkę,

• makrośrodowisko - na populację

Oba na siebie oddziaływują.

• Najmniejszym środowiskiem jest środowisko rodzinne. Makro - szkoła, państwo, miejsce pracy.

3. czynnik chorobotwórczy (etiologiczny):

• choroby zakaźne (czynniki chorobotwórcze zaliczane do świata organizmów żywych: grzyby, pasożyty, wirusy, bakterie),

• choroby cywilizacyjne (przeważnie materie nieożywione) wywoływane są przez wiele czynników np.: alkohol, papierosy, nadwaga, otyłość; przyczyną są niewłaściwe zachowania zdrowotne.

• Choroby:

1. choroby cywilizacyjne, związane z rozwojem cywilizacji (krążenia, nowotwory, otyłość, próchnica),

2. choroba zakaźne,

3. choroby nowopojawiające się,

4. bioterroryzm.

• Klasyczne - umiemy sobie radzić.

• Nowe przyczyny - choroby nowopojawiające się. Czynnik etiologiczny poznajemy na bieżąco. Trudno jest wynaleźć szczepionkę przeciwko (np. Borelioza, AIDS, SARS).

• Do wystąpienia epidemii choroby zakaźnej potrzebne są 3 elementy:

• źródło zakażenia,

• drogi szerzenia się zakażenia,

• osobniki podatne na zakażenie.

ZDROWIE

• Rozumienie pojęcia zdrowia:

• Zdrowie - (wg WHO) to pełny dobrostan fizyczny, psychiczny i społeczny, a nie tylko brak
  choroby, czy niedomagania.

• Zdrowie - stan lub zdolność organizmu ludzkiego do wykonywania odpowiednich czynności w
  określonych warunkach środowiskowych i genetycznych (definicja z lat 60.).

• Zdrowie - stan swoistej równowagi albo oddziaływania między układem, jaki stanowi organizm
  człowieka a otaczającym go środowiskiem zewnętrznym, równowagi umożliwiającej
  trwanie, rozwój i reprodukcję człowieka (definicja z lat 90.).

• Zdrowie jest wartością i dzięki niej jednostka może spełniać swoje aspiracje.

• Zdrowie jest zasobem, bogactwem, które warunkuje rozwój społeczny, bo zdrowie społeczne tworzy wartościowe dobra kulturowe.

• Zdrowie jest środkiem do codziennego życia, tworząc lepszą jego jakość.

• Czynniki warunkujące zdrowie człowieka:

• biologia człowieka 10-15%,

• środowisko 10-15%,

• styl życia 50-60% (do 75%),

• opieka medyczna 10-15%.

• Styl życia - składają się na to nasze zachowania:

• pozytywne, prozdrowotne:

• unikanie używek,

• umiarkowana aktywność fizyczna,

• prawidłowa dieta.

• negatywne, antyzdrowotne:

• palenie tytoniu,

• picie alkoholu,

• zła dieta,

• brak aktywności fizycznej,

• stres,

• narkomania,

• lekomania.

• Zachowania pozytywne, negatywne wpływają na zdrowie.

• Aspekty zdrowia:

1. zdrowie fizyczne - prawidłowe funkcjonowanie układów i narządów,

2. zdrowie psychiczne - zdolność do prawidłowego myślenia, radzenie sobie z lękiem, depresją,

3. zdrowie społeczne - zdolność utrzymywania prawidłowych relacji międzyludzkich,

4. zdrowie duchowe - związane z praktykami religijnymi, zasadami moralnymi oraz spokojem wewnętrznym.

• Zdrowy - prawidłowe funkcjonowanie tych 4 aspektów, równowaga między nimi zapewnia zdrowie
  (brak choroby).

• CZYNNIKI ZAGRAŻAJĄCE ZDROWIU (wg WHO):

1. jakość żywności - zanieczyszczenia, surowce i poziom wyżywienia populacji,

2. wykształcenie ludzi - związany z tym poziom wiedzy o zdrowiu, oświata i kultura ludności,

3. warunki pracy - bezpieczne warunki pracy,

4. sytuacja na rynku pracy (zapewnienie pracy),

5. zbiorowe spożycie i oszczędzanie,

6. warunki transportu towarów i przedmiotów,

7. warunki komunikacji i łączności,

8. warunki mieszkaniowe,

9. higiena otoczenia i osobista,

10. wypoczynek i rozrywki, rekreacja po pracy, urlopy,

11. system zabezpieczeń społecznych w razie choroby, inwalidztwa, opieka nad dziećmi i osobami starszymi,

12. swobody obywatelskie (zapewnienie dobrego samopoczucia, wolności).

• Brakuje skutecznych leków p/ nowotworom, chorobom wirusowym, bakteryjnym.
  

• Brak stabilności środowiska, otoczenia.

• Populacja jest zdrowa, gdy:

• świadczy o tym długość średniego przeżycia populacji,

• jest niska wypadkowość,

• są bezpieczne warunki pracy,

• jest niskie spożycie alkoholu i palenia papierosów,

• jest dobry rozwój fizyczny populacji (właściwa waga, wzrost, rozwój morfologiczny),

• są dobre warunki mieszkaniowe.

• Długość życia - średnia długość życia w Polsce wydłuża się. Kobiety żyją dłużej - 78 lat.
  Mężczyźni żyją krócej - 67 - 68 lat. Kraje skandynawskie - żyją najdłużej.

• W OCENIE STANU ZDROWIA SĄ 2 RODZAJE MIERNIKÓW:

1. Pozytywne:

• Określane są mianem rozwoju i sprawności, dostarczają informacji o adaptacji organizmu do zmieniającego się środowiska. Prawidłowość ich zależy od tego jak działa na nas środowisko.

1. te, które określają rozmiary ciała (waga i wzrost):

• obliczamy BMI - informuje czy jest nadwaga, normowaga, niedowaga, otyłość,

• obwód bicepsa,

• obwód pasa i bioder.

2. te które określają składniki naszego ciała (tkanka tłuszczowa, woda, mięśnie)

3. określające czynności naszego ustroju, określamy wydolność narządów i całego organizmu (np. spirometr - pojemność płuc)

2. Negatywne:

• Określają rozpowszechnianie się chorób, zgonów i inwalidztwa w populacji.

• Są to:

• zapadalność - liczba nowych przypadków choroby,

• chorobowość - wszystkie przypadki choroby,

• umieralność - wszystkie zgony,

• śmiertelność - zgony z powodu określonej przyczyny.

• Mogą być przedstawione w postaci współczynników (współczynnik zapadalności, chorobowości, umieralności, śmiertelności), np. śmiertelność z powodu określonej choroby - 30%.

• Im mierników negatywnych zjawisk związanym ze zdrowiem jest mniej w populacji, to oceniamy, że populacja jest zdrowsza.

• Mierzenie stanu zdrowia poprzez:

• badania laboratoryjne (badania przy pomocy narzędzi: ciśnieniomierz, spirometr),

• badania lekarskie,

• wywiad (przeprowadzany bezpośrednio z osobą) i ankieta (najczęściej wysyłana).

• ŹRÓDŁA INFOMACJI W EPIDEMIOLOGII (materiały pierwotne i wtórne):

1. Materiały pierwotne: wywiad i ankieta, stawiamy pytania i uzyskujemy odpowiedzi.

• Pytania w ankietach: otwarte i zamknięte.

• Zamknięte: tak lub nie.

• Otwarte: rozszerzenie - opisz, wymień.

• Pytania muszą być sformułowane trafnie, jednoznacznie, nie mogą sugerować odpowiedzi, nie mogą być krępujące.

2. Materiały wtórne:

1. demograficzne charakterystyki stanu zdrowia ludności,

2. informacja o zgonach - zapisana jest w karcie zgonu, wypełniana przez osobę stwierdzającą zgon.

• Informacje o przyczynie zgonu:

• przyczyna wyjściowa - bieg wypadków kończących się zgonem:

• informacja o chorobach,

• informacja o inwalidztwie,

• wyniki badań specjalnych.

• Karta zgonu składa się z dwóch części. Drugą część wypełnia USC, aby pogrzebać zwłoki.

• przyczyna wtórna (rozwija się z pierwotnej),

• przyczyna bezpośrednia.

1. informacja o chorobach:

• karta historii choroby dla każdego pacjenta w szpitalu, zawiera wszystkie informacje o pacjencie, badania wkleja się w kartę i to zostaje w archiwum szpitala,

• wypis - informacje dotyczące postępowania po wyjściu ze szpitala; pacjent dostaje to do ręki,

• statystyka dotycząca pacjentów - prowadzi to statystyka szpitalna,

• Wypełnia się ją dla każdego pacjenta ( bo szpital musi się rozliczyć z zakupu leków, sprzętu)

• Choroby podlegające obowiązkowemu zgłoszeniu:

• zakaźne,

• weneryczne,

• zawodowe,

• gruźlica,

• nowotworowe,

• psychiczne.

4. informacje zebrane przez ZUS, który posiada wszystkie dane o pacjentach.

5. wyniki badań specjalnych, przeprowadzone na określonej grupie populacji (grupie społecznej) np. poborowych.

• Istnieje międzynarodowa klasyfikacja chorób.

ĆWICZENIE 2

• Demografia - nauka opisująca stan i strukturę oraz prawidłowości rozwoju ludności w
  konkretnych warunkach gospodarczych i społecznych badanego terytorium.

• Źródła danych demograficznych:

• urzędy statystyczne (US, GUS; Spis Powszechny Ludności, I spis powszechny grudzień 1950r.),

• Urząd Stanu Cywilnego - dane dotyczące zgonów i urodzeń,

• zakłady pracy, dokumenty sądowe,

• badania specjalne - badania naukowe analizują wycinek, który zajmuje się danymi demograficznymi.

• Podstawowych źródeł informacji o wielkości i strukturze ludności dostarczają spisy ludności i ewidencja bieżąca ludności. Spis powszechny jest metodą gromadzenia danych dotyczących ludności wyodrębnionego terytorium w ustalonym momencie. Spis ten obejmuje całą ludność a więc zalicza się do badań całkowitych. Wymóg ustalenia momentu, do którego odnoszą się informacje nadaje mu charakter statyczny. Stan ludności - liczba ludności.

• Główne elementy demografii, to:

1. stan i struktura ludności,

2. ruch naturalny ludności,

3. ruch wędrówkowy,

4. prognozowanie demograficzne.

Ad. a) stan - liczba ludności na danym terenie w danym czasie:

• w Polsce 38 190 608

• podlaskie 1 205 117

• Białystok ok. 290 tys.

• Powierzchnia - gęstość zaludnienia (1km² - 112)

• Najmniejszym państwem jest Watykan

• Struktura ludności:

• W Polsce jest przewaga kobiet nad mężczyznami; na 100 dziewczynek jest 104-106 chłopców.

• Współczynnik feminizacji: liczba kobiet do liczby mężczyzn.

• Łódź ma najwyższy wskaźnik feminizacji (najwięcej kobiet przypada na jednego mężczyznę).

• Demografia dzieli ludzi na 3 grupy:

1. wiek przedprodukcyjny 0-18 r. ż.,

2. wiek produkcyjny 19-65 r. ż. dla mężczyzn oraz 19-60 r. ż. dla kobiet,

3. wiek poprodukcyjny - pow. 60 i 65 lat.

• Procesy starzenia się społeczeństwa - 60 lat to próg starzenia się.

• Najmłodsze są Portugalia i Irlandia. Najstarsze kraje to Niemcy, Skandynawia, Francja.

• Niektóre kraje Afryki prowadzą do samounicestwienia, duża śmiertelność z powodu HIV i AIDS.

• W Polsce odsetek ludzi - 12 - 15% stanowią ludzie starsi (po 60 r. ż.)

• Stan i struktura ludności wg płci i wieku rozpatrywane są za pomocą piramid.




• Można wyróżnić dwa typy piramidy progresywnej: niską, np. w Indiach oraz wysoką.

• METODY ANALIZY DEMOGRAFICZNEJ:

• Współczynniki i wskaźniki demograficzne dzielimy na:

1. wskaźniki struktury - używa się ich w ocenie zdarzeń tego samego rodzaju, np. wskaźnik umieralności z powodu chorób układu krążenia ok. 50% wszystkich zgonów, nowotwory 20%, czy urazy i wypadki;

2. współczynniki natężenia - stosuje się je w ocenie zdarzeń różnoimiennych, mówią jak często dane zdarzenie powtarza się w populacji, np. współczynnik urodzeń, zgonów, zgonów niemowląt, chorobowości, śmiertelności, zapadalności, zawieranych małżeństw, rozwodów;

3. współczynniki poglądowości - wzrostu bądź spadku jakiegoś zjawiska; jeden z tych współczynników przyjmuje się za podstawę.

Ad. c)1. małżeństwa:

1000 - ‰

Ogólny wzór:

liczba badanych faktów


wsp. zaw. małż.= x C

przeciętną liczbę ludności

L - przeciętna liczba ludności w połowie badanego czasu

C - może wynosić 1000 lub 100 lub 10 000 itd. (jest po to, aby uniknąć wartości ułamkowych)

(na 1000 ludności określa się współczynnik umieralności niemowląt, śmiertelności, zapadalności, płodności)

_

L = 195.495 (małżeństwa zawarte w 2003 r.)

α = 38 190 608 w Polsce

C = 10 000

195 495


wsp. zaw. małż. = x 10 000

38 190 608

Wynik: 51 małżeństw na 10.000 ludności w 2003 r.

Żony

19 lat lub mniej - 3263

wszystkie małżeństwa - 195 495

3263


x 100 = 1,66%

195 495

Mężczyźni 25-29 lat żona 60 lat i więcej

Przeciętny wiek 25-29 lat w mieście więcej 116 tys.

20-24 lat na wsi 76 tys.

Ad. c)2. Rozwody:

48 632


x 10 000 = 12,7

38 190 608 ^ludności

• W mieście jest więcej 6x rozwodów niż na wsi - najczęściej woj. śląskie (Śląsk - 15,2), najmniej w woj. świętokrzyskim.

c)3. Urodzenia:

liczba urodzeń żywych


wsp. urodzeń = x 1000

liczba ludności

U


W = x 1000

L

• Współczynnik urodzeń:

351 724


x 1000 = 9,2 na 1000 ludności

38 190 608

• Noworodek żywy - jeśli wykazuje jedną z oznak życia.

344 chłopcy

308 dziewczynki

• Ogólna liczba urodzeń:

351 724 w 2003 r. wsp. - 9,2

547 700 1980 r. wsp. - 14,3

433 100 1985 r.

378 2000 r.

C)4. Współczynnik zgonów niemowląt:

zgony niemowląt 0-12 m. ż.


wsp. zg. niem. = x 1000

liczba urodzeń żywych

Zgony w 2003 r. - 365 945

wsp. = 9,58

• Zgony niemowląt 2003r. - 2 500.

• Wsp. zgonów niemowląt - 7,1%

• Współczynnik zgonów niemowląt charakteryzuje warunki panujące w służbie zdrowia, miernik charakteryzujący najtrafniej efektywność służby zdrowia w naszym kraju.

• Najniższy współczynnik zgonów niemowląt: Japonia, Szwecja.

c)5. Współczynnik zgonów okołoporodowych:

zgony niemowląt do 7 dnia życia + urodzenia martwe


wsp. zg. okoł. =

liczba wszystkich urodzeń

• Zgony niemowląt okołoporodowe 0-7 dnia życia

• Lub płody martwe = współczynnik umieralności okołoporodowej

c)6. Współczynnik umieralności wczesnej niemowląt:

zgony niemowląt do 28 dnia życia


wsp. um. wcz. = x 1000

liczba urodzeń żywych

c)7. Współczynnik umieralności późnej niemowląt:

zgony niemowląt do 29 dnia życia


wsp. um. późn. = x 1000

liczba urodzeń żywych

• Przyczyny zgonów niemowląt:

• uraz okołoporodowy,

• wady wrodzone rozwojowe,

• zapalenia płuc,

• zakażenia (sepsa - 80%).

• Wskaźniki poglądowości 2003r. - 7,5. Spadek we współczynniku zgonów na przestrzeni 40 lat wyniósł 86,3% (bardzo duży).

c)8. Współczynnik płodności:

urodzenia żywe


wsp. płodn. = x 10 000

przeciętna liczba kobiet w wieku rozrodczym 15-49 lat

c)9. Przyrost naturalny:

przyr. nat. = urodzenia - zgony

• Urodzenia < zgony - przyrost naturalny ujemny

• 9,2 - 9,6 = - 0,4/ 1000 ludności

• Zgony wg wieku, płci, przyczyny = wskaźniki zgonów.

• Zgony wg przyczyn 2002:

• Choroby układu krążenia - 47,1% i 1990 = 52,2,

• Nowotwory złośliwe - 24,4% i ,

• Wypadki, urazy, zatrucia - 7%,

• Starość i stany nieokreślone - 6,5%.

• RUCH NATURALNY - są to zjawiska związane z procesami odnowy biologicznej ludności
  wpływające na zmiany w stanie i strukturze tejże ludności. Mogą być
  natury: społeczno-ekonomicznej: rozwody, małżeństwa oraz biologicznej
  - urodzenia i zgony.(wsp. urodzeń, wsp. zawieranych małżeństw i
  rozwodów, wsp. zgonów).

• Na poziom urodzeń wpływają czynniki wymierne i niewymierne:

1. Wymierne:

• liczba kobiet w wieku rozrodczym,

• umieralność niemowląt,

• urlopy wychowawcze,

• sytuacja społeczno-ekonomiczna kobiet, rodzin.

2. Niewymierne:

• zamożność,

• aktywność zawodowa kobiet,

• poziom promocji zdrowia,

• wykształcenie.

• Ruch migracyjny - zjawiska związane z przemieszczeniem się ludności.

1. wewnętrzne - np. ze wsi do miasta,

2. zewnętrzne - na zewnątrz kraju; emigracja - wyjazd; imigracja - przyjazd; wyjazd i powrót do kraju - reemigracja; repatriacja - powrót do ojczyzny, grupowa, legalna migracja międzynarodowa.

• Ruch wędrówkowy w epidemiologii - możliwość przywiezienia chorób, bakterii i wirusów.

• Prognozowanie demograficzne - przewidywanie liczby ludności za 10, 15, 20 lat.

1. Analiza współczynnika przyrostu naturalnego przez szereg lat, służy do prognozowania demograficznego.

2. Wskaźnik reprodukcji (średnia liczba urodzeń dziewczynek przez 1 kobietę w wieku rozrodczym).

3. Tablice wymieralności - dynamika współczynników zgonów analizowana przez lata.

4. Przeciętne trwanie życia.

ĆWICZENIE 3

• Strategia badań epidemiologicznych:

• Materiały pierwotne i wtórne mogą być przyczyną błędów w epidemiologii. Błędy pojawiać się mogą z winy aparatur lub ludzi wykonujących badania.

• Błędy:

• przypadkowe - wykrywany przypadkowo i on nie ma wpływu na wnioskowanie ostateczne,

• systematyczne - powtarza się i on wywiera wpływ na osiągnięcie ostatecznego wniosku.

• Strategia - plan działania, którego celem jest:

• co jest przyczyną choroby?

• zidentyfikować wynik,

• opracowanie metod oraz podjęcie działań profilaktycznych.

• Schemat strategii epidemiologicznej:




Musimy wyjaśnić hipotezę.

• Tworzenie hipotezy:

• ze względu na czynnik/ czynniki chorobotwórcze,

• choroba bez znajomości czynnika chorobotwórczego.

EPIDEMIOLOGIA OPISOWA

• Głównym zadaniem epidemiologii opisowej jest określenie wartości liczbowej współczynników chorobowości, zapadalności i umieralności w różnych populacjach i w różnych podgrupach ludzi. Jest to niezbędne przy formułowaniu hipotez wyjaśniających uwarunkowania stanu zdrowia populacji. Opisu częstości występowania choroby w populacji dokonuje się wg cech charakterystycznych, odnoszących się do:

1. osób: wiek, płeć, grupa etniczna, stan cywilny, zawód, stan społeczno-ekonomiczny (czyli pytanie: KTO? zachorował)

2. czasu: zmiany chwilowe (dzienne, godzinowe), sezonowe, inne zmiany cykliczne, zmiany długofalowe (czyli odpowiedź na pytanie: KIEDY? zachorował),

3. miejsca: kraj, województwo lub powiat, miasto, wieś, gromada (czyli pytanie GDZIE? zachorował).

Ad. 1. Cechy dotyczące osób.

• Wiek - są choroby charakterystyczne dla poszczególnych grup wiekowych (choroby wieku dziecięcego, starczego), starsze osoby są za zwyczaj słabsze, podobnie jak ich zdolności adaptacyjne. Niektóre choroby (grypa, przeziębienie) występują niezależnie od wieku.

• Cecha wieku jest ważna w przeprowadzanych badaniach (zmiany klimatyczne, chemizacja rolnictwa).





Im starsze osoby, tym bardziej wrażliwe, Do pewnego wieku jesteśmy niewrażliwi

narażone na chorobę na działanie czynnika





Jesteśmy narażeni na 1 czynnik w takim wieku, W pewnym wieku jesteśmy narażeni (białaczka)

a na 2 różne czynniki w innym





Nie jesteśmy w ogóle wrażliwi na Jesteśmy wrażliwi na działanie czynnika do

działanie czynnika pewnego wieku

• Płeć - mężczyźni częściej chorują na niektóre choroby, co wynika z różnic fizjologicznych i
  anatomicznych. Choroby sprzężone z płcią (hemofilia, daltonizm).

• Grupy etniczne - są to grupy wyróżniające się od innych wspólnym pochodzeniem i
  dziedzictwem kulturalnym. Żydzi - nie jedzą wieprzowiny.

• Stan cywilny - osoby będące w związku małżeńskim częściej mają podobny styl życia (brak
  aktywności fizycznej), chorują na podobne choroby (nadciśnienie). Osoby
  samotne szybciej umierają, częściej muszą być hospitalizowane.

• Zawód - w miejscu pracy jesteśmy narażeni na ekspozycję na wiele czynników. Od wykonywanego
  zawodu zależy stan społeczno-ekonomiczny, ryzyko związane z ekspozycją na czynniki
  chemiczne, fizyczne lub biologiczne oraz tryb życia (tryb siedzący, stojący).

• MODELE TWORZENIA HIPOTEZ W EPIDEMIOLOGII:

• analogii,

• jednoczesnej zmienności,

• jedynej różnicy,

• jedynej zgodności.

1. Metoda analogii - w tym modelu opieramy się na doświadczeniu i wiedzy, że przyczyną

spostrzeganego zjawiska jest to i to, bo podobne zjawisko spostrzegane
dawniej lub teraz miało podobną przyczynę. Rozumowanie przez analogię
może być złudne i ryzykowne. Rzadko posługujemy się tym modelem w
epidemiologii (np. palenie tytoniu i gruźlica płuc).

2. Metoda jedynej różnicy - mamy szereg okoliczności, które prowadzą do wystąpienia choroby.
Wśród tych okoliczności jest jedna, która zawiera czynnik
chorobotwórczy i ona jest przyczyną choroby, np. częstość
występowania choroby np. w środowisku miejskim i wiejskim
(choroby odzwierzęce na wsi częstsze).

3. Metoda jedynej zgodności - różne okoliczności mogą prowadzić do wystąpienia choroby, np.
cholera występuje u osób kontaktujących się z osobami chorymi.
Można się nią zarazić pijąc wodę zakażoną kałem.

4. Metoda jednoczesnej zmienności - zmieniamy natężenie czynnika, a w odpowiedzi mamy
zmianę natężenia występowania choroby, np. stosujemy
szczepienia ochronne, a odpowiedzią jest spadek
zachorowalności.

• ZMIENNOŚĆ WYSTĘPOWANIA CHORÓB W CZASIE:

• Zmiany długofalowe - zmiany pojawiające się w ciągu dłuższych okresów, zwykle
  dziesięcioleci. Źródłem informacji o zmianach długofalowych są z reguły statystyki umieralności (w mniejszym stopniu chorobowości) dotyczące głównie chorób zakaźnych.

• Długofalową zmienność chorób przewlekłych determinuje:

• lepsza wykrywalność choroby przez służbę zdrowia,

• wzrost liczby osób korzystających z opieki zdrowotnej,

• poprawa warunków sanitarno-higienicznych,

• polepszenie warunków społecznych i bytowych ludności,

• wykorzenianie chorób zakaźnych.

• Zmienność cykliczna (wahania sezonowe) - jest charakterystyczną cechą nie tylko chorób zakaźnych. Także niektóre choroby niezakaźne, jak również zjawiska demograficzne (urodzenia, małżeństwa) wykazują wyraźną sezonową zmienność. Sezonowość może wynikać z cyklicznych wahań w świecie roślinnym lub zwierzęcym (pyłki kwiatowe). Inne wahania sezonowe są niezależne od aktywności zawodowej lub zwyczajów rekreacyjnych człowieka i związanej z tym ekspozycji na źródła infekcji.

• ZMIENNOŚĆ WYSTĘPOWANIA CHORÓB W ZALEŻENOŚCI OD MIEJSCA:

• Pomiędzy krajami - statystyki międzynarodowe służące do oceny współczynników pomiędzy
  krajami (głównie choroby zakaźne).

• Wewnątrz krajów - różnice pomiędzy częściami, regionami kraju, np. stwierdzenie wyższej
  częstości jakiegoś zjawiska tylko w jednym rejonie.

• Występowanie chorób w zależności od stopnia urbanizacji (miasto, wieś) znacznie się różni.

• Współczynniki zgonów są wyższe dla terenów miejskich. Ludzie mieszkających w miastach są średnio starsi. W miastach występuje również większe zanieczyszczenie środowiska, problemy komunikacyjne i społeczne.

• Ponadto różnice między miastem a wsią to:

• różny sposób żywienia,

• niejednakowa gęstość zaludnienia,

• wyposażenie w instalacje sanitarne,

• różnice w strukturze populacyjnej,

• stopień zanieczyszczenia środowiska,

• migracje ludności do miasta,

• szybkie przeobrażenie cywilizacyjne,

• narażenie na czynniki środowiskowe,

• różnice w dostępie do opieki zdrowotnej.

EPIDEMIOLOGIA ANALITYCZNA (badania pro- i retrospektywne)

• Badania analityczne - (etiologiczne) zmierzają do interpretacji obserwowanych zależności w kategoriach przyczynowo-skutkowych. Interpretacja etiologiczna potwierdzonych współzależności ma duże praktyczne znaczenie dla medycyny zapobiegawczej.

• Sposób uzyskiwania wyników dotyczących etiologii choroby zależy od tego czy czynnik środowiskowy o domniemanym szkodliwym oddziaływaniu na zdrowie człowieka.

1. W badaniach retrospektywnych punktem wyjścia podejmowanego badania jest określona
jednostka chorobowa, do której powstania poszukuje się w przeszłości (retrospektywnie) przyczyn
wyjaśniających jej etiologię.

• Badanie retrospektywne - (kliniczno-kontrolne) polega na wyborze odpowiedniej grupy przypadków chorobowych dla zbadania jaka część spośród nich była narażona na domniemany czynnik etiologiczny w przeszłości. Uzyskany wynik w grupie chorych porównuje się następnie z obserwacjami w grupie kontrolnej. Grupa kontrolna składa się za zwyczaj z chorych hospitalizowanych w tych samych okolicznościach, ale z powodu innych chorób. Taki rodzaj badań nazywa się retrospektywnym, ponieważ w obu grupach analizuje się przebytą w przeszłości ekspozycją na domniemany czynnik chorobotwórczy. Stwierdzenie w grupie chorych większego odsetka osób eksponowanych na dany czynnik, niż w grupie kontrolnej może wskazywać, że między występowaniem choroby, a działaniem tego czynnika istnieje jakieś powiązanie przyczynowo-skutkowe.

• Wybór grupy przypadków - grupa przypadków chorobowych powinna być możliwie najbardziej jednorodna pod względem nozologicznym, ponieważ łatwiej jest rozwiązać jeden splot przyczynowo-skutkowy, niż kilka jednocześnie. Trzeba dokładnie sprecyzować konkretne stadium kliniczne lub postać choroby poprzez dokładne wyszczególnienie charakterystycznych objawów.

• Wybór grupy kontrolnej - grupa kontrola powinna być pod każdym względem porównywalna do grupy przypadków, z wyjątkiem choroby będącej przedmiotem zainteresowania badacza. Grupy kontrolne są zazwyczaj pobierane wśród pacjentów hospitalizowanych lub osób z populacji generalnej. Rzadziej wśród sąsiadów, krewnych, kolegów.

• Dobór losowy jest korzystniejszy, ponieważ zapewnia wysoki stopień porównywalności między tak dobranymi grupami.

• Pacjenci szpitalni jako grupa kontrolna są łatwo dostępni i chętnie nawiązują współpracę.

• Liczba grup kontrolnych:

• Liczebność przypadków w grupie klinicznej i grupie kontrolnej powinna być taka sama.

• Jeżeli liczba przypadków dostępnych jest mała lub uzyskanie potrzebnych informacji trudna, wówczas stosunek liczby osób w grupie kontrolnej do liczby przypadków w grupie klinicznej powinien wynosić 2:1, 3:1 lub 4:1.

• POSTĘPOWANIE W BADANIACH RETROSPEKTYWNYCH:




• Dodatkowe informacje o badaniach retrospektywnych:

• Rzetelność wyników badania zależy przede wszystkim od przypadku, a nie źródła zależy od przypadku, a nie źródła materiału. Jeżeli przypadki są ściśle zdefiniowane, to oszacowanie związków między badanymi zmiennymi jest zwykle precyzyjna.

• Badania retrospektywne - to co się działo w przeszłości.

• Badania retrospektywne - są badaniami niedokładnymi.

• Mamy chorobę i szukamy przyczyny.

• Należy dobrać ludzi podobnych wiekiem, wykonywaną pracą, płcią, parametrami BMI.

• Grupa badania - ludzie chorzy. Badania retrospektywne stosujemy do badania przyczyn chorób o niskiej zapadalności.

	Eksponowana	Nieeksponowana
100 osób chorzy	70 a	30 b	70 100	= 0,7	0,7 > 0,1
100 osób zdrowi	10 c	90 d	10 100	= 0,1

kierunek obserwacji

• Miarą choroby jest wskaźnik ekspozycji w przeszłości.

• W badaniu retrospektywnym nie możemy obliczyć ryzyka względnego, a jedynie iloraz szans.



a x d ⁷70 x 30³





Iloraz szans = = = 21 - ryzyko większe ; osoby, które pracowały i miały

c x b ₁10 x 30₁ to 21 razy więcej miały szansę zachorowania.

• Do chorych dopasowujemy grupę kontrolną i mamy niekompletne badania, bo:

• niektóre przypadki są odkryte po śmierci,

• nie ma szczegółów dotyczących diety,

• w historii chorób nie ma dokładnych danych, przyczyniających się do powstania choroby.

• Wskaźnik ekspozycji w grupie eksponowanej jest 7 razy wyższy niż w grupie nieeksponowanej.

• Przyjmowanie leku mogło spowodować wady.

2. Punktem wyjścia badań prospektywnych jest dany zespół uwarunkowań środowiskowych i
poszukiwanie w obserwacji długofalowej (prospektywnej) odpowiednich dla niego skutków
zdrowotnych.

• Badanie obserwacyjne prospektywne - (kohortowe) obserwacjęprospektywną prowadzi się w grupach eksponowanych i nieeksponowanych na domniemany czynnik (środowisko, szczepionka, lek), w poszukiwaniu domniemanego skutku (choroby).
  Realizacja badania trwa często wiele lat i polega na okresowej kontroli stanu zdrowia osób nim objętych lub zdobywaniu informacji z wtórnych materiałów statystycznych (karty szpitalne, zgonu).
  Jeżeli współczynnik zapadalności na daną chorobę jest wyższy w grupie osób eksponowanych na działanie domniemanego czynnika, to wtedy wynik taki potwierdza hipotezę o związku o związku przyczynowo-skutkowym. Są wiarygodne, dokładne ale drogie i długotrwające.

• ZALETY:

• Mogą określić mierniki bezpośredniego ryzyka rozwoju choroby w populacji.

• Mogą zmniejszyć błędy w uzyskaniu potrzebnych informacji o badanych czynnikach, o ile kryteria i procedury diagnostyczne zostały ściśle ustalone i wystandaryzowane.

• Mogą ustalić relację badanych czynników także w stosunku do innych chorób (retrospektywne tylko jednej choroby).

• WADY:

• Wysokie koszty i trudności organizacyjne, ponieważ potrzebne są duże grupy populacyjne do badania i wymagany jest długi okres obserwacji.

• Konieczność zapewnienia tego samego standardu diagnostycznego w toku długoletnich obserwacji prospektywnych.

• Nieprzydatność do badania chorób o niewielkiej zapadalności.

• POSTĘPOWANIE W
  CH:

BADANIA

PROSPEKTYWNYCH

• Badania prospektywne są bardziej przydatne, ponieważ błąd pomiaru czynnika ryzyka jest mniejszy. Jednakże w wielu chorobach współczynnik zapadalności jest bardzo mały i należy dobierać do obserwacji bardzo duże grupy.

• Grupa kontrolna - zapadalność na daną chorobę w grupie eksponowanej porównuje się ze współczynnikiem populacji generalnej lub z odpowiednio dobraną grupą kontrolną. Jeżeli uznamy, że populacja generalna nie jest odpowiednia jako grupa referencyjna, wówczas grupa kontrolna musi być wybrana w taki sposób, aby była podobna do struktury grupy osób eksponowanych z wyjątkiem ekspozycji.

• Przez związek przyczynowy należy rozumieć takie współwystępowanie zdarzeń, w których zmiana ilości lub jakości jednego z nich powoduje odpowiednią zmianę ilościową lub jakościową drugiego zdarzenia, przy czym za przyczynę uważamy to zdarzenie lub takie warunki, które rozpoczynają lub wywołują wystąpienie określonego skutku (x-y).

• Czynnik ryzyka - aspekt dotyczący zachowania się lub stylu życia, narażenie środowiskowego bądź wrodzonej lub odziedziczonej cechy, o którym na podstawie wiedzy epidemiologicznej wiadomo, że związany jest ze zdrowiem i ważny z punktu widzenia zapobiegania.

• Ryzyko bezwzględne - dana choroba wystąpi po wystąpieniu danego czynnika. To ilość chorych, którą zarejestrowaliśmy w danym czasie. Jest to współczynnik zapadalności w grupie eksponowanej i kontrolnej.

• Ryzyko względne - stosunek współczynników choroby (zwykle zapadalności lub chorobowości) w grupie narażonej do współczynników w grupie nienarażonej/ nieeksponowanej.
  W badaniach retrospektywnych ryzyko względne przybliżone, czyli iloraz szans (RW). Oblicza się wg wzoru ad/ bc przyjmując te symbole:

	Choroba +	Choroba -	Ogółem	a x d RW = c x b
Czynnik +	a	b	a + b
Czynnik -	c	d	c + d

a + c b + d

• W badaniach prospektywnych i eksperymentalnych ocenę ryzyka względnego dokonuje się w sposób bezpośredni porównując współczynniki zapadalności w gr. eksponowanej i nieeksponowanej.

• Ryzyko względne oblicza się:

współczynnik zapadalności w gr. eksponowanej


ryz. wzgl. (RW) =

współczynnik zapadalności w gr. nieeksponowanej

Lub wg wzoru:

p1 p3 p1 (p3 + p4)




RW = : =

p1 + p2 p3 + p4 p3 (p1 + p2)

p - proporcja osób w poszczególnych grupach badanych

• W badaniach retrospektywnych nie mamy informacji o zapadalności na daną chorobę ani w populacji generalnej, ani też próbie z niej pobranej.

• Dobór próby losowej:

Do prawidłowego pobrania próby losowej niezbędne jest określenie:

• populacji generalnej,

• jednostek, z których składa się ta populacja,

• jednostek losowania.

Jednostka, z której składa się populacja generalna nie zawsze pokrywa się z pojęciem jednostki losowania, np. losując mieszkanie (jednostka losowania) wybieramy grupę mieszkańców (tzw. zespoły jednostek badanych).

• Dobór losowy jednostek z populacji generalnej ma miejsce wtedy, gdy:

• każda z jednostek ma jednakową szansę dostania się do próby,

• wybór jest w pełni przypadkowy.

• Badanie retrospektywne typu etiologicznego - polega na wyborze odpowiedniej grupy przypadków chorobowych dla zbadania jaka część spośród nich była narażona na domniemany czynnik etiologiczny w przeszłości. Uzyskany wynik w grupie chorych porównuje się z obserwacjami w grupie kontrolnej.

• Badanie prospektywne - jest to wieloletnia obserwacja określonych grup chorych lub grup ludności eksponowanych i nieeksponowanych na dany czynnik chorobotwórczy, terapeutyczny lub zapobiegawczy.

• Czynniki ryzyka:

• cecha lub ekspozycja zwiększająca prawdopodobieństwo określonego zdarzenia np. wystąpienia choroby,

• cecha lub ekspozycja zwiększająca prawdopodobieństwo choroby lub innego zdarzenia (przyczyna).

• Dodatkowe informacje o badaniach prospektywnych:

• W badaniach prospektywnych nie możemy manipulować czynnikiem sprawczym (badania eksperymentalne). Muszą one dotyczyć zjawisk, które dzieją się bez żadnej manipulacji.

• Mogą być spowodowane zanieczyszczeniami środowiska.

• Niska zapadalność - wykonuje się tylko badania retrospektywne.

• Grupa kontrolna - nieeksponowana grupa dzieci mniej narażonych.

	Po 1000 osób Grupa eksponowana X	Po 1000 osób Grupa nieeksponowana X
chore	400	100
zdrowe	600	900
	400 100	100 1000
wsp. zapadalności =	0,4 >	0,1

• Badania prospektywne - grupa badana i kontrolna mają być równe liczebnie.

• Nie analizujemy tylko 1 choroby, ale kilka.

• Miarą ryzyka choroby jest współczynnik zapadalności. Współczynnik zapadalności - ilość zachorowań w stosunku do całej grupy.

• Ryzyko względne:

0,4


R. względne = = 4

0,1

• Z tego wynika, iż w grupie osób eksponowanych ryzyko wystąpienia objawów choroby jest cztery razy większe niż w grupie nieeksponowanej.

• Ryzyko względne jest istotne, gdy jest większe od 1. 0,4 I 0,5 - hipoteza jest błędna.

• Współczynnik zapadalności w grupie eksponowanej - zapadalność w grupie nieeksponowanej = ryzyko przypisanej ekspozycji.

• Ryzyko przypisane ekspozycji - określa wielkość nadwyżki zachorowań, która jest powiązana przyczynowo z działaniem danego czynnika ryzyka.

• Kohorta - grupa ludzi mająca wspólną cechę (rok urodzenia, miejsce zamieszkania). Jeżeli liczebność kohorty zmniejsza się o połowę, należy wówczas przerwać dane badanie.

• Badania prospektywne:

• rak szyjki macicy,

• wpływ diety na zdrowie.

• Badania prospektywne - trwają różnie długo.

• Grupa kontrolna - grupa ludzi mająca wspólną cechę (np. wiek urodzenia).

• Liczba ludzi cały czas spada i ich się nie uzupełnia. Badania należy przerwać gdy liczba spadnie o połowę.

• Czynnik ryzyka i choroba nie może być kohortą.

• Badania profilaktyczne służą do sprawdzenia efektywności nowowprowadzonych działań zapobiegawczych w chorobach zakaźnych.

EPIDEMIOLOGIA EKSPERYMENTALNA

• Badania interwencyjne - eksperymentalne, wybór planowanej interwencji, zabiegów profilaktycznych, leczniczych, której spodziewany skutek jest oceniany przez porównanie wyników w grupie (grupach) poddawanej zabiegowi w stosunku do grupy kontrolnej. Ponieważ przydział osób do grup dokonuje się w sposób losowy, badania to nazywa się też losowymi. W badaniach interwencyjnych grupy badawcze interwencji tworzy się w sposób arbitralny. Badania interwencyjne wynikają z działań epidemiologicznych.

• Wyboru grupy ludności do badań częściowych można dokonać w sposób arbitralny lub losowy. W przypadku doboru arbitralnego (szkoła, ulica) grupa badanych osób nie stanowi reprezentacji populacji generalnej i wnioski nie mogą być uogólnione na populację generalną.

• Jeżeli wybrana do badania grupa ludności jest próbą losową reprezentatywną dla populacji generalnej, to wtedy wnioski można uogólnić na jej całość.

• Do prawidłowego poprania próby losowej niezbędne jest określenie:

1. populacji generalnej,

2. jednostek, z których składa się ta populacja,

3. jednostek losowania.

• Aparat losowania dobieramy przypadkowo.

• Dobór losowy jednostek z populacji generalnej ma miejsce jeśli:

• każda z jednostek ma jednak szansę dostania się do próby,

• wybór ten jest w pełni przypadkowy.

• SCHEMATY LOSOWAŃ:

• Decyzja wyboru schematu zależy od celu badania i pożądanej precyzji szacunków dla parametrów danej próby.

1. Schemat losowania prostego - polega na tym, że każda jednostka badana otrzymuje numer
kolejny, wybierany przypadkowo na podstawie tabeli liczb losowych.

W tym schemacie jednostka badana pokrywa się z jednostką losowania i może być wybrana do próby
nawet wielokrotnie, ponieważ po każdym losowaniu numery „są zwracane”.
Częściej stosuje się odmianę tej metody: schemat losowania prostego zależnego (bez zwracania)
polegający na tym, że każda jednostka losowania może trafić do próby tylko raz.

2. Schemat losowania systematycznego - polega na dokonywaniu systematycznego wyboru
wg przyjętej z góry zasady. np. każdego 10, 20, n-tego z aparatu losowania.

3. Schemat losowania warstwowego - aparat losowania dzieli się na kilka warstw i z każdej
warstwy oddzielnie losuje się jednostki próby.
Losowanie to może być proporcjonalne kiedy losuje się proporcjonalną liczbę osób w stosunku do
liczebności warstwy lub nieproporcjonalnie, kiedy niezależnie od liczebności warstwy pobiera się
losowo stałą liczbę jednostek z każdej warstwy, np. po 100 osób z każdej.
Grupowe - np. losowanie ulicy, domu, mieszkań.

• Schemat losowania jednostopniowy - wszystkie osoby wchodzące w skład wylosowanego zespołu są jednostkami badanymi.

• Schemat losowania dwustopniowy - w obrębie zespołu wylosowanego jeszcze raz dokonuje się wyboru.

EPIDEMIOLOGIA DOŚWIADCZALNA

• Badania eksperymentalne - (badania eksperymentalne kliniczne i profilaktyczne) mogą stanowić podstawę do podejmowania działań zapobiegawczych. Badania analityczne wielokrotnie są niewystarczające. Jeśli nawet udowodniono związek przyczynowy w sposób bezsporny, przewidywana skuteczność interwencji może okazać się błędem, jeżeli nie przeprowadzi się specjalnego badania eksperymentalnego. Badania eksperymentalne są uwarunkowane na ocenę skuteczności interwencji.

• Związek przyczynowy:

1. Zależność bezwarunkowa między zdarzeniami X i Y jest wtedy, gdy zdarzenie X jest warunkiem
koniecznym i wystarczającym do wystąpienia zdarzenia Y, tzn. zdarzenia te występują razem zawsze
lub nigdy. X (+) Y (+);X (-) Y (-).

2. Zależność przyczynowa warunkowa - kiedy współistnienie jest uzależnione dodatkowo obecnością
innych czynników dopełniający

• Wśród układów zależności warunkowej wyróżniamy dwie sytuacje:

a) (X + Z) Y

• zdarzenie X jest warunkiem koniecznym ale niewystarczającym,

• czynnik Z jest warunkiem dopełniającym do warunku wystarczającego, który ostatecznie wywołuje zdarzenie Y,

• X nie zawsze pociąga za sobą Y,

• brak X powoduje brak Y.

b) X

Y

Z

• zdarzenie X jest warunkiem wystarczającym, ale nie koniecznym dla Y (Z - alternatywna przyczyna),

• X pociąga za sobą Y,

• brak X nie jest jednoznaczny z brakiem Y.

• CECHY EKSPERYMETNU:

1. określenie celu eksperymentu,

2. podzielić jednostki eksperymentu na grupy, wylosować je do grupy badanej i kontrolnej, przydział do grupy, muszą posiadać równoległą grupę kontrolną,

3. przeprowadzamy eksperyment właściwy, schemat eksperymentu posługuje się dwiema badanymi grupami, tylko jedna z nich poddawana jest działaniu bodźca,

4. osoby stanowiące materiał badań muszą zostać podzielone w sposób przypadkowy, identycznie traktuje się obie grupy, dobór parami aby ujednolicić materiał,

5. eksperyment „ślepy jednostronnie” lub „podwójnie ślepy” ani badany nie wie, ani obserwator nie wie komu podaje się placebo,

6. opracowujemy wyniki i wyciągamy wnioski.

• Eksperyment kliniczny - ma na celu wybór najlepszego sposobu leczenia.

• Eksperyment profilaktyczny - ma ocenić normy działania, czy odpowiedni lek działa dobrze, czy efekt działania istnieje, czy nie. Sprawdzenie skuteczności działań np. szczepionek.

• Liczebność próby reprezentatywnej - ma reprezentować całą populację; im częściej występuje dane zjawisko, tym mniej liczebna może być dana próba.

• Randomizacja - losowanie.

• W kolejności zgłaszania się: wg wieku, wg numeru zgłaszania się, ma tym rządzić przypadek.

• Rodzaje losowania:

1. losowanie proste,

a) można zwrócić numer,

b) można nie zwracać numeru,

2. losowanie systematyczne,

3. losowanie warstwowe.

• Aparat losowania - komputer.

• Tabele liczb losowych - liczby ułożone w rzędy.

• Potrójnie ślepa próba - nikt nie wie.

• Podwójnie ślepa próba - badani i badający nie wie co jest lekiem a co placebo.

• Pojedyncza ślepa próba - badający wie co jest placebo, a co jest lekiem, a badani nie wiedzą.

• Plan badania eksperymentalnego:




ĆWICZENIE 4

• Badanie przesiewowe - zastosowanie stosunkowo prostych i niekosztownych testów diagnostycznych w badaniach dużych grup ludności, w celu wykrycia wczesnych stadiów chorobowych. Strategicznym celem badania przesiewowego jest zmniejszenie chorobowości z powodu określonej choroby wśród osób poddawanych tym badaniom.

• Czułość testu diagnostycznego - zdolność testu do prawidłowego rozpoznania choroby tam,
  gdzie ona występuje.

• Wartość przewidywana jest zależna od czułości, swoistości testu, częstości choroby w populacji objętej badaniami przesiewowymi.

• Wartość przewidywana (produktywna) może być dodatnia lub ujemna.

1. Dodatnia - określa prawdopodobieństwa potwierdzenia choroby u osób z wynikiem dodatnim testu.

2. Ujemna - określa prawdopodobieństwo wykluczenia choroby na podstawie badania
weryfikacyjnego.

• Wskaźnik wartości przewidywanej (produktywnej) określa prawdopodobieństwo potwierdzenia choroby w badaniu weryfikacyjnym.

• Próba reprezentatywna - próba reprezentatywna dla całej populacji generalnej. Może być rozumiana jako próba wybrana za pomocą schematu losowania, który daje wszystkim jednostkom jednakowe szanse wyboru, czy też jest typowa pod względem pewnych charakterystyk, niezależnie od metody, za pomocą której została wybrana.

• Koncepcja testu przesiewowego różni się od koncepcji klinicznego badania diagnostycznego, który klasyfikuje stan zdrowia danej osoby ściśle wg skali zdrowy-chory.

• Badanie przesiewowe służy wykrywaniu chorób i zmierza do określenia grup ludności zwiększonego ryzyka.

• Procedura badania przesiewowego:

• 
  Badanie weryfikujące - pogłębione badanie lekarskie.

• WYBÓR CHOROBY:

• choroba musi mieć poważne konsekwencje zdrowotne dla ludności, a populacja objęta badaniem musi być tego świadoma,

• szczególnie nadają się do badań choroby o niekorzystnej prognozie, powodujące inwalidztwo lub długotrwałą niezdolność do pracy,

• choroba musi być wyleczalna; nie jest uzasadnione wykonywanie badań przesiewowych chorób nieuleczalnych, ani takich, których nie można rozpoznać we wczesnym stadium.

• Warunki uzasadniające podejmowanie badań przesiewowych dla wykrycia chorób we wczesnych stadiach:

1. Choroba stanowi ważny problem społeczny.

2. Naturalna historia choroby jest dobrze poznana.

3. Istnieją skuteczne metody leczenia choroby.

4. Występują wczesne objawy chorobowe.

5. Metody diagnostyczne wczesnych stadiów choroby są powtarzalne i trafne.

6. Istnieje możliwość weryfikacji diagnostycznej rozpoznań.

7. Metody badań przesiewowych są pozbawione ryzyka powikłań i będą akceptowane przez badanych.

8. Ustalane są zasady dotyczące tego, kogo należy zaliczyć do grupy chorych wymagających leczenia.

9. Wykrywanie wczesnych stadiów chorobowych będzie procesem ciągłym.

10. Koszty wykrywania i leczenia są ekonomicznie uzasadnione i możliwe do pokrycia z budżetu służby zdrowia.

• Badania przesiewowe:

• muszą być uzasadnione ekonomicznie,

• obejmuje duże populacje ludzi (badanie słuchu, badanie bilansowe dzieci),

• muszą być tanie, proste, trafne, powtarzalne i wykonywane ciągle.

• Badania przesiewowe a kliniczne:

Przesiewowe	Kliniczne
- obiektem badania jest populacja,	- podmiotem badania są osoby zgłaszające się po poradę lekarską, do poradni, szpitala,
- powinno być tanie i proste,	- jest kosztowne, często bardzo skomplikowane, wymagające wysoko wyspecjalizowanej kadry,
- nie stanowi podstawy do podjęcia leczenia,	- na podstawie wyników i rozpoznania można podjąć leczenie, stanowi podstawy podjęcia leczenia,
- wykonywane jest bez wskazań lekarskich,	- wykonuje się tylko ze wskazań lekarskich,
- jest ono mniej pewne diagnostycznie.	- rozpoznanie jest pewne.

• Badanie kliniczne - klasyfikuje się stan zdrowia danej osoby wg skali zdrowy - chory.

• Badanie przesiewowe - dzieli badanych na 2 grupy. Jedna obejmuje osoby prawdopodobnie chore, a druga osoby u których choroba ta z dużym prawdopodobieństwem została wykluczona.

• RODZAJE BADAŃ PRZESIEWOWYCH:

1. Przesiew masowy (screening) - badaniu poddane zostaje cała populacja, np. badanie słuchu,
wzroku.

2. Przesiew wielokierunkowy - zastosowanie w tej samej populacji badanej wielu testów
diagnostycznych, wykrywających różne cechy, np. badanie
moczu i posiew moczu u osób z chorym układem moczowym.

3. Przesiew celowy - (badania selektywne, wybiórcze) skierowany na badanie osób narażonych na
czynniki szkodliwe; testy ukierunkowane na wykrycie zmian specyficznych,
np. górnicy - pylica, nauczyciele - badanie krtani.

4. Przesiew przypadkowy - stosowany wśród pacjentów zgłaszających się do placówek służby
zdrowia lub hospitalizowanych z innych przyczyn (testy WR, HIV).

5. Screening szpitalny - badanie rutynowe, np. morfologia krwi, OB, badanie ogólne moczu.

• Badanie przesiewowe dzieli badanych na ludzi:

• z testem dodatnim,

• z testem ujemnym.




• Z tego wynika, iż:

a - predykcja dodatnia a + b

d - predykcja ujemna c + d




chorzy z (+) wynikiem testu Czułość testu - cała populacja

a (prawdziwie +) cz. = x 100 % a + c (fałszywie -)

osoby zdrowe (-) Swoistość testu - zdrowi

d (prawdziwie -) sw. = x 100 % d + b (fałszywie +)

• U osób, u których jest test dodatni podlega pogłębionemu badaniu lekarskiemu. Są wykonywane sprawnie i w jednym miejscu.

• Zebrane wyniki lekarz diagnoza leczenie lub nie.

• Cechy testu: czułość, swoistość, odtwarzalność, akceptowalność (akceptowanie przez populację).

• TRAFNOŚĆ TESTU ZALEŻY OD:

a


1) Czułości - jest to zdolność do rozpoznania choroby/ posiadania cechy (cz = x 100% =

chorzy z dodatnim wynikiem testu a + c


= ).

wszyscy chorzy w badanej populacji

2) Swoistości - jest zdolnością do wykluczania choroby/ rozpoznawania braku cechy

b zdrowi z ujemnym wynikiem testu



(sw. = x 100% = ).

b + d wszyscy zdrowi w badanej populacji

• Po weryfikacji dwa rodzaje błędów diagnostycznych decydują o wartości testu - ilości wyników f(+) i f(-).
  

• Wyniki f(+) to takie, kiedy osoby zakwalifikowane przez test jako dodatnie po weryfikacji okazały się zdrowe.
  

• Wyniki f(-) to takie, gdy osoby z ujemnym wynikiem testu okazały się chore.
  

• Testy wysoce swoiste dają małą liczbę wyników f(+).
  

• Testy o dużej czułości - małą liczbę wyników f(-).

• Trafność testu zależy tak od czułości, jak i od swoistości metody diagnostycznej.










3) Wartości predykcyjnej wyników dodatnich - jest zdolnością testu do identyfikacji
osobników rzeczywiście chorych (p(+)).

liczba zdrowych z ujemnym wynikiem testu


współczynnik predykcji dodatniej = x 100 %

wszyscy z ujemnym wynikiem testu

4) Wartości predykcyjnej wyników ujemnych - ona jest zdolnością testu diagnostycznego do
wykrywania osobników zdrowych. Wzrost wartości dodatniej współczynnika predykcji i obniżenie
wartości ujemnej współczynnika predykcji świadczy o wzroście chorobowości.

5) Rzetelności testu:

• Powtarzalność - otrzymywanie takich samych wyników przez tego samego badacza.

• Odtwarzalność - otrzymywanie takich samych wyników w tej samej populacji przez różnych badaczy.

ĆWICZENIE 5

• PLANOWANIE BADANIA EPIDEMIOLOGICZNEGO:

1. Należy wyraźnie określić cel badania. Najczęściej stosuje się metodę formułowania hipotez zerowych i alternatywnych. Znając cel należy ułożyć modelową siatkę zależności badanego zjawiska.

2. Ustalanie kierunku badania - jak przebiegał proces; jaki jest proces; jak będzie przebiegał proces; co zrobić, by było lepiej.

3. Zapoznanie się z wcześniejszymi lub podobnymi badaniami w tym samym zakresie.

4. Zasięg badań - należy rozważyć możliwości i kierunki (finansowe, kadrowe i sprzętowe). Wyróżniamy stopień międzynarodowy, ogólnokrajowy, wojewódzki, lokalny, specjalny.

5. Podstawowa charakterystyka demograficzna - charakteryzuje się badaną populację (liczebność, wiek, płeć, zawód). Należy rozpoznać środowisko życia badanej populacji, nawyki, tradycje, warunki pracy.

6. Wybór metod i technik badawczych - ustalenie treści wywiadu epidemiologicznego, treści ankiety.

7. Organizacja badań.

8. Realizacja badań.

9. Zbiór, uporządkowanie i analiza danych.

10. Opracowywanie i sprawozdanie z badań.

• POJĘCIA:

• Zarazek - czynnik etiologiczny choroby zakaźnej (inaczej drobnoustrój chorobotwórczy). Pojęciem tym określa się żywy organizm wywołujący chorobę zakaźną (bionozę) i obejmuje ono bakterie, wirusy, pierwotniaki i grzyby. Zarazki są pasożytami przystosowanymi do życia w organizmie człowieka lub zwierzęcia. Rozmnażanie się zarazka wywołuje chorobę zakaźną.

• Rezerwuar zarazków - nazywa się środowisko ludzkie i zwierzęce wraz z warunkami naturalnymi na ograniczonym terenie, w którym krąży drobnoustrój. Rezerwuarem zarazka nazywa się skupisko pojedynczych źródeł zakażenia wraz z ich biocenozą.

• Zakażenie - jest to wystąpienie odpowiedzi zapalnej wskutek obecności lub inwazji mikroorganizmów w obręb tkanek.

• Źródło zakażenia - organizm ludzki lub zwierzęcy, w którym: 1) są drobnoustroje 2) rozmnażają się 3) dostają się do otaczającego środowiska i mogą zakażać kolejne, dalsze wrażliwe organizmy. W źródle zakażenia drobnoustroje są ciągle, a namnażanie się ich jest intensywne. Źródłem zakażenia mogą być: chorzy ludzie i zwierzęta, nosiciele, zwłoki ludzi lub zwierząt przez krótki okres po śmierci, w laboratorium - pojemniki z hodowanymi drobnoustrojami. Nie mogą być źródłem zakażenia zbiorniki wodne, pokarmy, ziemia, przedmioty itp.

• Nosicielstwo - stan specyficznej równowagi immunobiologicznej wytwarzającej się między drobnoustrojem i zakażonym organizmem. Chorobotwórczy drobnoustrój namnaża się i jest wydalany na zewnątrz, ale nie działa patogennie na organizm.

• Nosiciel - osobnik, który nie wykazuje widocznych objawów chorobowych, ale wydala zarazki z
  kałem, moczem, plwociną lub łuszczącą się skórą. Nosicieli można podzieli na:

1. zdrowych - takich, którzy nie chorowali i nie spostrzegli u siebie zaburzeń czynności organizmu, a
mimo to wyosobniły się od nich zarazki (zakażenie bezobjawowe).

2. ozdrowieńców - którzy chorowali i w okresie rekonwalescencji wydzielają drobnoustrój
chorobotwórczy

3. nosiciele stali i okresowi - ze względu na długotrwałość wydzielania zarazków.

• DROGI SZERZENIA SIĘ ZAKAŻEŃ:

1. Drogi bezpośrednie:

1. droga łożyskowa w czasie ciąży i pochwowa w czasie porodu,

2. kontakty bezpośrednie (pocałunki, stosunek płciowy),

3. ukąszenie i zadrapanie przez zwierzęta,

4. kontakty bezpośrednie z chorymi podczas badań i zabiegów lekarsko-pielęgniarskich.

2. Drogi pośrednie:

1. droga powietrzno-kropelkowa i powietrzno-pyłowa - jedno ogniwo człowiek - kropla śluzu - człowiek (dżuma, ospa wietrzna, grypa, gruźlica, pneumokoki);

2. droga pokarmowo-wodna - człowiek (kał) - woda - produkt spożywczy - człowiek - muchy - produkty spożywcze - człowiek (cholera, dur brzuszny, czerwonka, zatrucia pokarmowe, gruźlica, choroby odzwierzęce);

3. droga jatrogenna - to niezawinione przenoszenie zarazków przez narzędzia używane podczas leczenia i diagnozowania chorób (igły, krew, strzykawki);

4. przedmioty codziennego użytku - przez ręczniki, bieliznę pościelową, książki, czasopisma (rzeżączka, choroby skórne grzybowe i bakteryjne, świerzb);

5. gleba - zakażenie beztlenowcami przy skaleczeniach i zranieniach (Clostridium).

6. owady - mogą być nosicielami zarazków; wszy - źródło zakażenia i przenosiciele riketsji wywołujących dur plamisty: pchły - pałeczki dżumy; muchy - pałeczki duru brzusznego, duru rzekomego, pałeczki czerwonki, enterowirusy; komary - arbawirusy, zarodziec zimnicy, wirus żółtej gorączki; kleszcze - riketsje, wirusy zapalenia mózgu (KZM);

• Wrota zakażenia - wszystkie otwory naturalne ciała ludzkiego oraz uszkodzona skóra. Są to miejsca, przez które z otaczającego środowiska do organizmu dostają się zarazki.

• Okres wylęgania - jest to czas od wniknięcia zarazka do organizmu, do wystąpienia pierwszych objawów chorobowych. W tym okresie zarazek namnaża się i zaczyna działać patogennie. Znane są zakażenia o krótkim (tzw. ostre choroby zakaźne) i długim okresie wylęgania (HIV, wirus wścieklizny).

• Epidemia - nadmierna zapadalność na określoną chorobę w określonej czasowo i terytorialnie
  populacji ludzkiej. Inaczej - to wystąpienie zachorowań na daną chorobę pochodzących z jednego źródła wśród ludności na określonym terenie i określonym czasie w liczbie wyraźnie większej niż w poprzednich latach, okresach (zwiększona zapadalność). Epidemia zasięgiem swoim może obejmować rodzinę, wieś, miasto, część kraju, kraj.

• Endemia - występowanie choroby wśród ludności na określonym terenie w liczbie utrzymującej się przez wiele lat na podobnym poziomie. Związane to jest z warunkami bytowymi ludności lub warunkami naturalnymi panującymi na określonym obszarze.




• Pandemie - epidemie szybko rozprzestrzeniających się chorób zakaźnych, obejmujący swoim
  zasięgiem kilka państw, jeden z kontynentów lub cały świat.

• Gospodarz - organizm kręgowca lub bezkręgowca, który jest wrażliwy na zakażenie
  drobnoustrojem.

• Przenosiciel - stawonóg lub kręgowiec, który przenosi zarazki z jednego na innych gospodarzy.
  Przenosiciele mogą przenosić zarazki na powierzchni swego ciała albo w narządach wewnętrznych.

• Łańcuch epidemiczny - są to kolejne etapy przenoszenia się drobnoustrojów z jednego gospodarza na drugiego, z tego samego lub innego gatunku. Wyróżnia się:

1. jednoogniwowy - gdy między źródłem zakażenia i wrażliwym organizmem pośredniczy jeden
element środowiska,

2.wieloogniwowy - gdy więcej elementów pośredniczy (woda, kleszcze, kropelki śluzu).

• Sanityzacja - czynność polegająca na zmniejszeniu ilości drobnoustrojów w określonym środowisku do bezpiecznego poziomu. Są to: wietrzenie pomieszczeń, mycie rąk, ciała, powierzchni, zamiatanie, odkurzanie, malowanie ścian, mebli, płukanie w wodzie, filtrowanie powietrza, pranie bielizny.

• Dezynfekcja - odkażanie, zespół czynności zmierzających do unieszkodliwienia drobnoustrojów
  chorobotwórczych, znajdujących się poza organizmem żywiciela oraz czynników biorących udział w ich rozprzestrzenianiu (owady, gryzonie). Wśród tej metody wyróżnia się dezynfekcję właściwą, dezynsekcję i deratyzację.

• Dezynfekcja właściwa - niszczenie wegetatywnych form drobnoustrojów chorobotwórczych
  znajdujących się poza organizmem żywiciela za pomocą związków chemicznych nazywanych środkami odkażającymi.

• Dezynsekcja - niszczenie szkodliwych dla człowieka owadów, pajęczaków, skorupiaków, które są
  jedną z ważnych dróg przenoszenia zakażeń i wiriencji na organizmy zdrowe (np. odwszawianie, walka z muchami, pchłami, komarami, kleszczami).

• Deratyzacja - zwalczanie małych gryzoni (szczurów, myszy). Wyróżnia się trzy metody
  deratyzacji:

1. biologiczna - ochrona zwierząt dzikich i hodowla domowych zwierząt tępiących szczury i
myszy;

2. mechaniczna - fizyczna, np. pułapki, bicie prądem elektrycznym, strzelanie;

3. chemiczna - trutki pokarmowe, gazy.

• Kordon sanitarny - przymusowe i całkowite przerwanie wszelkiej łączności z obszarem objętym
  epidemią. Kordonem można otoczyć jedno miasto, dzielnicę, obszar kraju lub cały kraj.

• Kwarantanna - odosobnienie i poddanie obowiązkowej obserwacji lekarskiej zdrowych ludzi i
  zwierząt, którzy zetknęli się z chorymi lub przyjechali z terenów endemicznych. Czas kwarantanny nie może być krótszy od średniego okresu wylęgania danej choroby.

• DOCHODZENIE EPIDEMIOLOGICZNE:

• Celem jest określenie przyczyn epidemii i wskazanie najlepszych sposobów jego kontroli.

• Dochodzenie obejmuje:

1. dochodzenie wstępne,

2. identyfikacja wszystkich przypadków,

3. zebranie i analiza danych,

4. wdrażanie środków kontrolnych,

5. powiadamianie zainteresowanych osób,

6. obserwacja.

• Dochodzenie wstępne - należy zweryfikować rozpoznanie podejrzewanych przypadków i potwierdzić fakt wystąpienia epidemii. Ma na celu również sformułowanie hipotez dotyczących źródeł i sposobów rozprzestrzeniania się choroby, co może doprowadzić do natychmiastowego wprowadzenia środków kontrolnych.

• Istotną częścią procesu kontroli jest nadzór medyczny. Najważniejszym sposobem jest system rejestrowania przypadków w obrębie systemu służby zdrowia. Analiza danych z systemu nadzoru wskazuje czy rzeczywiście ma miejsce istotny wzrost rejestrowanych przypadków choroby.

• Źródłem dodatkowych informacji w nadzorze epidemiologicznym są systemy informacyjne, gromadzące dane o występowaniu ściśle określonych, wybranych chorób.

• Dochodzenie w sytuacjach podejrzanych o występowanie epidemii wymaga systematycznego identyfikowania nowych przypadków.

• Środki kontrolne - mogą być skierowane przeciwko źródłom infekcji, sposobom jej rozprzestrzeniania się lub zmierzać do zabezpieczenia zagrożonych osób. Istotnym składnikiem środków kontrolnych jest informowanie fachowych pracowników służby zdrowia i opinii publicznej o prawdopodobnych przyczynach epidemii i krokach ją kontrolujących. Po wprowadzeniu środków kontrolnych, konieczny jest ciągły nadzór medyczny. Może być również wskazane podjęcie badań epidemiologicznych i laboratoryjnych. Dochodzenie takie musi być przeprowadzane szybko i często, przy użyciu ograniczonych zasobów.

• Szczepienie ochronne - (obowiązkowe) polega na sztucznym wprowadzeniu określonych antygenów w postaci szczepionki do organizmu w celu uodpornienia go na naturalne zakażenie drobnoustrojami.

• Szczepionki wprowadzane są najczęściej drogą pozajelitową (zastrzyk), rzadziej doustnie (Polio), jeszcze rzadziej metodą rozpylania donosowego.

• Rodzaje szczepionek:

1. zależnie od sposobu przygotowania antygenów:

• żywe (naturalne szczepy) rzadko,

• żywe atenuowane, niepatogenne np. poliowirusy,

• zabite - pełnokomórkowe, względnie zabite wiriony,

• anatotoksyny - (otrzymywane z toksyn) błonicza i tężcowa,

• frakcje antygenowe izolowane z komórek na drodze chemicznej, otrzymywane na drodze inżynierii genetycznej, np. szczepionka p/ WZW typu B

2. zależnie od pochodzenia szczepu:

• autoszczepionki,

• heteroszczepionki.

3. zależnie od drobnoustroju:

• bakteryjne,

• wirusowe,

• mieszane.

4. zależnie od zakresu działania uodparniającego:

• swoiste - skierowane przeciw określonemu zarazkowi, toksynie,

• nieswoiste - skierowane przeciw różnym drobnoustrojom.

5. zależnie od stanu fizykochemicznego:

• płynna zawiesina komórek, wirusów, roztwór antygenu,

• stałe - liofilizowane lub wysuszone.

6. zależnie od zawartości:

• monowalentne - zawierające jeden antygen,

• poliwalentne - zawierające kilka antygenów,

• kombinowane - zawierające anatoksyny i zabite komórki (DiTePer).

• O rodzaju i zasięgu szczepień decydują wyniki analizy sytuacji epidemiologicznej kraju, spostrzeganie sezonowe lub lokalne zwyżki zapadalności, narażenie określonych grup osób na zakażenie, realna możliwość przywleczenia niektórych chorób do kraju.

• Główny Inspektor Sanitarny ustala na każdy rok program szczepień (Kalendarz Szczepień Obowiązkowych). Poza Kalendarzem Szczepień o wprowadzeniu niektórych szczepień lokalnych mogą decydować wojewódzcy inspektorzy sanitarni.

• W razie sytuacji nadzwyczajnych (powódź, nowa odmiana zarazka) obowiązek poddania się szczepieniom może być rozszerzony na całą lub określoną część populacji.

• Obrotem szczepionek zajmuje się WSSE, ze stacji tych szczepionki pobierane są przez stacje terenowe, które rozprowadzają je do punktów szczepień.

ĆWICZENIE 6

• Zatrucia pokarmowe:

a) biologiczne - bakteryjne (bakterie 10⁵/ 1 g pokarmu - wywołują zatrucia pokarmowe)

• Salmonella,

• Shigella,

• Clostridium bottulinum,

• Clostridium perfringens,

• Escherichia coli,

b) niebakteryjne:

• pleśnie,

• środki ochrony roślin.

• DOCHODZENIE EPIDEMIOLOGICZNE:

• Kolejność postępowania:

1) Wykrycie chorych.

2) Wykrycie czynnika etiologicznego (weryfikacja wstępnego rozpoznania).

3) Likwidacja ogniska.

4) Uodpornienie osób narażonych.

1. Udzielanie pierwszej pomocy lekarskiej chorym oraz ich izolacja od zdrowych ludzi.

2. Nawiązanie kontaktu ze specjalistami chorób zakaźnych i epidemiologii oraz zawiadomienie
terenowych SSE.

3. Wykrywanie dalszych chorych i osób podejrzanych o chorobę (zbieranie wywiadów, poszukiwanie
nieujawnionych przypadków).

4. Zniszczenie i zabezpieczenie prawdopodobnych nośników zakażenia (mleko, mięsa) i dezynfekcja.

5. Weryfikacja wstępnego rozpoznania choroby przez badanie laboratoryjne celem wykrycia gatunku
zarazka, jego toksyn lub innego czynnika.

• Zatrucia pokarmowe o etiologii zakaźnej to ostra choroba żołądka i jelit.

• Zatrucia o etiologii bakteryjnej cechują objawy takie jak: biegunka, bóle brzucha, nudności, wymioty, bóle i zwroty głowy, podwyższona temperatura ciała, osłabienie i odwodnienie (salmonelloza, Shigella, C. perfringens, C. bottulinum).

• Zatrucia pokarmowe niebakteryjne - środki ochrony roślin owadobójcze, metale ciężkie pleśnie.

• Salmonella - zatrucia wywołane przez endotoksyny bakteryjne z rodzaju Salmonella (czynnik etiologiczny: S. typhimurium i S. eteritidis). Obecna jest w jajach, mięsie, warzywach, kremach. Bakteria bytuje w przewodzie pokarmowym człowieka, drobiu i świń. Przenosi się przez chorych ludzi, którzy są nosicielami. Mnoży się w produktach białkowych i węglowodanowych.

• Od skażenia pokarmu Salmonnelami musi minąć około 4 godziny, żeby mogło dojść do zatrucia (kwasy owocowe niszczą bakterie).

• Pokarm skażony (jest czynnik chorobotwórczy w niewielkiej ilości, ale się nie rozmnaża) i pokarm zakażony (czynnik chorobotwórczy jest obecny w dużych ilościach i się rozmnaża, najlepiej w tempereturze 7-46° C).

• Żeby pokarm był źródłem zakażenia:

1. Musi stanowić dobrą pożywkę dla bakterii chorobotwórczych; dobrą pożywkę stanowią pokarmy
wilgotne, zawierające dużo białka (produkty białkowe, węglowodanowe, fasolka po bretońsku).

2. Pokarm musi zostać zanieczyszczony bakteriami.

3. Musi być przechowywany w odpowiedniej do namnażania bakterii temperaturze (7-46° C).

4. Musi upłynąć dostatecznie okres, aby bakterie się namnożyły (około 4 godzin doskonale się namnaża
Salmonella).

• Zniwelowanie bakterii - gotowanie (powyżej 60° C ginie). Poniżej 7° C nie ginie, ale się nie rozmnaża

Bakteria	Początek	Gorączka	Czas trwania choroby
Salmonella	stopniowy, z mało wyraźnymi objawami	występuje	leczonej 72 godziny
Gronkowiec	nagły, z ogólnym rozbiciem	nie występuje	leczony antybiotykiem 24 godziny

Bakteria	Salmonella	Gronkowiec
Główne źródło	Przewód pokarmowy drobiu, człowieka, świni	Błony śluzowe nosa człowieka, jama ustna, pod paznokciami, w mleku
Rozmnażanie	7-46° C, w pokarmach bogatych w białko, dużo wody	Pokarmy bogate w białko i węglowodany
Czynnik chorobotwórczy	Bezpośrednio przez bakterie Salmonella	Enterotoksyna z pokarmu, która uwalnia się w przewodzie pokarmowym człowieka
Okres wylęgania choroby	12-24 godzin, średnio 18 godzin	2-8 godzin, średnio 3 godziny
Metody zniszczenia	temperatura powyżej 60 ° C	Nie da się niczym wyeliminować, nie ulega zniszczeniu pod wpływem temperatury; należy żywność wyrzucić; enterotoksyna jest termostabilna (nieczuła na temperaturę)

• Gronkowiec (Staphylococcus):

• ropne zmiany skórne,

• błony śluzowe nosa, gardła, pod paznokciami,

• ujście gruczołów potowych,

• oporny na temperaturę,

• zarażamy się enterotoksyną.

• Inne przyczyny zatruć pokarmowych:

• Jad kiełbasiany (Botullismus) - jednym litrem jadu można by było wytruć całą ludzkość.

• Objawy:

• osłabienie,

• zawroty i bóle głowy,

• zaparcia stolca, a potem zaburzenia widzenia i porażenia nerwów wzrokowych, aż do ślepoty.

• Miejsce występowania:

• nadpsute konserwy rybne i mięsne,

• weki domowe.

• Okres wylęgania: 12-36 godzin.

• Gotowanie niszczy toksynę botulinową po 10 minutach. Toksyna ginie w temperaturze 10 ° C.

• Źródłem zatrucia jest wyłącznie przewód pokarmowy zwierząt domowych (zanieczyszczenia), żywność zanieczyszczona.

• Clostridium perfringens:

• Objawy:

• nagła kolka jelitowa,

• biegunka,

• rzadko wymioty,

• przebieg choroby łagodny.

• Trwa 1 dzień.

• Okres wylęgania 8-22 godzin.

• Źródło: potrawy i wywary mięsne źle przechowywane, jedzenie przechowywane w termosach, bez dostępu powietrza.

• Rezerwuar: przewód pokarmowy człowieka i zwierząt hodowlanych.

• Pałeczka Shigella:

• Objawy: wystąpienie czerwonki - ostrej choroby jelitowej charakteryzującej się podwyższoną temperaturą, biegunka, wymioty, w stolcu obecny jest śluz, krew i ropa.

• Chorują dzieci i młodzież - najmniej odporna, często poniżej 10 roku życia.

• Źródłem zakażenia - człowiek lub nosiciel.

• Czynnik chorobotwórczy - pałeczka Shigella

• Trwa około 4 dni, często o chorobie rozstrzyga badanie bakteriologiczne kału.

• Okres wylęgania 1-7 dni.

• Escherichia coli:

• Najgroźniejsza dla noworodków.

• Źródło zakażenia - osoby dorosłe, u których zakażenie przechodzi bezobjawowo. Dochodzi do zakażenia od matki w czasie porodu na płód, albo przez zakażony sprzęt.

• Okres wylęgania - 1-2 dni u noworodka.

• Objawy:

• duża ilość wodnistych stolców, z małą ilością śluzu,

• kwasica,

• podwyższona temperatura ciała,

• odwodnienie.

• Metody badawcze - Dochodzenie epidemiologiczne w Salmonelli:

1. Epidemie salmonellozy podejrzewamy gdy do lekarza zgłasza się duża liczba osób z objawami
zatrucia pokarmowego.

2. Lekarze zgłaszają ten fakt do stacji sanitarno-epidemiologicznej.

3. Potem przeprowadzają wywiad.

4. Określają dokładny czas spożycia pokarmu, aby ustalić inne przypadki, które mogą wystąpić.

5. Oblicza się współczynnik zapadalności wśród osób dorosłych i nie.

6. Ustala się miejsce spożycia pokarmów (szuka się wspólnego miejsca).

7. Identyfikacja źródła infekcji i nowe przypadki zachorowania.

8. Ostateczna kwalifikacja na podstawie badania bakteriologicznego pokarmu.

• FAZY SZERZENIA SIĘ EPIDEMII:




• Choroby zakaźne - 78 chorób w Polsce, 42 czynniki biologiczne.

• Obowiązkowa hospitalizacja:

• gruźlica (osoby prątkujące),

• błonica,

• grypa,

• cholera,

• dur brzuszny i rzekomy,

• dżuma,

• nagminne porażenie dziecięce oraz ostre porażenie wiotkie,

• tularemia,

• zapalenie mózgu,

• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,

• żółta gorączka,

• wirusowa gorączka krwotoczna.

• Postępowanie: obowiązkowo oddać materiał do badania, obowiązkowe leczenie.

ĆWICZENIE 7

• Zakażenie - wystąpienie odpowiedzi zapalnej na skutek obecności lub inwazji mikroorganizmów
  w obręb tkanek.

• Zakażenia wewnątrzszpitalne - przyczyny:

• czynniki zależne od stanu pacjenta - np. obniżona odporność,

• czynniki zależne od stanu szpitala,

• czynniki zależne od środowiska.

• Urządzenia - przyczyna:

• cewniki centralne - szczepy gronkowiec złocisty i niezłocisty Enterococcus,

• żywienie pozajelitowe - zakażone osoby przygotowujące pokarm,

• antybiotykoterapia o szerokim spektrum,

• inwazyjne procedury stosowania terapii noworodków tzw. wentylacja mechaniczna,

• cewnikowanie pęcherza moczowego - musi być stały i swobodny odpływ moczu, pobieranie próbek moczu.

• Ssaki powinny być 1 razowego użycia. Worki samorozprężne i termometry przechowywane w odpowiednich warunkach.

• Statystyka zakażeń szpitalnych:

• U ok. 11% noworodków może wystąpić zakażenie wewnątrzszpitalne.

• Przyczyna: bakterie - 70% (68%) więcej niż połowa to pałeczki G (-), 30% ziarniaki G (+).

• OIOM - 2/3 to koagulazo ujemne gronkowce

• Śmiertelność - 17% na świecie - w oddziałach intensywnej opieki noworodków z powodu zakażeń wewnątrzszpitalnych.

• Pojęcia związane z zakażeniami szpitalnymi:

• Bakteriemia - obecność żywych bakterii we krwi.

• SIRS - zespół systemowej reakcji zapalnej organizmu (= posocznica).

• Sepsa - uogólnione zakażenie organizmu.

• Posocznica - systemowa odpowiedź organizmu na infekcje, manifestacja identyczna jak w SIRS, ale zawsze związana z zakażeniem.

• Wstrząs septyczny - stan, w którym proces infekcyjny prowadzi do zaburzeń w przepływie tkankowym i wtórnych zaburzeń metabolizmu.

• Niewydolność wielonarządowa - wystąpienie zaburzeń w funkcjonowaniu narządów u chorego do takiego stopnia, w którym homeostaza nie może być utrzymana bez pomocy leczniczej.

• Izolacja - 3 dni. Antybiotykoterapia powinna być oszczędna i skierowana w odpowiedni patogen.

• Obniżenie infekcji szpitalnych - procedury:

1. Mycie rąk.

2. Dbałość o połączenie linii dożylnych.

3. Zmniejszanie ilości nakłuć skóry.

4. Wycofanie się z antybiotykoterapii po 48 godzinach, jeśli posiew jest jałowy.

5. Równoczesne pobieranie posiewu krwi z linii centralnej i obwodu.

6. Dokładne przygotowanie skóry preparatami odkażającymi przed pobraniem posiewu.

7. Pobieranie co najmniej 1ml krwi na posiew.

8. Skrócenie czasu stosowania dożylnego lipidów.

9. Ograniczanie czasu utrzymywania wejścia skórno-centralnego powyżej 21 dni.

10. Pielęgnacja skóry i utrzymywanie jej prawidłowego nawilżenia.

11. Maksymalne zabezpieczenie przed wprowadzeniem infekcji podczas zakładania cewnika
centralnego.

12. Minimalizacja ryzyka zakażenia przez fiolki, z których pobiera się wielokrotnie leki.

13. Przygotowanie roztworów do żywienia pozajelitowego w komorze laminarnej.

14. Wprowadzenie wczesnego żywienia dożołądkowego pokarmem matki (u noworodków).

15. Stworzenie specjalnej grupy personelu, która pobiera krew do badań - zmniejszenie ryzyka
zanieczyszczenia próbki.

16. Nieużywanie kaniuli lub igły powtórnej gdy próba wkłucia się nie udała.

17. Stworzenie specjalnej grupy, która zakłada linie centralne i je nadzoruje.

18. Zmniejszenie częstości stosowania sterydów nadnerczowych.

19. Unikanie stosowania zbędnego H₂- brokerów.

20. Staranne przygotowanie do założenia wejścia głębokiego.

• Diagnostyka: pobieranie próbek

• Przygotowanie do pobierania próbek:

• oczyszczenie miejsca pobierania,

• dezynfekcja.

• Proces 2 etapowy:

• dezynfekcja - 10 sek.,

• przerwa - 10 sek.,

• dezynfekcja - 10 sek.,

• przerwa (schnięcie) - 30 sek.

EPIDEMIOLOGIA ŻYWIENIOWA

• Zajmuje się związkami przyczynowymi pomiędzy żywnością a chorobą. Porównuje modele żywienia i choroby miedzy poszczególnymi krajami (np. badania emigrantów i imigrantów).

• Wykorzystywane badania:

• ekologiczne (związek miedzy żywieniem a wskaźnikiem zapadalności, chorobowości, śmiertelności),

• kliniczno-kontrolne - prospektywne i retrospektywne (mamy chorobę, a szukamy przyczyny na tle żywienia),

• eksperymentalne (można ustalać dietę i oceniać stan zdrowia).

• OCENA ŻYWIENIA:

• bilans żywności,

• ocena budżetów rodzinnych (ile pieniędzy przeznaczamy na jedzenie i jakie produkty kupujemy),

• prospektywne (metoda wagowa, inwentarzowa, szacunkowa, analityczna) i retrospektywne (wywiad 24 h, historia żywienia, zwyczaje i częstość spożywania produktów).

• Wywiad 24 h - tania metoda, wiarygodność zależy od sposobu postawionych pytań; posługiwanie się albumem.

• Metoda wagowa - ważenie produktów i potraw, resztek talerzowych, jakie spożycie grup produktów przypadające na jedną osobę, można obliczyć na tej podstawie wartość energetyczną i odżywczą.

• Metoda historii żywienia - zbieranie informacji.

• Metody analityczne:

• pobieranie próbki z całodziennej racji pokarmowej,

• odtwarzanie (spisanie produktów, gromadzenie i ocena).

• Markery biologiczne diety (będące miarą spożycia) wskazują na prawidłowość funkcjonowania organizmu związane z żywieniem: BMI, powierzchni ciała, PPM, np.:

1. Określające skład organizmu: tkanka tłuszczowa, tkanka mięśniowa, woda.

2. Określające skład płynów ustrojowych: frakcje białek, poziom cukru, kwasów tłuszczowych,
cholesterolu.

3. Określające czynność ustroju: jak funkcjonuje układ krwionośny, wydalniczy, rozrodczy; dobowa
zbiórka moczu, ocena poszczególnych frakcji, brak białka, krwi w moczu.

1

---