HISTORIA MIKROBIOLOGII

WYKŁAD I, 16.10.2008 r I semestr

Mikrobiologia - nauka o małym życiu.

„Bakterie są malutkie

i nóżki mają krótkie.

Zachowują się dość dziwnie.

Jedne - leczą,

Inne - wprost przeciwnie.”

Bakterie jelitowe - jest ich 1,5 - 2,0 kg, dzięki ich obecności w organizmie zachodzi synteza Wit. z gr B i K.

Mikrobiologia:

• Medyczna

• Kliniczna

• Weterynaryjna (zoonozy)

• Gleb i wód

• Żywności

• Przemysłowa

Człowiek - podobnie jak zwierzęta, zawsze żyje w bezpośrednim otoczeniu wirusów, bakterii i innych drobnoustrojów. Niektóre są bardzo pożyteczne, inne wyraźnie szkodzą swym „gospodarzom”:

- wywołują choroby

Tak musiało być już przed milionami lat, gdy na Ziemi pojawili się nasi przodkowie.

Znając „obyczaje” dzisiejszych drobnoustrojów przypuszczamy, że przełom we współżyciu człowieka z drobnoustrojami - wśród nich z bakteriami - nastąpił mniej więcej przed 6000 lat, gdy na terenie Bliskiego Wschodu, następnie w Europie, powstawały duże osiedla ludzkie, warownie, miasta.

Zagęszczenie ludności, wojny, rozwój handlu, bliski kontakt ze zwierzętami udomowionymi:

- gwałtowne szerzenie się niektórych chorób

- epidemie przychodziły …

- niektóre z tych plag, zwłaszcza te najgroźniejsze, przychodziły na człowieka za sprawą duchów, bóstw - kara za jakieś winy, nawet przodków.

Duchom i bóstwom trzeba było składać ofiary…

Czasami, a widziano to już bardzo dawno, chory człowiek przeniósł zarazę na zdrowego (cytat ze Starego Testamentu).

W średniowieczu włóczące się gromady trędowatych musiały o swoim zbliżaniu się dawać znać dzwonieniem dzwoneczków i ostrzegawczymi okrzykami.

Hipokrates 460-377 p.n.e

Pierwszy wielki lekarz grecki:

Nie odbierając bogom prawa do zadawania chorób, przyczyny ich upatrywał w miazmatach - cuchnących wydzielinach niektórych miejsc, zaburzeniach równowagi płynów ustrojowych, zwanych humorami np. żółci, krwi, „fegmy”.

Girolamo Fracastoro 1463-1530

Włoski lekarz, pierwszy epidemiolog, humanista, poeta

Kolega Mikołaja Kopernika z czasów akademickich w Padwie

- w 1530 r w poemacie (Syphilidis sive Morbi Gallici) opisał groźną wówczas chorobę francuską (kiła), wywodząc ją od mitologicznego pasterza Syfilisa

- 1546 - wydał De contagione et contagiosis morbis - hipoteza o przenoszeniu zarazków (contaguis) i wywoływaniu przez nie chorób zakaźnych

Carolus Linnaeus (von Linne) 1707-1778

Szwedzki przyrodnik i lekarz

Wprowadził klasyfikację minerałów, roślin i zwierząt

1763 wprowadził klasyfikację chorób i opisał …

Mikroorganizmy zaliczył do grupy „Chaos”(???)

W dziele „Mundus invisibilis”(??) bakterie uważał za odmianę robaków i twierdził, że człowiek nie powinien zajmować się tak wielkimi tajemnicami przyrody, które rozumie tylko Stwórca

Antoni van Leeuwenhoek 1632 - 1723

Kupiec holenderski, szlifierz, amator soczewek (optyk?), mikroskopista, „ojciec mikrobiologii”

- Skonstruował proste mikroskopy trzymane w ręce pod światło, obdarzone doskonałymi soczewkami

- skonstruował i ulepszył mikroskop (powiększał 300 razy)

- 1668 jako pierwszy zobaczył świat istot żywych tak maleńkich, że że dopieo znacznie powiększony stawał się widoczny

- 1684-1686 - wykrył bakterie

- obserwował co popadło: wodę spod rynny, ślinę, spermę

- opisy i rysunki kierował do Królewskiej Akademii wLondynie

- jego odkrycia nie budziły zainteresowania przyrodników,

Edward Jenner 1749 - 1823

Angielski lekarz i przyrodnik

1796-1798 - wprowadził szczepienia przeciw ospie prawdziwej za pomocą krowianki, wirusa ospy bydlęcej (na 100 lat przed wykryciem wirusów)

Zdrapywał strupy od chorych i „aplikował” podskórnie zdrowym.

Louis Pasteur 27 XII 1822-28 IX 1895

Francuski chemik i mikrobiolog

„ojciec” podstaw mikrobiologii i immunologii

Obalił teorię samorództwa, wówczas już ograniczoną do mikrobów.

Drobnoustrojom przypisywał rolę w procesach fermentacji (octowej, mlekowej i alkoholowej) i gnicia.

1860 - rola grzybów w fermentacji alkoholowej.

Opracował metodę przeciwdziałaniu kwaśnieniu wina (pasteryzacja), jako pierwszy wykorzystał szczepionkę przeciw wściekliźnie;

100*C ->gotowanie->pasteryzacja

110-120*C -> sterylizacja

Twierdził, że bakterie są wszędzie (nie ma ich w tkance mózgowej).

Jego dokonania przyczyniły się do wydłużenia życia ludzi.

Joseph Lister - 1827 -1912

Angielski chirurg, zajmował się bakteriologią

1867 - wprowadził do chirurgii postępowanie aseptyczne;

Jako pierwszy zastosował do odkażania kwas karbolowy

Robert Koch 1843-1910

Niemiecki lekarz i bakteriolog

Odkrył wąglik, prątki Kocha.

Twórca podstawowych zasad diagnostycznych - postulaty Kocha

Ilja Miecznikow

Rosyjski zoolog,

Fagocytoza - uznał to zjawisko za mechanizm obrony organizmu człowieka i zwierząt

Hans Gram, Aleksander Fleming (penicylina, zastosowana po raz I w czasie II wojny światowej),

Rudolf Weigl

Polski zoolog i bakteriolog, prace nad durem plamistym (Rickettsia prowazeki).

Szczepionka przeciwko durowi plamistemu

Ludwig Hirszfeld

Polski mikrobiolog i serolog, wykrył dziedziczenie grup krwi,

przewidział i badał konflikt serologiczny

MORFOLOGIA BAKTERII

Błona zewnętrzna tylko u Gram (-)

Niektóre bakterie np. Chlamydia, Mycoplazma, Legionella, Chlamydophila - nie mają naturalnie ściany komórkowej, która przeszkadzałaby im w wejściu do komórki

(Pro) mezosomy mitochondria (Eucaryota)

Jak badamy drobnoustroje?

- obserwacja mikroskopowa (obiektyw 100 > immersyjny)

- izolacja - monokultura - czysta hodowla

- ocena właściwości

Elementy komórki bakteryjnej:

Stałe:

- błona zewnętrzna (nie ma u Gram (+))

- ściana komórkowa (nie ma u Gram (+))

- błona cytoplazmatyczna - bez niej bakteria nie może istnieć

- cytoplazma

- rybosomy

- mezosomy

- substancja chromatynowa

Zmienne:

- otoczki

- rzęski

- fimbrie płciowe

- przetrwalniki

- ciała zapasowe

- plazmidy

- transpozony

- integrony

Przetrwalniki:

- terminalne

- subterminalne

- centralne

Przerwana antybiotykoterapia selekcjonuje szczepy oporne.

Bacillus antracis ma otoczkę białkową, a inne - polisacharydową.

Laseczka tężca - kształt rakiety tenisowej gdy tworzy się przetrwalnik (sporulacja).

Fibronektyna - miejsce zakotwiczenia dla gronkowca złocistego.

Gram (+) - rybonukleinian magnezu

LPS - wstrząs septyczny; antybiotyk nie działa na LPS, zagrożenie życia,

Glikopeptydy nie przejdą przez ścianę bakterii Gram (-), np. antybiotyki - wankomycyna.

Urzęsienie:

monotrichalne - jedna rzęska, Pseudomonas aeruginosa

lofotrichalne - pęczek rzęsek na jednym biegunie.

amfitrichalne - dwa pęczki rzęsek na przeciwległych biegunach.

peritrichalne - dookoła urzęsione, Proteus mirabilis (bardzo liczne rzęski - przemieszcza się przeciwnie do prądu moczu, w zakażeniach dróg moczowych)

bezrzęse

2.Temat: Wzrost i metody hodowli drobnoustrojów

Rozmnażanie i metabolizm

Życie drobnoustrojów

Środowisko

• Źródło energii i materii

• Odbiorca odpowiednich metabolitów w postaci

• Rozproszonej energii

• Zbędnych produktów przemiany materii

• Źródło różnorodnych bodźców w postaci oddziaływań

• Fizycznych, chemicznych, biologicznych

Cechy drobnoustrojów uzależnione są bardziej niż innych organizmów od warunków środowiska

• Minimalne rozmiary i ciężar ciała przy dużej powierzchni mającej kontakt ze środowiskiem

• Duża i intensywna wymiana między środowiskiem a mikroorganizmami

• Względna niedoskonałość mechanizmów regulujących

• Każda niemalże zmiana

Fermentacja

Wzrost

• Każdy gatunek ma szczególne wymagania odżywcze oraz warunki wzrostu

• Czysta hodowla (monokultura)

Metabolizm

• Temperatura wzrosu optymalna

• Wytwarzanie białek prawie całkowicie zahamowane

• Pasożyty żyją na lub w komórkach

Warunki odżywcze

• Bakterie o prostych wymaganiach - do ich wzrostu potrzebne są sól, bufor, źródło azotu i azotyny, amoniak, źródło węgla (mleczany, węglowodany)

• Złożonych - poza powyższymi, witaminy, puryny, pirymidyny

Do rozmnażania

• Temperatura

• Światło

• pH podłoża

• obecność lub brak wolnego O2 (gazowy układ środowiska)

• potrzebne składniki odżywcze

• woda

czynniki chemiczne - pH

podział

• acydofile (kwasolubne) - pH+5,4

• grzyby, bakterie mlekowe (Lactobacillusspp.), bakterie fermentujące

• neutrofile pH=5,4 - 8,5

• najliczniejsza grupa drobnoustrojów (chorobotwórczych)

• alkalifilne = pH 7 - 11,5

• nitromonas, Nitrobacter

• Vibrio cholerae - pH=9

Zbyt mało lub zbyt dużo składników odżywczych hamuje wzrost

4 fazy wzrostu

1. Faza spoczynku

2. Faza logarytmicznego wzrostu

3. Faza równowagi

4. Faza śmierci (obumierania)

Potencjał oksydoredukcyjny

• Beztlenowce (aneroby)

• najwięcej przy E_H<0,2V; żyją tylko w warunkach beztlenowych

• Mikroaerofile (beztlenowce względne)

• Obniżone E_H podłoża

• Mogą być dodatnie wartości E_H

• Np. Helicobacter pylori

• Tlenowce (aeroby)

• E_H od 0,2V do 0,4V

• Zazwyczaj chorobotwórcze

• Kaprofile - potrzebują do wzrostu CO₂ (8-15%), Haemophilus

Temperatura

• Psychrofile w lodzie, na Syberii, np. Listeria monocytogenes w mrożonkach

• Mezofile - na nas

• Termofile - żyją w gejzerach, gorących źródłach

Wahania temperatury - selekcjonuje wewnątrz …

Genetyka drobnoustrojów

• Genom - komplet materiału genetycznego komórki

• Genotyp - zbiór gnów (zespół potencjalnej możliwości… w DNA

• Fenotyp - ekspresja genów zespół cech u8jawniajuący się (pod wpływem środowiska)

Genotyp określa granice fenotypu

Genetyka bakterii

Procaryota (haploidalna) - struktura genotypu zmiana fenotypu

Źródłem zmian są mutacje i środowisko

Rekombinacja

• procesy paraseksualne, wymiana materiału genetycznego pomiędzy komórkami na drodze (koniugacja, transformacja, transdukcja, transfekcja [tylko w laboratorium])

Koniugacja

• proces …, Ledeberg (1946r), przeniesienie z komórki dawcy (komórki męskie F+) do komórek biorcy (komórki żeńskie F-) genów (transfer) - fimbrie płci

Plazmidy

• wzmocnienie informacji - ta sama informacja w genotypie i plazmidzie

• Koliste, autonomiczne, pozachromosomalne molekuly zwiniętego, wykle dwuniciowego DNA (mogą replikować)

• Mogą występować w 1 lub wielu kopiach

• Różna wielkość - ok. 0,1% wielkości chromosomu, duże > 10% chromosomu, mniejsze <30 genów - od 1000 (1kpz) do 1000kpz

• Koniugacyjne

• Niekoniugujące (małe) - proces mobilizacji

• Przeniesienie z plazmidu koniugacyjnego

• Plazmidy skryte

• Nawet do 300 w komórce

Transformacja

• Wykorzystanie czystego DNA

• Przekazywanie wolnych cząsteczek DNA bez kontaktu komórka-komórka

• Zachodzi w określonych warunkach

• Komórki muszą być w stanie kompetencji

• Grifith - S. pneumoniae

Otoczka - winna w chorobach

Transdukcja

• Przenoszenie materiału genetycznego za pomocą fagów (wirusy bakteryjne), bakteriofag dobiera właściwą bakterię

Chorobotwórczość drobnoustrojów (czynniki wirulencji) nie każde wtargnięcie drobnoustroju daje zakażenie

Czynniki wirulencji

Zjadliwość (wirulencja)

• Zakaźność

• Inwazyjność

• Toksyczność

Czynniki wirulencji

• Zdolność do wniknięcia w tkanki

• Zakaźność i utrzymywanie się w tkankach

Inwazyjność

• Zdolność do przenikania przez bariery obronne ustroju

• Rozprzestrzenianie się i rozmnażanie w organizmie gospodarza

• Warunkują ją właściwości morfologii i metabolizmu drobnoustroju

Toksyczność

• Zdolność do wytwarzania toksyn uszkodzenie tkanek występowanie objawów chorobowych

• (działanie toksyczne mogą wywołać: produkty pochodzące z metabolizmu i/lub z rozpadu drobnoustrojów)

Czynniki wirulencji - cechy charakterystyczne umożliwiające wywołanie choroby

Drobnoustroje mogą mieć jeden lub więcej czynników zjadliwości

• Mogą być wspólne dla wszystkich bakterii danego gatunku lub rodzaju

• Mogą być charakterystyczne dla danego patogennego szczepu

• Wydają się być korzystne dla przeżycia bakterii

• Zostały prawdopodobnie wyselekcjonowane w czasie ewolucji

• Znamienne dla przeżycia szczepów bakterii

Ich znajomość umożliwia

• Zrozumienie patogenezy chorób

• Zapobieganie chorobom

• Zastosowanie zmodyfikowanych czynników wirulencji w produkcji

• Użycie w immunoprofilaktyce bakterii …<<chodzi że nie zjadliwych>>, tj bez genów odpowiedzialnych za syntezę czynnika zjadliwości

Obejmuje procesy takie jak

• Adhezja

• Kolonizacja

• Inwazja

• Ewazja = unikanie mechanizmów obronnych gospodarza

• Wytwarzanie specyficznych czynników

• Struktury powierzchniowe

• Enzymy, toksyny

• Endotoksyny

• Egzotoksyny

• Egzopolisacharydy

• Liderofory

• Zdolność drobnoustrojów do utrzymywania się i odpowiednią za stymulacje środowiska

• Adhezja E. coli do komórek nabłonka dróg moczowych

• Ma fimbrie typi I

• Vibrio cholerae - w nabłonku jelit

• Pseudomonas aeruginosa - adhezja do komórek tchawicy

• Streptococcus pyogenes - adhezja do nabłonka policzków

• Enterococcus faecalis - do komórek nabłonka nerek???

• Staphylococcus epidermidis - włókna Dak…

• Bonelia burgdorferi - hemaglutynacja krwinek

• E. coli do Candida albicans

• Acinetobacter Baumanie - wydziela inhibitor B-laktamazy,różne postacie

• Bakterie mają siderofory - wychwytują żelazo człowieka

3. Temat: Cd

MIC - najmniejsze stężenie hamujące

• Jeśli w miejscu zakażenia stężenie antybiotyku jest mniejsze od MIC dochodzi do sytuacji patologicznej, drobnoustroje namnażają się dalej

Acinetobacter Baumanii śluz; pałeczka ziarenkowce

Żelazo z

• Laktoferryny

• Transferryny anemia u człowieka

• Hemoglobiny

• Siderofory u bakterii, koniugacja i inne bakterie je pre…

Ewazja obrony gospodarza

• Konkurencja z florą naturalną

• Wykorzystanie produktów miejscowych

• Zahamowanie flory przez czynniki antybakteryjne

• Kolonizacja po zmiejszeniu flory

• Zdolność do ruchu i chemotaksji

• Drobnoustroje ruchliwe penetruja przez wartwę śluzu

• Reakcja struktur adhezyjnych ze śluzem

Inwazja

• przerwanie naturalnych barier na poziomie komórek i makroorganizmów

• Prawdziwe inwazyny np. toksyna krztuśca Bordetella pertussis

• klasy enzymów inwazyjnych

• Hialuronidaza Clostridium spp., Staphylococcus spp.

• Leucynaza, fos…, bakterie Gram (+)

• Inwazyny Listeria spp. - … przeciwopioidowe

Czynniki promujące/ powstrzymujące rozwój zakażenia

• Właściwości anatomiczne - hamowanie rozprzestrzeniania się

• Filtracja w naczyniach chłonnych

• Wytwarzanie toksyn

• DNAza - zmniejsza lepkość ropy

• Elastaza, kolagenoza

• Keratynaza rozprzestrzenienianie się przez skórę

• Czynniki odżywcze

• Czynniki fizyczne: stężenie i ciśnienie tlenu, pH, spory Clostridium tetani kiełkują w warunkach beztlenowych (namnażanie z deficytem dopływu krwi), temp., uszkodzenie mechaniczne

• Samobójcza odpowiedź immunologiczna - powikłania zakażeń paciorkowcowych (nerka, stawy, serce), syphilis (fosfolipidy Troponema pallium podobne do kardiolipiny … gospodarza)

Toksyny bakteryjne

• Egzo

• Białka wytwarzane i uwalniane z komórek

• Kolagenozy, hialuronidazy, fibrynolizyny, prokinazy, enzymy inhibitujące antybiotyki, pałeczki Gram (+), Gram (-) w rosnącej fazie wzrostu, silne antygent, stosunkowo ciepło- labilna

• Endo

• LPS (część składowa ściany komórek pałeczek Gram (-))

• Toksyczna cząstka lipidu A

Clostridium tetani tetanospazmina

Corynebacterium diphtheriae toksyna błonnicy

• Uwalnia toksynę tylko wtedy gdy jest zakażenie wirusem!!!

Enterotoksyny toksyny ciepłochwiejne LT I, LT II, toksyna ciepłosabilna, toksyna cholery

Neurotoksyny toksyna otulinowa, tężcowa

Cytotoksyny toksyny błonicy, toksyna A P. aeruginosa, toksyny α, β, γ

Superantygeny - Streptococcus pyogenes pierwsza bakteria u której rozpoznano superantygeny we wczesnych latach 90 XXw.; RF - superantygen pośredniczący…; superantygeny mogą powodować podobną reakcję w postaci chorób autoimmunologicznych; produkty wirusów, bakterii lub grzybów fragmenty peptydoglikanu, kwasy tejchojowe, składowe ściany Candida spp.; superantygen działa na 125 limfocytów

Bakterie

• zewnątrzkomórkowy Pseudomonas

• Wewnątrzkomórkowy Salmonella, Shigella

• Mieszany

Wirulencja rośnie/spadek odporności gospodarza infekcja

Urozym- flang na gram (+)

Oko nie ma mikroflory

Działania mikrobójcze

Sterylizacja

• Proces doprowadzający do całkowitej inaktywacji wszystkich form życia i drobnoustrojów

Antyseptyka - odkażanie

• Środki antyseptyczne - środki stosowane miejscowo na tkanki ludzkie, hamują wzrost lub je zabijają, nie uszkadzając tkanek ludzkich

Aseptyka - postępowanie jałowe

Dezynfekcja

• Odnosi się do wegetatywnych form drobnoustrojów, zabija drobnoustrojów obniżenie ich liczby do poziomuu który nie zagraża życiu; procesy dezynfekcyji wykorzystane w szpitalu

• Dzieli się na dezynfekcję

• Przed sterylizacją

• Sprzętu który nie musi być jałowy a powinien być bezpieczny dla chorego

• Dezynfekcja mechaniczna: termiczna, termo-chemiczna,

• Wymaga warunków: termicznych, stężenia środka, czasu procesy

• Dobór metody i środka dezynfekcyjnego mnie szkodzi choremu ani sprzętowi

• Środki dezynfekcyjne

• Substancje które zabijają drobnoustroje z wyjątkiem pratków

• Silne: niszczą prątki i wirusy, czasem spory

• Słabe: większość postaci wegetatywnych bakterii, niestateczne wobec prątków

• Działania mikrobójcze

• Mechaniczne

• Fizyczne

• Chemiczne

Grzyby mają zdolność do duplikacji chromosomu (drożdze)

Chemiczne środki przeciwdrobnoustrojowe

• Aldehydy (aldehyd mrówkowy, …, aldehyd glutarowy)

• Działają w niskich stężeniach, a w wysokich pierwotniaki i wirusy; biodegradalnie

• Pochodne fenolu (α-fenylofenol, chlorokrezol)

• Alkohole w stężeniu >40% wykazują szybkie działanie wobec bakterii i grzybów; izopropranol, etanol

• Wykorzystujemy 70% alkohol!!! (szybko paruje), rozkład bakteri

• Nie ma bakterii opornych na etanol!!!

• Czwartorzędowe związki amonowe

• Chlorek benzyloalkilodwumetyloamonowy

• Nieskuteczny w stosunku do Pseudomonas i prątków

• Biguanidy (chlorheksydyna); dobre tolerowanie przez skórę; nie działają na prątki [plwocina!]

• Aktywny tlen (nadtlenek wodoru) kwas nadoctowy, nadchloran, nadwęglan; wysusza skórę przez co gojenie ran nie tak szybkie

• Chlorowce (chlor, jod)

• Detergenty - związki powierzniowo czynne

• Związki kompleksujące

• Sole alkaliczne

• I inne

Rtęć, arsen, srebro pościel impregnowane srebrem

• Leczenie kiły - np. u króla Jana Sobieskiego

Środki denaturujące

• Utleniające

• Alkilujące

4. Temat: Perspektywy leczenia zakażeń z udziałem drobnoustrojów wielolekoopornych.

Antybiotyki działają tylko na bakterie i grzyby, nie działają na wirusy i dlatego nie należy ich stosować w przeziębieniu.

TELITROMYCYNA

• Pierwszy i jedyny zarejestrowany przez FDA ketolid;

• Blisko spokrewniony z makrolidami, powstał przez modyfikację 14 - członowego makrolidu: zwiększenie wchłaniania z pp, szerszy zakres działania niż makrolidy ( rozszerzony o S. pneumoniae oporne na makrolidy);

• Półsyntetyczny antybiotyk przeciwbakteryjny od 2004 r.

• Rejestracja FDA powyżej 18 r.ż.

• Łagodne lub umiarkowanie ciężkie pozaszpitalne zapalenie płuc, w tym o etiologii PNSP, zaostrzenie POChP, ostre zapalenie zatok;

• Hamuje syntezę białka;

• Zakres dzialania: S. ureus, S. pyogenes, H. influenzae, m. catarrhalis, S. pneumoniae;

• Nie indukuje oporności MLSb

• Nie został zatwierdzony do leczenia astmy;

LINEZOLID

• Wprowadzony w latach 90. XX wieku;

• Związek syntetyczny - oksazolidynony, podobny do eperezololu, bez strukturalnego podobieństwa do innych klas;

• Łączy się z podjednostką 50s rybosomy, hamując łączenie się podjednostek rybosomów;

• Zakres działania: gram dodatnie, czyli np. MRSA, MRCNS, VRE, Enterococcus spp., Clotridium spp., Mycobacterium tuberculosis (MDR), S. pyogenes, S. pneumoniae, S. agalactiae, Streptococcus grupa C i G, Peptostreptococcus spp.;

• Opisano szczepy oporne wśród VRE i S. aureus;

• Dobrze wchłaniany z pp;

• Zapalenia płuc (S. pneumoniae, MRSA, MSSA), powikłania zakażeń skóry i tkanek miękkich, leczenie skojarzone z lekami wobec bakterii gram ujemnych, zakażenia o etiologii VRE, leczenie celowane;

TIGECYKLINA (glikocykliny)

• Pochodna mino cykliny (tetracykliny)

• Szeroki zakres działania wobec bakterii: gram dodatnich - ziarenkowce, MRSA, MRCNS; gram ujemnych - wyjątek P. aeruginosa, słabsza aktywność wobec Proteus spp., zmienna aktywność wobec Acinetobacter spp., beztlenowce, atypowe;

• Wiąże się z podjednostką 30s rybosomy;

• Mechanizm oporności bakterii: zmiana receptorów i wypompowywanie;

ERTAPENEM

• Aktywny wobec bakterii gram ujemnych i beztlenowych;

• Nie działa na Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia;

DARIPENEM

• Bakterie gram dodatnie i gram ujemne;

• Nie działa na Stenotrophomonas maltophilia ( tego bydlaka leczymy KORTIMOKSAZOLEM);

DAPTOMYCYNA ( glikopeptydy)

• Mechanizm skierowany na kwasy tejchojowe: inhibicja kwasów lipotejchojowych, inhibicja syntezy peptydoglikanu;

• Bakteriobójczy;

• Zakres działania: gram dodatnie ( w tym MRSA, GISA, S. haemolyticus, CNS), VRE, PRSP, C. perfringes;

• Oporność rozwija się dość łatwo;

• Powikłania zakażeń skóry i tkanek miękkich u dorosłych;

• Brak skuteczności w zapaleniu płuc ( interakcja daptomycyny z surfaktantem - hamowanie aktywności przeciwbakteryjnej);

DALBAWANCYNA (glikopeptyd)

• W trakcie 3. fazy badań

• Okres półtrwania 181 h;

• MRSA, VISA, VRSA, VAN A

• Nie stosujemy wobec VAN B!!!

• Podobne glikopeptydy: oritawancyna, telawancyna;

RAMOPLMINA

• Działa na biofilm ( glinkan);

• Glikolipodepsipeptyd;

LEWOFLOKSACYNA ( fluorochinolony)

• Aktywna wobec S. pneumoniae ( 100% szczepów wrażliwych);

• Pozaszpitalne zapalenia płuc, szpitalne zapalenia płuc;

• Niepowikłane zakażenia tkanek miękkich i skóry;

• Zakażenia układu moczowego;

• Cyprofloksacyna stosowana również w zakażeniach układu moczowego ( odmiedniczkowe zapalenie nerek);

• Fluorochinolony w paszach dla zwierząt :/

GARENOKSACYNA

• Można zaliczyć do IV generacji fluorochinolonów;

MOKIFLOKSACYNA

• Blokuje obce podjednostki gyrazy;

CEFTOBIPROL

• Aktualnie badany;

• IV generacja cefalosporyn - penetrują do wszystkich tkanek ( w uogólnionym zakażeniu);

• Znany jako unikalny beta - laktam - aktywny wobec MRSA;

ICLAPRIM

• Podobny do kortimoksazolu;

PEPTYDY KETINOWE

• 12-45 aa;

• wytwarzane przez bardzo liczne komórki kręgowców i bezkręgowców;

• podział:

• peptydy alfa - heliakalne ( magaininy);

• Iseganian;

• modulatory defenzyny HPN - 1;

• P - 113 ( fragment histaminy);

Leki przeciwgrzybiczne

Struktura cząsteczki - mechanizm działania: grzybobójczy, grzybostatyczny;

Forma cząsteczki - zakres działania: zróżnicowany, aktywność wobec drożdży, grzybów pleśniowych;

Antybiotyki szeroko wachlarzowe torują drogę grzybom ( brak przeszkód w namnażaniu się po usunięciu mikroflory naturalnej).

Podział:

• POLIENY: Nystatyna, Amfoterycyna B i jej formy, Rowukonazol, Poksakonazol.

• AZOLE: Ketokonazol, Flukonazol, Itrakonazol, Worykonazol, Isawukonazol, Albokonazol.

• Analogi nukleozydowe: 5 - fluorocytozyna.

• Echinokandyny: Kospofungina, Mikafungina.

Nystetyna - do stosowania miejscowego, zakażenia powierzchowne, ginekologia, neonatologia.

Amfoterycyna - Aspergillus jest wrażliwy, działania niepożądane: toksyczność leku, unowocześnienie: zamykany w liposomach.

Flukonazol - profilaktyka i leczenie zakażeń grzybiczych.

5 - fluorocytozyna - grzyby bardzo szybko nabywają oporności.

Polieny - wiążą ergosterol błony komórkowej ( uszkodzenie jej funkcji, tworzenie porów, wyciek zawartości komórki i jej śmierć).

Azole - blokują syntezę ergosterolu - hamuja aktywność 14 -alfa -desmetylazy ( blok w przekształcaniu lano sterolu w ergosterol), działają wobec Candida spp., bójczo wobec grzybów pleśniowych.

Echinokandyny - hamują syntezę ściany komórkowej, hamują aktywność syntetazy glukanowej ( u człowieka nie ma glukanu, więc są mniej toksyczne dla ludzi), działają bójczo wobec Candida spp., Aspergillus spp., lek pierwszego rzutu w kandydozie narządowej, lek drugiego rzutu w aspergilozie ( tam lekiem pierwszego rzutu jest worykonazol).

Amfoterycyna B - lizosomalna amfoteryczna B u chorych z niewydolnością nerek, poważnym zakażeniem grzybiczym ( u człowieka najwięcej ergosterolu jest w nerkach).

Worykonazol - w ciężkiej grzybicy inwazyjnej ( znakomita wchłanialnośc z pp), brak neurotoksyczności, ale hepatotoksyczność, zaburzenia wzroku, posiłek zmniejsza dostępność, penetruje do OUN. Jest to lek pierwszego rzutu w inwazyjnej aspergilozie, lek drugiego rzutu z kandydozie narządowej. Skuteczny w zakażeniu C. glabrata.

Posakonazol - aktywny wobec Rhizopus spp., Mucor spp., tylko forma DOUSTNA, w Polsce od 2007 roku.

C. GLABRATA, C. CRUSEI OPORNE NA FLUKONAZOL !!!

Zakażenia grzybicze:

• Zakażenia grzybicze stanowią 10% wszystkich zakażeń szpitalnych;

• Największa liczba zakażeń grzybiczych u chorych hospitalizowanych wywołują Candida spp., Aspergillus spp.;

• Wzrost udziału tzw. emerging pathogens: Scedosporium, Fusarium, Mucor.

• Krwiopochodne zakażenia Candida - inwazyjne zakażenia: przyczyna wysokiej śmiertelności ( candydemia);

• Mimo intensywnej terapii przeciwgrzybicznej śmiertelność ok. 40% chorych z kandydozą i ok. 80% chorych z inwazyjna aspergilozą;

Leczenie grzybic narządowych - wczesne rozpoznanie zakażenia plus właściwy dobór leku.

Leczenie zakarzeń grzybiczych

Rovukorwol - preparat doustny, należy do imidazoli, długi okres półtrwania(raz na 24h), niewielki zakres działania(głównie bóle głowy), niewiele prób klinicznych

Echinokandyny:

Kaspofungina - pół. syntetyczny lipopeptyd, unikalny mechanizm działania - blokuje syntezę ściany komórkowej, hamując działanie enzymu syntezy 1-3B glukanu. Ściana kom. pozbawiona glukaniu traci sztywność, staje się bardzo wrażliwa (głównie u Candida spp.). Działa bójczo w stosunku do drożdży i statycznie do pleśniowych z rodzaju Aspergillus.

W zakresie działania nie mieści się:

- Cryptococcus (gruba otoczka),

- grzyby pleśniowe z rodzaju Mucom(ze względu na niską zawartość glukaniu w ścianie kom.),

- drożdżaki z gat. Trichosporum beigelli,

- grzyby pleśniowe z rodz. Fusarium,

- Zygomycetes.

W zakresie działania:

- drożdże z rodz. Candida(w tym gatunki naturalnie oporne na azole - C. kruzei, glabrata),

- grzyby pleśniowe Aspergillus,

- Pneumocystis jiroveci ( dawniej carinii od niedawna należy do grzybów),

- Histoplasma,

- Coccidoides,

- niektóre gatunki Scedosporium spp.

Zalety: miejsce uchwytu ściany komórkowej grzyba

Posiada formy parenteralne (tylko) nie wchłania się z przewodu pokarmowego, podawane dożylnie w czasie godzinnej inwazji - 70 lub 50 mg, wolno usuwana z surowicy, penetruje do tkanek w tym hepatocytów., źle penetruje do PMR, maxymalne stężenie w moczu i kale w 6 dobie

Główne wskazania:

- empiryczna terapia zakarzeń grzybiczych u pacjentów z gorączką neutropeniczną

- inwazyjna kandydoza u pacjentów z neutropenią lub bez

- zapalenie otrzewnej

- zapalenie opłucnej

- zakażenia wewnątrzbrzuszne

- kandydemia

- kandydoza jamy ustnej i przełyku

-inwazyjna aspergiloza u pacjentów:

-- nie odp. na wcześniejsze leczenie

-- nie tolerujących wcześniejszego leczenia antygrzybicznego

„Monitorujemy obecność grzybów i oceniamy jak wygląda leczenie”

Główne wskazania:

- zgodnie z rekomendacją IPSA w kandydozie przełyku

- podawana w dawce 70 mg/d po czym w dawce podtrzymującej 50 mg/doba

- od 18 rż.

Leczenie skojarzone:

Lek można kojarzyć z innymi preparatami antygrzybicznymi u pacjentów nie odpowiadających na wcześniejsze leczenie z :

- amfoteryczną B

- tiazolem (worykonazol) u pacjentów z inwazyjną aspergilozą

Gryzeofulwina - w zakażeniach powierzchownych

Alliloaminy : terbinafina:

- chemioterapeutyk

- szeroki zakres działania

- grzybobójcze i grzybostatyczne

- hamuje epoksydazę

Zalety: powierzchownie - stopy, fałdy skórne, skóra gładka, łupież pstry

Stosuje się głównie w tych 3 grupach:

-Trichophyton sp (T. mentagrophytes, T. rubrum, T. verrucosum)
-Epidermophyton spp.
-Microsporum (M. canis, M. gysepum, M. versicolor)

Skuteczność leczenia p/grzybiczego:

-ograniczona, kosztowna, toksyczność, interakcje z innymi lekami, rozwój lekooporności grzybów, immunologia działania leków p/grzybiczych

Trudności w leczeniu grzybic wynikają ze specyfiki budowy i funcji:

1. budowa:

- obecność chityny w ścianie komórkowej utrudnia wnikliwe leczenie

-zróżnicowana morfologia:

--blastospory, pseudostrzępki i strzępki grzybni, zdolność wytwarzania wielu form zarodników i przetrwalników

2. Metabolizm:

- Zdolność wytwarzania enzymów lipo- i hydrolitycznych

-- umożliwiają: szerzenie się zakażeń, chronią przed działaniem leków

Oddychanie powietrzem z grzybami: Candida do dolnych dróg oddechowych, płuc, rozwija się, blastospory tworzą grzybnie (M), mogą tworzyć neutrofile lub dalej się rozwijać.

Skuteczny lek powinien działać na wszystkie formy grzybów. Trwają badania nad nowymi mikotykami.

CEL: skuteczne, niedrogie, krótki czas leczenia, mało toksyczne

5. Temat: Gronkowce, Corynebacterium, Listeria

GRONKOWCE	PACIORKOWCE
Katalazo (+)	Katalazo (-)
Niewybredne	Wybredne (poza Enterococcus)
Koagulazo (+)- S. aureus Koagulazo (-)- S. epidermidis, S. haemoliticus, S. saprophyticus

S. aureus

• nosicielstwo 30-50%

• zak. skóry i tk. miękkich

• zak. oparzonej skóry (SSS, zespół Rittera)- eksfoliatyna

• zespół wstrząsu tox (TSS)- TSST-1

• zatrucia pokarmowe

• bakteriemia i sepsa

MRSA- fenotypy

• HA- MRSA- szpitalne, wielolekooporne

• CA- MRSA- pozaszpitalne, oporne na B-laktamy

• FA- MRSA- izolowane od pacjentów mających bliski kontakt ze zwierzętami hodowlanymi

CA- MRSA

• czynnik wirulencji- leukocydyna

• rozprzestrzenianie- rodzina, grupy, kontakt z pow. skażoną

• czcz. ryzyka- młody wiek, grupy autochtoniczne, narkomani, sezon grypy

• poszczególne klony powstały niezależnie

• zakażenia skóry i tk. podskórnej (poza tym martwicze zap. powięzi, martwicze zap. płuc)

• USA 12%, Polska 4 szczepy/1000

• szczepy oporne na tetracyklinę

CA- MRSA w szpitalu

• geny oporności +CA- MRSA- wielolekooporność (leczyć glikopeptydami i linezolidem)

• CA-MRSA > HA- MRSA wytw. leukocydynę

STREPTOCOCCUS PYOGENES (GAS)

Zak. pierwotne- ropne

- zap. gardła, migdałków

- błonica

- cellulitis

- gorączka połogowa

Zak. wtórne- nierodne

- gor. reumatyczna

- ostre popaciorkowcowe zap. kłębuszków nerkowych

Zap. inwazyjne

- czcz. wirulencji: egzotoksyny A, B, C, H, antygen paciorkowcowy

- zespół wstrząsu toksycznego jako wynik martwiczego zapalenia powięzi

- STTS- 60% zgonów

- NF- 20%

- inne 10%

- miejsce wniknięcia- mini urazy

- czcz. ryzyka- HIV, DM, ospa wietrzna, leki iniekcyjne, GKS, poniżej 5 rż i powyżej 65 rż

- leczenie- penicylina+klindamycyna(albo penicylina+linezolid)

- profilaktyka- penicylina+ ryfampicyna albo linezolid albo azytromycyna (jeśli oporność)

- 26-walentna szczepionka- spektrum pokrywa 85-90% typów

STREPTOCOCCUS AGALACTIAE (GBS)

• zak. okołoporodowe 1-4/1000 żywo urodzonych

• kolonizacja u kobiet 5-40%

• kobiety w ciąży lub po porodzie, po 60rż, z obniżoną odpornością, marskością wątroby, nwd nerek, zab. neurologicznymi

• profilaktyka (wymaz 35-37 tydz. ciąży)

• terapia: penicylina, ampicylina, cefazolina, erytromycyna, klindamycyna, wankomycyna (MLS)

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

• Inwazyjna Choroba Pneumokokowa

• 40 grup serologicznych, 90 serotypów

• zmienność geograficzna i czasowa

• u dzieci niewielka liczba grup

• gł. przyczyna zachorowalności i umieralności w skali świata

• skrajne grupy wiekowe

• szczepienia nieobowiązkowe, ale zalecane

• IChP w Polsce:

• wysoki stopień zróżnicowania klonów inw.

• obecność międzynarodowych klonów wielolekoopornych

• zjawisko „zmiany otoczki”

• <5rż największe ryzyko i największy rezerwuar

CORYNEBACTERIUM

• polimorficzne, G(+) lub G chwiejne

• metachromatyczne ziarna

• ściana zawiera krótkołańcuchowe, rozgałęzione kw. tłuszczowe- kw. mykolowe

• CORYNEBACTERIUM DIPHTERIAE subsp. mitis, belfanti, gravis, intermedium)

• czcz. wirulencji: tox błonicza, fosfolipaza D

• drogi: kropelkowa, żywność, rany (?)

• wylęganie 2-5 dni

• bakterie mało inwazyjne, tox poprzez krew się rozprzestrzenia

• błony rzekome

• błonica dróg oddechowych, piorunująca, bakteriemia, zak. nosa, spojówek, ucha

• leczenie: surowica (antytoksyna) w ciągu 48h, leczenie wspomagające: penicylina, erytromycyna, tetracyklina

• eliminacja nosicielstwa: klindamycyna, ryfampicyna

• profilaktyka: DiPerTe

• diagnostyka: mat. adekwatny, preparaty bezpośrednie- Gramma, Loefflera, Neissera

• podłoża Loefflera, Clauberga, Gurdel- Tietza, AK

• oznaczenie toksynotwórczości in vivo i in vitro

• Corynebacterium- gatunki oportunistyczne

• identyfikacja: morfologia, katalaza, fermentacja/ utlenianie cukrów, zdolność ruchu, redukcja azotanów, hydroliza mocznika (24h), eskuliny (48h), wytwarzanie kwasów z cukrów (48h)

• wybredne

• lipofilne (pożywki tłuszczowe)

• C. jejkeium- zak. krwi

• C. urealyticum- ZUM

• flora fizj. skóry

• nielipofilne

• C. amycolatum

• najczęściej izolowany

• woskowe kolonie

• Corynebacterium- udział w zakażeniach

• bakteriemia, sepsa, ZUM, zak. miejsca operowanego, układu oddechowego, oka, ucha

• wielolekooporność- wrażliwe na glikopeptydy, linezolid, tetracykliny

• czcz. wirulencji: MDR, hydrofobowość powierzchni, wł. adhezyjne i enzymatyczne

LISTERIA MONOCYTOGENES

• bezobjawowe nosicielstwo (1-10%)

• G(+), katalazo (+)

• wzg. beztlenowa

• 0-45 stopni C

• ruchliwa w 22 stopniach C

• pH 5-9

• ginie podczas pasteryzacji

• patogen wewnątrzkomórkowy

• czcz. wirulencji: listeriolizyna i fosfolipaza

• strategia „konia trojańskiego”

• pseudopodia- niewidoczne dla innych komórek ukł odpornościowego

• zak. drogą pokarmową lub okołoporodowe

• wzrost zachorowań, bo wzrost liczby osób z grup zwiększonego ryzyka + zmiany sposobów produkcji i przechowywania żywności

• grupy ryzyka: ciężarne, noworodki, po 60rż, z zaburzeniami odporności komórkowej

• listerioza; ZOMR, zapalenie mózgu, bakteriemia

• zakażenia szpitalne

• zakażenia pokarmowe >10 exp 6 CFU

• leczenie: penicylina/ampicylina + aminoglikozyd albo kotrimoksazol/ mero penem

• cefalosporyny- nieskuteczne

6. Clostridium difficile

Rodzina: Bacillaceae

Rodzaj: Clostridium

G(+) laseczki przetrwalnikujące, zapach krezolu, biegunki poantybiotykowe(AAC) - najczęstszy powód (20-30%) wszystkich AAC

Lokalizacja zmian zapalnych: każdy odcinek jelita grubego, zazwyczaj końcowy odcinek i odbytnica(gdy zmiany rozwijają się w części kątnicy rozwija się słaba biegunka, gorączka, ból brzucha w prawej stronie, znaczna leukocytoza i zmniejszenie perystaltyki jelit).

Źródła pozajelitowe - 1,1% (rzadziej zapalenie j. grubego, pęcherza i cewki moczowej, stawów, nowotwór j. brzusznej, zwłóknienie torbielowate trzustki, choroba Cohna, u chorych z niewydolnością nerek, po transplantacji narządów: nerki, szpiku, nekrotycznym zapaleniu jelita u małych dzieci, ropnie j. brzusznej, bakteriemia i inne)

CDAD - przypadki pozaszpitalne

Wg. CPC:

- wzrost ciężkich pozaszpitalnych przypadków CDAD(w populacji uznanej wcześniej za grupę niskiego ryzyka)

- nie otrzymywali leków p/bakteryjnych na 3 miesiące przed objawami

Częstość USA: 7,6/100000 osób/rok

1/5000/osób leczonych antybiotykami/rok

GBR diagnozowane przez lekarzy rodzinnych:

1. 1/1000000 - 1994

2. 22/100000 - 2008

Czynniki ryzyka:

- stosowanie antybiotyków - tylko 47% dotyczy przyjmowania antybiotyków ciągu 90 dni przed pojawieniem się

- stosowanie antybiotyków - klindamycyna, głównie leki p/grzybicze i p/wirusowe FQ, ERY, SXT, aminoglikozydy (AMP, cefalosporyny)

- najczęściej w leczeniu metronidazol (lek 1 rzutu), później wankomycyna (tylko p.o.)

- stosowanie cytostatyków

- Immunosupresja

- wiek >65 lat

- choroby: cukrzyca, niewydolność nerek, upośledzenie odporności, inne

- chirurgia a przewodzie pokarmowym

- długi pobyt w szpitalu lub domu opieki

- hospitalizacja w OIT

- obecność w środowisku przetrwalników(podłoga, sprzęt szpitalny,stetoskopy, wanny, termometr, telefony, zabawki.

Objawy:

Ostry ból brzucha, wodnista biegunka bez domieszki krwi, gorączka, utrata apetytu, nudności, wysoka liczba neutrofili w kale, PMC, Toxic megacolon

Różne postacie: nosicielstwo bezobjawowe stany zagrożenia życia

Zakażenie nawracające - nawroty w czasie 8 tyg. od zakończenia poprzedniego leczenia zakażeń

Jest bakterią nieinwazyjną rzadko powoduje inwazję tkanek jelita u dzieci z chorobą nowotworową i u dzieci z niewydolnością układu immunologicznego

Rozwój CDAD wymaga zmiany naturalnej flory jelita i odporności śluzówki:

-- nabyciu i kiełkowaniu spor

-- namnażanie Clostridium difficile

-- wytwarzania toksyn: A- enterotoksyna, cytotoksyna; B- cytotoksyna

Czynniki wirulencji z Klasy : Adhezja, Kolonizacja, czynniki przystosowawcze (ich wytwarzanie może sprzyjać stosowaniu antybiotyków), fimbrie, otoczki, zewnętrzna warstwa komórek „ogonki”, enzymy hydrolityczne, przetrwalniki i wewnątrzkomórkowe struktury.

Toksyna A - najw. białek prokariotycznych, najważniejsza egzotoksyna, działanie letalne, cytotoksyczna i cytotoniczna, jest też enterotoksyną, biegunki, powoduje intensywną odpowiedź zapalną(stymuluje makrofagi), powoduje dysfunkcje mitochondriów,1-15mg/ml - destrukcja komórek jelit, powoduje rearanżacje aktyny F cytoszkieletu w agregaty, brak enterotoksyczności In vivo,

63% homologii aminokwasów z Toksyną A ma toksyna B (duplikacja genów), w niewielkich ilościach letalna, cytotoksyczna (uszkodzone mikrofilamenty - zaokrąglanie komórek), cytotoksyczna in vivo - 1000x> niż toksyna A, stabilna w temp 37stopni, pH=3

Podana parenteralnie - śmierć dla wielu gatunków zwierząt, zbliżona budowa antygenowa do C. bordelli

Toksyna binarna - Aktino - swoista ADP- u 10% szczepów

Toksyna A+B działanie synergistyczne, toksyna A uszkadza komórki śluzowe i ułatwia wniknięcie toksyny B uszkodzenie komórek 80-90%

Frakcja C - sekrecja płynu jasnego w jelitach

Neuroamidaza, ADP-rybozylo-transferaza

Epidemiologia: źródła zakażenia - nosiciele bezobjawowi 5-10%, środowisko szpitalne - 25%, gleba, osad morski - głównie przetrwalniki, psy i koty - 35%, szeroki zakres innych zwierząt.

Transmisja: zwykle przetrwalniki, komórki wegetatywne, wrażliwe na O₂ szybka śmierć, aerozol, droga feralno-oralna brak higieny, przeżycie warunki żołądka, kwasy żółciowe indukcja geminacji

Diagnostyku :TYLKO U CHORYCH KTÓRZY OSTATNIO BYLI HOSPITALIZOWANI, OTRZYMYWALI ANTYBIOTYKI, WYKAZUJĄ OBJAWY ZAKAŻENIA

Materiał Kał wykrycie toksyn, metody oparte o techniki biologii molekularnej

25% chorych 30000 WBC/mm³

Dehydrogenaza glutaminianu + toksyna A

Leczenie:

STOP dotychczasowej antybiotykoterapii, jeśli możliwe stosowanie metronidazolu i wankomycyny, u około 20% nawroty.

I epizod: METRONIDAZOL 500mgp.o.t.i.d./10 dni

I nawrót: METRONIDAZOL 500 mg/14 dni

II nawrót: VANKOMYCYNA125mg/14 dni

III nawrót: konsultacja z lekarzem chorób zakaźnych

Metronidazol 250-500 md/d przez 4-14 dni

Poziom albuminy <2,5g/L , ICU

Wzrost oporności na metronidazol 16,3% szczepów C. difficile w ciągu 8 lat

Wankomycyna - selekcja szczepów opornych, po rozprzest. antybiotykoter. w fornie wegetatywnej.

Leczenie:

…leczenie (14% nawrót), niskie dawki(31%), wysokie dawki (43%),standardowe(54%)

Inne antybiotyki: bacytracyna(droga, nieprzyjemny smak), kw.fusydowy, fifampicyna, teikoplaniana

Żywica cholestyramina wyłapuje toksyny

Leczenie w przyszłości przeciwciałami monoklonalnymi, Koncentraty immunoglobulin, surowica antytoksyna A, zawarto tłuszczu w pokarmie, syntetyczne oligosacharydy, neutraltoksyny.

Probiotyki = żywe leki z bioterapii - … Lactobacillus, Strep. Termophilus, Enterococcus faecium

Prewencja: Zapobieganie transmisji przetrwalników, ostrożnie z stosowaniem antybiotyków, mycie rąk, dezynfekcja zanieczyszczonych przedmiotów

Wykład 7 : Krztusiec i Błonica

Wykład 8 Bakterie atypowe

Chlamydia

• Chlamdia trachomatis

• Chlamdiophila pneumoniae

• Zaliczne do G- ze względu na LPS

• naturalnie oporne na b- laktam

• brak zdolności ruchu

• wewnątrzkomórkowe

• nie posiadają zdolności wytwarzania własnego ATP

• nie rosną na podłożach sztucznych

• wrażliwe na temperaturę

• posiadają RNA i DNA

• genom 500-1000 kb

• unikalny cykl rozwojowy

ciałka elementarne | ciałka retikuloctarne

zakaźne | niezakaźne

sztwna ściana | luźna ściana

Clamydophila psitacci

• ornitoza

• papuzica

• zakażenie bezobjawowe

• zakażenie przez inhalację

• atypowe zapalenie płuc, zapalenie spojówek

• diagnostyka- gł serologiczna

Chlamydia trachomatis

• serotypy A-C - jaglica (przewlekłe grudkowe zapalenie spojówek)

• serotypy D-K - okulogenitalne, przenoszone drogą płciową, zak wewnątrzmaciczne, okołoporodowe u noworodków wtrętowe zapalenie płuc, u dzieci zesp. Reitiera, zap odbytu, gardła,u dorosłych niegonokokowe zapalenia cewki moczowej, szyjki macic, śluzówki macic, jajowodu, odbytnicy, najądrz

• niegonokokowe zapalenie cewki moczowej

• przenoszona drogą płciową

• u 75% kobiet i 25% mężczyzn bezobjawowe, ale zakaźne

• obfita wdzielina z pochwy, pieczenie podczas sikania, krwawienie po seksie, świąd

• zakażenie przewlekłe może doprowadzi do bezpłodności

• zesp. Fitz- Hugh- Curtisa- zap jajowodów, tk około wątrobowej i otrzewnej

• zesp. Reitiera- HLA B27- zap. cewki moczowej, zap. spojówek i zap stawów

Chlamydophila pneumoniae

• atypowe zapalenie płuc (okres inkubacji 1-2 tyg, charakterystyczna chrypka, zakażenie między 5-14 rokiem życia, po 20 rż 50% wykazuje przebyte zakażenie, najczęściej etiologia mieszana ze S. pneumoniae)

• 6-20% pozaszpitalnych, brak sezonowości

• zap. gardła, krtani, ucha, zatok, oskrzeli, wsierdzia, stawów, wątrob

• zakażenia nawracające, przewlekłe predysponują do astmy

• związek z POChP

• ostre zesp. płucne u chorych na anemię sierpowatą

• rola w patogenezie ch. wieńcowej (bezpośrednie działanie patogenu na ścianę naczynia, akt mechanizmów ogólnoustrojowych, zmiany martwicze)

Diagnostyka

• materiał- wymaz

• hodowle tkankowe (McCoy'a)

• testy immunologiczne

• wykrywanie antygenów EB (ciałka elementarne)

• metody molekularne

Leczenie

• makrolidy

• tetracykliny

• fluorochinolony

Mycoplasma i Ureaplasma

• najmniejsze wolnożyjące organizmy

• nie mają ściany, mają potrójną błonę

• potrzebne sterole do wzrostu

• tlenowce (M. pneumoniae) lub fakultatywne beztlenowce

• polimorficzne

• bardzo powolny wzrost

• kolonizują błonę śluzową układu oddechowego i moczowo- płciowego

• mikroflora jamy ustnej

M. pneumoniae

• atypowe zap. płuc

• napadowy kaszel u 20%

• zap. gardła, ucha, błony bębenkowej

• nie wymaga hospitalizacji

• 5-15 rż

M. hominis	M. uralyticum
Gorączka połogowa samowyleczenie	Wytwarza ureazę

Diagnostyka

• wykrywanie przeciwciał IgM

• metody serologiczne

• hodowla- podłoża specjalne 1-4 tygodnie

• po 48h mikr kontrastowo- fazowy

• wrastają w podłoże

• bardzo drobe kolonie o charakterystycznym wyglądzie sadzonego jaja

• test urazowy

Leczenie

• makrolidy

• tetracykliny

• chinoliny

Legionella

• G- mikroaerofilne, ruchliwe

• specjalne wymagania wzrostowe- chlorowodorek L-cysteiny i sole żelaza

• 1976r- legionellozowe zap. płuc 221 chorych, 34 zmarło

Choroba legionistów

• atypowe zap. płuc (zrazikowe przechodzące w płatowe)

• wysoka temp

• zapadalnośc niewielka, śmiertelność do 80%

• biegunka

• trudności w oddychaniu

• bóle brzucha, klatki piersiowej

• krew w kale i plwocinie

• bradykardia

• zaburzenia neurologiczne

• hist-pat: pęcherzykowy wysięk zapalny, uszkodzenie nerek, wątroby, martwica krwotoczna trzustki

• rtg: w miąższu płucnym obustronnie zmiany zapalne, gł w płatach dolnych

Gorączka Pontiac

• objawy po 6h od ekspozycji

• przypomina grypę

• niegroźne

• zapadalność bardzo wysoka, śmiertelność zerowa

• samowyleczenie

Postaci pozapłucne

Leczenie

• makrolidy

• tetracykliny

• kotrimoksazol

• fluorochinolony

• naturalna oporność na b-laktamy

Czynniki wirulencji

• zdolność stymulacji ukł odpornościowego- osłabienie prezentacji antygenów

• toksyna białkowa

• katalaza

• czynnik hamujący tworzenie fagolizosomów

• hemolizyny

• cytotoksyny

• adaptacja do różnych warunków (0-70 stopni, pH5.5-9,2, 10 miesięcy w mrozie, w aerozolu przy dużej wilgotności)

• warunki sprzyjające- stagnacja wody, dostęp do substancji odżywczych, temp 20-45 stopni

Epidemiologia

• zachorowania sporadyczne, zbiorowe

• zakażenie poprzez aspirację

• duże ryzyko: pacjenci OIT, immunosupresja, po chemioterapii, po transplantacjach, laryngologiczni i zakładów przyrodo- leczniczych

• najwięcej zakażeń w okresie letnio-jesiennym

• osoby często podróżujące, często korzystające z wanien wirowych, myjniach

Legionellozowe zapalnie płuc

• CAP- Community Aquired Pneumonia

• HAP- Hospital Aquired Pneumonia

• TAP- Travel Aquired Pneumonia

Diagnostyka

• hodowla na podłożach specjalnych

• wykrycie antygenu (w moczu metodą ELISA)

• ocena poziomu przeciwciał (IgA, IgM, IgG metodą ELISA; metodą mikroaglutynacji, badanie w ostrym okresie choroby i 2-9 tygodni pózniej)

• badanie wody

II SEMESTR

1,Temat: Vibrio Cholerae

Vibrionaceae

Rząd: Vibrionales

Rodzina:Vibrionaceae (2001r)

Rodzaj:Vibrio

Historia

1817r.- pierwsze wybuchy w Indiach

-wcześniej brak danych

Stałe ognisko nad Gangesem

1882r. - odkrycie V.cholerae przez R.Kocha

hodowla

• 1% woda peptonowa (6h)

• kał, woda

1992r. -V.cholerae0139

-epidemie

Vibrio spp.- charakterystyka

• powszechnie w środ. Morskim

• wzrasta w szerokim zakresie temperatur, pH 8,5-9,5

• podłożą o zróżnicowanych warunkach odżywczych- niektóre gatunki mogą wzrastać na ponad 150 różnych związkach organicznych -żródła węgla i energii

• wymagają do wzrostu 2-3% NaCl , wyj.Vibrio.Cholerae

Wykorzystują

• wrażliwość na podwyższoną temperaturę, ysychanie, kwaśnie środowisko

• duża tolerancja na obniżoną temperaturę, wilogotność i śr.zasadowe

Kilkadziesiąt gatunków

• 12 gat.może wywołać zakażenia u ludzi

• gat. O największym znaczeniu - Vibrio.cholerae

Vibrio.cholerae

• 2000r.po 4 latach badań- ma 2 chromosomy- w jednym z nich superantygeny- większa szansa na przeżycie

V.cholerae i paraheamolyticus

• patogeny ludzi

• wywołuja biegunkę

• w różny sposób

• paraheamolyticus- inwazyjny, na okrężnicy

• cholerae-nieinwazyjny, w jelicie cienkim, sekrecja enterotoksyn

V.vulnificus

• patogen ludzi o rosnącym znaczeniu

• powoduje zakażenia ran, gastroenteritis, objawy zwane jako,,primary septicemia

V.cholerae

• G ujemne, względne beztlenowce, zakrzywione pałeczki

• Kształt przecinka o dł 2-4 um

• Po dłuższej inkubacji może zmienić kształt na proste pałeczki

• Nie wytwarza przetrwalników

• Ruchliwe-jednka rzęska na biegunie

• Kolonie wypukłe, gładnie, okrągłe, nieprzeźroczyce ziarniste

Struktura antygenowa

• Wspólny antygen H - ciepłochwiejny, przeciwciała przeciw temu antygenowi prawdopodobnie nie biorą udziału w ochornie wrażl. Organizmó

• Lipopolisaharyd O - wykazuje swoistość, tylko ten antygen, 3 typy, ponad 100 grup.

• Bardzo szybko zmieniają swój garnitur antygenowy

Występują głównie 2 serotypy:

• 01- dwa biotypy -1.klasyczy,cholerae( ?dwie hemolizyny?), 2.?El Tora?

• 3 serotypy: inaba, ogawa, Hikojima

• 0139 (Bombaj)

• oraz V.cholerae NAG- nie aglutynuje w surowicy diagnozujcej 01 dla szczepów epidem. Cholery azjatyckiej,

• nie daje charakterystycznych objawów

Występowanie, objawy, patogeny

• ostre i zakaźnie choroby przewodu pokarmowego

• przyczyny

• spożywanie pokarmów lub wody zanieczyszczonej G- przecinkowcami 10^8-10^10kom., najczęściej V.cholere

• rezerwuar -człowiek

• drogi przenoszenia- pokarmowa ( owoce morza)

Występują

• Afryka, Azja, kraje biedne reszty świata

• Przymusowe leczenie

• Podlega zgłoszeniu WHO

Systemy chemotakcji

• ?rola? w patogen.

• ?Minimum 46 chemorecept?

• ?12hemologii genów ch.?

• Posiadają ruchome elementy genetyczne. Kodują białka warunkujące wirulencję

• Może być przenoszone przez fagi(jak w Coryn.diphteriae), albo zakażeni wirusowe i przeniesienie genu

Dojrzałe toksyny (enterotoksyny)

• ciepłochwiejne, oligomeryczne o m.cz.ok.80000

• zawierają jedną podjednostkę A (m.cz.28.000)

• 5 podj. B

• obie zaopatrzone w ?..? sygnałowe

• działa w jelcie

Toksyna

• ganglizyd Gms , receptor bł.śluz. dla podjednostki B, ułatwia wnikanie podj A do wnętrza kom

• podj. A uczynnia cykl. adenylanową , nadmierne wydzielanie H2O i elektrolitów

Po okresie inkubaji ( 1-4 dni)

• nudności, obfite biegunki, wymiotym zwykle bez gorączki i bóle brzucha, lub cholerycznymi skurczami brzucha

Stolec- przybiera wygląd ,,odwaru z ryżu”, zawiera śluz, kom, nabłonkowe i liczne przecinkowce, słodkawy zapach

Choroba manifestuje się poprzez:

• zmarszczenie skóry,

• zmianą ?gło..? (?)

• zapadnięcie oczu

• bezmocz

• zapaść naczyniowa

• zmarszczki

• utrata H2O

• śmiertelność - 1-20% przypadków (prawidł leczenie.)

50% nieleczonych

Na świecie było 7 pandemii, izolacje chorych.

Nosicielstwo- krótki okres, nie ma badań w tym kierunku

Leczenie

• objawowe- wyrównanie gosp. Wodno-elektrolitowej, uzupełnienie utraconych pokarmów

• Antybiotyki głównie tetracykliny

Zapobieganie

• Ochrona ujęć wody

• Oczyszzcanie wodu pitnej

• Izolacja chorych i mycie rąk i owoców

• Gotowanie owoców morza,

• Dostępne sa szczepionki ale skuteczność poddawana dyskusji

2. Temat: WIRUSY

1.HPV

Co to jest HPV?

-epidemiologia,objawy,diagnostyka,korzyści

• Nie ma se.....??

Rak szyjki macicy - choroba której można uniknąć

• Wirusowa etiologia

• Najczęściej poniżej 45 r.ż., mężczyźni też umierają z powodu HPV

• Są metody zapobiegania

Ogólnie

• 1 nić DNA, otacza się kapsydem z kapromerami, polarność +lub -,

• mogą mieć odwrotną transkryptazę, złożonem nie

• rak piersi i szyjki macicy- nowotwory złośliwe- najcz. Występujące u kobiet na świecie

• Efektywne prowadzenie badań cytologicznych , mammograficznych!!!ważna świadomość kobiet.

• Rak piersi- nieznana etiologia

• Rak szyjki macicy- pierwsza etiologi wirusowa

• Co roku w Polsce 4000 tyś ( Kwasowi chodziło chyba o 4 tyś)

• Na świecie- najczęściej występujący rak wśród kobiet poniżej 45 r.ż

• Każdego roku rozpoznaje się u pół miliona kobiet, 50% ludzi umiera z powodu tej choroby

• Co 2 min z tego powodu umiera jakaś kobieta, w Europie co 18 min. (NAUCZCIE SIĘ TEGO TO PODSTAWA)

Wirus brodawczaka ludzkiego (HPV)- wywołuje zakażenia i 75% populacji ludzkiej

Historia

• 1933-pierwsza izolacja u królików

• 1935- wykazano co wywołuje

• 1975- hipoteza

• 1976- wykazano, że nieprawidł kom. W bud cytolog.(koilocyty) zależą od zakażenie HPV

• 1982-wykrycie różnych serotypów HPV( 16 ,18, i innych)

• 1991-otrzymanie cząstek wirusopochodnych (VPL) używanych do wytworzania szczepionkim, wykazanie ich skuteczności w prewencji zakażeń HPV i zwierząt

• 2002- pierwsze wyniki skuteczności szczep. Przeciw HPV 16

• 2005-wykazanie w bad. Klinicznych 100% skuteczności szczep. Przeciw 6 11 12 16

• 2007- pierwsze szczepionki w Polsce

HPV

• śr 55nm

• brak osłonki lipidowej

• ds. DNA ( 2-niciowy)

• ok. 8000 par zasad

• podwójnie skręcony w formie kowalentnie zamkniętej ?lobietej;p? cząsteczki/ minichormosom

• 8 genów odpowiedz. Za wytworzenie białek

Genom

• geny wczesne (E1 i E2)

• replikują genom HPV

• rola w inicjacji replikacji genomu HPV poprzez- wiązanie komórek czynn. Transkrypcyjnie, które są użyte na potrzeby repl. HPV

• białko E4 ( umożliwia interakcje białek wir z keratynami)

• biała E6 i E7 i częściowo E5 i wirusów:

• onkogennych, odpow. za transform.komórek

• niskiego ryzyka (zwiększ. Proliferacja zakażonych kom)

Geny późne: (late, L) : L1 i L2

• odpowiadają za syntezę białek kapsydu

• onkoproteiny E5,6,7 biorą udział w proc nowotworzeniareg. Syntezy DNA

Fragmenty LCR-

• nie ?blokuje? białek strukturalnych

• uczestniczy w regulacji synt. DNA wirusowego, cykli życiowego wirusa

Kapsyd

• białkowy

• semetria ikosaedralna

• zawiera 72 ułożone prawostr.kapsomery

• kapsomer zawiera 5-6 polipept.

• Białka określ. Swoistość wirusów

• Surowice skierowane przeciw kapsydowi

• Pozwalają na identyf.wirusów

• Met.hybrydyzacji

• Wykrycie wielu typów HPV

• Podstawa-okreścić stopień homologii nukleotydów poszczeg. Typów DNA - stopień homologii poniżej 10%

• Powyżęj 120 typów ludzkich i ok.30 zwierz.

• Zakażenie- wszyskie ssaki ale też ptaki gady, płazy i ślimaki;p

Charakterystyka

• Tropizm do kom nabł

• Drogi szerzenia:

• Bezpośredni kontakt z wirusem, sprzyja namn. ciągłości nabł.

• Okolice anogenitalne -zak. Podczas kontaktow seksualnych

• Większość zakażeń-ma charakter bezobjawowy

• Zaburzenia w czynności układu immunologicznego, prowadzi do zakażeń manifestujących się klinicznie

Wywołuje szereg przerostów skórnych,śluzówkowo-skórnych i śluzówkowych w formie brodawek, kłykcin kończystych , nowotworów śródbłonkowych

Przypadki objawowe- różna postać

• Pospolite- kurzajki

• Nitkowate- często na powiekach, twarzy, szyi lub wargach

• Płaskie

• Podeszwowe

• Kłykciny kończyste-brodawki płaskie i olbrzymie n.płciowych

Onkogenność wirusowa 16 18 31 33 35 39

Udowodniony wysoki pot. Onkogenny - 45 51 52 56 58 59

Prawdopodobny wysoki- 26 53 66 68 73 82

Podział

• Typ niskiego ryzyka

• Nigdy nie prowadzi do raka szyjki macicy

• Mogą być przyczyną powst: brodawek na genitaliach ,ustępują samoistnie, zmian kom na szyjce macicy

• Typ wysokiego ryzyka

• Liczne typy

• Mogą powodować zmiany kom w obrębie szyjki macicy

• Dysplazje

• Przypadki nie leczone - rak szyjki macicy

<<<<HPV 16 i 18 kontra;p 6 i 11>>>>

• odmienna aktywność biochem. i biol.

• Białka onkogenne E6 i E7 HPV 16 i 18

• Wiążą białka p53 i pRB z wyższym powinowactwem niż białka HPV 6 i 11

• Mają podwyższ. Potencjał do aktyw. Transkrypcji

• Zdolność HPV 16 i 18 do przekształcania pierw. Keratynocytów in vitro

• Białko E6 i E7 są wystarczające i konieczne do immortalizacji ludzkich keratynocytów

Kolejne starcie;p

<<<HPV 16 vs. HPV 18>>>>

HPV 18

• Jest powiązany z powstaniem b.agresynych form śródnabł. Raków szyjki macicy

• Inwazyjnym nowotw.szyjki

• Wyższym tempem integr. Genomu

• Bardziej akt.monomerem

Występowanie nowych zakażeń HPV włącajc typy wysokiego ryzyka - 70% w ciągu roku i 91% w ciągu 2 lat

Jeżeli typy HPV wysokiego ryzyka nie są zwalczane samoistnie/ryzyko rozwoju dysplazji

99,7% przypadków raka szyjki macicy przez HPV- nawet 75% wszyskich zakażeń HPV przez typy onkogenne

50% spośród 120 typów HPV zakaża układ rozrodczy częściej z 16 i 18 rzadziej 26 27 30 31 33 35 39 40 42-45 51-59 61 62 64 66-69 71-74

w Afryce Zach- HPV 45

w Amerycy Środkowej i Południwej HPV 39 i 59

w basenie O.Spokojnego HPV 52 i 58

HPV 16 - w 50% daje raka szyjki macicy

Epidemiologia:

-około 500.000 kobiet/ w ciągu roku

-zabija 274.000 rocznie

• w Polsce: najwyższy w Europie: 16.6(współcz. surowy), 11,5 (współ.standaryzowany)

druga po raku sutka przyczyna umieralności

Efekty leczenia

• średnia wyleczalność - na świecie 44%, USA 73%, Europa 63%, Polska 49% (najgorszy wynik w Europie w krajakch które wzieły udział w badaniu)

Występuje:

• rzadko poniżej 20 r.ż

• zachorowalność wzrasta powyżej 30 r.ż a szczyt 45-55 r.ż

• prawie w 100% przypadków- testy na o...? DNA w onkogennych typach HPV

Nie każde zakażenie prowadzi do rozwoju raka

Około 70% zakażeń przebiega bezobjawowo

Zakażenie przez 12-18 miesięcy ryzyko raka -300X większe niż zwykle

Prezerwatywy zapewniają częściową ochronę , nie chronią całkowicie przed zakażeniem

Są przenoszone z osoby na osobę - prze kontakt seksualnym także w czasie ciązy(łożysko) i bliski kontakt ze skórą

Mężczyźni-są nosicielami HPV, mogą nie mieć żadnych objawów, objawy mogą być związane z rakiem penisa i odbytnicy

Czynniki ryzyka raka szyjki macicy:

• liczba partnerów seks.

• Częstość stosunków płc

• Wczesny wiek pierwszego współżycia

• Prostutycja

• Seksualne zach.partnerów

• Nikotynizm

• Immunosupresja

• Występowanie w rodzinie raka szyjki macicy

• Antykoncepcja doustna powyżej 5 lat

• Warunki uszkadzające szyjkę macicy

• Zakażenie innymi drobnoustr. Przenoszonymi dr. Płciową- zwłaszcza wewnątrzkom.

• Wysoka liczba porodów

• Brak niektórych skł. Odżywczych, witamin C i B-karotenu

Zakaż szyki macicy innymi mikroorg.

• Chlamydia trachomatis

• Wirusy opryszczki HSV 2- zwięsza ryzyko transf, nowotw w nabł szyki prawd przez indukcję stresu oksydacyjnego, niestabiln genet, inne,nie poznane mechanizmy

Objawy:

• Kłykciny kończyce

• gł. czynnik etiologiczny HPV 6 i 11

• początek zakaż może przebiegać bezobjawowo

• często przekszt. w kłykciny płaskie u kobiet-??

• Upławy lub krwaw. Z pochwy - szczególnie po stosunku

• Ból w dolnym odc. pleców

• Bolesne oddawanie moczu, szczególnie gdy towarzyszy temu ból w dolnej części brzucha

• Ból podczas stosunku płc.

• Mogą mieć wiele przyczyn, nie muszą oznaczać występowania raka szyjki macicy

Możliwa prewencja;

• Szczepionki

Diagnostyka zakażeń

• Pobrać materiał z szyjki

• Metody hybrydyzacji wir DNA

2. Influenza - GRYPA

• Zakaźna choroba wirusowa- towarzyszy ludziom od wieków

Przeziębienie

• Nieżyt nosa i gardła

• Niewiele objawów ogólnych

• Łagodny przebieg ( bez powikłań)

• Około 160 różnych wirusów

Grypa

• Zatkany noc

• Niewielkie zmiany w gardle

• Kaszel

• Ból głowy i mięśni

• Złe samopoczucie

• Wirus grypy

• Często powikłania

Historia

• 1781-82-największa epidemia - katar błyskawiczny

• 1918-19-pandemia hiszpanki, początek u dzikich kaczek, 3 razy okrazyła glob, piewszy przypadek u ludzi, 98% ludzi na świecie zarażonych, uśmierciła 50mln.> niż w 2 wojnie światowej, uśmierciła 5/100 mieszkańców, dotarła do egzotycznych zakątków globu

• wirus hiszpanki- marzec 1997r.- szczątki 21 żołnieża z 1918r. - miał wyjątkową sekwencję DNA, odmienną od spotykanej u innych

• 1933r.- 1 izolacja wirusa grypy

• 1957-58- pandemia grypy azjatyckiej ( 1 mln. Mieszkańców)

• 1968-Hongkong, 700 tyś.

• 1977r.-grypa rosyjska

Wirusy

• wielkość 80-120 um

• posiada kwas RNA otocz.białkami ochronnymi/ nukleoproteinami/, na zewnątrz 2 rodzaje białek( hemaglutyniny, neuraminidaza) - tworzą specjalne ?wypustki? receptorowe

• różnią się budową otoczki, zjadliwością

• białka niestrukturalne M2, NS1, NS2

Podział - w zależności od charakt. wewn. białek nukl. 3 klasy:

A

• zakażenia ludzi, inne ssaki i ptaki

• najczęściej wywołuje epidemie

• najbardziej zjadliwe

• z nich wywodzi się wirus ptasiej grypy

B

• mniej zjadliwe

• zakaźne i przenosza się wyłącznie człowiek-człowiek

C

• najmniej zjadliwe

• zakażenia też u świń

Podział- na obecność hemaglutynin ( H) oraz neuraminidaz (N)

• 16 typów H ( H1-16)

• 144 kombinacje wirusów typu A

• 9 typów N

• H3, H7 , H9 - mogą przekraczać granicę pomędzy komórkami ptaka i ludzi

• H5N1- najbardziej patogenny u ptaków

,,Shift”antygenowy

• Wymiana fagmentów

• Duże zmiany co kilkadziesiąt lat

1997- H5N1-u ludzi w Hongkongu, zbiegły się z epidemią ptasiej grypy

2001-chorują zwierząta w Zoo , karmienie zakażonym drobiem

2003-wirus w ?CHI? wśród kaczek i świń, też w Tajlandii, Indonezji

2006- Polska TORUŃ


Epidemiologia

• Wietnamka na skrzydłach

• Epidemie co kilka lat na całym świecie, wielkie zarazy rodzą się w płd.-wsch. Azji, ciepły wilgotny klimat.

• Nietypowe zagęszczenie

Influenza ptaków- epideiologia

• Atakje ptactwo hodowlane i dzikie, ptactwo też nosicielami

• Też ludzie

Objawy u ptaków - okres wylęgania- kilka godzin-7dni ( zależnie od szczepu wirusa, dróg zakażenia , wieku drobiu)

Influenza ogólnie - 2 grupy:

• Niska patogenność-LPAI -

• Wysoka patogenność -HPAI

• H5 i H7 - 100% śmiertelność u ptaków

• 1 gram kału zawiera 10^6 cząstek wirusa ( możliwość zakażenia 6mln ptaków)

• zakażenia przez paszę , wodę, człowiek-wydzielinami

• woda>200dni, woda ?..?pH 6,2- 4dni- 22stopnie C

• kał 35 dni / 4 stopnie C

• mięso 70 stopni C/s

• jaja 60stopnie C/210s

• zółtko 60 stopni C/ 15dni w proszku

• 2 szczepionki przeciwko grypie ptasiej:

• oseltamivir-(Tamiflu,Roche)-rekomend. Przez.WHO, w Wietnamie -szczepy oporne, w ?18N? nieskuteczne w 16% u dzieci

• relenza (glaxo smith klime)- preparatów mało ( na recepte), nie przeszły wszyskich badań u dzieci i osób > 65 r.ż

Grypa

• transmisja drogą oddechową

• Postacie-oddechowa, nerwowa z objawami ZOMR, jelitowa (powikł.)

• Powikłania- u około 6% chorych , dotyczą osób powyżej 65 roku życia, osób cierpiących na choroby przewlekłe, dzieci poniżej 4 r.ż, pojawiają się z reguły 2 tygodnie po zachorowaniu

• Powikłania ze strony ukł. Oddechowego:

• Zapalenie zatok obocznych nosa

• Zapalenie krtani

• Zapalenie oskrzeli

• Zaostrzenie przewlekłęj choroby układu oddechowego (astma oskrzelowa, POChP)

• Zainicj.astmy

• Niewydolność oddechowa w przebiegu tych chorób

Ze strony układu krążenia

• Zapalenie m.sercowego

• Zapalenie osierdzia

• Nagły zgon sercowy

• Dekompens. Przewlekłęj niewydolności krążenia

Ze strony OUN

• Splątanie, nasielenie zmian otępiennych u osób starszych

• Napady drgawkowe

• Zapalenie mózgu i opon mózgowych

Ze strony innych narządów

• Ostre zapalenie ucha środkowego

• Zapalenie mięsni

• Ostra niewydolność nerek

• Zapalenie spojówek

• Zapalenie Reyea- w przypadku podania ASA (salicylowego)

• Zespół Guilliama -Barrego

• Zaostrzenie lub kompens. Różnych chorób przewlekłych np.cukrzycy

• Poronienia

Najczęstsze powikłania:

Zajęcie przez wirusy nabłonkowe dróg oddech:

• Niszczenie jego rzęsek

• Pozbawienie organizmu skutecznej ochrony przed wnikaniem bakterii

Najczęstsze powikłania: SP, S.A., HI,, szczególnie niebezpiecznie- nadkażenia gronkowcem, zapalenie oskrzeli i inne.

3. Rotavirusy:

Taksonomia- rodz. Reoviride,

• 1973r.-Bichop, brak osłonki, 2 płaszcz. Białkowy nukleokapsyd, 2-niciowy RNA zawiera 11 segmentów, średnica wiriona 60-80 um

• 7 grup urolog. (gr.A- częsty powód biegunki w USA, B i C- gastroenteridis u dorosłych)

• zakażenie u ludzi powoduje 10 genotypów P i G7

• mają wspólny antygen grupowy powiązany z zewn.warstwą kapsydu

Podział

• gr., serotypy, subgrupy, szczepy

• warstwa zewnętrza: VP3, VP5,VP7 !!!, VP10

• jądro nukleopsydu: VP1,VP2,VP3(p91), VP4(p84)!!!!, VP6!!!,

• białka niestrukturalne

VP4:

• gen4

• struktura białkowa zewn, 88000 c.mol

• uczestniczy w interakcjach wirus-kom, w hemaglutynacji

• ograniczenie wzrostu hodowli komórkowej

VP6

• gen6

• 2 podgrupy

• struktura białkowa wewn, kapsydu, 42000c.mol

VP7

• gen7 8 9

• 34000-40000c.mol

• specyficzny antygen

• wpływa na syntezę przeciwciał zobojętniających

Gdzie występuje:

• około 30% wszyskich zdiagnozowanych przypadków biegunek, poch.szpitalnego, około 40% wszyskich szpitalnych biegunek wywołujących biegunki przez rotavirusy, głównie małe dzieci,

• na całym świeciem, przewód pokarmowy, zanieczyszczenia żywności,u dzieci oraz u dorosłych (rzadko) najcz. Przyczyna biegunek

• biegunki u dzieci 4m.ż-2r.ż ( dzieci poniże 3 m.ż rzadko)

• może wyst. w wszyskich grupach wiekowych

• w krajach rozwijajacych się wysoka śmiertelność, w przypadku gastroenteridis,

• USA-3,5mln, świat-130mln,

• 138mln zachorowań/rok u dzieci poniżej 5 r.ż

• przyczyna 444000 zgonów

• najczęstsze w Afryce

• wg PZH w Pol. I-XII 2008r. Biegunka rotawirusowa- 22112 u dorosłych i 10260 u dzieci

Drogi zakażenia

• głównie drogi pokarmowe

• rezerwuar- bezobjawowi nosiciele

• źródło zakażeń- chorzy wydalający wirusy, w okresie między 2 dniem, przed wytw.objawów choroby a 10 dniem

• 1kg kału-10^12 cząstek

Jak rozprzestrzeniają się-ostre zakaż- miesiące zimowe

• wydalanie z kałem w 2-3dniu chorob

• rzadko po 8dniu

• reinfekcje!

Zakażenia cd:

• przez ręce zabawki , owoce

• dawka infekcyjna 10 (10-100) cząsteczek wirusa stosunkowo wrażliwa na pH kwaśne może przeżyć w środ. Żołądka ??

• wirus powoduje uszkodzenie komórek absorb., kosmków jelitowych, hydrolaz rąbka szczoteczkowego > biegunka osmotyczna

• objawy : w 1-3dniu po eksp, gorączka, nudności i wymioty w 2-3dniu, ból brzucha, biegunka bez krwi i śluzu, nie są to org. Inwazyjne

Diagnozowanie: w kale lub ?zawiesina?, wymaz okołoodbytniczy, specyf. Antygen.(ELISA), można też podawać probiotyki (łagodzą)

Nie są zalecane podczas leczenia soki owocowe bo obniżają skuteczność leczenia

Immunizacja w Polsce: ?RotaTeg?, RotaRix

Nie powinny otrzymywać szczep.

• Dzieci 1-tyg, powyżej 1 r.ż, z alergiami, z obniżoną odpornościa, HIV +, nie podawać u dzieci powyżej 6m.ż ze względu na goroćżkę

3 dawki - 2,4,6 m.ż , nie podawa szczepionki przeciwko polio

Inne wirusy:

Astro, adeno, calcivirusy, cytomegalo, koronawirusy,

RSV- zakażenia w obrębie układu oddechowego

• Wykryty w 1941 r. Adams.

• 1956- pierwsza izolacja z dolnych RTI ( Chanock, Fiuberg ;p)

• kształt sferyczne ( 80-130 nm) wydłuż (500nm)

• większe wirusy- człwieka i zwierząt

• 1 niciowy RNA - (5-8 x 10^6)

• osłonka

• 5-7 gł polipept. W tym transkryptazą, /brak tych 2 u??? i do tego hemolizyną)

• glikoproteina

Zakaźność- ?? eterm chloroform, 0,25% trypsyna, 0,1% deoksycholam sodowy, b.obn?? się w pH 3,0, względnie stała w pH 4

Jakie właśności

• niestabilność w środowisku

• przeżywalność tylko kilka h

• szybko inakt. go mydło, śr.dezynfekc.

Rozprzestrzenianie: przez wydzieliny układu oddechowego, inhalacje kropelek, aerozole wytwarzame podczas kichania i kaszlu, kontakt z zanieczyszcz.powierzchnią, przez bliski kontakt z osobą zakaż, kontakt z mat.zakaźnym z bł.śluz., może sprzyjać rozwojowi alergiami i astmy

Gdzie wyst:

• na całym świecie

• daje epidemie - 4-6 miesięcy,zima , wczesna wiosna

• rozprzestrz się u dzieci w wieku kilki miesięcy

Co wywołuje:

• RTI( zwłaszcza dolnych) u dzieci poniżej 2 roż , najpospolitszy czynnik

• Bronchilitis-43-90%

• Pneumoniae -5-40%

• Tracheobronchitis -10-30%

• Croup 3-10%

U osób:

• Z chorobami układu krążenia i oddech.

• Z immunosupresją, po przeszczepach, znaczna śmiertelność i dzieci starszych i dorosłych, częsciej u chłopców

Jaki przebieg?

• Czas trwania choroby 7-21dni, czas hospitalizacji 3-7dni, odporność niezupełna, reinfekcje pospolite

Jak diagnozować?

• Uwzględnić obraz klin i sytuację epidemiologiczną

• IF, ELISA, PCR,RT-PCR, złoty standard-hodowle kom, kom.nabł. z przedsionka nosowego , wydzielina z nosogardzieli, drogi oddechowych.

( Klebs.pneumonie KPC - KP karbapenemazy- oporność na wszyskie antybiotyki Blaktamowe, maja zwiększoną epidemiczność - zapożyczoną od Salmonella)

Tygecyklina, gentamycyna- można wtedy podać - szybsza na to oporność niż na imipenem

Jak leczyć?- Rybawiryna w aerozolu

4. Norowirusy

• Najczęstszy czynnik etiologiczny zakażeń jelitowych o wyklucz. Etiol. Bakt.

• Przycz. 96% zarejestr. Masowych zakażeń jelit w USA

• W Europie podobne wyniki-56-87% masowych zakażeń , /NED,SWE,FIN,GBR/

• 1968- Norwalk, Ohio, epidemia, izolacja z próbek kału pobranego o d pacjęta ogniska acute gastroenteritis, w ciągu 2 dni zachoowało 50 % populacji

Rodzina Calciviridae

• heterogenne - GI i G II

• ponad 25 genotypó w , ?szczep GII?, 4gr. genet. II genotypu, 4 gł. Patogeny człowieka

• 4serotypy - Norwalk wirus, Hawaii wirus,?Snow Morcentain agert?, Trauton virus,

• GI i GII- ludzie, GIII- bydło, GIV-ludzie, GV-myszy

• Najczęstsze przyczyny zbiorowych zakażeń jelit w zamk.środowiskach- szpitale, domy opieki, żłobki , kolonie, statki, miejsca zbiorowego żywienia

Charakterystyka

• Symetria kubiczna

• Bezotoczkowe

• Pozbawione wypustek

• Wielkość 27 - 40 nm

• Nie namnażają się w warunkach In vitro

Genom

• 1-niciowa cząsteczka RNA (+) o długości 7,5 - 7,7 kpz

• Koduje 3 otwarte ramki odczytu (open Reading frazes, ORFs)

• ORF1 - zlokalizowana na 5' końcu; koduje białka niestrukturalne, w tym RNA-zależną polimerazę RNA

• ORF2 - więcej strukturalnych; koduje główne białko strukturalne kapsydu (VP1 - 56 - 58 kDa); może różnić się w 60% między grupami genetycznymi i 20-30% między genotypem danej grupy

• ORF3 - mniej strukturalnych; koduje białko kapsydu VP2 (22,5 kDa)

Niezwykle stabilne w środowisku

Drogi zakażenia

• Pokarmowa - przez spożycie żywności, wody zakażonej fekaliami osób chorych

• Kontakt z chorymi lub siewcą

• Transmisja na drodze oddechowej - możliwa w przypadku ognisk choroby

Źródła zakażenia

• Zanieczyszczona żywność

• Mięczaki (głównie ostrygi)

• Sałatki (ziemniaczane, z kurczaka, owocowe)

• Owoce (np. maliny, truskawki)

• Warzywa (np. sałata)

• Lody

• Ciasta (głównie mrożone)

• Kanapki

• Mięso

• Woda pitna

• Zanieczyszczona woda

• Baseny

• Kąpieliska

Patomechanizm

• Bardzo niska dawka zakaźna - 10 -100 cząstek wirusowych może wywołać objawy chorobowe

• Po wniknięciu do organizmu

• Replikują z komórkach błony śluzowej jelita cienkiego

• Uszkadzają kosmki jelitowe

• Zaburzają wchłanianie D-ksylozy, laktozy i tłuszczów

• U chorych zakażonych - zaburzenia czynności skurczowych żołądka i jego opóźnione jego opróżnianie

Przebieg choroby

• Okres inkubacji choroby - 1-2 dni (do 60 godz)

• Czas trwania choroby - 2-3 dni

• Wirus siany jest z kałem i wymiocinami

• Siewstwo - rozpoczyna się w okresie inkubacji (rozpoczyna się 15h po infekcji; trwa do 2 tyg po ustąpieniu objawów)

Podatność na zakażenie w każdym wieku

Objawy

• Nagłe wystąpienie nudności

• Wymioty - najczęściej u dzieci

• Biegunka - najczęściej u dorosłych

• Mogą towarzyszyć

• Bóle głowy

• Podwyższenie ciepłoty ciała

• Dreszcze

• Bóle mięśniowe

U 30 % osób, które uległy zakażeniu - przebieg bezobjawowy lub w postaci lekkiej!!!

Choroba kończy się samoistnym wyleczeniem

Przypadki śmiertelne

• Sporadycznie

• Dotyczą głównie niemowląt i starszych

• Następują w wyniku znacznego odwodnienia organizmu

• Odporność po zakażeniu

• Przeciwciała

• utrzymują się tylko przez kilka miesięcy

• nie chronią przed reinfekcją

• wrażliwość na zakażenie

• może być uwarunkowana genetycznie

• u osób z grupą krwi „O” zakażenie częściej ma ostry przebieg

genotyp GII.4

• powoduje większość epidemii

• pandemiczne rozprzestrzenianie

• w połowie lat 90 XX wieku

• 1995-1996 szczep VP 95/96 odpowiedzialny za

• 55% epidemii z udziałem norowirusów w USA

• 85% w Holandii

• 2000-2004 szczep VP 95/96 zastąpiony przez dwa nowe warianty GII.4

• 80% udziału w epidemii acute gastroenteritidis

• W Europie nowy wariant GII.4 - GII.4b

• Przyczynił się do epidemii w sezonie zima-wiosna-lato

• 2004- wykryto

• Hunter GII.4

• Zastąpiony przez nowe warianty bytujące w USA, Europie i Azji

• Sakai

• Nowy epidemiczny szczep GII.4 powiązany ze służbą zdrowia

• W południowo-wschodniej Azji

• Identyfikowano też ogniska tego szczepu w USA i Holandii

• Minerwa

• Identyfikowano w USA i Holandii

Mechanizmy ewolucyjne zarządzające utrzymaniem i rozprzestrzenienianiem epidemicznego genotypu GII.4 w populacji ludzkiej są nieznane

Genotyp GI.1

• Zakaża osoby z genem, który koduje funkcjonalny enzym alfa-1,2-fukozylotransferazę (FUT2)

• Pozwala na ekspresję

• Antygenów grupowych krwi (histo-blood group antigens, HBGAS) na powierzchni śluzówki

• Fenotyp (+)

• Osoby z defektem w wytwarzaniu enzymu FUT2

• Mają fenotyp (-)

• Są oporne na zakażenie

Epokowa ewolucja norowirusów GII.4

• Nowe epidemiczne szczepy (1987 - 2008)

• Analiza filogenetyczna i ewolucyjna podjednostki P2

• Wirusy GII.4 rozwijają się linearnie

• Przez ponad 20 lat

• Antygenowy dryft (surowice odpornościowe)

• Podobnie jak u wirusów grypy

• „ewolucja molekularna”

• Szczepy GII.4 utrzymywały się przez wytwarzanie w czasie nowych jednostek wiążących węglowodany w odpowiedzi na selekcję spowodowaną odpornością przez dryft antygenowy w regionach podjednostki P2 wiążącej receptor

• Kolejne klony powstają

• Raz na 1-2 lata od 2002

• Do chwili obecnej

• Wszystkie 6 klonów są odmienne

• Niektóre zachodzą na siebie

• Grupa z odziedziczonymi klonami

• Wyraźnie występuje po rozwoju ostatnich

• Szczepy wcześniejszych klonów mogą:

• Utrzymywać się

• Powodując zakażenie bezobjawowe

• Występować w populacji na niskim poziomie przed wygaśnięciem

Koncepcja „stadnej” odporności

• Kontrowersyjna

• Swoistość szczepowa

• Długotrwała odporność

• 50 % ochotników nie ujawnia zakażenia po wielorakich próbach z norowirusem

• Niektórzy ochotnicy wykazują krótkotrwałą odporność

• Długotrwała odporność możliwa

• Okres przed ekspozycją może wpływać na czas trwania ochronnej odpowiedzi immunologicznej wobec indywidualnych szczepów

• Mogą kodować znaczną liczbę silnych epitopów dominujących immunologicznie

• Wiążą HBGAS

• HBGAS są konieczne do rozwoju zakażeń

• Gen FUT2 daje wrażliwość na zakażenie wirusem Norwalk In vivo

• Wykazuje odmienne wzory z węglowodanami regulowanymi przez:

• FUT1 (Lex, Ley)

• FUT2 (typ H)

• FUT3

• Enzyme Lewisa (Lea, Ley)

• Enzyme A i B

• Ekspresja FUT1

• Nie jest demonstrowana przez śluzówkę jelita

• Możliwe że:

• FUT2 lub inna fukozylotransferaza

• Może powodować ekspresją węglowodanów regulowanych przez FUT1 w jelicie jak wykazano w ślinie

• FUT2 wytważa Le^x i Le^y z łańcucha rdzenia typu 2

• Osoby FUT2 (-)

• Oporna na zakażenie norowirusami

• Nie wykazują objawów zakażenia po ekspozycji na GII.4

• Bez względu na obecność innych fukozylotransferaz

Diagnostyka laboratoryjna

• Mikroskopia elektronowy (EM)

• RT-PCR

• RT-PCR z zastosowaniem starterów wewnętrznych (N-PCR)

• Hybrydyzacja i sekwencjonowanie jako techniki potwierdzające

Pobieranie próbek do badań

• Należy pobrać:

• W czasie 48-72 h od wystąpienia objawów klinicznych

• Próbki kału od 10 osób

• Nie są zalecane:

• Wymazy odbytnicze

• Wymazy z gardła

• Próbki do badań z zastosowaniem EM

• Nie mogą być zamrożone

• Przetrzymywane w temp. 4 C

• 2-3 tygodnie

• W czasie transportu

• Powinny być schłodzone do temp 4 C

• Próbki do badań z zastosowaniem RT-PCR

• W czasie transportu

• powinny być schłodzone do temp 4 C

• przechowywane przez okres dłuższy niż 2 tyg

• w temp -80 C

Leczenie

• Uzupełnianie elektrolitów

• Uzupełnianie płynów

• W przypadku odwodnienia dużego stopnia uzupełnianie płynów drogą dożylną

Profilaktyka

• Higiena żywności

• Higiena osobista

Adenowirusy

Ogólna charakterystyka - budowa

• Średnica 70-90 nm

• Bezosłonkowe

• Symetria nukleokapsydu - ikosaedralna

• Replikacja zachodzi w jądrze komórkowym

• W jądrze komórkowym ulegają agregacji z wytworzeniem dużych kryształów

• Liniowy ds DNA

• Zbudowany z 36 - 38 kpz

Ogólna charakterystyka - serotypy

• Poznano ponad 50 serotypów

• Różnią się antygenowo

• Prawie ½ wywołuje choroby u człowieka

• Niektóre serotypy mają zdolność transformowania

• Nie dowiedziono ich związku z procesami nowotworowymi u ludzi

Patogeneza i obraz kliniczny

Wywołują

• Szeroki zakres chorób

• Różne objawy chorobowe

• W jednym lub jednocześnie wielu narządach

• Najczęściej zakażenia

• Grypopodobne górnych (rzadziej dolnych) dróg oddechowych

• Oczu

• Grudkowe zapalenie spojówek

• Zapalenie spojówek i rogówki

• Układu pokarmowego

Wrota zakażenia

• Objawy choroby

• Następstwo miejscowego rozprzestrzeniania się zakażenia w błonie śluzowej górnych dróg oddechowych

• Błona śluzowa - wrota zakażenia

• Po wystąpieniu objawów

• Występuje wiremia

• Nie jest istotna dla dalszego rozwoju zakażenia

• Okres inkubacji 4 - 5 dni

Typy zakażenia

Zakażenia na poziomie komórkowym - 3 typy

• Zakażenie lityczne

• Szybkie namnażanie się wirusów w komórce permisywnej (zezwalającej)

• Uwalnianie się wirionów potomnych przez rozerwanie błon komórek gospodarza

• 10.000 - 1.000.000 wirionów/ komórkę

• Winiony zakaźne stanowią 1-5%

• Zakażenia przetrwałe

• Wirus replikuje się stosunkowo wolno

• Utratę zakażonych komórek wyrównuje fizjologiczne powielanie się komórek gospodarza

• Zwykle ma przebieg

• Bezobjawowy

• Przewlekły

• Zanika samoistnie

• Zakażenia prowadzące do transformacji

• Sprzyjają warunki umożliwiające ukończenie cyklu replikacji wirusa, np. zakażenie komórek o niewielkim stopniu „zezwolenia”

• Wirusowy DNA wbudowuje się w DNA komórek gospodarza

• Integracja = transformacja komórki

Objawy kliniczne

• Zwykle łagodne

• U niektórych osób

• Może mieć przebieg subkliniczny

Zakażenie układu oddechowego

• Ma postać

• Zapalenia błony śluzowej nosa

• Niebakteryjnego zapalenia gardła

• Zależy od

• Typu wirusa

• Predyspozycji chorego

• „przeziębienie”

• Ostre zakażenie grypopodobne górnych dróg oddechowych

• Nie różni się od przeziębień wywołanych przez rynowirusy

Zakażenie dolnych dróg oddechowych

(zapalenie oskrzelików, zapalenie płuc)

• U niemowląt

• Nie różni się od zakażeń spowodowanych przez wirusy paragrypy typu 3 i RSV

• Szczególnie ciężki przebieg mają serotypy 1, 2 i 5

• U młodych osób dorosłych (zwłaszcza u rekrutów w wojsku)

• Ostre choroby górnych i dolnych dróg oddechowych

• W tym zapalenie płuc

• U chorych z zaburzeniami odporności

• Ciężkie postacie zapalenia płuc

• Zapalenia mózgu

Zakażenia oczu

• Może występować jako jedyna postać zakażenia

• Często towarzyszy zapaleniu gardła

• Różne postacie kliniczne

• Grudkowe zapalenie spojówek

• Zapalenie spojówek

• Może towarzyszyć zapalenie gardła

• Gorączka z nieżytem gardła i spojówek

• Zapalenie rogówki

• Może spowodować trwałą, częściową utratę wzroku

• Epidemiczne zapalenie rogówki i spojówki

• Ostre zakażenie u osób narażonych na urazy oczu

• Spawacze <<Nagły atak spawacza :D>>

• Choroba zwykle ustępuje samoistnie

Krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego

• U starszych dzieci

Zakażenie układu pokarmowego

• U starszych dzieci

• Typy 40 i 41

• Trudno namnażają się w hodowli komórkowej

Wgłobienie jelita

• Następstwo zakażenia węzłów chłonnych jamy brzusznej

• Rzadka postać zakażenia

• Występuje u dzieci

• Wgłobienie może powodować

• Ostrą niedrożność jelit

• Wymaga natychmiastowej interwencji chirurgicznej

• Klinicznie trudne do odróżnienia od ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego

ZOMR i mózgu

• Rzadkie następstwo zakażenia adenowirusami

• Występuje u starszych dzieci

Rozpoznanie kliniczne

Zakażenie układu oddechowego

• Powiększenie przydusznych węzłów chłonnych

Diagnostyka laboratoryjna

• Zakażenie układu oddechowego

• Wykrywanie przeciwciał w surowicy

• Hodowla komórkowa

• Zakażenie oczu i przewodu pokarmowego

• Wykrywanie antygenów

Leczenie

• Zwykle objawowe

• U chorych z zapaleniem spojówek, które przechodzi w stan ropny

• Wskazane miejscowe podanie antybiotyku

Epidemiologia i zapobieganie

• Źródło zakażenia

• Ludzie

• Wrażliwość populacji

• Powszechna

• Występowanie zakażeń w ogólnej populacji

• We wczesnym dzieciństwie

• Większa rola u dzieci niż u dorosłych

Zapobieganie

• Higiena osobista

• Higiena żywności

3. Temat: Zakażenia płodu

Zakażenie płodu może nastąpić w każdym okresie ciąży

Czynnik infekcyjny ma istotny związek z występowaniem poronień

Przebieg zależy od

• Okresu ciąży

• Drobnoustroju wywołującego zakażenie

• Stanu immunologicznego kobiety ciężarnej

Organizm kobiety ciężarnej

• Immunologiczne i hormonalne zmiany

• Reaktywacja przewlekłych zakażeń

• Cięższy przebieg zakażeń pierwotnych

Zakażeniom wrodzonym sprzyja niedojrzałość układu immunologicznego płodu

Naturalne mechanizmy ochronne pochwy

• pH 3,8-4,5

• hormony jajnikowe stymulacja nabłonka synteza glikogenu

• Lactobacillus spp.

• Rozkład glikogenu

• Wytwarzanie inhibitorów proteaz, luktocydyny, H₂O₂, adhezja do VFC??

• Utrzymywanie prawidłowego ekosystemu pochwy

• Nabłonek pochwy

• Cienka, stale złuszczająca się powierzchowna, kerato-hialinowa warstwa

• Błona dziewicza

• Bariera mechaniczna - „czop” śluzowy w kanale szyjki macicy

• Ochrona biologiczna

• Krwinki białe, przeciwciała IgA, lizozym śluzu szyjkowego

Ekosystem pochwy zależy od:

• Stężenia estrogenów

• Obecności lory bakteryjnej i jej produktów

• Kwas mlekowy

• H₂O₂

• Laktocydyna

• Inhibitory białek

• Nabłonka wielowarstwowego płaskiego

Flora pochwy

• Ponad 170 gatunków

• 107 CFU/g prawidłowej, zdrowej tkanki

• Stosunek bakterii tlenowych do beztlenowych 1/5 - 1/100

• 95% Lactobacillae (około 50% gatunków)

• Nie wszystkie wytwarzają

• Kwas mlekowy

• H₂O₂

• Laktocydynę

Drogi zakażenia

• Krwiopochodna (przezłożyskowa)

• Okołoporodowa

• Wstępująca

• Zstępująca

Bacterial vaginosis BV

• Zespół zaburzeń ekosystemu pochwy

• Nadmierny wzrost w pochwie liczby bakterii, głównie beztlenowych

• Wydzielina pochwowa jednorodna, biaława o nieprzyjemnym zapachu

• W rozmazie nie stwierdza się wzrostu liczby leukocytów wielojądrzastych

Rozpoznanie BV

• Występowanie 3 z 4 kryteriów

• Jednorodna konsystencja wydzieliny pochwowej

• pH>4,5

• zapach „rybi” uwalnianie przez beztlenowce aromatycznych amin m. in. Trójmetyloaminy, putrescyny, kadaweryny

• obecność w rozmazie komórek jeżowych tzw. „clue cells”

• „złoty standard” obecność 20% „clue cells”

Leczenie BV

• Metronidazol

• Doustnie 500mg 2x dziennie / 7 dni

• Klindamycyna

• Dopochwowo 2% żel / 7 dni

Drobnoustroje BV nie przenoszą się drogą płciową!!!

Grupa TORCH

T Toxoplasma gondii

O Others (wirus ospy wietrznej - półpaśca, grypy, nagminnego zapalenia przyusznic, mononukleozy zakaźnej, enterowirusy, wirus zapalenia wątroby, HIV, bakterie)

R Rubellavirus

C Cytomegalovirus

H Herpesvirus

• Wirusy teratogenne

• Wirus różyczki, cytomegalii, ospy wietrznej - półpaśca

• Wirusy podejrzane o działanie teratogenne

• Wirus grypy, zapalenia przyusznic, ospy, krowianki, enterowirusy, ludzki wirus upośledzenia odporności

Bakteryjne zakażenia wewnątrzmaciczne

• Listeria monocytogens

• Escherichia coli i inne pałeczki Gram (-)

• Campylobacter spp.

• Staphylococcus aureus i Staphylococcus epidermidis

• Streptococcus grupy A i B

• Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum

• Bacteroides fragilis i Bacteroides bividus

• Treponema pallidum

• Neisseria gonorrhoeae

• Gardnerella vaginalis

• Mycobacterium tuberculosis

Następstwa bakteryjnych zakażeń wewnątrzmacicznych

• Obumarcie płodu

• Posocznica

• Wstrząs septyczny

• ZOMR

Śmiertelność około 60% noworodków

Bakterie beztlenowe

• Enzymy lityczne

• Uszkadzają błony płodowe

• Ułatwiają bakteriom wniknięcie do jaja płodowego

• Pobudzają wzrost w macicy stężenia prostaglandyn

• Zapoczątkowanie akcji porodowej!!!

Candida spp.

• Naruszenie naturalnego ekosystemu pochwy

• Masywne namnażanie się grzybów

• Zakażenie

• Bezobjawowe

• Objawy

• Świąd, pieczenie - przedsionek i srom

• Zaczerwienienie, zadrapania, czasem obrzęk okolicznych tkanek

• Niekiedy bolesne oddawanie moczu

4. Temat: zakażenia na oddziałach noworodkowych

wprowadzenie

• przed erą środków dezynfekcyjnych i antybiotyków

• brak wiedzy o sposobach przenoszenia drobnoustrojów

• niedostateczna higiena

przyczyniały się do łatwego szerzenia zakażeń

odkrycia Semmelweisa i Listera

• wprowadzenie metod okażania rąk roztworem chloru i fenolu

• oddzialy położnicze i noworodkowe

• odnotowały spadek liczby zakażeń

• znajomość biologii i dróg transmisji drobnoustrojów

• droga do obniżenia częstości występowania zakażeń

zastosowanie sulfonamidów, antybiotyków

• spadek liczby zakażeń paciorkowcowych

• ich miejsce zajęły inne

• w latach 50 XX wieku w etiologii zakażeń szpitalnych

• pierwsze miejsce MRSA

MRSA

• częstość zakażeń szpitalnych u donoszonych zdrowych noworodków

• poniżej 1%

• systematycznie obniża się

• rezerwuar

• skolonizowane noworodki

• rzadziej personel

• obecnie odpowiedzialny głównie za zakażenia skórne

• najczęstsze zakażenia szpitalne u noworodków donoszonych

• kolonizacja

• w obrębie pachwin, pępka, dołu pachowego

• następuje w ciągu pierwszych dni życia

walka z zakażeniami

Przebiega obecnie w oddiałach intensywnej terapii noworodka (OITN)

• przy odnotowanej coraz większej przeżywalności

• leczy się noworodki niedojrzałe i chore

pomimo wprowadzania

• sprzętu jednorazowego

• nowoczesnych środków dezynfekcyjnych

• wielu nowych grup antybiotyków

• doszło do pojawienia się opornych

• bakterii Gram (-) (Pseudomonas, Klebsiella, Acinetobacter, Serratia)

• bakterii Gram (+) (przede wszystkim gronkowców)

• grzybów

Zakażenia

• wydłużają czas pobytu noworodków w szpitalu

• mają wpływ na powstawanie groźnych powikłań, w tym także obejmujących OUN

• stanowią ważną i częstą przyczynę <<nieczytelne>>

Dwa główne źródła zakażenia dziecka

• Matka

• Środowisko

Główne problemy kliniczne związane z rodzajami zakażeń

• Martwicze zapalenie jelit

• ZOMR

• Wstrząs septyczny

• Zakażenia szpitalne

• Zapalenia płuc

• Związane z prowadzeniem mechanicznej wentylacji

• Posocznica

Zakażenia okołoporodowe

Zakażenia od matki

• Droga przezłożyskowa

• W okresie okołoporodowym

Drogi rodne

• Miejsce bytowania wielu różnych mikroorganizmów

• Potencjalnie mogą wywołać zakażenia i noworodka

Zakażenia okołoporodowe - najważniejsze czynniki bakteryjne

• Bakterie atypowe

• Chlamydia trachomatis

• M. <<>>

• Ureaplasma urealyticum

• Bakterie beztlenowe

• Bacteroides spp.

• Clostridium spp.

• Ziarenkowce Gram (+)

• Paciorkowce A i B

• S. ureus

• CNS

• Ziarenkowce Gram (-)

• Neisseria gonorrheae

• N. meningitidis

• Pałeczki Gram (-)

• E. coli

• Klebsiella spp.

• Pseudomonas spp.

• Proteus spp.

Inne czynniki niż bakterie

• Wirusy

• CMV

• HIV

• HSV

• HBV

• Grzyby

• C. albicans

• Coccidioides immitis

• Pierwotniaki

• Trichomonas vaginalis

• Toxoplasma gondii

Część z tych drobnoustrojów wywołuje

• Niewielkie zagrożenie zakażeniem, np. Lactobacillus spp.

• Rzadkie zakażenia, np. N. meningitidis

• Częste zakażenia, np. paciorkowce grupy B, E. coli, CMV

Kolonizacja po urodzeniu

• W ciągu kilku godzin dochodzi u dziecka do kolonizacji

• Głównie przez CNS, pałeczki gram (+)

• Skóry

• Błon śluzowych nosa i gardła

• Przewodu pokarmowego

Kolonizacja u noworodków OITN

• Ze względu na wczesną antybiotykoterapię

• Opóźniona i jakościowo odmienna kolonizacja

• Głównie bakterie Gram (+)

• Klebsiella spp., E. coli, Enterobacter spp.

• Wczesna kolonizacja grzybicza

• Może dotyczyć 75% wcześniaków

System matka-dziecko (rooming-in)

• Powszechnie uważany za optymalny w celu zapewnienia ochrony przed zakażeniem

• W tego typu opiece noworodek

• Trafia do swojej matki wkrótce po porodzie

• Ma z nią bliski kontakt

• Skutkuje to kolonizacją przez jej florę bakteryjną

• Dodatkowo w pokarmie naturalnym

• Otrzymuje on gamę przeciwciał i innych czynników

• Pozwalających zwalczyć zakażenie

• Przeciwciała te matka produkuje w jeszcze większej ilości

• Po zetknięciu się z patogenami szpitalnymi

Pacjenci OITN

• Stanowią populację

• Szczególnie narażoną na wystąpienie zakażeń szpitalnych

• Stosowanie inwazyjnych procedur

• Diagnostycznych i leczniczych, zwłaszcza mechanicznej wentylacji

• Pod względem epidemiologicznym

• Jednymi z najtrudniejszych o kontroli

• Mają niedojrzałe naturalne mechanizmy obronne/ barierę immunologiczną

• Oddziały często należą do

• Najbardziej eksponowanych w szpitalu miejsc

• Ze względu na różnorodność i liczbę osób w nich przebywających

Czynniki ryzyka zakażeń u noworodków

• Wewnętrzne

• Związane z predyspozycjami pacjentów

• Zewnętrzne

• Związane z agresywnością środowiska, w którym przebywają

Czynniki ryzyka

• Niska masa urodzeniowa ciała

• <1500g

• Stan odporności

• Niedobory odpowiedzi swoistej i nieswoistej

• Szczególnie wyraźne u wcześniaków

• Brak

• Naturalnej mikroflory

• „doświadczenia immunologicznego”

• Zdobytego dzięki wcześniejszym kontaktom z mikroorganizmami

• Wcześniactwo

• Bariera skórna

• Podwyższone pH

• Zwiększona przepuszczalność

• Łatwe wrota zakażenia przez kikut pępowiny

• Przewód pokarmowy

• Obniżona perystaltyka

• Niska zawartość kwasu solnego w żołądku

• Niedobór IgA

• Granulocyty

• Osłabiona chemotaksja

• Niski efekt bójczy

• Małe rezerwy szpikowe

• Limfocyty T

• Niski poziom czynników pomocniczych

• Przewaga funkcji hamujących

• Dopełniacz

• Obniżony poziom

• Immunoglobuliny

• Niedobór IgG i IgM

• Czynniki ryzyka

• Neutropenia

• Często u noworodków matek z nadciśnieniem indukowanym ciążą

• Kolonizacja drobnoustrojami

• Przedłużona hospitalizacja

• Ponad 20 dni

• Niezależny czynnik zwiększający ryzyko rozwoju sepsy noworodkowej

• Czynniki ryzyka

• Ciężka choroba

• Wymagająca intensywnej terapii oddechowej

• Częste towarzyszące zakażenie

• Posocznica

• ZOMR

• Częsta antybiotykoterapia o szerokim zakresie działania

• Wywołuje selekcję szczepów opornych

Kaniulacja naczyń

• Często kilka jednocześnie

• Pępkowych żył i tętnicy pępkowej

• Najbardziej niebezpieczna i trudna technicznie

• Powyżej 5 dób

• Ryzyko rozwoju posocznicy

• Długotrwałe utrzymywanie cewnika w innych dużych naczyniach

<<schemat jest nieczytelny>>

Zabiegi inwazyjne - Intubacja

• Droga inwazji bakterii z:

• Przewodów respiratora

• Rąk personelu

• Zmiejszenie ruchomości nabłonka rzęskowego przez

• Wentylację mechaniczną

• Wentylację oddechów metodą CPAP (Continous Positive Airway Pressure)

• Utrudnianie eliminacji wydzieliny

• Stosowana do nawilżania woda destylowana

• Rezerwuar

• K. pneumoniae

• P. aeruginosa

Zabiegi inwazyjne

• Wentylacja mechaniczna + kaniulacja naczyń pępkowych

• Działają synergistycznie

• Zwiększają ryzyko rozwoju sepsy

• Karmienie przez zgłębniki żołądkowe

• Predysponuje do bakteriemii w następstwie wcześniejszej kolonizacji górnej części przewodu pokarmowego mikroflorą patogenną

• Wzrost ryzyka zakażenia przy nieprzestrzeganiu higieny

• Podczas przygotowywania lub pobierania pokarmu

• Cewnikowanie pęcherza moczowego

• Stosowanie środków alkalizujących treść żołądkową

• Zmiejszają jej działanie bakteriobójcze

• Płyny używane do karmienia pozajelitowego

• Zwłaszcza roztwory tłuszczów odpowiedzialne za

• Bakteriemię gronkowcową

• Fungiemię wywołaną przez Malassezia farfur

• Stosowanie licznych przyrządów

• Respiratory, pompy infuzyjne, monitory, termometry, stetoskopy, wagi, aparaty do odsysania, worki do resuscytacji

• Sprzyjają rozprzestrzenianiu się drobnoustrojów

• Pacjenci Ci przebywają zwykle w inkubatorach

Jakość opieki pielęgniarskiej

• Niedobór pielęgniarek

• Zbyt wielu chorych przypadających na jedną pielęgniarkę w oddziale dla noworodków bez OITN

• Gdy liczba noworodków którymi opiekuje się jedna pielęgniarka >7, to liczba zakażeń większa 15 x <<nie widzę dokładnie>>

• Aktualne wytyczne

• Liczba noworodków nie większa niż 4 w opiece „pośredniej”

• W systemie „rooming-in”

• Jedna pielęgniarka na maksymalnie 5 par matka-dziecko

Architektura

• Głównie przestrzeń przypadająca na jednego noworodka

• Duża liczba pacjentów na małej powierzni

• Amerykańska Akademia Pediatrii zaleca przeznaczenie minimum

• 3-4m2 powierzni dla łóżeczka przy II poziomie opieki neonatologicznym

• 6-9m2 jeżeli oddiał należy do III poziomu

• Odległość między inkubatorami (ogrzewaczami promiennikowymi), w których przebywają noworodki powinna wynosić co najmniej 180cm

Niedostateczne działanie higieniczno-sanitarne

• Wymiana powietrza

• Mycie rąk

Niedostateczna kontrola mikrobiologiczna

Endogenna flora noworodków

• Podczas porodu, a następnie pobytu na oddziale

• Doświadczają zwykle pierwszego w ich życiu kontaktu z mikroorganizmami

• Karmione piersią

• Podlegają zasiedleniu przez bakterie

• Lactobacillus i inne beztlenowce, E.coli

• W obrębie przewodu pokarmowego

• Obecna na skórze i błonach śluzowych matki

• Najczęściej α-hemolizujące paciorkowce

Endogenna mikroflora noworodkow

obecnosc lub przewaga Lacinobacilus spp- w jelicie grubym

hamuje rozwój bakteri chorobotworczych

odbywa się to dzieki

produkcji kwasu mlekowego

stymulujacego wpływowi na wytwarzanie innonoglobulin klas IgA,IgM,IgG

endogenna mikroflora noworodkow:

po porodzie oddzielony od matki

ulega klonizacji mikroflora srodowiska

mieszanina mikroorganizmow pochodzaca od

-personelu, osob odwiedzajacych,innych noworodkow

-???

DEFINICJA- zakarzenia szpitalne u noworodkow

• miejscowa lub uogolniona inwazja mikroorganizmow

• objawy kloiniczne pojawiaja się >48 godziny zycia

Zakarzenia wrodzone

-objawy pojawaiaja się <48 godziny zycia

-????

???

cecha zakazen szpitalnych u noworodkow

-zwłaszcza u donoszonych( krotki pobyt w szpitalu)

-mozliwosc wystapienia obiawow po wypisie

czesctosc wystopienia zakarzen szpitalnych u noworodkow

-1,4%

• od 0,9% w szpitalach zapewniajacych I stopien opieki

• od 1,7% i > i w specjalistysznych szpitalach uniwersyteckich

NAJCZESCIEJ DO ZAKAZEN SZPITALNYCH DOCHODZI W :

-OIT

-OITN

-czestosc:17-25%

u dzieci z masa ciała ponizej 1500g

20-33%

GŁOWNA ROLA:

-CNS

-S.aurelus

nadal wyskoka

GRAM -

??????

416- 419 ZDJ

NAJCZESTSZE MIEJSCA ZAKAZENIA:

-skora

• błona sluzowa jamy

-spojowki

• kikut pepowiny

Najczestsze miejsca zakarzenia u noworodkow niedojrzałych leczonych w OIT

• krwiopochodne?( bakteremie posocznice zapalenie kosci)

-zakazenia te są zwiazane przede wszystkim z rozwojem na czyn

• zapalenie płuc

• skora

• błony sluzowe w tym jelit

• ran pooperacyjnych w tym innych

Potencjalne zrodła zakarzenia:

-personel

• roztwory do przepłukiwania spojowek

• pojemiki na mydło

• sprzed do...????

WYKŁAD 5

ZAKAZENIA BIEGUNKOWE W SZPITALACH

-wystepuja obecnie rzadko

-zwiazane są czesciej z ??? niż bakteriami(Salmonella, E.Colli, Shigella)

-zakarzenia wirusowe

????

Mikroorganizmy predyspujace do masowych zakarzen:

czynniki zwiazane z chorym:

-umiejscowienie rany

-ukrwienie rany

-stopien skarzenia rany

-przetoczenia w okresie okolooperacyjnym

--allogeniczne preparaty krwiopochodne zawierajace limfocyty

brak naukowych podstaw do rezygnacji z przetaczania preparatów krwiopochodnych jako metody zmniejszajacej ryzyko wystapienia zakazenia

Czynniki przedoperacyjne :

-przedopearcyjny prysznic kąpiel z uzyciem preparatów antyseptycznych

--< liczbe drobnoustrojow na skorze

---2x pzredoperacyjny prysznic-liczbe bakterii 9 x z 10^2 do 0,3 x 10^2 przy zastosowaniu chloreksydyny, 1,3 x - jodopowidonu 1,9 x-mydla z dodatkiem tnklocarbonu

--preparaty zawierajace glukonian,chlorheksydyny wymagaja kilkakrotnego zastosowania

---max skutecznosc przeciwabakteryjana

---powtarzeanie kapieli pod prysznicem

przedoperacyjne golenie skory

-golenie skory w okolicy planowanego ciecia wieczorem w dniu poprzedzajacym zabieg, ryzyko zakazenia w porownaniu z uzyciem preparatow dezynfekcyjnych lub operacja bez golenia

--depilacja lub brak golenia 0,6%

--golenie mechaniczne bezpostednio przed zabiegiem 1,8%

--golenie bezposrednio przed zabegiem 3,1%

--golenie lub depilacje dnia poprzedniego 1%

-- golenie brzytwa 5,6%

--golenie do 2 godzin przed zabiegiem 1%

--golenie 2 h przed operacja 2%

--chemiczne środki dezynfekujące??

czyniki zwiazane z postepowaniem słuzb medeycznych

-rodzaj odziezy chrurgicznej

• technika chirurgiczna (ciała obce) w tym technika zamkniecia rany

• niewłasciaw profilaktyka antybiotykowa

• zbedna traumatyzacja tkanek

• czas trwania zabiegu

• obcy materiał w ranie

• aseptyka

• srodowisko sali operacyjnej(wentylacja, klimatyzacja, sterylizacja|)

czyniki przedoperacyjne

• oczyszczenie skory z makroskopowych zanieczyszczen np. Gleby

• przygotowanie skory chorego na sali operacyjnej

-- antyseptyczna preparaty - najczesciej stosuje sie:

---zrodla jodoforowe

--- substancie zawierajace alkohol

---glukonam chloreksydyny

• sposob mycia skory

--nalezy rozpoczac od miejsca planowanego ciacia , kontynujac ruchy w formie coraz wiekszych okregow

-- obszar powinien byc wystarczajaco rozległy, aby w razie koniecznosci dało sie :

---poszerzyc ciecie skorne

---wykonac inne ciecia lub naciacie w celu wprowadzenia ???

Ryzyko zakażenia ran:

- Rany o dużej powierzchni

- Objęte procesem zapalnym

- Po usunięciu tkanki martwiczej

- Wzrost czynników ryzyka wystąpienia i utrzymania się zachorowania

- Rozwój mikrobiologii

- doskonalenie współpracy między mikrobiologami a klinicystami

Postępowanie kompleksowe (ogólne + miejscowe)

- chirurgia

- farmakologia

- biologicznie aktywne opatrunki

- zależy od fazy gojenia

Zakażenia nie wszystkie są zapobiegalne:

- Włączenie wielokierunkowych działań prewencyjnych zracjonalizowanych o aktualną wiedzę medyczną pozwala zminimalizować ich wystąpienia

- Działania te dotyczą postępowania prze-, śród- i pooperacyjnego

WYKŁAD 6

Temat: Zakażenia krwi - diagnostyka mikrobiologiczna

Sepsa meningokokowa - Neisseria meningitidis

N. meningitidis: nosicielstwo w górnych drogach oddechowych, u dzieci od kilku miesięcy do kilku lat, wytwarza toksyny, powoduje wykrzepianie wewnątrznaczyniowe płuc, pokonuje barierę krwi, płynu mózgowo-rdzeniowego.

Występują: gorączka, zlewne wybroczyny, dreszcze.

Powoduje choroby, gdy jest defekt składowych dopełniacza (częściej).

Definicja sepsy : wiremia, bakteriemia, fungemia, parazytemia.

Obecność we krwi odpowiednio:

-wirusów

- bakterii

- grzybów

- pierwotniaków, zdolnych do namnażania.

SEPSA - bardzo szybkie rozpoznanie, trzeba wejść z antybiotykami w ciągu godziny, namnażanie następuje szybciej niż ich usuwanie z organizmu.

Bakteriemia: - przerywana

- ciągła

- przejściowa

Każda wymaga innego postępowania. Wzorzec postępowania i cza trwania jest różny.

1. Przejściowa:

- wynik urazu, naruszenia ciągłości śluzówki

- występuje w związku z:

*drobne zabiegi na skolonizowanych, zakażonych tkankach

*ropnie, czyraki, zapalenie tkanki podskórnej

*ciężkie urazy, krwiaki, zmiany nekrotyczne

*postępowanie diagnostyczne - leczenie na błonie śluzowej, skórze:

-- stomatologia

-- cystoskopia

--endoskopia

--cewnikowanie.

- Chirurgia, w zakażonym polu, np.:

* przezcewkowe,

* resekcja stercza

* opracowanie zakażonej rany oparzeniowej

Występuje w związku:

- z zakażeniami związanymi z ciałem obcym pozostającym w tkankach

- przebiegu zakażeń układowych:

*ZOMR

*pneumonia

*osteomyelitis (krwiopochodne)

*arthritis

* ZUM, inne.

- Może być spontaniczne

- spadek rzędu 10 CFU/ml

- szybko eliminowane przez mechanizmy obronne(15-30 minut)

- przy sprawnym układzie immunologicznym - przebieg korzystny

2. Przerywana:

- występuje w obecności niezdrenowanych ropni zwłaszcza:

* jamy brzusznej, miednicy małej, podprzeponowych lub wątroby

- często jest przyczyną tzw. Gorączki nieznanego pochodzenia

- seryjne ilościowe posiewy krwi

* szeroka fluktuacja w intensywności bakteriemi/fungemi w czasie

* zmienna liczba CFU/ml hodowanych w kolejnych posiewach

Czas - krytyczny element pobrania próby

Charakterystyka dla zakażeń wewnątrznaczyniowych:

- endocarditis

- ropne zapalenie zakrzepowo zmienionych żył

- zakażone przetoki tętniczo-żylne

- inne zakażenia w obrębie łożyska naczyniowego

Występuje we wczesnym stadium niektórych chorób zakaźnych:

- dur brzuszny (10-12 dni hodowla)

- bruceloza

Wysiew drobnoustrojów do krwi jest stały, często z mała liczbą komórek, czas oppbrania krwi nie decyduje o wyniku.

Zespół SIRS

- zespół wielonarządowej dysfunkcji

- może nastąpić w przebiegu zapaleń wielonarządowych, szczególnie:

*trzustki

*płuc

*krwotoku

*uraz wielonarządowy

*duży zabieg operacyjny

*rozległe poparzenie

Rozpoznanie:

- co najmniej 2 z następujących objawów:

* ciepłota ciała >38 st. C

* tętno > 90/min

* oddech >20min

*leukocytoza >2000/mm³ lub leukopenia <4000/mm³ lub 10% pałeczek w rozmazie!

Posocznica (sepsis)

- odpowiedź organizmu na zakażenie objawiające się zespołem układowej reakcji zapalnej z udowodnionym klinicznie lub mikrobiologicznie zakażeniem.

- z jej następstwami tworzą ciągłość postępujących zmian klinicznych i patofizjologicznych.

Posocznica ciężka - z towarzyszącymi zaburzeniami czynności narządów

Złe rokowanie:

- hipoperfuzja/hipotensja

-kwasica metaboliczna

-oliguria

-małe zaburzenia świadomości

Pierwotna:

- noworodki

- niedobór odporności

- leukopenia

Wtórna (z ogniska pierwotnego):

- arthritis

-osteometitis

- meningitis

- pneumonia

- gastroenterocolitis

Jest to najczęstsza przyczyna zachorowalności i śmiertelności: osób starszych, osób z zaburzeniem odporności, krytycznie chorych.


NOWE CZYNNIKI ETIOLOGICZNE:

- w innych niż dotychczasowo populacjach chorych- zmiany demograficzne

- rosnące zużycie antybiotyków o szerokim spektrum działania

- stosowania środków immunosupresyjnych

SEPSA z :

- ZUM

- rozlanego zapalenia otrzewnej z ropniami

- zakażeń ran

- zapalenia płuc

- zakażenia w przebiegu drenażu naczyniowego podczas żywienia pozajelitowego

- zakażenia dróg żółciowych

- zakażenia narządów rodnych, zapalenie kości, ZOMR, zapalenie wsierdzia

*Żywienie pozajelitowe:

- gram (-): Klebsiella pneumoniae, Serratia marcenscens, Enterobacter

- grzyby: C. albicans, C. non- albicans

*Rana w miejscu wkłucia:

- ziarenkowce gram (+): CNS, ST. Ureus, Enterococcus

- pałeczki gram(-)

- drożdżaki

*Wspomagany oddech:

- pałeczki gram (-), pałeczki jelitowe

*Pacjenci oddziałów położniczych i ginekologicznych

- flora mieszana: tlenowce/beztlenowce; gram(+) i (-)

*Chory z oparzeniami:

- St. aureus

- P. aeruginosa

- Pałeczki gram (-)

*Noworodki:

- St. agalactiae, E. coli, P.aureginosa, Enterococcus , Listeria monocytogenes, St. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis, St. z grupy viridans, Candida albicans

Wstrząs septyczny

- gwałtowne rozregulowanie funkcji życiowych, zespół zaburzeń stwarzających bezpośrednie zagrożenie życia.

Obejmuje objawy posocznicy wraz z:

-spadkiem ciśnienia krwi,

- zaburzenia przepływu tkankowego

Charakteryzuje się min.:

- kwasicą metaboliczną

- oligurią

- nagłymi zaburzeniami świadomości

- załamaniem przepływu tkankowego krwi

- niedotlenieniem tkanek

- ustaniem eliminacji z tkanek toksycznych produktów przemiany materii

Wstrząs:

- septyczny

- hipowolemiczny

-neuropochodny

-pochodzenia sercowego

Patogeneza:

-LPS

- Egzotoksyny

- Kw. tejcholowe

- Peptydoglikan

Drobnoustroje wewnątrzkomórkowe: uszkodzenie komórek i zaburzenie czynności komórek gospodarza

Obecność drobnoustrojów we krwi. Objawy:

- hipotensja

- hipoksemia

- oliguria

- tachykardia

- zaburzenia orientacji

- krwawienia z żołądka jelit

Aktywacja mediatorów wykrzepiania śródnaczyniowego, dopełniacza, fibrynolizy, różnorodnych kinin, katecholamin, histaminy, serotoniny, acetylocholiny, glikokortykoidów, PG to powoduje całkowite zaburzenie homeostazy organizmu.

MODS

- zespół dysfunkcji wielonarządowej z niemożnością utrzymania homeostazy

Niewydolność:

- krążenia

- krzepnięcia

- oddechowego

- p. pokarmowego

- wątroby

- nerki

- nadnerczy

- OUN

- mięśni szkieletowych

Zakrzepica wydzielanie produktów drobnoustrojów mediatory stanu zapalnego posocznica bez/z uszkodzeniem wielonarządowym zespół septyczny bez/z uszkodzeniem wielonarządowym wstrząs septyczny bez/z uszkodzeniem wielonarządowym wyzdrowienie/ śmierć.

Sepsa pozaszpitalna:

- wywołujące zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych:
* N. meningitidis

* H. influenzae

* S. pneumoniae

Sepsa: nie jest konieczne do jej stwierdzenia obecność we krwi bakterii

Dodatnie posiewy:

- 20-40% w ostrej sepsie

- 40-70% we wstrząsie

Może być ogólnoustrojowa reakcja zapalna lub lokalna. Szerzą się antygeny i toksyny.

Cytokiny mające znaczenie w patogenezie: IL-1,6,12,15,18, TNF-a

Diagnozowanie:

- dobrze dezynfekować skórę przed pobraniem krwi

- zawsze z odrębnych próbek krwi

- nie z wenflonów

- przynajmniej 5 ml (w stosunku i zależności od podłoża)

- max 5 próbek, ale nie 1!!!

- przynajmniej w 2 próbkach musi być ten sam czynnik etiologiczny

KREW pobieramy:

- w gorączce o nieznanej etiologii oraz gdy są inne objawy

- zakażenia m. operowanego

- pneumonia

- ZOMR z dreszczami, zapalenie krwi

- u noworodków

---